Este documento discute a monitorização da pressão intracraniana (PIC) em pacientes com traumatismo cranioencefálico (TCE). Aborda a história da medição da PIC, técnicas de monitorização, interpretação dos valores e ondas, e o manejo da hipertensão intracraniana no contexto do TCE.

1. Monitorização
Neurológica
Avançada
à beira do leito

2. Monitorização da Pressão
Intracraniana (PIC)
 Reconhecimento clínico difícil
 Monitor ideal...
 Não invasivo
 Boa acurácia (validade)
 Informação contínua
 ...ainda não existe

3. Histórico
 Há 170 anos – Magendie  circulação liquórica
 1891 – Quinke
 Da região lombar ao ventrículo lateral  Nils Lundberg
 Ondas A, B e C
 Doutrina de Monro e Kellie
 O cérebro está contido por uma caixa não expansível;
 O parênquima cerebral é quase incompressível;
 O volume de sangue na caixa craniana é quase constante
e finalmente;
 Um fluxo sanguíneo venoso de saída contínuo é
necessário para o influxo arterial de sangue.

4. Histórico – Conceitos Básicos
 Conceito de complacência intracraniana
(resposta volume-pressão RVP) =
contrário de elastância
C = Δvolume/Δpressão = 1/elastância
 Marmarou  Índice Pressão-Volume
 IPV = Δvolume/(log10 Po/Pm)
 Aferição de grande limitação técnica!
 1972 – Mario Brock

5. Concluindo conceito...
 Pressão intracraniana (PIC) é reflexo da
relação entre as alterações do volume
cranioespinhal e a capacidade do eixo
cranioespinhal em acomodar esta
mudança volumétrica. Ela não pode ser
estimada sem aferição direta.

6. Distorção cerebral
 Lesão expansiva  deformidade
local  redução compensatória do
volume de líquor  desvio e
distorção das estruturas vizinhas
(hérnias)  desenvolvimento de
gradientes de pressão
(deslocamento para áreas de menor
pressão)

7. Variáveis controladoras do Fluxo
Sanguíneo Cerebral (FSC)
 Exercem influência aguda na pressão
intracraniana
 PaCO2 – relação linear com FSC
 ↑2-6% do FSC para cada ↑1mmHg da PaCO2
 PaO2
 Taxa do metabolismo cerebral de O2 e glicose
 Pressão de autorregulação
 Gradiente de pressão osmótica da barreira
hematoencefálica
 Temperatura cerebral e taxa de consumo de O2

8. Hemodinâmica Cerebral
 Pressão de perfusão cerebral (PPC)
PPC = PAM – PIC
 PAM = (1/3 PA sist.) + (2/3 PA diast.)
 Autorregulação cerebral
 Mantém Fluxo Sanguíneo Cerebral com PPC entre
50-150mmHg

9. Causas de HIC
 Primárias (Intracranianas)
 Tumor cerebral
 Trauma (hematoma epi ou subdural ou contusão)
 Hemorragia intracraniana não traumática
 AVE isquêmico
 Hidrocefalia
 Hipertensão intracraniana idiopática ou benigna
 Outras (p.ex. pseudotumor cerebri, pneumoencéfalo, abscesso, cistos, etc.)
 Secundárias (Extra cranianas)
 Obstrução de vias aéreas
 Hipoxemia ou hipercarbia (hipoventilação)
 Hipertensão (dor ou tosse) ou hipotensão (hipovolemia ou sedação)
 Postural (rotação da cabeça)
 Hipertermia
 Crise convulsiva
 Drogas ou metabólicas (p.ex. tetraciclina, rofecoxib, divalproato de sódio, intoxicação por lead)
 Outros (p.ex. edema cerebral da altitude, insuficiência hepática)
 Pós-operatórias
 Lesões com efeito de massa (hematoma)
 Edema
 Aumento do volume sanguíneo cerebral (vasodilatação)
 Distúrbios do líquor

10. Monitorização da PIC –
Indicações
 Deveria ser indicado somente naqueles com alto risco de
desenvolver hipertensão intracraniana (HIC)
 Traumatismo cranioencefálico (TCE)
 TCE com Escala de Coma de Glasgow < 8 (após reanimação)
 Anormalidade preditora de HIC na TC de crânio de admissão
 TC de crânio normal na admissão mais 2 ou mais das características
abaixo:
 Idade > 40 anos
 Postura motora anormal
 PA sistólica < 90 mmHg
 Em pacientes com ECG > 8 que no entanto precisem de sedação,
bloqueio muscular, PEEP alto ou pacientes cirúrgicos
 Outras lesões primárias (avaliação individual)
 Contra-indicações
 Coagulopatia grave (e imunossuprimidos ou TCE aberto?)

