2. HEMOSTASIA: DEFINICIÓN
Conjunto de interacciones entre los
componentes de la sangre y la pared
vascular, responsables de impedir la
fuga de la sangre de dicho
compartimiento.
3. HEMOSTASIA:
CLASIFICACIÓN
PRIMARIA: Interacción plaqueta –
endotelio con la formación del tapón
plaquetario
SECUNDARIA: Activación de la
cascada de la coagulación con la
formación de una malla de fibrina.
4. LESIÓN VASCULAR
FASE VASCULAR: Vasocontricción
Liberación de sust. Pro y anticoagulantes
FASE PLAQUETARIA: Formación tapón plaquetario
ADHESIÓN: Exposición del colágeno subendotelial
Factor Von Willebrand + GP Ib IX
Interacción endotelio – plaqueta
ACTIVACIÓN: Liberación de sustancias agonistas en:
.gránulos α: Factor IV, f VW, Fg. f V
.gránulos densos: ADP, Ca++,serotonina
.sistema tubular denso: Ca++,TROMBOXANO*
AGREGACIÓN: Fibrinógeno + GP IIb IIIa
Interacción plaqueta – plaqueta.
FASE PLASMÁTICA: Cascada de la coagulación
Formación del coágulo de fibrina
7. DIATESIS
HEMORRAGICA:
La hemorragia es la presencia anómala
de sangre fuera del árbol circulatorio y
puede ser la expresión de un problema
local o en relación a una patología de
la hemostasia, en este caso se
denomina DIÁTESIS HEMORRÁGICA
9. INTERROGATORIO:
Sitio de sangrado
Desencadenantes del sangrado
Edad de comienzo
Momento en relación a la injuria
Ingesta de drogas que alteren la hemostasia
Antecedentes familiares
Antecedentes personales: déficit de Vit K,
hepatopatías, insuficiencia renal, enfermedades
febriles, inmunológicas, hematológicas con afección
medular, paraproteínas, amiloidosis, politranfusiones,
sepsis, circulación extracorpóreas, embarazos
patológicos, etc.
10. EXÁMEN FÍSICO:
DEFINIR LESIONES FUNDAMENTALES:
petequia, púrpura, equimosis,
hematoma, hemartrosis, etc.
RESTO DEL EXÁMEN FÍSICO
11. PETEQUIAS: CARACTERÍSTICAS
Extravasación de sangre al tejido SC
Lesión puntiforme
No doloroso, no pruriginosa
No desaparece a la presión
No es palpable
Cambia de color en relación a la evolución
Inicialmente aparecen en sitios de declive (tobillos,
sacro) y en sitios de roce
Pueden confluir en forma de equimosis.
DD con telanguiectasias y eritema
PETEQUIA (<3 mm) PÚRPURA (< 1cm) EQUIMOSIS (> 1 cm)
15. PRUEBA EVALÚA VALOR
NORMAL
RECUENTO HEMOSTASIA PRIMARIA 150.000 –
DE Número de plaquetas 400.000/mm3
PLAQUETAS
T.S. HEMOSTASIA PRIMARIA 1–5
(Ivy) Número y función
plaquetas
T.P. HEMOSTASIA SECUNDARIA 11 – 15”
V.E. y V.F.C. 70 – 100%
K.P.T.T. HEMOSTASIA SECUNDARIA 30 – 45”
V.I. y V.F.C.
T.T. HEMOSTASIA SECUNDARIA 16 – 20”
VFC Fg Fn
16. OTRAS PRUEBAS:
(útiles para evaluar hemostasia
primaria)
Test del lazo
Prueba de retracción del coagulo
Adhesividad plaquetaria
Agregación plaquetaria
Dosaje de factor Von Willebrand
Biopsia de médula ósea
Anticuerpos anti- plaquetarios
Vida media plaquetaria (poco usada)
otras
17. SINDROMES PURPÚRICOS:
Se caracterizan por sangrados
cutáneos y mucosos y obedecen a
trastornos de la HEMOSTASIA
PRIMARIA.
