2. A heparina não fracionada (UFH) é usada para a prevenção e
tratamento da trombose desde a década de 1930.
É uma mistura de glicosaminoglicanas sulfatadas de
comprimentos de cadeia e pesos moleculares variados.
Os efeitos anticoagulantes e propriedades farmacológicas
variam com o tamanho das moléculas.
A heparina é obtida do intestino suíno e dos tecidos
pulmonares bovinos.
As heparinas de baixo peso molecular (LMWHs), derivadas
das heparinas não fracionadas por despolimerização, foram
introduzidas na Europa nos anos 80.
Devido a diversas vantagens clínicas, elas gradualmente
suplantaram a heparina não fracionada para a maioria das
indicações, porém a heparina não fracionada continua a ser
usada durante cirurgia cardiovascular e procedimentos de
cateterismo intervencionista.
3. Hirsch, J et al http://
atvb.ahajournals.org/content/21/7/1094.full
Eke S, Besa E C http://
emedicine.medscape.com/article/1357846-treatment
O´Riordan M http://
www.medscape.com/viewarticle/755553
Warkentin, T http
://asheducationbook.hematologylibrary.org/content/
4. As heparinas e os heparinoides são agentes parenterais
administrados IV ou SC.
A heparina não fracionada se liga a proteínas
plasmáticas, plaquetas (fator plaquetário 4), macrófagos
e células endoteliais. Isso limita a biodisponibilidade e
responde pela altamente variável resposta
anticoagulante.
As heparinas de baixo peso molecular tem ligação
reduzida a proteínas do plasma, plaquetas e outras
células. Como resultado, apresentam uma curva dose-
resposta mais predizível.
A necessidade de administração parenteral faz desses
agentes tanto inconvenientes como caros para uso de
longo termo especialmente fora do ambiente hospitalar.
5. Cada espécie de heparina de baixo peso molecular
tem uma distribuição de peso molecular específica.
Essa distribuição determina sua atividade
anticoagulante e duração de ação
Cada agente é considerado uma droga única.
Indicações para a heparina de baixo peso molecular
sáo várias – um produto não pode sempre ser
substituído por outro.
Heparinas de baixo peso molecular correntemente
usadas no mundo incluem a enoxaparina,
dalteparina, nadroparina, tinzaparina, certoparina,
reviparina e bemiparina.
13. Danaparóide, disponível em diversos países,
é classificado como um heparinóide. É
composto de glicosaminoglicanas sulfatadas
e pode ser usado como uma alternativa para
a heparina em pacientes sofrendo de um
forma de trombocitopenia induzida por
heparina mediada por anticorpos (HIT)
14. A heparina e seus derivados ligam-se a i,m
cofator plasmático, a antitrombina (AT), para
inativar uma série de enzimas da coagulação,
incluindo os fatores IIa (trombina), Xa, IXa, XIa,
e XIIa. A trombina e o fator Xa são mais
responsivos à inibição pelo complexo
heparina-AT. A efficácia dos anticoagulantes
baseados na heparina aumenta junto com a
seletividade para o fator Xa: A heparina de
baixo peso molecular é superior à heparina não
fracionada e o fondaparinux é superior à
heparina de baixo peso molecular.
15. O evento adverso mais comum da terapia com
heparina é sangramento. Sangramento maior
ocorre em0,8% dos pacientes recebendo
heparina não fracionada em dose plena, mas é
menos freqüente com pacientes recebendo
heparina de baixo peso molecular em dose
baixa. A heparina de baixo peso molecular tem
menor número de relatos de sangramento, mas
esse achado não foi consistente através dos
estudos. Sangramento grave ocorre em menos
de 3% dos pacientes e varia com o produto,
indicação, população de pacientes e dose
aplicada.
16. Uma área de preocupação é o risco de hematoma epidural com anestesia
espenhal. Esse risco é maior com heparina de baixo peso do que com a não
fracionada. O momento de aplicação das doses é essencial quando anestesia
epidural ou espenhal é utilizada
Se um doente em heparina desenvolve sangramento grave o efeito
anticoagulante pode ser revertido com administração de sulfato de protamina
endovenoso. A protamina neutraliza a heparina formando um sal estável.
Como a protamina se liga preferencialmente a moléculas maiores de
heparina, ela não é tão efetiva para reverter o efeito das heparinas de baixo
peso molecular.