11. HIC secundária a TCE
Fisiopatologia
 Efeito de massa: hematomas epidural ou subdural,
contusões hemorrágicas, corpo estranho e fratura
achatamento do crânio
 Edema cerebral*
 Hiperemia devido a paralisia vasomotora ou perda da
autorregulação
 Hipoventilação  hipercarbia = vasodilatação cerebral
 Hidrocefalia (obstrução / absorção)
 Aumento das pressões intratorácicas ou
intrabdominais (ventilação mecânica, postura,
agitação, valsalva)
  Atenção para elevação secundária e tardia da PIC

12. Traumatismo Cranioencefálico
(TCE)
 No que diz respeito ao tratamento da
Hipertensão Intracraniana (HIC) deve-se
pensar nela como uma síndrome e não
como uma doença.

13. Tecnologia de Monitoração da
PIC
 1965 – Lundberg  Pedra fundamental da nova
era na monitorização da PIC

14. Monitorização da PIC - Técnicas
 Intraventricular – preferido
 Intraparenquimatoso
 Subdural
 Outros

15. Técnicas de monitorização da PIC
Posição Classificação Método Drenagem Precisão Recalibração Custo
(relação de
custo / líquor
eficácia)
Ventricular 1 CF Sim +++ Sim +
2 FO Sim +++ Sim ++++
Parenquimatosa 3 FO Não ++* Não +++
Subaracnóidea 4 CF Não + Sim +
Subdural 5 FO Não + Não +++
6 CF Não + Sim +
* Boa precisão nos primeiros 4-5 dias
Monitorização com cateteres em posição subdural, epidural ou subaracnóidea é considerada
como de menor precisão.

16. Monitorização Intraventricular
Drenagem de líquor
 Bom método de controle da HIC combinando
medida terapêutica e monitorização da PIC
 Dependendo do material utilizado permite
abertura constante para drenagem por
transbordamento em nível de PIC pré-
determinado
 Atenção para complicações infecciosas
 Manter o método por menor tempo possível
 Conversão para DVP sempre que possível precoce
 Análise rotineira do líquor (5/5 dias)

17. Monitorização da PIC

19. Monitorização da PIC –
Interpretação dos Formatos de Onda
 “É uma onda de pressão arterial
modificada”
 Primeiro pico (P1)  pressão arterial
transmitida do plexo coróide para o
ventrículo
 Segunda onda (P2)  reflete a
complacência cerebral. Geralmente
aumenta amplitude com a redução da
complacência
 P3  devido ao fechamento da válvula
aórtica (representa o nó dicrótico)

20. Monitorização da PIC –
Interpretação de valores
 Valores normais
 Elevações fisiológicas e transitórias
 Respiração
 Compressão abdominal
 Elevações patológicas
 Ondas de Lundberg (A, B e C)
 Cuidado com região temporal!

21. PIC - Valores Normais
 Adultos normais (fontanelas fechadas) = cérebro
+ medula espinhal + sangue + líquor dentro da
caixa craniana e canal vertebral (sistema quase
não compressível)
 Capacitância pequena  espaços
intervertebrais
 Volume total = 1475ml (Cérebro = 1300ml +
Líquor = 65ml + Sangue = 110ml)
 Hipótese de Monroe-Kellie

22. PIC - Valores Normais
 Adultos
< 10-15 mmHg
 20-30 mmHg – leve HIC
 Lesões temporais podem levar a herniação com
valores da PIC < 20 mmHg
> 20-25 mmHg – em geral requer tratamento
 > 40 mmHg – grave HIC  risco de morte

23. Monitorização da PIC –
Interpretação das variações
 Variações patológicas
 Ondas de Lundberg (A, B
e C)
 Ondas A (Platô)
 Amplitude de 50-100 mmHg
durando 5 a 20 min
 Acompanhado por uma
simultânea elevação da PAM
 Ondas B (Pulsos)
 Amplitude de 50mmHg com
frequência 0,5-2/min (30 seg a
2 min)
 Ondas C
 Amplitude de 20mmHg com
frequência 4-8/min

24. Monitorização da PIC - Complicações
 Raramente produzem morbidade em longo prazo, mas podem aumentar os custos do
tratamento e oferecer medidas imprecisas.
 Infecção
 Infecções intracranianas clinicamente significativas são incomuns
 A colonização bacteriana varia conforme a posição do cateter e aumenta
significativamente após 5 dias
 Ventricular – 5%
 Subaracnóide – 5%
 Subdural – 4%
 Parenquimatoso – 14%
 Hemorragia intracraniana
 A incidência de hematomas é de 1,4%
 Incidência de hematomas requerendo tratamento cirúrgico é de ≤ 0,5%
 Mau funcionamento
 Incidência de obstrução e mau funcionamento varia de 10-30%

