5. AN INCREASE IN PORTAL VENOUS INFLOW SUSTAINS PORTAL HYPERTENSION
Vasodilatación
esplácnica
Aumento del flujo sanguíneo portal
Venas
mesentéricas
Vena
porta
Shear stress
7. Probabilidad de desarrollar ascitis en
pacientes con cirrosis
D`Amico G, et al – J Hepatol 2006
5-7% / año
60%
8. Etiología de la ascitis en pacientes
hospitalizados
Reynolds T, et al – Clin Liv Dis 2000
Cirrosis
Carcinomatosis
Cardiopatía
TBC
Pancreatitis
Otras75%
6%
12%
5%
1%
1%
9. No ascitis
No várices
Compensada
Curso clínico de la cirrosis hepática
D`amico G - 2001
Várices
No ascitis
Ascitis ±
Várices
Sangrado ±
Ascitis
Muerte
Estadío 1
Estadío 2
Estadío 3
Estadío 4
Descompensada
7%
4,4%
1 %
3,4 %
4%
6,6%
7,6%
20 %
57 %
10. Sobrevida posterior al desarrollo de ascitis
D`Amico G, et al – J Hepatol 2006
Sobrevida media: 2 años
11. Grado I Grado II Grado III
International Ascites Club
Clasificación de la ascitis
12. Grado I Grado II Grado III
Tratamiento de la ascitis
No tratamiento o
Dieta hiposódica
(2.5 g = 90 mmol/d)
13. Grado I Grado II Grado III
Tratamiento de la ascitis
No tratamiento o
Dieta hiposódica
(2.5 g = 90 mmol/d)
Dieta hiposódica +
Diuréticos:
- Epironolactona
(hasta 400mg /d )
(Inicio 100mg /día)
- Furosemida
(hasta 160mg /d)
(inicio: 40mg/día)
14. Grado I Grado II Grado III
Tratamiento de la ascitis
No tratamiento o
Dieta hiposódica
(2.5 g = 90 mmol/d)
Dieta hiposódica +
Diuréticos:
- Epironolactona
(hasta 400mg /d )
(Inicio 100mg /día)
- Furosemida
(hasta 160mg /d)
(inicio: 40mg/día)
Paracentesis +
Dieta hiposódica +
Diuréticos
15. Tratamiento de la ascitis
• Tratamiento de la enfermedad de base
• Restricción hídrica (Na <130)
• Reposo (?)
- Abstinencia alcohólica
- Antivirales
16. Espironolactona vs Furosemida
en el tratamiento de la ascitis
Furosemida (80mg/día)
5 días
Furosemida (160mg/día)
5 días
Espironolactona(150mg/día)
5 días
Espironolactona(300mg/día)
5 días
Espironolactona(150mg/día)
5 días
Espironolactona(300mg/día)
5 días
Furosemida (80mg/día)
5 días
Furosemida (160mg/día)
5 días
Perez Ayuso RM et al – Gastroenterology 1983
Grupo 1 (n=21) Grupo 2 (n=19)
(11/21)
52%
(18/19)
95%
(9/10)
90%
(0/1)
0%
17. Tratamiento de la ascitis
Dieta hiposódica 10% Respuesta
90% No respuesta
Diuréticos 90% Respuesta
10% No respuesta
Ascitis refractaria
Ascitis
18. • Ingesta de sodio
• Uso de AINES
• Alcoholismo activo
• Infección en curso
• Hepatocarcinoma
Causas de falta de respuestaCausas de falta de respuesta
a diuréticos en ascitisa diuréticos en ascitis
19. Definición de Ascitis refractaria
Ascitis resistente
a diuréticos
Ascitis intratable
con diuréticos
Aquella que no puede ser
eliminada o cuya recidiva
no puede evitarse
Con dosis máximas
de diuréticos
Debido a complica-
ciones de los
diuréticos
International Consensus Conference Ascites ClubInternational Consensus Conference Ascites Club
20% 80%
20. • Duración del tratamiento: Dosis máximas de diuréticos
por al menos una semana (ingesta Na <2.5 gr/día)
Requisitos para el diagnóstico deRequisitos para el diagnóstico de
ascitis refractariaascitis refractaria
• Falta de respuesta: Pérdida de peso <0.8 kg en 4 días
con excreción Na urinaria menor a la ingesta de Na
• Recurrencia precoz: Reaparición de ascitis grado 2-3
luego de 4 semanas de la movilización
International Consensus Conference Ascites ClubInternational Consensus Conference Ascites Club
21. • Hiper/hipopotasemia (K <3 ó >6 mEq/l)
• Hiponatremia (Na sérico <125 mEq/l ó ↓ >10 mEq/l)
• Deshidratación
• Encefalopatía (ausencia de otro factor precipitante)
• Insuficiencia renal (↑ creatinina 100% ó > 2mg/dl)
• Alcalosis o acidosis metabólica
Complicaciones asociadas al usoComplicaciones asociadas al uso
de diuréticos en ascitisde diuréticos en ascitis
International Consensus Conference Ascites ClubInternational Consensus Conference Ascites Club
22. • Paracentesis evacuadora con expansión
plasmática (Albúmina 8 g/L)
• TIPS
• Shunt peritoneo-venoso
• Trasplante hepático
Tratamiento de la ascitis refractariaTratamiento de la ascitis refractaria
23. • Paracentesis evacuadora con expansión