18. PÚRPURAS
TROBOCITOPÉNICAS NO TROMBOCITOPÉNICAS
Megacariocíticas Amegacariocíticas alteración alteración
vascular función plaq.
Inmunes patología
No inmunes medular
MEGACARIOCITO
19. TROMBOCITOPENIAS
INMUNE:
Sindrome autoinmune que comprende
destrucción de plaquetas y supresión de la
producción de plaquetas, mediadas por
anticuerpos que predispone a hemorragias
20. DEFINICIÓN:
PTI TI
Se incluyen las de causas desconocidas
(primarias) y las asociadas con alguna
patología o contacto con drogas
(secundarias)
El valor de plaquetas considerado
diagnóstico es < 100.000/mm3
No siempre dan manifestaciones clínicas
21. PATOGENIA:
Anticuerpos (Ig G) dirigidos contra 1 o más
glicoproteínas de la membrana plaquetaria
que producen:
Opzoninación de la plaqueta con aumento
de su destrucción
Alteración de la función plaquetaria
Disminución de la producción plaquetaria
Otros mecanismos: T dependientes pueden
estar involucrados
23. CAUSAS DE TROMBOCITOPENIA NO
MEDIADA POR auto ANTICUERPOS
1- Pseudo trombocitopenias
2- Disminución producción de plaquetas:
Desórdenes medulares
déficit de folato y B 12 Aglutinación por EDTA
tóxicos (alcohol)
tratamientos mielosupresores (radioterapia y quimioterapia)
virus, etc.
3- Sobrevida plaquetaria disminuída:
Consumo: CID, PTT, SUH
Alo- inmunes
Drogas
Bay pass cardio-pulmonar
4- Dilucional
5- Secuestro esplénico
24. DIAGNÓSTICO:
Diagnóstico de exclusión
Identificar la causa secundaria puede ser difícil
CAUSAS:
Colagenopatías (LES, etc)
Infecciones virales (HIV, VCH,
CMV, parvo virus)
Post vacunas
H Pylori
Drogas *
Neoplasias (hematológicas y
no hematológicas)
Post transplantes
26. EVALUACIÓN INICIAL:
1- Evaluación básica:
Antecedentes personales y familiares
Examen físico
Hemograma completo con reticulocitos
Extendido de sangre periférica
Biopsia de médula ósea (en algunos)
Grupo y factor Rh
Test de Coombs
Serología HIV, VCH y H Pylori
27. EVALUACIÓN INICIAL:
2- estudios de potencial utilidad:
Anticuerpos glicoproteínas específicas (60%)
Anticuerpos anti fosfolípidos (SAF)
Anticuerpos anti tiroideos y función tiroidea
FAN
Test de Embarazo
PCR para parvo virus y CMV
28. EVALUACIÓN INICIAL:
3- estudios no necesarios:
Anticuerpos Ig G antiplaquetas
Estudio de sobrevida plaquetaria
Dosaje de Trombopoyetina
29. HISTORIA NATURAL:
RECIENTE: < de 3 meses de
diagnóstico
PERSISTENTE: de 3 a 12 meses
CRÓNICA: > de 12 meses
30. TRATAMIENTO:
RECORDAR:
El nivel de plaquetas es predictor de
sangrados en pacientes sin otras
alteraciones (<30.000/mm3)
Calidad de vida esta relacionada con el
grado de plaquetopenia y con la toxicidad
del tratamiento
El tratamiento no altera la historia natural
de la enfermedad
32. NECESIDAD DE TRATAMIENTO:
CONSIDERAR:
Magnitud del sangrado
Co-morbilidades de riesgo de sangrado
Actividad física y estilo de vida
Tolerancia a los efectos indeseables
Complicaciones específicas del tratamiento
Potenciales intervenciones que puedan
causar sangrados
33. TIPO DE CIRUGÍAS:
Procedimientos > 20.000/mm3
odontológicos
Extracciones dentales > 30.000/mm3
Bloqueo dental regional > 30.000/mm3
Extracciones dentales
múltiples > 50.000/mm3
Cirugía menor > 50.000/mm3
Cirugía mayor > 80.000/mm3
Neurocirugía > 100.000/mm3
35. CORTICOIDES:
DEXAMENTASONA: 40 mg/día x 4 días cada 15
o 30 días por 2 a 4 ciclos.
