1. EMBARAZO
POSTERMINO
Dr. Miguel Ángel Huespe

2. Introducción:
El embarazo postérmino es un problema común en la
práctica obstétrica.
Debido al uso frecuente de la ecografía en el primer
trimestre hay menos pacientes con errores de la
estimación de la edad gestacional .
El manejo global del embarazo postérmino incluye las
pruebas fetales y la planificación del momento del parto
dependiendo la elección de varios factores clínicos.

3. Objetivos
 Delimitar el problema del embarazo postérmino
de acuerdo con criterios científicos actualizados.
 Brindar una caracterización de las complicaciones
y los riesgos más frecuentes.
 Identificar las estrategias de tratamiento más ade-
cuadas a los distintos casos en función de la evi-
dencia científica disponible.
 Evaluar las pruebas de vigilancia fetal y cuando
aplicarlas.

4. Esquema de Contenidos
Embarazo postérmino
Introducción
Definición
Antecedentes
Incidencia
Principales riesgos
Esquema de tratamiento Pacientes
con cuello
Pruebas de vigilancia fetal
favorable
Cuidados durante el Parto Pacientes con cuello
desfavorable

5. Definición
Embarazos que superan las 42 semanas ( 294
días contados desde el primer día de la última
menstruación).

6. Antecedentes
Semanas
gestacionales

7. Existe consenso acerca de que la mortalidad
perinatal se duplica a las 42 semanas, por lo que
ese límite es un adecuado punto de corte.

8. Incidencia
Oscila entre el 3.5 y 7% de los embarazos
El 50 % de los partos se producen a las 40 semana.
El 40% se descencadena en las 2 semanas
siguientes.
El 10 % restante supera las 42 semanas y
disminuye a un 3 % con control prenatal y eco
precoz

9. Etiología
 En la mayoría de los casos se desconoce el factor
etiológico.
 La mayoría son embarazadas sanas y normales.
 En raros casos se acompaña de
 Malformación del sistema nervioso central
 Hipoplasia de la glándula suprarenal
 Deficiencia de sulfatasa placentaria.

10. Diagnóstico
 El registro preciso del 1 día del último periodo normal
de la paciente.
Tacto vaginal en el primer trimestre.
La fecha de la primera prueba de laboratorio positiva.
Primera detección de los latidos cardiacos fetales ( 12
semanas con Doppler y 18 semanas con estetoscopio).
 Registro regular del crecimiento uterino ( fondo uterino a
nivel del ombligo 20 semanas).
 La biometría ultrasónica precoz en el primer y segundo
trimestre .

11. Es fundamental hacer un diagnostico preciso de
la edad gestacional usando la biometría ecográfica
en el primer trimestre

12. La ecografía es más precisa para
determinar la edad gestacional aún con
una FUM cierta y menstruaciones
regulares

13. Diagnóstico
Nunca debe emplearse la biometría ultrasónica
del tercer trimestre aisladamente para descartar
un embarazo de postérmino, pues una
subestimación de la edad gestacional puede
llevar a decisiones inapropiadas con resultados
ominosos

14. Riesgo Materno
Mayor frecuencia de cesárea
(doble que el embarazo de término).
 Mayor frecuencia de parto instrumentales.
 Aumento de lesiones del canal del parto.

15. Riesgo Fetal
 Mayor mortalidad y asfixia perinatal, que los
embarazos de termino.
 Mayor frecuencia de macrosomía fetal.
 Distocia de hombros.
 Mayor incidencia de CIR por insuficiencia
placentaria ( Posmaduros)

16. Riesgo Neonatal
 Aspiración meconial.
 Admisión a cuidados intensivos neonatales.
 Intubación endotraqueal.
 Distress respiratorio.
 Persistencia de circulacón fetal.
 Neumonía y convulsiones.

17. Si bien el concepto más universalmente
aceptado es que el ECP conlleva un riesgo
aumentado de mal resultado perinatal,
relacionado con la senescencia placentaria
y la insuficiencia placentaria consecuente,
ha sido demostrado que en embarazos
no complicados de otra manera, los
intercambios materno – fetales no estan
afectados.