plasmática (Albúmina 8 g/L)
• TIPS
• Shunt peritoneo-venoso
• Trasplante hepático
Tratamiento de la ascitis refractariaTratamiento de la ascitis refractaria
24. Paracentesis + Albúmina vs. Diuréticos
en pacientes con ascitis a tensión
Gines P et al – Gastroenterology 1987
100
60
40
80
20
0
Paracentesis
+
Albúmina
(n=58)
96,5%
Respuesta al tratamiento
%
72,8%
50
30
20
40
10
0
días
11,7±1,5
p <0.05
Diuréticos
(n=59)
Estadía hospitalaria
Paracentesis
+
Albúmina
(n=58)
Diuréticos
(n=59)
31±2,8
p <0.001
25. Paracentesis + Albúmina vs. Diuréticos
en pacientes con ascitis a tensión
Gines P et al – Gastroenterology 1987
100
60
40
80
20
0
Paracentesis
+
Albúmina
(n=58)
17,2%
Complicaciones
%
61%p <0.001
Diuréticos
(n=59)
50
30
20
40
10
0
%
Hiponatremia
5,1%
30,8%
10,3%
28,8% 27,1%
Encefalopatía Falla renal
p <0.001
p <0.002
3,4%
p <0.001
Paracentesis + Albúmina (n=58)
Diuréticos (n=59)
26. Paracentesis + Albúmina vs. Diuréticos
en pacientes con ascitis a tensión
Gines P et al – Gastroenterology 1987
DIURETICOS
PARACENTESIS
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Semanas
Probabilidad
DIURETICOS
PARACENTESIS
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
Probabilidad
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Semanas
Readmisión al hospital Sobrevida
27. • ↓ tiempo de recurrencia de
ascitis
• ↑ incidencia de hiponatremia
y falla renal
• ↑ mortalidad
Ruiz del Arbol et al. - Gastroenterology 1997
• ↑ ARP >50% del nivel pre-paracentesis con un valor final >4ng/ml/h
Gines et al. - Gastroenterology 1996
Disfunción circulatoria post-paracentesisDisfunción circulatoria post-paracentesis
(DCPP)(DCPP)
Probabilidad de sobrevida
p<0.01
30
20
40
10
0
Basal 1 hora 6to día
Paracentesis total: 7.7 ± 2.4L
50
ARP(ng/mL/h)
28. La disfunción circulatoria post-paracentesis (DCP)
depende del tipo de expansor plasmático y del
volumen de ascitis extraído
Desarrollo de
DCP
%
Ascitis extraída
Global <5-6 L >5-6 L
70
60
50
40
30
20
10
0
No expansor
Fisiológico
Expansor sintético
Albúmina
Gines et al., Gastroenterology 1988; Gines et al., Gastroenterology 1996
Sola-Vera et al., Hepatology 2003
POST-PARACENTESIS CIRCULATORY DYSFUNCTION (PCD) DEPENDS ON THE TYPE OF PLASMA VOLUME EXPANDER AND THE AMOUNT OF ASCITES
REMOVED
29. • Paracentesis evacuadora con expansión
plasmática (Albúmina 8 g/L)
• TIPS
• Shunt peritoneo-venoso
• Trasplante hepático
Tratamiento de la ascitis refractariaTratamiento de la ascitis refractaria
31. TIPS en ascitis refractaria
• Más de 3 paracentesis por mes
• Contraindicación paracentesis
• Ascitis tabicada
• Hidrotorax masivo
• Encefalopatía pre-existente
• ICC pre-existente (FE <55%)
• Child-Pugh >12
• Edad >70 años
Recomendado No recomendado
32. TIPS cubiertos con Politetrafluoroetileno
POLYTETRAFLUOROETHYLENE (e-PTFE)-COVERED TIPS
33. • Paracentesis evacuadora con expansión
plasmática (Albúmina 8 g/L)
• TIPS
• Shunt peritoneo-venoso
• Trasplante hepático
Tratamiento de la ascitis refractariaTratamiento de la ascitis refractaria
34. Anastomosis peritoneovenosa en la
ascitis refractaria
Válvula uni-
direccional
PERITONEO-VENOUS SHUNT (PVS) IS USEFUL IN THE TREATMENT OF REFRACTORY ASCITES
• Complicaciones: - CID - EAP
- Infección
- Obstrucción
• No mejora la sobrevida
• No se aconseja en candidatos a
transplante hepático
• Disminuye el número de paracen-
tesis evacuadoras
• Indicación:
- Requerimiento paracentesis
(más de 3 por mes)
- Contraindicación de OLT ó TIPS
35. • En todo paciente con ascitis refractaria debe evaluarse la
posibilidad de un trasplante hepático
Tratamiento de la ascitis refractariaTratamiento de la ascitis refractaria
ResumenResumen
• La paracentesis evacuadora con reposición de albúmina
(8g/l) es el primer tratamiento de elección
• El TIPS puede recomendarse en pacientes que no toleran
las paracentesis (más de 3 por mes), Child < 13, sin EPS
ni cardiopatía
• El shunt peritoneo-venoso puede recomendarse en casos
no candidatos a OLT, alto requerimiento de paracentesis y
contraindicación de TIPS
38. Evolución temporal de las alteraciones