90% respuesta inicial con un 50 a 80% de
respuestas duraderas
METILPREDNISOLONA: 30 mg/Kg/d x 7 días
respuestas más rápidas y menos duraderas
PREDNISONA:0,5 a 2 mg/kg/día x 2 a 4
semanas
*EFECTOS INDESEABLES DE CORTICOTERAPIA
36. Anti D EV: 50 a 75 microgramos/kg
Se puede utilizar en pacientes Rh+ y test de Coombs
negativos
Respuesta rápida y poco duradera
Se describen casos de AH, CID e IRA
INMUNOGLOBULINA EV: 0,4 g/kg/d x 4 días o
infusión 1 g/Kg/d x 1 a 2 días
Respuesta rápida y poco duradera
Puede producir cefaleas, reacciones de anafilaxis, IRA,
neutropenias transitorias
37. TRATAMIENTO DE
URGENCIA:
HOSPITALIZACIÓN:
Pacientes con < 10.000 plaquetas/mm3
Sangrados significativo
Pacientes de riesgo con 10.000 a 20.000 plaquetas/mm3
MEDIDAS:
Ig G EV o anti D + Metilprednisolona
Transfusión de plaquetas si hay sangrado de jerarquía o TEC
Medidas generales (progestágenos, fibrina tópica,
antifibrinolíticos, etc)
38. TIPOS DE TRATAMIENTO:
SEGUNDA LÍNEA: falta de respuesta o toxicidad a
tratamiento de 1ra línea
Esplenectomía: baja morbi mortalidad
y bajo riesgo de sepsis con vacunación y uso de ATB
precozmente
80% respuesta y 2/3 sostenidas en el tiempo
Anti CD 20: 375 mg/m2/semanal x 4 semanas
(latencia de acción hasta 8 semanas)
40% respuestas al año y 15% a los 5 años
Puede producir reacciones de anafilaxis y esta
contraindicado en pacientes VHB activa
39. TIPOS DE TRATAMIENTO:
TERCER LÍNEA:
Azatioprina, Ciclosporina A,
Ciclofosfamida, Micofenolato,
Dapsona, Alcaloides de la Vinca, etc.
40. AGONISTAS DEL RECEPTOR
DE LA TROMBOPOYETINA:
Segunda o tercera línea?
Eltrombopag 25 a 75 mg/día VO
70 a 80% de respuestas
Efecto adversos: cefaleas, trombosis, fibrosis
medular, alteraciones hepáticas,
disminución de plaquetas con la suspensión.
Romiplostim 1 a 10 microgramos/Kg SC
semanal
Similares % respuestas y eventos adversos.
41. PÚRPURAS
TROBOCITOPÉNICAS NO TROMBOCITOPÉNICAS
Megacariocíticas Amegacariocíticas alteración alteración
vascular función plaq.
Inmunes patología
No inmunes medular
MEGACARIOCITO
43. HISTORIA:
1925- Moschowitz describe cuadro de
fiebre, AHM, plaquetopenia,
alteraciones neurológicas y muerte con
AP trombos hialinos microcirculación
en diferentes órganos.
45. CONCEPTO ANATOMOPATOLÓGICO:
MAT
Inflamación de las células endoteliales y
espacio sub endotelial de capilares y
arteriolas que causa trombosis
microvascular y resulta en AHM y
plaquetopenia
Además de la PTT y SUH puede ocurrir en:
pre eclampsia, HTA maligna, SAF, LES,
nefropatía por radiación, rechazo de
trasplante renal, T Alog SC y malignidades
diseminadas.
