Este documento trata sobre el shock y la sepsis. Explica que el shock es un síndrome clínico causado por una disminución de la perfusión periférica que lleva a hipoxia tisular. La sepsis se define como una infección más la presencia de signos de respuesta inflamatoria sistémica. El objetivo principal del tratamiento de la sepsis y el shock séptico es restaurar la perfusión tisular a través del uso temprano de fluidos y drogas vasoactivas para corregir la hipotensión y pagar la "deuda
2. Shock
Es un momento, una pausa previa
a la muerte.
Warren JC:Surgical Patthology and Therapeutics.
Philadelphia, WB sauders, 1895.
3. Shock-Definición
Es un sindrome clínico causado por una severa
disminución de la perfusión periférica que
lleva a una inadecuada oxigenación tisular y
de la función metabólica y nutricional.
Se entiende como un disbalance que existe
entre la demanda y la oferta de oxígeno a los
tejidos que provoca hipoxia tisular.
4. Shock
Disfunción de la membrana celular
Edema intracelular
Regulación del pH intracelular inadecuada
Muerte celular
EXPRESION BIOLOGICA
6. Sindrome de Respuesta Inflamatoria
Sistémica
Temperatura: > 38º ó < 36º
Frecuencia Cardíaca: < 90 / minuto
Frecuencia respiratoria: > 20 / minuto ó
PaCO2 < 32 mmHg
Leucocitos: > 12.000/mm3 ó < 4.000/mm3
ó <10% formas inmaduras
Dos ó mas de los siguientes:
ACCP – SCCM 1991
9. La liberación de mediadores provoca una
alteración del tono vascular y la
microcirculación
Empeoramiento progresivo de la extracción
de oxígeno
Estado hiperdinámico con alto gasto
cardíaco y bajas resistencias periféricas
Hipovolemia frecuente
Depresión miocárdica
Shock Séptico
The Pulmonary Artery Catheter. C Perret 1996 pag 214
10. Dubin A. Guía para el manejo de la
Sepsis.Pálizas y H. Poblete
SEPSIS
SOSTEN HEMODINAMICO
• Vasodilatación universal
• Existe Hipotensión Arterial, cuando el
Volumen Minuto no logra compensar el
grado de vasodilatación
• La depresión miocárdica es un
elemento asociado que no permite
compensar adecuadamente
19. SEPSIS
SOSTEN HEMODINAMICO
El uso adecuado de los fluidos y
drogas vasopresoras e inotrópicas,
pueden establecer la diferencia
entre la disfunción de órganos y
una adecuada evolución
20. SEPSIS
SOSTEN HEMODINAMICO
Si no hay claras evidencias de
Insuficiencia Cardíaca, el eje
primordial del tratamiento de la
hipotensión asociada a sepsis, es la
expansión con volumen.
La hipovolemia relativa que existe en
un comienzo implica el uso de 2-4
litros de cristaloides en la primera
hora
21. SEPSIS
SOSTEN HEMODINAMICO
Si la tensión Arterial se corrige solo con
la expansión de volumen no es necesario
el uso de drogas vasoactivas.
No se debe tolerar la hipotensión mas de
30´ por lo que si en ese lapso no se
administró toda la carga de líquidos
preestablecida, se debe comenzar con
drogas vasopresoras.
22. SEPSIS
SOSTEN HEMODINAMICO
Si es necesario el uso de vasopresores,
recordar que las dosis en sepsis no son iguales
a las de los cuadros de SRIS sin sepsis.
Si se utiliza Noradrenalina a 1 µg/kg/´ o
Dopamina a dosis de 20-25 µg/kg/´y no se
logra el objetivo, se sugiere comenzar con
Adrenalina.
Las drogas inotrópicas se deben utilizar
cuando la meta sea el aumento del Volumen
Minuto
23. SEPSIS
SOSTEN HEMODINAMICO
¿Cuan útil es el uso de la PVC?