hemodinámicas en la cirrosis
Circulación hiperdinámica
Retención de Sodio
Activación de SNS y SRAA
↑ ADH - Hiponatremia
SHR Tipo 2
SHR Tipo 1
Tiempo
Gradodevasodilatación
arteriolaresplácnica
Cirrosis
Compensada
Ascitis
40. Hipertension portal
Vasodilatación esplácnica
Hipovolemia efectiva
↑ SRAA, ↑ SNS y ↑ ADH
Vasoconstricción renal
↑ Actividad de sustancias
vasodilatadoras renales
Vasoconstricción
Angiotensina II
Noradrenalina
Neuropéptido Y
Endotelina
Adenosina
Leucotrienos
F2-Isoprostanos
Vasodilatación
Prostaglandinas
Oxido nítrico
Péptidos
natriuréticos
Calicreína-quinina
SINDROME
HEPATORRENAL
Fisiopatología del SHR
Teoría de la vasodilatación
41. Hipertension portal
Vasodilatación esplácnica
Hipovolemia efectiva
↑ SRAA, ↑ SNS y ↑ ADH
Vasoconstricción renal
↑ Actividad de sustancias
vasodilatadoras renales
Vasoconstricción
Angiotensina II
Noradrenalina
Neuropéptido Y
Endotelina
Adenosina
Leucotrienos
F2-Isoprostanos
Vasodilatación
Prostaglandinas
Oxido nítrico
Péptidos
natriuréticos
Calicreína-quinina
- Hemorragia digestiva
- Exceso de diuréticos
- Paracentesis de gran
volumen
Fisiopatología del SHR
Teoría de la vasodilatación
SINDROME
HEPATORRENAL
42. Hipertension portal
Vasodilatación esplácnica
Hipovolemia efectiva
↑ SRAA, ↑ SNS y ↑ ADH
Vasoconstricción renal
↑ Actividad de sustancias
vasodilatadoras renales
Vasoconstricción
Angiotensina II
Noradrenalina
Neuropéptido Y
Endotelina
Adenosina
Leucotrienos
F2-Isoprostanos
Vasodilatación
Prostaglandinas
Oxido nítrico
Péptidos
natriuréticos
Calicreína-quinina
- PBE
- Hepatitis alcohólica
Fisiopatología del SHR
Teoría de la vasodilatación
Incapacidad del corazón
para compensar la ↓ de
la precargaSINDROME
HEPATORRENAL
43. International Ascites Club - Gut 2007
• Cirrosis con ascitis
• Creatinina sérica > 1,5 mg/dl
• Ausencia de mejoría de la creatinina sérica luego de 2 días
de suspensión de diuréticos y expansión de volumen con
albúmina (1g/kg/día – máximo 100g)
• Ausencia de shock
• Descartar uso actual o reciente de drogas nefrotóxicas
• Ausencia de enfermedad renal parenquimatosa:
- Proteinuria < 500 mg/dia
- Microhematuria (< 50 hematíes por campo)
- Ecografía renal normal
Criterios diagnósticos del SHR
44. International Ascites Club - Gut 2007
• Falla renal rápidamente progresiva: aumento del 100% de la
creatinina sérica hasta >2,5 mg/dl en menos de 2 semanas
Clasificación del síndrome hepatorrenal
Tipo 1
• Factor precipitante:
- Paracentesis >5 litros sin expansión
- Infección bacteriana
- Hepatitis alcohólica
- Hemorragia digestiva
• Pronóstico desfavorable
45. International Ascites Club - Gut 2007
• Falla renal moderada y estable: creatinina sérica entre
1,5 y 2,5 mg/dl
Tipo 2
• Frecuentemente asociado con ascitis refractaria
• Mejor pronóstico que el tipo 1
• Puede transformarse en tipo 1 ante un factor precipitante
Clasificación del síndrome hepatorrenal
46. Diferentes tipos de síndrome hepatorrenal
Arroyo et al - Gastroenterology 2002
SHR tipo 2 PBE SHR tipo 1
Paracentesis
terapéutica Cefotaxima
Meses Semanas
Creatinina
(mg/dl)
0
1
2
3
4
5
6
0 - 6 - 4 - 2 0 1 2 3
47. SURVIVAL IN THE DIFFERENT TYPES OF HEPATORENAL SYNDROME (HRS)
0 2 4 6 8 1210
Meses
1
0.2
0.4
0.6
0.8
Probabilidad
sobrevida
0
Tipo 2
p = 0.001
Gines et al., Lancet 2003
Tipo 1
Pronóstico del síndrome hepatorrenal
Media sobrevida
- SHR 1: 15 ds
- SHR 2: 6 m
48. Hipertension portal
Vasodilatación esplácnica
Hipovolemia efectiva
↑ SRAA, ↑ SNS y ↑ ADH
Vasoconstricción renal
↑ Actividad de sustancias
vasodilatadoras renales
Vasoconstricción
Angiotensina II
Noradrenalina
Neuropéptido Y
Endotelina
Adenosina
Leucotrienos
F2-Isoprostanos
Vasodilatación
Prostaglandinas
Oxido nítrico
Péptidos
natriuréticos
Calicreína-quinina
SINDROME
HEPATORRENAL
Alternativas terapéuticas en el SHR
Trasplante hepático
TIPS
Vasoconstrictores
Albúmina
49. Sindrome hepatorrenal
Vasoconstrictores + Albúmina (40g dia)
- Terlipresina
- Midodrine + octreotide
- Noradrenalina
5-15 días
Terlipresina: - Dosis inicial: 1mg/4hs EV
- 3 días: Si creatinina ↓ 25%: Mantener igual dosis
