1. Auditoria Médica
Encontro

2. Dr. Alexandre Miranda Pagnoncelli
Auditor Médico da UNIMED Porto Alegre.
Coordenador da Câmara Técnica de MBE da UCSA-RS.
Membro Titular da Câmara Técnica de MBE da Unimed do Brasil.
Diretor da AUDITA CONSULTORES LTDA.
Professor da PG da Universidade de Ribeirão Preto/SP.
Mestrando em ECONOMIA UFRGS.

3. Dr. Alexandre Miranda Pagnoncelli
• Residência Médica:
CIRURGIA GERAL E CIRURGIA CARDIOVASCULAR 1990-1995
Pontifícia Universidade Católica do RS
• Pós-graduação: FELLOW
EM CIRURGIA CARDIOVASCULAR E ENDOVASCULAR 1996-1997
Baylor College of Medicine -T. H. I. – Houston - Tx – USA
• Especialização:
AUDITORIA MÉDICA 2002-2003
Universidade Gama Filho e Universidade Unimed/BH
• Membro Titular da : DENTON
A. COOLEY – CARDIOVASCULAR SURGERY SOCIETY. Texas Heart
Institute – Houston - Tx – USA
• Membro Titular da :
INTERNATIONAL SOCIETY FOR ENDOVASCULAR SURGERY.
• Membro Titular da : SOCIEDADE
BRASILEIRA DE ANGIOLOGIA E CIRURGIA VASCULAR.

4. Saúde Suplementar:
Cenário Atual
• Estabilização econômica
• Regulamentação - Agência Nacional de Saúde
• Lei 9656/98
• Envelhecimento da população e aumento da
prevalência de doenças crônicas e/ou graves
• Incorporação tecnológica = acrítica
• Variabilidade da prática médica

5. Tópicos da Regulamentação
• Regras únicas para todas as Operadoras
• Vedada a suspensão unilateral do contrato
• Vedada a exclusão de patologias
• Redução dos prazos de carência
• Pré-existência: máximo carência de 24 meses
• Permanência no plano coletivo para
aposentados
• Reajustes supervisionados de mensalidades
• Ressarcimento aos SUS (tabela TUNEP)

6. Base atuarial que não pode prever
o avanço explosivo de tecnologia.

7. CUSTOS DAS OPERADORAS
• REDUZIR A TODO CUSTO ?
• RACIONALIZAR O CUSTO ?

8. Editorial
Revista Veja
“O Brasil não é um país pobre,
é pouco Auditado !”

9. GESTÃO EM SAÚDE
Gestão em
saúde é adequar
os recursos
disponíveis aos
custos reais não
abrindo mão da
PIZZA do Dinheiro Disponível
qualidade.

10. QUE MÉDICO É ESTE ?
Com o qual nos relacionamos.

11. IMPACTO NA PROFISSÃO MÉDICA
MÉDICOS ESTÃO PERDENDO O PRESTÍGIO
Perspectivas
“O prestígio social que os médicos perderam não só é
irrecuperável mas ainda diminuirá mais.
Pela necessidade de estarem disponíveis para todos, os
médicos estão sendo fabricados em série. ...o Brasil
detém a liderança mundial: é o país que possui mais
Faculdades de Medicina do mundo, em face da
população.
Coisas produzidas em série não tem prestígio. ”
Fonte: Médicos e Sociedade
Prof.Dr. Mario Rigatto, 1976.

12. IMPACTO NA PROFISSÃO MÉDICA
Informativo CEREMERS N. 22 Julho 2005
BRASIL
300 mil Médicos.
146 Faculdades de Medicina. 12 mil alunos / ano.
01 profissional - 622 habitantes.
OMS
01 profissional - 1000 habitantes.
RS
22 mil Médicos.
10 Faculdades de Medicina. 900 alunos / ano.
01 profissional - 470 habitantes

13. IMPACTO NA PROFISSÃO MÉDICA
ERROS FUNDAMENTAIS DOS MÉDICOS
“1. O uso na rotina dos mesmos recursos tecnológicos
utilizados na pesquisa.
2. A ignorância de que os recursos da tecnologia são
úteis para esclarecerem dúvidas suscitadas pela
anamnese e exame físico, mas desastrosos quando
empregados para substituir estes procedimentos
básicos.”
Fonte: Prof.Dr. Mario Rigatto, 1992.

14. IMPACTO NA PROFISSÃO MÉDICA
PADRÃO DE GESTÃO
Comportamento do Médico
“1. É o de profissional liberal, autônomo e independente,
dificilmente enquadrável nas normas de uma organização.
2. É variável conforme cultura geral / específica do país ou
região em que trabalha, incentivos de ganho financeiro,
idade, sexo, escola médica onde foi formado, hospital em
que fez sua especialização, etc.
3. É muito influenciado pelo complexo médico-industrial
indireto ( Indústrias de equipamentos e farmacêuticas )”.
Fonte: Dr. Walter Ney Junqueira
Auditoria Médica em Perspectiva, 2001.

15. CRISE DE IDENTIDADE
COOPERATIVA MÉDICA - Dificuldades
IDENTIDADE
SOCIALISMO
Cooperado?
DA
Sócio? COOPERATIVA
Credenciado?
NEGÓCIO,
RELAÇÕES
COM O
MERCADO
Fonte:
Planejamento Estratégico
Prof. Luiz Lanari

16. CRISE DE IDENTIDADE
COOPERATIVA MÉDICA
“TORÇO PARA QUE A COOPERATIVA QUEBRE !
OS PACIENTES VOLTARÃO A SER PRIVADOS ! “
MIGRAÇÃO EM MASSA PARA O SISTEMA SUS !
O Brasil não está preparado!
Tornaria o SUS inviável !