Si sus valores son elevados se sugiere el uso
inicial de vasopresores cuando existe
hipotensión.
Si es < 12 mmHg, utilizar este valor como
límite para el aporte de líquidos.
Usar la PVC como “elemento permisivo”.
24. SEPSIS
SOSTEN HEMODINAMICO
¿Cuándo comenzamos con vasopresores?
Si la TAS es 50-60 mmHg, se puede comenzar con
Nad a dosis de 0.1-0.2 µg/kg/´ o Dopamina a 5-10
µg/kg/´
Si la TAS es < 50 mmHg, comenzar con “goteo
rápido” y control continuo de TA
Una vez lograda al menos una TAS de 90 mmHg,
disminuir dosis de Nad o dopamina “titulándola”
Repetir la estrategia si la TA vuelve a descender.
28. Restaurar la perfusión
tisular = mejorar la
distribución periférica
del flujo sanguíneo
Vincent JL New Horizons 1993 - Dellinger P C. Care Med 2003
Perfusión tisular
29. Presión Arterial
Presión arterial no es igual a flujo sanguíneo
La autoregulación en algunos lechos
vasculares se pierde por debajo de una PAM
de 60 mmHg
El uso de la PAM permite una
información mas apropiada
y reproducible
Hollenberg S. Critical Care Med, Septiembre 2004
31. Presión Arterial
¿Qué valores de PAM deberíamos
utilizar?
Aumentar la TA no significa
necesariamente mejorar el flujo
sanguíneo
Se demostró que con valores de PAM
de 65–75 y 85 mmHg no hubo
diferencias en variables metabólicas,
débito urinario, flujo cutáneo y perfusión
esplácnica
Le Doux D. Critical Care Med, 2000; 2729
38. SEPSIS
SOSTEN HEMODINAMICO
Objetivos del sostén hemodinámico inicial
I. Normalizar TA
II. Recuperar diuresis
III. Desaparición signos de hipoperfusión
periférica
IV. Corrección de acidosis metabólica y....
40. Crowell JW, Am J Physiol 206:313;1964
Deuda de Oxígeno en hipovolemia y mortalidad
41. Comienzo del Shock
Deuda de O2
Pago de la deuda
VO2
PAM
140
120
100
80
60
40
20
5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 minutos
DEUDA DE OXIGENO
42. DEUDA DE OXIGENO
1. Los episodios de shock se tratan como si nos
encontráramos cerca del “punto de
irreversibilidad”
2. El objetivo final en la resucitación del shock
es reestablecer la normalidad hemodinámica
y “la deuda de oxígeno”
43. DEUDA DE OXIGENO
Lactato
Buena correlación con la mortalidad
En el shock hipovolémico los niveles tienen
clara relación con la hipoxia tisular
En sepsis hay inhibición de la piruvato-
dehidrogenasa que aumenta los niveles de
lactato independientemente de la perfusión
tisular
44. DEUDA DE OXIGENO
Gases en Sangre Venosa
Objetivo: mantener valores por encima
del 70%
El uso de un catéter en una vena central
permite la medición de gases venosos
Puede existir una correlación razonable
entre la Saturación venosa mixta y central
en valores absolutos, tendencias y
cambios
45. DEUDA DE OXIGENO
Gases en Sangre Venosa
“Early Goal-Directed Therapy in the
Treatment of Severe Sepsis and Septic
Shock”. Rivers E. NEJM 2001; 345:1368
Se usó una resucitación hemodinámica
mas agresiva
46. DEUDA DE OXIGENO
Gases en Sangre Venosa
Tratamiento Precoz Control
Líquidos 5000 ml 3500 ml
Transfusión 64% 18%
Dobutamina 14%
Mortalidad 30.5% 46.5%
P<0.009
47. UTI Hospital Provincial del Centenario – Rosario - Modificado de Dellinger P. Crit. Care Med. Marzo 2003
Lactato ≥ 2.5