Si creatinina NO ↓ 25%: Aumentar 2mg/4hs
- 15 días: Fin de tratamiento
Objetivo del tratamiento: Creatinina < 1,5mg/dl
Abordaje terapéutico del SHR
- Evaluación OLT
- Susp. Diuréticos
- Admisión UTI (recomendado)
- Vía central (no mandatorio)
50. Terlipresina + albúmina en SHR tipo 1
Gloud et al. – Hepatology 2010
Martin-Llahi (2008)
Neri (2008)
Sanyal (2008)
Solanki (2003)
Global (95% IC) 3.76 (2.21-6.39)
.0.1 .1 1 10 100
A favor del control
(13/117=11%)
A favor del Vasoconstrictores
(54/115=46%)
Resolución SHR
(↓ creatinina < 1.5mg/dl)
A favor del Vasoconstrictores
(78/134=58%)
A favor del control
(99/134=74%)
Global (95% IC) 0.82 (0.70-0.96)
Martin-Llahi (2008)
Neri (2008)
Sanyal (2008)
Solanki (2003)
Pomier (2003)
Yang (2001)
0.1 0.2 0.5 1 2 5 10
Riesgo de muerte
51. Tratamiento del síndrome hepatorrenal
El tratamiento farmacológico del SHR debería ser un
puente hacia el trasplante hepático
Paciente con
SHR
Trasplante hepático
Vasoconstrictores
y albúmina
53. Respuesta al SHR y sobrevida
post-transplante
Sanyal et al. – Gastroenterology 2008
54. • Aplicabilidad limitada (pacientes Child C)
• Alternativa en pacientes Child B sin respuesta a
vasoconstrictores y albúmina
TIPS en síndrome hepatorrenal
• Efectos beneficiosos en pacientes con SHR
• Tratamiento como complemento de la terapia con
vasoconstrictores y albúmina
55. • Tratamiento NO recomendado (hipotensión - coagulopatía)
• Indicaciones puntuales:
- Falla al tratamiento con vasoconstrictores ó TIPS
- Sobrehidratación
- Hiperpotasemia
- Acidosis metabólica
Hemodiálisis en síndrome hepatorrenal
• MARS y Prometheus: Efectivo en algunos estudios
56. • Tratamiento más efectivo
• Elevada morbi-mortalidad post-trasplante
• Debería existir prioridad en pacientes con SHR
• Elevada mortalidad en lista de espera (escasez de órganos)
Trasplante hepático en síndrome hepatorrenal
• En pacientes con más de 12 semanas de tratamiento de
soporte renal: Doble trasplante (hepático y renal)
57. La PBE es la infección más frecuente
en pacientes cirróticos
0
25
50
75
100
125
150
Infección
urinaria
NeumoníaPBE
Bacteriemia
Relacionada a
procedimientos
Espontánea
Pacientes
cirróticos
hospitalizados
Fernández J et al.; Hepatology 2002
405 pacientes
507 admisiones
572 Infecciones bacterianas
58. Tito et al; Hepatology 1998
38% sobrevida al año
Sobrevida media 9 meses
Probabilidad
Sobrevida
Post-PBE
(%)
Meses
La PBE es una complicación de impacto
pronóstico en pacientes cirróticos
60. Neutroascitis:
≥ 250 PMN en líquido ascítco con cultivo (-)
• Es considerada PBE con cultivo negativo
• Se trata de la misma manera que la PBE
• Similar pronóstico que la PBE
Variantes
Peritonitis bacteriana espontánea
61. Bacterioascitis:
< 250 PMN en líquido ascítco con cultivo (+)
• Se debe tratar si se asocia a síntomas
• Se debe repetir paracentesis en 48hs para definir
tratamiento
• Si presenta ≥250 PMN se trata como PBE
• Si presenta <250 PMN no se trata
Variantes
Peritonitis bacteriana espontánea
62. Peritonitis secundaria:
Infección del LA como consecuencia de un
foco séptico abdominal (ej: perforación)
• Proteinas en LA > 10 g/L
• Gllucosa en LA < 50 mg/dl
• LDH en LA > LDH plasma
• Flora polimicrobiana en LA
• Falta de respuesta al tratamiento
Peritonitis bacteriana espontánea
Variantes
- TAC de abdomen
- Tratamiento
quirúrgico precoz
64. La translocación bacteriana es mayor en
pacientes con hepatopatía más avanzada
%
Ganglios linfáticos
mesentéricos con
cultivo bacteriológico
positivo
Cirrosis
Sin Ascitis
3/54
5/25
4/13
Cirrosis
Ascitis
Child BChild A Child C
1/29
3/37
40
30
20
10
0
Cirera I et al.; J Hepatol 2001
65. 80
60
40
20
0
Las infecciones bacterianas son más frecuentes
en pacientes con enfermedad avanzada
48%
23%
3%
17%
5%
1%
27%
10%
3%
Bleichner 1986
(n=149)
Kuo 1991
(n=2589)
Yoshida 1993
(n=1140)
Child B
Child A
Child C%
Pacientes con
Infección
bacteriana
66. Características clínicas de la PBE
NORFLOXACIN REDUCES RECURRENCE OF SPONTANEOUS BACTERIAL PERITONITIS (SBP)
Fiebre
Ictericia
Dolor abdominal
Confusión
Defensa abdominal