46. CONCEPTO CLÍNICO: SUH típico
AHM, plaquetopenia, IR, pródromo de diarrea
sanguinolenta, generalmente por bacterias
productoras de toxina Shiga (más frecuente E.Coli
O157:H7), 90% de los SUH del niño, más frecuente
en menores de 5 años
Argentina es país endémico
Alteraciones neurológicas de diferente severidad
puede estar presente o no en forma simultánea o
posterior a IR
Tratamiento soporte, raramente PF salvo con
alteraciones neurológicas
47. CONCEPTO CLÍNICO: SUH atípico
Similar pero sin pródromo, solo el 10% de los SUH
de niño, generalmente en menores de 5 años pero
puede ser a cualquier edad incluso adultos
Una etiología posible es la activación no controlada
del complemento
Puede recurrir
Tratamiento: puede requerir PF
48. CONCEPTO CLÍNICO: PTT
Adultos con AHM, plaquetopenia, con o sin IR, con o sin
alteraciones neurológicas, sin otra etiología de MAT, no todos
los casos obedecen a disminución severa de ADAMTS 13.
Pueden presentar fiebre y síntomas generales
La péntada característica es rara (fiebre, AHM, plaquetopenia,
alteraciones neurológicas y renales)
Las alteraciones neurológicas pueden tener diferentes
severidades
Las alteraciones renales suelen ser leves (proteinuria,
hematuria) y más raramente aumento de urea y creatinina)
Otros órganos comprometidos son: corazón, páncreas,
adrenales, intestino, piel, etc. (poco frecuente pulmón e
hígado)
Tratamiento: alta sobrevida con PF (sin PF 10%, con PFC
51%, con PF 78%)
49. CONCEPTO CLÍNICO:
PTT congénito (Sme. Upshaw-
Schulman)
Poco frecuente, en diferentes edades,
algunos no presentan nunca síntomas
Obedecen a déficit congénito de
ADAMTS 13
Tratamiento: PFC
54. MECANISNO LESIONAL: LESIÓN CE AGENTES LESIONALES:
Necrosis, apoptosis, No conocidos, infección,
Activación célula endotelial Radicales libres, tóxicos,
Ac, citoquinas inflamatorias,
Activación de C
CÉLULA
ENDOTELIAL
MECANISMOS:
Perdida de la tromboresistencia,
aumento UL fVW, disminución
ADAMTS13 congénita o por Ac
TROMBOSIS
MICROCIRCULACIÓN
55. MECANISMO:
SUH por toxina shiga
Bacterias dañan mucosa colón Diarrea sanguinolenta
(E coli O:157,H:7 y otras) Coprocultivo
Liberación a circulación de toxina
Shiga Búsqueda de toxina en sangre
(I y II)
Unión a células con receptores
glicolípidos
(Gb3) células del endotelio glomerular
y tubular Cuadro clínico típico
(IRA, AH, plaquetopenia, etc)
Daño celular por apoptosis
56. MECANISMO: SUH/PTT
idiopático, secundario o fliar
Factores genéticos:
Daño celular por acción directa o indirecta:
(factor H)
(drogas, tóxicos, Ac, etc)
SUH/PTT
Factores predisponentes:
Embarazo, enf. Autoinmune, etc)
57. MECANISMO DE
TROMBOSIS: UL- f VW
Factor VW es producido por megacariocitos y
células endoteliales.
Se sintetizan como monómeros y luego por uniones
disulfuro forman multímeros de diferentes PM
Son almacenados en gránulo alfa de plaquetas y
cuerpos de Weidel -Palade endotelial
La mayoría de los multímeros en plasma son
provenientes de células endoteliales.