18. Después de la introducción de una
semiología instrumental fetal mas
precisa, podemos decir que los riesgos
fetales verdaderos no están
relacionados con la prolongación
del embarazo sino con el RCIU y
anomalías fetales

19. RIESGO DE MACROSOMIA
PESO AL NACER en ECP:
 >4000 gr ocurren en 22%
 >4500 gr ocurren en 4%
POR LO TANTO LA TASA DE
CESAREAS POR FALTA DE
PROGRESION DEL TRABAJO DE
PARTO ESTA SIGNIFICATIVAMENTE
INCREMENTADA

20. ECP
CON INSUFICIENCIA PLACENTARIA
RETRASO DE CRECIMIENTO

21. ECP
CON FUNCION PLACENTARIA ADECUADA
Macrosomía

22. Tratamiento
PARA ELEGIR UNA CONDUCTA EN ESTAS
PACIENTES, LO ESENCIAL ES SABER SI SE
HA PODIDO ESTABLECER O NO, CON CER-
TEZA, LA EDAD GESTACIONAL.

23. Esquemas de tratamiento
Existen básicamente dos esquemas para las
embarazadas de postérmino con datos ciertos:
Las pacientes con cuellos favorables ( puntaje de Bi-
shop mayor de 6) se benefician claramente con la in-
ducción, pero lamentablemente son la minoría. Una
razón para ello es que muchos fetos continúan cre-
ciendo y evolucionan a la macrosomía, y otra es que
fallas ocasionales en los métodos de diagnóstico de-
rivan en un 0.5 a 1 mil de nacidos muertes por causas
inexplicables.

24. Esquemas de tratamiento
En las pacientes con cuello desfavorable, se abren
dos opciones:
 Controlar la Salud fetal hasta que se produzca en
forma espontánea la maduración cervical o el
desencadenante del trabajo de parto.
 Administrar análogos de las prostaglandinas por
vía vaginal y proceder luego a la inducción.

25. PARA EVITAR EL RIESGO
TEORICO EN LOS ECP SE HA
PROPUESTO LA INDUCCION DE
RUTINA DEL TRABAJO DE PARTO
A LAS 41 SEMANAS.
Sin embargo, no se ha podido demostrar
fehacientemente una mejoría en el
resultado perinatal, por lo que esta
medida es motivo de controversia.

26. Evidencia científica
Metaanálisis de 11 trabajos realizados por Grant
Cuando se analizó la efectividad de la inducción al
parto versus manejo expectante se observó:
 Una menor tasa de muerte fetal y neonatal
 Una menor tasa de operación de cesárea
 Una menor tasa de macrosomía
 Una menor tasa de líquido amniótico contenido de
meconio
 Una menor tasa de cambios en la F.C.F

27. Evidencia científica
Dos grandes estudios controlados
 La prueba norteamericana incluyó 440 pacientes y
no halló diferencias en los resultados perinatales
adversos, la macrosomía y la frecuencia de cesárea
 El estudio canadiense abarcó 3407 pacientes y
arrojó un reducción significativa de las cesáreas
indicadas por sufrimiento fetal

28. ACOG Practice patterns: Management of
postterm pregnancy.
Int J Gynaecol Obstet 1997, 60; 86
THERE IS GOOD EVIDENCE THAT EITHER INDUCTION OR
EXPECTANT
MANAGEMENT WILL RESULT IN GOOD OUTCOMES AMONG
POSTTERM PATIENTS WITH UNFAVOURABLE CERVICES AND
WITHOUT ADDITIONAL COMPLICATIONS.
RECOMMANDATION A I
(“Hay buena evidencia de que tanto la inducción o el
manejo expectante puede resultar en buenos resultados
perinatales en pacientes con embarazos postermino con
cuellos desfavorables y sin complicaciones adicionales”)

29. UN MANEJO “EXPECTANTE”
ES POSIBLE EN
“EMBARAZOS NO COMPLICADOS”
(MATERNO Y FETAL)
ES CRUCIAL LA DISPONIBILIDAD
DE METODOS PRECISOS DE
DIAGNOSTICO PARA EL
MONITOREO DEL BIENESTAR
FETAL

30. ACOG: Boletín de manejo del ECP
Nº 55, septiembre 2004
“EL PARTO DEBE SER
EFECTUADO SI HAY
EVIDENCIA DE
COMPROMISO FETAL”

31. Pruebas de vigilancia
 Monitoreo fetal
 Ecografía en tiempo real: biometría fetal, grado
placentario y volumen líquido amniótico
 Velocimetría doppler
 Perfiles biofísicos fetal

32. Pruebas de Vigilancia fetal:
Monitoreo fetal
No es un método perfecto para la evaluación del
bienestar fetal, especialmente en los embarazos de
riesgo.
Es muy fácil de realizar, de bajo costo y ofrece una
buena evaluación de la oxigenación fetal y tiene buen
valor pronóstico con respecto a la acidemia o muerte
fetal intrauterina
Cuando se le efectúa una vez por semana, la
frecuencia de falsos negativos es de 6 por mil
(nacidos muertos dentro de los 7 días de un trazado

33. Pruebas de Vigilancia fetal:
Monitoreo fetal
El hallazgo de desaceleraciones espontáneas se asocia
significativamente con resultados perinatales
desfavorables.