Hipotensión
Ausencia síntomas
0 20 40 60 80 100
%
67. Diagnóstico microbiológico
• El rescate bacteriano en líquido ascítico es de ~40-60%
La inoculación del líquido ascítico
en frascos de Hemocultivo al pie
de la cama del paciente aumenta
significativamente el porcentaje de
rescate bacteriano
Peritonitis bacteriana espontánea
68. Gérmenes aislados en PBE
Gérmen
Bacilos Gram-negativos
Escherichia Coli
Klebsiella spp
Otros
Cocos Gram-positivos
Estreptococo pneumoniae
Porcentaje
Otros estreptococos
74.3%
54.8%
8,5%
10,9%
25.6%
14.6%
9.7%
Estafilococo Aureus 1.2%
Navasa M et al.; Gastroenterology 1996
69. Tratamiento
• Cefalosporinas de tercera generación :
- Cefotaxima: 2 gr cada 12hs EV (mínimo 5 días)
- Ceftriaxona: 1 gr cada 12hs EV (mínimo 5 días)
• Alternativas: Ampicilina-sulbactam, ciprofloxacina
• En algunos pacientes puede administrarse en forma
concomitante Albúmina:
- BUN >30mg/dl
- Creatinina >1mg/dl
- Bilirrubina >3mg%
Peritonitis bacteriana espontánea
- 1,5gramos/kg el primer día
- 1 mg/kg el tercer día
71. Indicaciones de profilaxis para PBE
• Pacientes cirróticos hospitalizados con hemorragia
digestiva
• Pacientes cirróticos recuperados de un episodio de
PBE
Profilaxis a corto plazo
Profilaxis a largo plazo
- Norfloxacina 400mg diarios (VO) 7 días
- Ceftriaxona 1gr dia EV (Child C)
- Norfloxacina 400mg diarios (VO) indefinidamente
72. Profilaxis con antibióticos en pacientes
cirróticos con sangrado variceal
Control Antibióticos Absolute rate
(n=270) (n=264) difference
(95% CI)
Infección 45% 14% -32%
(-42 to –23)
PBE / Bacteriemia 27% 8% -18%
(-26 to –11)
Muerte 24% 15% -9%
(-15 to –3)
Bernard B et al.; Hepatology 1999Bernard B et al.; Hepatology 1999
PROPHYLACTIC ANTIBIOTICS IMPROVE OUTCOMES IN CIRRHOTIC PATIENTS WITH GI HEMORRHAGE
73. Indicaciones de profilaxis para PBE
• Pacientes cirróticos hospitalizados con hemorragia
digestiva
• Pacientes cirróticos recuperados de un episodio de
PBE
Profilaxis a corto plazo
Profilaxis a largo plazo
- Norfloxacina 400mg diarios (VO) 7 días
- Ceftriaxona 1gr dia EV (Child C)
- Norfloxacina 400mg diarios (VO) indefinidamente
75. Todas las PBE
Probabilidadderecurrencia
p=0.0063
Placebo
Norfloxacina
0
1.0
.8
.4
.2
.6
4 8 12 20
0
16
Meses
Norfloxacina reduce la recurrencia de
Peritonitis bacteriana espontánea
Gines et al., Hepatology 1990
NORFLOXACIN REDUCES RECURRENCE OF SPONTANEOUS BACTERIAL PERITONITIS (SBP)
Profilaxis ATB No profilaxis
Riesgo relativo (95% IC)
0.01 0.1 1 10 100
Gines et al. 1990
Rolachon et al. 1995
Novella et al. 1997
Grangea et al. 1998
Terg et al. 2008
Fernandez et al. 2007
Meta-analisis
Saab S et al., Am J Gastroenterol 2009
76. .3
.2
.1
0
Meses
Probabilidad
de PBE
.4
0 12 24 36 48
Proteinas ascitis ≥ 1 g/dL
Niveles de albúmina en LA y riesgo de
desarrollar PBE
Proteinas ascitis < 1 g/dL
Llach et al., Hepatology 1992
SPONTANEOUS BACTERIAL PERITONITIS (SBP) IS MORE LIKELY IN PATIENTS WITH LOW-PROTEIN ASCITES
77. ¿Es necesaria la profilaxis primaria de
PBE en TODOS los pacientes con
< 1g de albúmina en LA?
SPONTANEOUS BACTERIAL PERITONITIS (SBP) IS MORE LIKELY IN PATIENTS WITH LOW-PROTEIN ASCITES
78. • Proteina ascitis < 1.0 g/dL
• Bilirrubina sérica > 3.2 mg/dL
• Plaquetas< 98,000/mm3
Probabilidad
de PBE %
p<0.01
Grupo alto riesgo
Grupo bajo riesgo
0
100
40
20
60
10 20 40 80
0
60
Semanas
80
30 50 70
Proteinas ascitis < 1.0 g/dL
Guarner et al., Gastroenterology 1999
BESIDES LOW ASCITES PROTEIN, SERUM BILIRUBIN AND PLATELET COUNT IDENTIFY PATIENTS AT HIGH RISK FOR SPONTANEOUS BACTERIAL
PERITONITIS (SBP)
Profilaxis primaria de PBE en cirróticos.
Identificación de grupos de alto riesgo
79. Fernández J et al.; Gastroenterology 2007
Días
0 100 200 300 400
0.4
0.8
0.6
1.0
0.2
0.0
Placebo (n:33)
Norfloxacina (n:35)
p<0.007
Probabilidad de PBE
0.4
0.8
0.6
1.0
0.2
0.0
Placebo (n:33)
Norfloxacina (n:35)
p<0.02
Probabilidad de SHR
0 100 200 300 400
Days
0.4
0.8
0.6
1.0
0.2
0.0
Placebo (n:33)
Norfloxacina (n:35)
p<0.05 Probabilidad
de sobrevida
0 100 200 300 400
Días
Profilaxis primaria de PBE en cirróticos.
