1. Curso Bianual de Medicina Interna
CONTROL PERIÓDICO DE SALUD

2. Prevención en la practica Clínica
“El control periódico de salud (CPS) es
una de las herramientas preventivas
más útiles con las que cuenta el médico
de atención primaria y consiste en
brindar de manera regular cuidados
preventivos a personas asintomáticas
en el contexto de la práctica
ambulatoria”.

3. Historia del CPS
 1913 => Eugene Lyman Fisk: Instituto de Extensión de Vida. CPS para
seguros de vida. Búsqueda exhaustiva de alteraciones. Fin económico.
 1922 => AMA aprueba el CPS de manera oficial. Detección temprana de
enfermedades, mejorar calidad de vida.
 1938-45 => Segunda Guerra Mundial: CPS para evaluar aptitud de los
reclutas.
 1951 => Sistema prepago de salud de San Francisco ofrece CPS, elimina
pago por prestación. Explosión de la demanda. Desarrollo de rastreos
múltiples.
 1975 => Frame y Carlson: Criterios para rastrear una condición en
pacientes individuales s/edad y sexo.
 1976 => Se forma la Canadian Task Force (CTF) para el CPS, gradúa la
evidencia disponible, base para recomendaciones preventivas actuales.
Conjunto selectivo de maniobras y medidas preventivas. Examen
individualizado de acuerdo al perfil de riesgo.
 1984 => Se crea la United States Service Preventives Services Task Force
(USPSTF): Énfasis en la MBE. Reducir morbi/mortalidad específica.

4. Resultados de la prevención
 Expectativ a de vida 1900-1970: 45 -50 años
Actualidad 70-80 años
 1950 => Mortalidad Ca de Cérvix 73% => PAP
 1970 => Mortalidad ACV 50% => HTA
 1990 => Mortalidad por Ca Mama 25-30% =>
Examen mamario y senografía
 1995 => Mortalidad por VIH-SIDA 25-30% =>
Preservativo, detección precoz y TARV

5. Oportunidades de Prevención
 El médico clínico o generalista ocupa un lugar central
en relación a las prácticas preventivas en pacientes
adultos de cualquier ámbito de atención.
 Cada consulta es una oportunidad para la prevención,
en especial para los pacientes con un acceso
inadecuado a los cuidados de la salud.
 La prevención debe estar presente en toda
intervención y es preciso implementarla desde un
punto de vista metodológico y científico estricto.

6. Pasos para administrar consejos
preventivos
 1. Definir riesgos para la salud
 2. Determinar disposición del paciente para el cambio
 3. Invocar y recomendar el cambio de conducta
 4. Ayudar a definir un objetivo de cambio, y a definir
barreras y beneficios
 5. Ofrecer recursos, estrategias, soporte y diseñar un
plan de acción y seguimiento
Mayo Clin Proc. 2000; 75:255-264

7. Niveles de Prevención

9. Niveles de evidencia

11. Grado de recomendación

12. NUEVOS GRADOS DE EVIDENCIA
 Buena: se dispone de evidencia consistente obtenida
de estudios bien diseñados y conducidos en
poblaciones representativas con valoración directa de
resultados
 Aceptable: la evidencia es suficiente pero limitada
en cuanto al número, validez interna, externa o
consistencia de los estudios; o bien valoración
indirecta de resultados
 Pobre: la evidencia es insuficiente en cuanto al
número, validez interna de los estudios, brechas en
la cadena de evidencia o falta de información sobre
importantes resultados en salud

13. Screening
 Rastreo, tamizaje o screening
 Aplicación de una prueba para detectar una posible
enfermedad en una persona que no presenta signos ni
síntomas de esa enfermedad.
 No toda condición debe rastrearse, pues no siempre el
diagnóstico temprano significa una menor mortalidad.
 Concepto de aplicación poblacional. En el paciente
individual se denomina detección de casos.