17. IMPACTO NA PROFISSÃO MÉDICA
PRÁTICA MÉDICA – DEVEMOS VALORIZAR
“1. A prática simples em detrimento da mais complexa.
2. A prática suficiente em relação à prática supérfula.
3. A prática também como arte e não exclusivamente
como ciência.
4. A prática do Médico e não a prática do equipamento
médico.”
Fonte: Dr. Walter Ney Junqueira
Auditoria Médica em Perspectiva, 2001.

18. Auditoria Antiga
- Incentivo à glosa;
- “Policialesca” e punitiva;
- Auditor “escondido” no escritório;
- Pouco participativa nos processos de Gestão;
- Dificuldades Técnicas.

19. Auditoria Nova
- Objetivo: “Glosa Zero”;
- Educativa e Ética;
- Focada nos custos hospitalares e não no
honorário médico;
- Auditor não pune, Auditor relata os fatos;
- Auditor nos Hospitais (Supervisão);
- Participativa nos processos de Gestão;
- Formação Técnica (Pós-graduação);
- Educação continuada.

20. ESTRATÉGIA:
PADRONIZAR NOVAS AUTORIZAÇÕES
• Criar um padrão de especificação por
avaliação prévia qualificada.
• Medicina Baseada em Evidências.
• Registros Legais – Ministério da Saúde.
• Cadastrar fornecedores.
• Negociar preços. Quem faz o preço?
• Estabelecer preços máximos.

21. ESTRATÉGIA:
AUDITORIA
1. Identificar Especialidades Médicas de
alto custo e complexidade.
2. Educação Médica Continuada.
Congressos, Cursos, Internet...
3. Utilizar os Comitês de Especialidades
e Sociedades Médicas.
(Pensamento não coorporativo!)
4. Câmaras Técnicas.

22. ESTRATÉGIA: PÓLO
FORMAÇÃO DE BANCO DE DADOS GERENCIAIS
UTILIZAÇÃO DE PLANILHA DE CUSTOS
E ANÁLISE CRÍTICA DOS DADOS
Identificação dos problemas
FOCADO NA GERAÇÃO DE RELATÓRIOS
ANALÍTICOS DE UTILIZAÇÃO.

23. QUESTIONAMENTOS
• A prescrição e a vontade do Médico Assistente
(MA) devem ser SEMPRE soberanos?
• O MA pode exigir determinada marca de
material que possui similar acreditado no
mercado?
• Podemos aceitar a argumentação do “Eu
acho” e “Na minha experiência”?

24. Código de Ética Médica
É direito do médico
Art. 21 - Indicar o procedimento adequado
ao paciente, observadas as práticas
reconhecidamente aceitas e respeitando as
normas legais vigentes no País.

25. Código de Ética Médica
Art.21-...observadas as práticas reconhecida
mente aceitas... NÃO EXPERIMENTAIS !
Ao paciente não pode ser proposta uma
“AVENTURA MÉDICA”.
...e respeitando as normas legais vigentes no
País. Registros no Min. Da Saúde. Acreditação.

26. QUESTIONAMENTOS
• Como podemos intervir na indicação
do uso de determinados materiais
sem ferir o Código de Ética Médica?
• O custo final do material apresenta
uma real vantagem na utilização do
mesmo?

27. QUESTIONAMENTOS
• Código de Ética: É vedado ao médico:
Art.98: Exercer a profissão com interação ou dependên-
cia de farmácias, laboratório, farmacêutica, ótica ou
qualquer organização destinada à fabricação, manipu-
lação ou comercialização de produto de prescrição
médica de qualquer natureza.
Art.99: Exercer simultaneamente a medicina e a farmácia,
bem como obter vantagem pela comercialização de
medicamentos, órteses ou próteses, cuja compra
decorra de influência direta.

28. Câmara Técnica: Motivo
-Necessidade imposta - Cenário Atual;
-Escolas Formadoras Deficientes;
-Nova Faculdade x Qualificar as existentes;
Todos os Níveis: Cursinho e Residência;
-Alto Custo da Educação.

29. Câmara Técnica: Motivo
-Trabalhar com embasamento científico;
-Ciência como aliada e não inimiga;
-Ferramenta de auxílio ao trabalho do Auditor;
-Unificar a linguagem no Intercâmbio;
-Utilizar a Auditoria como difusora das diretrizes;
-Administrar a absorção de Novas Tecnologias;
-Co-responsabilidade Jurídica da Unimed.

30. Conceitos
Fundamentais
• Equidade
• Escassez
• Limites Experiência
Clínica
Pesquisa de
Evidências
• Utilidade
• Prioridade
• Recursos Valores do
Paciente
• Custos
• Indicadores
• Eficiência

31. Conceitos
Fundamentais
• Permitem diferenciar:
– Fato
– Opinião ou Juízo de Valor
• Indicam a necessidade de escolhas:
– Recursos Disponíveis x Demandas Existentes
– Visão Individual x Visão Coletiva
– Perspectivas do Paciente x da Sociedade

32. QUESTIONAMENTOS
• POSSÍVEL
• PROVÁVEL
• PROVADO

34. Câmara Técnica de M B E
Como acessar o Portal da Unimed do Brasil para ler as
Recomendações da Câmara Técnica de MBE
do Colégio de Auditores Médicos do Sistema Unimed RS:
1) www.unimed.com.br
2) Á esquerda clicar em LINKS UNIMED: FEDERAÇÕES
UNIMED;
3) Clicar na Federação do Estado do RS ;
4) Clicar na esquerda em:
RECOMENDAÇÕES DA CÂMARA TÉCNICA DE MBE;
5) Clicar na opção SALVAR.