• Pacientes cirróticos (albúmina LA <1.5):
- Norfloxacina (n=35) vs. Placebo (n=33)
- Child C (≥9)
- Bilirrubina (≥3mg/dl)
- Creatinina (≥1.2mg/dl)
- BUN (≥25mg%)
- Sodio (≤130 meqL)
80. SPONTANEOUS BACTERIAL PERITONITIS (SBP) IS MORE LIKELY IN PATIENTS WITH LOW-PROTEIN ASCITES
Mortalidad asociada a PBE (1970-2000)
0
Mortalidad(%)
20
40
60
80
100
1990 20001970 1980 1990
81. Cambio en la epidemiología de las
Infecciones en cirrosis
Diagnóstico
de cirrosis
hepática
Trasplante
hepático
Procedimientos
invasivos
Profilaxis
ATB
Estadía
UTI
Factores favorecedores
↑ infecciones por gérmenes
resistentes y/o Gram (+)
(Generalmente NOSOCOMIALES)
82. PROPHYLACTIC ANTIBIOTICS IMPROVE OUTCOMES IN CIRRHOTIC PATIENTS WITH GI HEMORRHAGE
Gérmenes aislados en infecciones
bacterianas en cirrosis
Infecciones adquiridas
en la comunidad
(n=161)
Infecciones
nosocomiales
(n=144)
Fernández et al. Hepatology 2002
Gram (+)
60%
Gram (+)
32%
Gram (-)
33%
Gram (-)
60%
Mixtos
8%
Mixtos
7%
84. SPONTANEOUS BACTERIAL PERITONITIS (SBP) IS MORE LIKELY IN PATIENTS WITH LOW-PROTEIN ASCITES
0
50
100
Falla al tratamiento
Mortalidad asociada
con falla al tratamiento
PBE de la
comunidad
% %
13%
29%
p = 0.09
23%
75%p = 0.03
0
50
100
Falta de respuesta al tratamiento y
mortalidad en pacientes con PBE
Ferretti et al.; AASLD 2009
PBE
Nosocomial
PBE de la
comunidad
PBE
Nosocomial
85. SPONTANEOUS BACTERIAL PERITONITIS (SBP) IS MORE LIKELY IN PATIENTS WITH LOW-PROTEIN ASCITES
Probabilidad de sobrevida en PBE
PBE de la
comunidad
0 5 10 15 20 25 30
Time (days)
0.00.20.40.60.81.0
ProportionSurviving
p-value = 0.0043
PBE
Nosocomial
Ferretti et al.; AASLD 2009
86. Infecciones en cirrosis 2010
Paciente cirrótico con
infección
Comunidad
Profilaxis
Nosocomial
Gram (-) EB
Cefalosporinas
Gram (-) resistentes
Gram (+)
¿Cefalosporinas?
AMS
Gram (+)
Gérmenes
multiresistentes
¿ATB amplio
espectro?
Hinweis der Redaktion
Slide 17
COMPLICATIONS OF CIRRHOSIS
Cirrhosis leads to two clinical syndromes: portal hypertension and liver insufficiency. Development of variceal hemorrhage and ascites are the direct consequence of portal hypertension, while jaundice occurs as a result of a compromised liver function. Encephalopathy is the result of both portal hypertension (portosystemic shunting) and liver dysfunction (decreased ammonia metabolism). Ascites in turn can become complicated by infection (spontaneous bacterial peritonitis) and by the development of a functional renal failure (hepatorenal syndrome).
Slide 43
NORMAL VASCULAR ANATOMY OF THE LIVER
The liver has a dual blood supply: portal vein and hepatic artery. The portal vein is formed by the union of the superior mesenteric vein (that collects blood from the bowel) with the splenic vein (that collects blood from the spleen). Normally, blood from the coronary vein drains into the portal system. After progressive ramifications, blood from the portal vein and hepatic artery join at the hepatic sinusoids, a specialized capillary system that is extensively interconnected. Hepatic sinusoidal blood drains into hepatic venules and then into collecting veins that unite to form the hepatic veins through which blood leaves the liver, draining into the vena cava and the right heart.
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SINUSOIDAL PORTAL HYPERTENSION
In sinusoidal portal hypertension, the site of increased vascular resistance is the hepatic sinusoid. The most common cause of sinusoidal portal hypertension is cirrhosis where fibrous tissue deposition, active vasoconstriction and nodule formation obstruct the sinusoids and the intersinusoidal communications leading to sinusoidal and portal hypertension.
Slide 65
AN INCREASE IN PORTAL VENOUS INFLOW SUSTAINS PORTAL HYPERTENSION
The initial mechanism in the development of portal hypertension in cirrhosis is an increase in vascular resistance to portal flow mostly due to a distorted sinusoidal architecture. However, a subsequent increase in portal venous inflow secondary to splanchnic vasodilatation, maintains the portal hypertensive state.
Es por eso que las infecciones bacterianas son mas frecuentes en pacientes con enfremedad más avanzada
Es por eso que las infecciones bacterianas son mas frecuentes en pacientes con enfremedad más avanzada
Es por eso que las infecciones bacterianas son mas frecuentes en pacientes con enfremedad más avanzada
Two factors have been shown to be independently predictive of the development of PCD: the amount of ascites extracted and the type of plasma volume expander used at the time of large volume paracentesis (LVP). The incidence of PCD can be as high as 80% if no plasma expander is given at the time of LVP. If less than 5 liters of ascites are removed, the incidence of PCD is the same (~10%) using albumin, synthetic expanders or saline solution. However, if more than 5 liters are removed, the lowest rate of PCD is observed with albumin (~18) with significantly higher rates observed with the administration of synthetic plasma expanders (~40%) or saline solution (~55%). Therefore, albumin should be used with LVP when 5 of more liters of ascites are removed.
Gines A, et al., Gastroenterology 1996; 111: 1002
Sola-Vera J, et al., Hepatology 2003; 37: 1147
Slide 147
THE TRANSJUGULAR INTRAHEPATIC PORTOSYSTEMIC SHUNT
Portal hypertension can be corrected by creating a communication between the hypertensive portal system and low-pressure systemic veins, bypassing the liver, i.e., the site of increased resistance. This communication can be created surgically or by the transjugular placement of an intrahepatic stent that connects a branch of the portal vein with a branch of an hepatic vein, a procedure designated transjugular intrahepatic porto-systemic shunt (TIPS). TIPS is performed by advancing a catheter introduced through the jugular vein into a hepatic vein and into a main branch of the portal vein. An expandable stent is then introduced connecting hepatic and portal systems, and blood from the hypertensive portal vein and sinusoidal bed is shunted to the hepatic vein. The procedure is highly effective in correcting portal hypertension but can be associated with complications related to diversion of blood flow away from the liver, namely portal-systemic encephalopathy and liver failure.