14. Condiciones para el screening
 Ser causa frecuente de morbimortalidad
 Ser detectable y tratable en etapa presintomática (debe
ser prolongado)
 Tener pruebas diagnósticas efectivas y eficaces
(precisas, seguras y aceptables)
 El tratamiento temprano debe ser superior al de la
etapa sintomática o de diagnóstico habitual
 El daño que genera la intervención debe ser menor que
el del tratamiento tardío
 Eficiencia: menor costo con mayor beneficio

15. EF en al paciente asintomático
 Es una maniobra de muy bajo riesgo que genera beneficios
no relacionados con los objetivos diagnósticos (sensación
de cuidado, atención y preocupación, afianza relación M-P)
 Por medio del interrogatorio es posible aumentar la
probabilidad previa y el rendimiento de una maniobra
 Predominan los signos sensibles sobre los específicos
 Exactitud de un signo diferente para cada entidad
 Maniobras y signos en general poco exactos
 Alto grado de dependencia entre los signos del EF
 El desacuerdo clínico en el EF es frecuente

16. EF en al paciente asintomático
Errores frecuentes:
 Descartar un diagnóstico por la ausencia de uno o dos
signos poco sensibles (descartar pericarditis aguda por falta
de frote pericárdico)
 Considerar como primera hipótesis una entidad a pesar de
la ausencia de signos muy sensibles (hipertiroidismo en
paciente con p. de peso en ausencia de taquicardia)
 Presumir diagnóstico poco probable por el hallazgo de
signos poco específicos (linfoma por adenopatías
cervicales)
 Obviar una entidad a pesar de signos específicos (no
considerar TEP en presencia de taquipnea y taquicardia)

17. Prácticas preventivas recomendadas
(USPSTF y CTF)

18. 11 a 24 años:
 CPS anual, máximo c/3 años
 Causas de muerte: Accidentes, homicidios, suicidios,
neoplasias malignas y ECV.
 Rastreo:
 TA, peso y altura
 PAP: cada 3 años s/FR y 2 PAP normales
 Tabaquismo, alcoholismo y adicciones
 Consejo médico: abuso de sustancias, CS, casco, AF, dieta y
actividad física. ETS y ACO. Salud dental.
 Inmunizaciones: DA, TV, HBV, HPV antes de IRS
 Quimioprofilaxis: Ácido Fólico para PDTN

19. 25 a 64 años
 CPS anual (máximo cada 3 años)
 Causas de muerte: ECV, neoplasias malignas, accidentes,
HIV-SIDA, suicidios y homicidios
 Rastreo:
 TA, peso y altura
 PAP en mujeres sexualmente activas
 Dislipemias, DBT (S/FR)
 Ca de colon ( a partir de los 50 años)
 Ca de mama (mamografía y palpación mamaria) cada 18
meses de 40 a 49 años, y anual de 50 a 69 años
 Osteoporosis (mujeres postmenopáusicas >60 años)

20. 25 a 64 años
 Consejo médico: reforzar dieta, AF, prevención de ECV
 Inmunizaciones: DA c/ 10 años, Antigripal y
antineumococo si hay FR
 Quimioprofilaxis: Acido fólico en mujeres que planean
embarazo, AAS si RECV >20%, Estatinas si >30 % ó 2 o
más FRCV y sin contraindicaciones.
 ECG y PEG: varones sedentarios de 40 a 84 años que
inician AF
 PSA en >50 años No recomendado rutinariamente (D)

21. 65 años o más
 CPS anual
 Causas de muerte: ECV, neoplasias malignas (mama,
pulmón, colorrectal), EPOC, neumonía, gripe
 Consejo médico: agregar prevención de caídas
 Inmunizaciones: Antigripal anual, Antineumococo
cada 5 años.

22. 65 años o más
 Rastreo:
 TA, peso y altura
 Agudeza visual y auditiva
 Dislipemias, DBT
 Ca de colon (C/ 1 a 5 años s/resultado de estudios)
 Ca de mama: mamografía y palpación mamaria anual de
50 a 69 años, bianual hasta 75 años.
 Osteoporosis (mujeres postmenopáusicas >60 años)
 PAP: discontinuar si 2 PAP (-), hasta 75 años sin no hay
previos en últimos 10 años

23. Recomendaciones en poblaciones
de riesgo
 Enfermedades crónicas: DBT, ICC, EPOC, CTC, IRC,
inmunosupresión, secuelar neurológico, Hbpatías
 Trabajadores de la salud: lavado de manos, vacuna HBV,
HAV, antigripal, TV, BCG, varicela.
 Personas institucionalizadas: vacuna anti HAV
 Embarazo previo con DTN: ácido fólico 4-5 mg/día
 Conducta sexual de riesgo (más de 2 parejas anuales, sexo
inseguro en pareja no estable, historia de ETS): HIV, VDRL,
vacuna HBV, gonococo y clamydia (F).
 Drogadicción: HIV, vacuna HAV y HBV
 Historia familiar de Ca de piel: protector solar