Si se producen multímeros UL estos son
degradados por una metaloproteasa plasmática
(ADAMTS 13)
58. Es la n 13 de una familia de 19
enzimas
Es una desintegrina y metaloproteasa
Su síntesis es hepática y se codifica en
el cromosoma 9 (9q34)
63. CRITERIOS
DIAGNÓSTICOS:
AHM: > 4% esquistocitos en SP (Coombs
negativo)
TROMBOCITOPENIA < 50.000/mm3 o
reducción más 50% de recuentos previos
Aumento de LDH (por hemólisis o
isquemia?)
Reducción Hb o incremento en el
requerimiento transfusional
Disminución de haptoglobina (marcador de
hemólisis)
Medición ADAMTS 13 no es requerido
65. TRATAMIENTO:
PLASMAFÉRESIS PRECOZ
(1 a 1,5 volumen plasmático y
reposición con plasma)
66. USO DE PFC:
El uso de PFC (25ml/kg/día o 1,5 a 2
L/día) se puede utilizar:
Si PF no puede ser realizada
Enfermedad muy severa o refractaria
(entre sesiones de PF)
Inconveniente: sobrecarga de volumen
en especial pacientes con alteraciones
renales
67. USO DE CORTICOIDES:
PACIENTES SIN SÍNTOMAS
NEUROLÓGICOS: Prednisona
1mg/k/día
PACIENTES CRITICAMENTE
ENFERMOS:
Metilprednisolona 125 mg 2 a 4 veces
al día (mejor % RC con tendencia a
menor mortalidad)
68. USO DE
ANTIAGREGANTES:
Estado de hipercoagulabilidad mediada
por plaquetas versus riesgo de
sangrados por trombocitopenia severa
AAS, dipiridamol o ambos
Su uso es discutido
69. TRANSFUSIÓN DE
PLAQUETAS:
SANGRADOS CRÍTICOS
INSTRUMENTACIONES
70. PTT: OTROS
TRATAMIENTOS
Inmunosupresores: ciclofosfamida,
vincristina
RITUXIMAB: disminuye producción Ac-
ADAMTS 13 (post poner 24 horas la
PF)
ADAMTS 13 recombinante
Bloqueante unión plaqueta-f VW:
Aptamero, Nanobody
71. PACIENTES SIN RESPUESTA
A PLASMAFÉRESIS:
Plaquetopenia que no responde con 4 a 7
sesiones o que responden y luego caen o
con nuevos síntomas neurológicos o
isquemia cardíaca:
1- metilprednisolona 1g/día x 3 días
2- Rituximab 375 mg/m2/semanal x 4
semanas
3- dos PF diarias
4- ciclofosfamida, vincristina, ciclosporina,
esplenectomía
72. SOSPECHA CLÍNICA:
OTRO DIAG.
PF diaria
STOP PF
NO RESPUESTA /
EMPEORAMIENTO:
PF 2xd, MP, anti CD20
RESPUESTA:
RESPUESTA FAVORABLE PF diaria
(>150.000 plaquetas x 2)
STOP PF
EXACERBACIÓN:
reanudar PF, anti CD20
1 a 2 semanas
Retiro de catéter
REMISIÓN: plaquetas normales x 30 días
RECAÍDA: PF diaria, anti CD20, corticoides
73. EVOLUCIÓN:
El curso clínico es variable, algunos se
recuperan rápida y completamente sin
recidivas y otros con curso prolongado y
múltiples exacerbaciones y complicaciones.