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THE TRANSJUGULAR INTRAHEPATIC PORTOSYSTEMIC SHUNT
Portal hypertension can be corrected by creating a communication between the hypertensive portal system and low-pressure systemic veins, bypassing the liver, i.e., the site of increased resistance. This communication can be created surgically or by the transjugular placement of an intrahepatic stent that connects a branch of the portal vein with a branch of an hepatic vein, a procedure designated transjugular intrahepatic porto-systemic shunt (TIPS). TIPS is performed by advancing a catheter introduced through the jugular vein into a hepatic vein and into a main branch of the portal vein. An expandable stent is then introduced connecting hepatic and portal systems, and blood from the hypertensive portal vein and sinusoidal bed is shunted to the hepatic vein. The procedure is highly effective in correcting portal hypertension but can be associated with complications related to diversion of blood flow away from the liver, namely portal-systemic encephalopathy and liver failure.
The peritoneovenous shunt (PVS) consists of a silicone tube system with a distal fenestrated limb that is placed in the peritoneal cavity and is connected through a one-way pressure-sensitive valve to a tube that is tunneled under the skin and placed into the right atrium. The shunt can be placed under local anesthesia and has been shown to eliminate ascites, increase diuresis and the response to diuretics and to markedly suppress renin, aldosterone, norepinephrine and antidiuretic hormone, indicative of an improvement in the circulatory state. Unfortunately, PVS becomes obstructed at a high rate (50% in the first year). Placement of a PVS may hinder future placement of TIPS and may complicate liver transplant surgery given its ability to produce peritoneal adhesions. Therefore, PVS is mostly indicated in patients who require LVP frequently and who are not candidates for TIPS or for transplant.
Slide 313
SURVIVAL IN THE DIFFERENT TYPES OF HEPATORENAL SYNDROME (HRS)
Although survival is poor in all patients with HRS, the cumulative probability of survival is significantly worse in patients with HRS type 1 than in those with HRS type 2. Median survival in HRS type 2 is 6 months compared to only 2 weeks in HRS type 1.
Gines P, et al., Gastroenterology 1993; 105: 229
Gines P, et al., Lancet 2003; 362; 1819-1827
Indudablemente, la infección más frecuente de los pacientes cirróticos es la PBE, seguida de las ITU, neumonia y bacteriemia
Decimos que son una complicación potencialmente grave porque el porcentaje de mortalidad de los pacientes cirróticos infectados puede llegar al 50%. Porcentaje significativamente mayor al de los pacientes cirróticos no infectados y no cirróticos infectados
La hipertensión portal generando hipomotilidad intestinal, favorece el sobrecrecimiento bacteriano intestinal. Además, provoca alt estructurales de la pared (aumento de la permeabilidad) que facilita la TRANSLOCACION de bacterias hacia los ganglios linfáticos mesentéricos. A su vez, facilitado por la disfunción inmune de estos pacientes, los gérmenes pueden acceder al torrente sanguineo y diseminarse hacia sitios distantes como por ejemplo el liquido ascítico
Slide 270
IN HUMANS, BACTERIAL TRANSLOCATION INCREASES WITH SEVERITY OF CIRRHOSIS
In a study performed in 79 cirrhotic patients in whom a mesenteric lymph node was isolated at the time of liver transplantation, BT (defined as a positive mesenteric lymph node bacteriological culture) was found to be more frequent in patients with ascites (20%) compared to those without ascites (5%) and in Child C patients, confirming that BT occurs in the presence of more severe liver disease.
Cirera I, et al., J Hepatol 2001; 34(1): 32-37
Es por eso que las infecciones bacterianas son mas frecuentes en pacientes con enfremedad más avanzada
En este sentido, Gines demostró que la profilaxis con norfloxacina disminuye un 50% la probabilidad annual de desarrollar una PBE. Esto fue demostrado posteriormente por otros autores.
In a randomized placebo-controlled trial involving 80 cirrhotic patients who had recovered from an episode of SBP, the one-year probability of developing recurrent SBP was significantly lower in patients randomized to oral norfloxacin (400 mg/day) than in patients randomized to placebo (20% vs. 70%) (left panel). As shown in the right panel, recurrent SBP caused by gram-negative bacteria did not occur in any of the patients randomized to norfloxacin. Therefore, the use of long-term antibiotic prophylaxis is recommended in this setting.
Gines P, et al. Hepatology 1990; 12: 716
Clasicamente, los gérmenes habitualmente aislados en infecciones en cirróticos, fueron gram (-) como E Coli.
Sin embargo, la profilaxis a largo plazo ha generado uno de los primeros cambios epidemiológicos.
Veamos que le ocurrió a nuestro paciente..
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PROPHYLACTIC ANTIBIOTICS IMPROVE OUTCOMES IN CIRRHOTIC PATIENTS WITH GI HEMORRHAGE
Five randomized controlled trials analyze the effect of prophylactic antibiotics (oral or systemic) in preventing bacterial infections in patients with cirrhosis admitted with gastrointestinal hemorrhage. A meta-analysis of these trials shows that prophylactic antibiotics not only reduce the risk of bacterial infections, including spontaneous bacterial peritonitis and spontaneous bacteremia, but also lead to a significant decrease in mortality. Therefore, the use of antibiotics is considered standard of care in this setting.
Bernard B, et al., Hepatology 1999; 29: 1655
Sin embargo, la profilaxis a largo plazo ha generado uno de los primeros cambios epidemiológicos.
Veamos que le ocurrió a nuestro paciente..