24. Factores de riesgo y enfermedades
prevalentes

25. Hipertensión arterial
 Toma correcta de TA: Recomendación 1 (A)
 <21 años => cada 2 años
 >21 años => en cada consulta
 Pesquisar FRCV asociados:
 DBT II, DSL, Tabaquismo, obesidad
 Evaluar D.O.B.:
 ECG, ECO 2D, pulsos periféricos, nefroptía, retinopatía en G°
2-3, ECV
 D.O.B. subclínico: HCVI, microalbuminuria, Cr (> valor en
pacientes de riesgo intermedio).
 Estimar RCV a 10 años s/ tablas o calculadores validad0s

28. Obesidad
 Prevalencia sobrepeso/obesidad (IMC>25) en
Argentina: 50-60%
 No incluida en calculadores de RCV (subestimación)
 Evidencia 1 (A) en todas las guías
 Peso y talla para calcular IMC en todos los pacientes
 Obesidad visceral:
 PC >102 en varones, >88 mujeres
 Indice cintura/cadera >0.9 varones, >0.8 mujeres
 Determinar otros FRCV

31. Diabetes Tipo 2
Epidemiología
 Proporciones epidémicas
 Más de 200 mill de personas en todo el mundo
 IDF estima 400 mill p/2025
 Aumento principalmente Asia, África y Sudamérica
 Riesgo 40% en familiares de 1er grado
 Prevalencia 6% en países desarrollados
 Argentina 15 % en adultos

32. Diabetes Tipo 2
Criterios para screening (ADA)
 > 45 años particularmente con IMC>25 c/3años
 Todos los pacientes con FR:
 Antecedentes familiares de primer grado
 Obesidad/Sme. Metabólico/Acantosis nigricans
 GAA, IOG en lab. previos
 DBT gestacional o hijo >4 kg
 HTA
 Dislipemia (HDL<35 o TAG>200)
 ECV
 Grupos étnicos específicos
 Sedentarismo

33.  Método de screening:
 Poblaciones de bajo riesgo (pre tamizaje): <45 s/FR
 Interrogatorio
 Cuestionarios
 Medición de IMC/PC
 Poblaciones de riesgo
 Glucemia en ayunas
 HBA1c > 6.5 % (CTF/ADA)
 PTGO en embarazo
Diabetes Tipo 2

35. Dislipidemias
 Sreening en prevención primaria: Con FRCV
 HTA
 Tabaquismo
 Historia familiar de ECV temprana (H< 55 – M<65)
 DBT
Perfil lipídico a partir de los 25 años en varones y 35 en
mujeres.
 Screening en prevención primaria: Sin FRCV
Perfil lipídico a partir de los 35 años en varones y 45 en
mujeres.

37. Cáncer colorrectal
 Screening recomendado para todas las personas de 50
años o mayores (1-A) con test de sangre oculta en
materia fecal anual, rectosigmoidoscopia, ambas o
colonoscopia.
 Hay insuficiente evidencia para determinar cual de
estos métodos es preferible
 Personas con historia familiar de síndrome
hereditarios asociados con alto riesgo de cáncer de
colon deberían ser derivados al especialista para su
diagnóstico y tratamiento.

39.  Buena evidencia de que el rastreo con PSA puede
detectar que el cáncer prostático temprano.
 Evidencia inconsistente acerca de que la
detección temprana mejore resultados de salud.
 El rastreo se asocia a daños importantes:
resultados falso-positivos, ansiedad innecesaria,
biopsias frecuentes, y complicaciones
potenciales del tratamiento de cánceres que
pudieron nunca haber afectado la salud de un
paciente.

40. Ca de próstata
 Se concluye que la evidencia es escasa para
determinar si los beneficios compensan los
daños.
 Por estas razones la Canadian Task Force recomienda
que PSA sea excluído del Exámen Periódico de Salud
(D Recommendation).
 Asociación Americana de Urología:
 Screening consensuado: 50 a 75 años sin reducción de la EV
 >40 años => familiares de primer grado, mutaciones
BCRA1-A2, raza negra

42.  El screening de rutina en persona asintomáticas para
cáncer de pulmón con radiografía de tórax o citología
de esputo no esta recomendado (D).
 Todos los pacientes deberían ser aconsejados contra el
uso del tabaco.
 Estudio multicéntrico 2011 en EEUU:
 TAC tórax HR vs RX en pacientes de alto riesgo (>55
años, >30 Paq./año) reduce mortalidad por cancer de
pulmón. (The National Lung Screening Trial Research Team.
N Engl J Med 2011;365:395-409)