Los pacientes con PTT secundaria a drogas
o tóxinas se recuperan más rápidamente y
rara vez presentan exacerbaciones
74. EVOLUCIÓN A LARGO
PLAZO:
Recidivas: (en algunos subgrupos
hasta 41%)
Complicaciones obstétricas
Enfermedades autoinmunes
Alteraciones cognitivas menores
75. COMPLICACIONES DE
PLASMAFÉRESIS:
Muerte 3% (sepsis, hemorragia x
colocación catéter)
Paro CR 1% (taponamiento, alergias pl)
Colocación 2% (hemorragias, neumotórax)
Infecciones 12% (bacterianas, fúngicas)
Obstrucción 7% (cambio de catéter)
Hipotensión 3% (uso vasopresores)
TVP 2% (uso anticoagulación)
76. EVALUACIÓN DE RESPUESTA AL
TRATAMIENTO:
PATRÓN DE CONTROL: N de plaquetas (comienza
a aumentar en 2 a 3 días después de PF y tiende a
normalizarse en alrededor de 1 semana)
RECUPERACIÓN NEUROLÓGICA suele ser el primer
signo de respuesta
LDH comienza a disminuir pero es poco predecible
ANEMIA se desarrolla y se recupera más
lentamente
IR es la última en mejorar
77. PÚRPURAS
TROBOCITOPÉNICAS NO TROMBOCITOPÉNICAS
Megacariocíticas Amegacariocíticas alteración alteración
vascular función plaq.
Inmunes patología
No inmunes medular
MEGACARIOCITO
78. PÚRPURAS NO
TROMBOCITOPÉNICAS:
ATERACIÓN FUNCIÓN PAQUETARIA
CONGÉNITAS:
Alteración de la adhesión: Sme. de Bernard Soulier
Enf. de Von Willebrand
Alteración de la agregación: Trombastenia de Glazman
Alteración contenido de gránulos: Sme. de Gray
Sme. Hermansky-Pudlak
Alteración liberación de gránulos: Enf. pool de depósito (SPD)
ADQUIRIDAS:
Uremia, hepatopatías, Sme. Mieloproliferativos, disproteinemias,
circulación extracorpórea, fármacos (AINE, ATB, antiarrítmicos,
antidepresivos, Dextran, etc.)
79. ENFERMEDAD DE VON
WILLEBRAND
Incidencia 1 % de la población general
Cromosoma 12 el gen que codifica al f VW
El f VW es producido por células endoteliales y
megacariocitos
Almacenado en gránulos α plaquetarios
Función: unión plaqueta- subendotelio
(adhesión) y unión y estabiliadad f VIIIc.
CLASIFICACIÓN:
Tipo 1: déficit parcial f VW
Tipo 2: alteración cualitativa (diferentes variantes)
Tipo 3: ausencia total del f VW
80. ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND:
CLÍNICA
Sangrados cutáneo mucosos
espontáneos
Sangrados post extracciones
dentarias, cirugías, traumatismos o
partos
Antecedentes familiares
81. ENFERMEDAD DE VON
WILLEBRAND: DIAGNÓSTICO
PRUEBAS BÁSICAS:
Tiempo de sangría normal o prolongado
K.P.T.T. normal o leve prolongación
Recuento plaquetario normal
PRUEBAS ESPECÍFICAS:
Prueba de adhesión plaquetaria disminúida
Factor VW Ag.
Factor VW Co.
fVIII c
Distribución multimérica
82. ENFERMEDAD DE VON
WILLEBRAND: TRATAMIENTO
PFC (plasma fresco congelado) rico en todos los
factores de la coagulación (1ml=1U factor)
CRIOPRECIPITADO: rico en f V W, f VIIIc y Fg. (1
bolsa cada 10 Kg)
DESMOPRESINA: hormona antidiurética estimula
la liberación de fVW de las células endoteliales
(depende del tipo de enfermedad y de
contraindicaciones)
(0,3-0,4 microgramos/Kg)
83. ENFERMEDAD DE VON
WILLEBRAND: TRATAMIENTO
CONCENTRADO DE VIII y f V W (20-30
U/Kg cada 12 horas)
Estrógenos
Antifibrinolíticos:(EACA 300 mg/Kg en 3-4
dosis o tranexámico 30 mg/Kg en 2-3 dosis)
Medidas preventivas (no AINES)
Considerar situaciones especiales como el
parto
85. ENFERMEDAD DE VON
WILLEBRAND: DIAGNÓSTICOS
DIFERENCIALES
Otras alteraciones de la función
plaquetaria congénitas o adquiridas
Hemofilia A
Enf. de Von Willebrand adquiridas