Há duas formas de trombocitopenia vistas em pacientes recebendo heparina
– a forma não imune é benigna; a contagem de plaquetas raramente cai
abaixo de 100,000/mm3e volta ao normal mesmo com a continuação da
heparina. Não é necessário descontinuar a heparina. Em contraste, a
trombocitopenia induzida por heparina - HIT imunológica é uma condição
séria requerendo tratamento urgente. Na HIT anticorpos se formam contra o
complexo heparina-fator plaquetário 4, levando a trombose disseminada
devido a depleção da proteína C plasmática.A HIT usualmente ocorre nas
primeiras três semanas de tratamento de pacientes que estão recebendo
heparina por um tempo maior que apenas alguns dias, então as contagens
plaquetárias devem ser monitorizadas em pacientes recebendo heparina por
mais que alguns dias. Tratamento envolve imediata substituição da heparina
por um inibidor de trombina parenteral ou danaparóide
Hinweis der Redaktion
Schematic representation of the mechanism of action of unfractionated heparin. Because of its molecular structure, ie a mean of 45 saccharide units per chain of unfractionated heparin, it successfully binds to both factor Xa and factor II, inactivating them. AT-III, anti-thrombin III; Factor-II, prothrombin; UH, unfractionated heparin
Schematic representation of the mechanism of action of LMWHs. Any unfractionated heparin molecule with at least 5 saccharide units can attach to AT-III and as a complex combines with factor Xa and inactivates it. However, attachment of unfractionated heparin AT-III complex to thrombin (Factor-II) requires unfractionated heparin molecule to have at least 18 saccharide units. Less than 50% of LMWHs have molecules with 18 saccharide units compared to 90% molecules in unfractionated heparin. Thus, the ratio of antifactor Xa to antifactor II is more than 1 for LMWHs. Because of its molecular structure, ie, a mean of 15 saccharide units per chain of LMWH, not all the chains of LMWH bind to Factor II; however, it has no problem binding to factor Xa as it requires only 5 units per chain. LMWHs have a higher antifactor Xa activity than antifactor II activity. AT-III, antithrombin III; Factor-II, prothrombin; LMWH, low molecular weight heparin. Schematic representation of the mechanism of action of LMWHs. Any unfractionated heparin molecule with at least 5 saccharide units can attach to AT-III and as a complex combines with factor Xa and inactivates it. However, attachment of unfractionated heparin AT-III complex to thrombin (Factor-II) requires unfractionated heparin molecule to have at least 18 saccharide units. Less than 50% of LMWHs have molecules with 18 saccharide units compared to 90% molecules in unfractionated heparin. Thus, the ratio of antifactor Xa to antifactor II is more than 1 for LMWHs. Because of its molecular structure, ie, a mean of 15 saccharide units per chain of LMWH, not all the chains of LMWH bind to Factor II; however, it has no problem binding to factor Xa as it requires only 5 units per chain. LMWHs have a higher antifactor Xa activity than antifactor II activity. AT-III, antithrombin III; Factor-II, prothrombin; LMWH, low molecular weight heparin.
As heparinases são enzimas usadas para degradar a heparina com os mais diversos propósitos.
An illustration representing the binding mode between heparin (yellow) and an arylamide oligomer (red), a promising heparin antidote.
Heparin has the potential to interfere with leukocyte–endothelial adhesion and extravasation through its interaction with an array of molecules. Many of the mechanisms that are involved in leukocyte transport are shared by metastatic tumour cells. a | Binding to vascular endothelium. Heparin might augment the general anti-adhesive nature of the endothelium owing to its high net negative charge. b | Similar to its effect on the vascular endothelium ( a ), heparin might inhibit non-specific adhesion interactions by binding to the surface of leukocytes. c | Heparin binds the selectin adhesion molecules L-selectin and P-selectin and might, therefore, inhibit the selectin–ligand interactions that are involved in the early stages of cell adhesion. d | Heparin binds the leukocyte adhesion molecule CD11b/CD18 (also known as MAC1). This could lead to inhibition of firm leukocyte adhesion. MAC1 is functionally upregulated on activated cells, and heparin might also affect adhesion by limiting cellular activation. e | Crosstalk between cells in the vessel can be reduced by binding of heparin to mediators and adhesion molecules. Platelet–leukocyte interactions (not depicted) can also be inhibited in this manner, as can the actions of cell-derived heparanase enzymes on endothelial heparan sulphate. f | DIAPEDESIS through the endothelium could be disrupted through binding of heparin to adhesion molecules that are involved in this process. g | Inhibition by heparin of the enzyme heparanase, which is involved in basement-membrane degradation, might limit extravasation of cells. h | The activity of matrix-bound proteins, such as chemokines and growth factors, could be modulated through the heparin-mediated inhibition of heparanase digestion of matrix heparan sulphate. This could have consequences for both the movement of extravasated cells to tissue sites and tissue remod