Los pacientes que se recuperan de un episodio de PBE tienen un 70% de probabilidad de desarrollar otro episodio dentro del primer año. Por lo tanto se recomienda realizar profilaxis secundaria.
Tito L, et al., Hepatology 1988; 8: 27
En este sentido, Gines demostró que la profilaxis con norfloxacina disminuye un 50% la probabilidad annual de desarrollar una PBE. Esto fue demostrado posteriormente por otros autores.
In a randomized placebo-controlled trial involving 80 cirrhotic patients who had recovered from an episode of SBP, the one-year probability of developing recurrent SBP was significantly lower in patients randomized to oral norfloxacin (400 mg/day) than in patients randomized to placebo (20% vs. 70%) (left panel). As shown in the right panel, recurrent SBP caused by gram-negative bacteria did not occur in any of the patients randomized to norfloxacin. Therefore, the use of long-term antibiotic prophylaxis is recommended in this setting.
Gines P, et al. Hepatology 1990; 12: 716
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SPONTANEOUS BACTERIAL PERITONITIS (SBP) IS MORE LIKELY IN PATIENTS WITH LOW-PROTEIN ASCITES
In a prospective cohort study of 127 patients with ascites but without prior SBP, 13 (10%) patients developed SBP in a mean follow-up period of 21 months. The only predictor of the development of SBP was the ascitic fluid protein concentration. While the 3-year probability of developing first SBP was 24% in patients with ascites protein &lt; 1 g/dL, it was only 4% in patients with ascites protein 1 g/dL. In fact, in patients with ascites protein 1 g/dL, SBP did not occur in the first 2 years of follow-up. Therefore, antibiotic prophylaxis is not justified in patients with high-protein ascites.
Llach J, et al., Hepatology 1992; 16: 724
Slide 305
SPONTANEOUS BACTERIAL PERITONITIS (SBP) IS MORE LIKELY IN PATIENTS WITH LOW-PROTEIN ASCITES
In a prospective cohort study of 127 patients with ascites but without prior SBP, 13 (10%) patients developed SBP in a mean follow-up period of 21 months. The only predictor of the development of SBP was the ascitic fluid protein concentration. While the 3-year probability of developing first SBP was 24% in patients with ascites protein &lt; 1 g/dL, it was only 4% in patients with ascites protein 1 g/dL. In fact, in patients with ascites protein 1 g/dL, SBP did not occur in the first 2 years of follow-up. Therefore, antibiotic prophylaxis is not justified in patients with high-protein ascites.
Llach J, et al., Hepatology 1992; 16: 724
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BESIDES LOW ASCITES PROTEIN, SERUM BILIRUBIN AND PLATELET COUNT IDENTIFY PATIENTS AT HIGH RISK FOR SPONTANEOUS BACTERIAL PERITONITIS (SBP)
In a prospective study performed in patients with a low ascites protein (&lt; 1 g/dL), two additional predictors of first SBP were identified: a serum bilirubin &gt;3.2 mg/dL and a platelet count &lt;98,000/mm3. Using a regression formula, patients could be divided into a high risk and a low-risk groups with 1-year cumulative probability of developing SBP of 50% vs. 23%, respectively. Studies of primary antibiotic prophylaxis in high-risk patients are awaited.
Guarner C, et al., Gastroenterology 1999; 117: 414
La consecuencia mas trascendente de este cambio epidemiológico, es el aumento progresivo de la resistencia a las cefalosporinas descripta recientemenete.
A su vez, la resistencia a las cefalosporinas va de la mano con la falla al tratamiento que puede llegar casi al 30%.
En los últimos años, con el gran desarrollo en transplante hepático, ha aumentado en forma considerable el número de pacientes en lista de espera que requiere de hospitalizaciones frecuentes, recibe procedimientos invasivos y recibe profilaxis ATB aumentando de esa manera la incidencia de infecciones por gérmenes gram (+) o multiresistentes.
Los gérmenes involucrados en PBE nosocomial suelen ser diferentes a los involucrados en PBE de la comunidad.
Algunos autores describen, como Fernandez, describe una elevada prevalencia de Gram (+). Como sucedió con nuestro paciente modelo.
A que se debe este cambio epidemiológico?
Es probable que el aumento en el número de procedimientos invasivos, la mayoría de ellos mientras el paciente se encuentra en UTI favorezca la diseminación hematógena de bacterias diferentes a las que translocan a traves del intestino.
Además, el amplio uso de ATB en la hospitalización predispone a infecciones por gérmenes multiresistentes.
Que evidencias tenemos de esto
En nuestro estudio, encontramos casi un 30% de falla al tratamiento en pacientes con PBE nosocomial, mas del doble de los pacientes con PBE de la comunidad.
Si bien la diferencia no es significativa, el impacto de la falla al tratamiento sobre la mortalidad SI fue estadísticamente significativo.
75% de los pacientes que no respondieron al tto murieron.
La probabilidad de sobrevida a 30 días fue significativamente inferior en los pacientes con PBE nosocomial
Por eso hoy día
Ante un paciente cirrótico con una infeccion bacteriana deberíamos considerar tres escenarios diferentes
Cuando el paciente tiene una infección de la comunidad es muy probable que sea por gram (-) EB por lo tanto debería indicarse cefalosporinas
Cuando el paciente presenta una PBE recibiendo profilaxis, es probable que este causada por Gram (+) y/o Gram (-) resistentes a quinolonas.
No parecería haber diferentes resultados con cefalosporinas
Ahora bien, si el paciente presenta una PBE nosocomial, es muy probable que el germen causante sea un Gram (+) y/o un gérmen MR. Por lo tanto debiéramos considerar como de primera línea ATB de amplio espectro