34. Perfil biofísico fetal

35. Perfil biofísico fetal
Con una modificación del perfil biofísico de
Manning, usando sólo el NST y el volumen del
liquido amniótico a razón de 2 veces por semana,
en grandes series de embarazadas de postérmino,
la mortalidad fetal fue menor del 1 por mil.
La cantidad de liquido amniótico después de ter-
mino puede descender abruptamente en el lapso
de 1 a 4 días siguientes a un hallazgo normal,
justificándose así su determinación 2 veces por
semana.

36. Oligoamnios

37. Placenta Grado IV

38. Doppler
La introducción del Doppler en la práctica clínica
obstétrica ayuda a verificar el riesgo fetal real, jun-
to con otras técnicas de vigilancia prenatal, funda-
mentalmente el perfil biofísico (NST y valoración
del LA principalmente) a fin de tener la más clara
evaluación de a salud fetal y poder decidir con ma-
yor corrección el momento en que se debe interve-
nir en estos embarazos de alto riesgo.

39. Fetal and uteroplacental blood fow in
prolonged pregnancies :
A clinical study.
Malcus P.et Al. Ultrasound Obstet Gynaecol 1991,
1; 40
Doppler flow velocimetry of the umbilical artery,
uteroplacental arteries and fetal middle cerebral artery in
prolonged pregnancy.
Zimmermann P. et Al. Ultrasound Obstet Gynaecol 1995, 5;
189
(“La velocimetría Doppler de la arteria umbilical, arterias
uteroplacentarias y arteria cerebral media fetal en el
embarazo prolongado”)

40. Respuesta fetal a la hipoxia
Progresiva bra-
La respuesta cardiovascular del feto a la
dicardia por au-
asfixia es la que dicta el efecto de la
mento del tono
asfixia sobre el cerebro fetal.
vagal y por el
Incremento en efecto de la hi-
flujo cerebral, poxia sobre el
suprarrenal y miocardio
cardíaco.
Aumento
de la TA + +
debido a un Acidosis provocada
incremento Menor por aumento del á-
RVP consumo cido láctico por gli-
de O2 cólisis anaerobia
SI LA
Redistribución del flujo HIPOXIA
PERSISTE
sanguíneo

41. Arteria umbilical normal

42. Arteria umbilical con FDA

43. Arteria umbilical con FDR

44. Arteria Cerebral Media

45. O.V.F. De Arteria Cerebral Media

46. Indicaciones de terminación
del embarazo
 N.S.T. no reactivo desacelaraciones
espontáneas repetidas.
 Oligoamnios I.L.A. Menor al p10.
 Prueba U.S de insuficiencia placentaria:
placenta grado IV. Tono disminuído,
movimientos respiratorios y corporales
disminuidos.
 Doppler que muestra ausencia F.F.D o
F.D.R. de la arteria umbilical, IC/U <1.

47. Cuidados durante el parto
Las complicaciones más frecuentes derivan
de:
 El liquido amniótico meconial.
 La macrosomía
 El sufrimiento fetal.

48. Algoritmo de tratamiento
del embarazo de postérmino
Embarazo 41 semanas cierta (287 días)
Examen del cuello uterino
Maduro Inmaduro
PgE2
Inducción con oxitocina
Vigilancia fetal
Bienestar
Bienestar fetal Maduro
fetal
normal - 2 veces
por semana
alterado Inducción con
Reactivo oxitocina
ILA> 8
Terminación
Más de 42 semanas cierta ( 294)

49. Conclusiones
 Una conducta de inducción rutinaria antes de
las 41 semanas completas en embarazadas
nor-males no se justifica a la luz de las
evidencias acumuladas hasta ahora.
 Después de las 41 semanas, la inducción del
parto no se asocia con mayor desventajas. En
cambio, esta conducta reduce el riesgo de mor-
bimortalidad perinatal con respecto a aquellas
que superan las 42 semanas.

50. Conclusiones
El uso de métodos apropiados para la madu-
ración cervical da como resultado una dismi-
nución de la frecuencia de cesárea.
Debe enfatizarse la pobre calidad de las evi-
dencias que sostiene el uso de los actuales mé-
todos de vigilancia fetal en las embarazadas de
postérmino

51. NO HAY QUE SER RITUALISTAS!
El manejo del embarazo prolongado
debe estar basado en las características
de cada caso individual (como en otras
condiciones clínicas!) Y de acuerdo con
la opinión de los pacientes