25. Manejo da PIC e da PPC: “Goals”
 Está preservada a barreira hematoencefálica?
 Existe boa auto-regulação?
 PIC < 20 mmHg
 PPC > 60 mmHg (PAM > 80mmHg)
 PPC > 70 e PAM > 90?
 Protocolo do “Lund Group”
 Evitar injúrias secundárias que elevem a PIC
 Obstrução do retorno venoso (posição da cabeça, agitação, dor)
 Distúrbios respiratórios (obstrução das vias aéreas, hipoxemia, hipercapnia, PEEP)
 Febre
 Hipertensão grave
 Hiponatremia
 Anemia
 Crises convulsivas

26. Sedação
 Na fase aguda preferência ao propofol
 Cuidado com a “síndrome de infusão do
propofol”
 Pacientes com sepse e choque.
 Outros cuidados:
 Acidose metabólica (lática ou não)
 Hipercalemia;
 Insuficiência renal;
 Rabdomiólise;
 Hipertrigliceridemia

27. Drenagem de líquor
 Bom método de controle da HIC combinando
medida terapêutica e monitorização da PIC
 Dependendo do material utilizado permite
abertura constante para drenagem por
transbordamento em nível de PIC pré-
determinado
 Atenção para complicações infecciosas
 Manter o método por menor tempo possível
 Conversão para DVP sempre que possível precoce
 Análise rotineira do líquor (5/5 dias)

28. Tratamento Osmolar
 Manitol vs. salina hipertônica (a partir de
3%)
 Cuidado com grandes áreas de contusão
(coexistência de edema citotóxico e
vasogênico)

29. Hipotermia
 Bem estabelecida no pós parada cardíaca
 Uso rotineiro e sistemático sem evidência
no TCE
 Reservado aos pacientes com HIC refratária
 Cuidado com infecções
 Monitorizar ritmo cardíaco, eletrólitos
 Reduzir doses de barbitúricos

30. Corticosteróides?
 Estudo CRASH
 Uso rotineiro  não!
 Em casos de graves contusões com
elevação refratária da PIC
 Dexametasona ou
 Metilprednisolona 120mg BID por 3 dias

31. Albumina?
 Estudo SAFE
 Uso rotineiro deletério ao paciente
 Uso restrito como última linha como uso
de corticóides.

32. Medidas na HIC refratária
 Sedação + bloqueio neuromuscular
 Fármacos de escolha
 Terapia hiperosmolar
 Manitol
 Salina hipertônica
 Hiperventilação
 pCO2 alvo =
 Coma barbitúrico
 Hipotermia
 Esteróides

33. Medidas Cirúrgicas
 Quando refratária às medidas clínicas
discutidas anteriormente ou HIC súbita 
Considerar cirurgia
 Ressecção das lesões com efeito de
massa
 Drenagem líquor
 Craniectomia descompressiva

34. Prognóstico
 Sabe-se que as elevações da Pressão
Intracraniana pioram o prognóstico do
paciente.

35. Conclusão

36. Pacientes Neurológicos
Criticamente Enfermos:
Recomendações

37. Hipertensão Intracraniana

40. Monitorização da Perfusão e
Oxigenação Cerebral
 Monitor ideal
 Monitorização contínua (ou seriada) à beira
do leito
 Boa preditora de “hipoxemia” (ou seria
isquemia?)
 Boa avaliação do metabolismo cerebral
 Monitorização global vs. regional

41. Monitorização Global –
Pressão de Perfusão Cerebral
 PPC = PAM – PIC
 PAM = (1/3 PA sist.) + (2/3 PA diast.)
 Autorregulação cerebral
 Mantém FSC com PPC entre 50-150mmHg
 Uma PPC normal não confirma uma CBF
adequada!
 Técnica de Kety-Schimidt

43. Monitorização Global –
Saturação Venosa Jugular (SjvO2)
 Conhecimento da anatomia vascular
craniana e suas variações anatômicas
 Posicionamento – bulbo jugular
 Métodos de avaliação da jugular dominante.
Qual lado instalar o catéter?
 O que representa a SjvO2?

44. SjvO2
 Relação com FSC, SaO2 e CMRO2
 Fórmulas para complicar...
 DO2 = CaO2 x FSC
 CaO2 = (SaO2 x 1,34 x Hb) + (PaO2 x 0,0031)
 FSC= PAM / RVC
 CMRO2 = FSC x Ca-vO
 CvO = (SjvO x 1,34 x Hb) + (PvO x 0,0031)

45. SjvO2
 Valores normais entre 55-75%
 Quando indicar? Aplicações
 Como interpretar?

46. SjvO2 > 75%
DESLOCAMENTO
INFERIOR DO CATÉTER?
SIM
NÃO
VERIFICAR PIC REPOSICIONAR
PIC < 25mmHg PIC > 25 mmHg
NENHUMA CONDUTA
ESPECÍFICA VERIFICAR OBSTRUÇÃO
DO PESCOÇO E
OBSTRUÇÃO VENOSA
ATENÇÃO COM A
VELOCIDADE DE
ASPIRAÇÃO DO SANGUE!

47. SjvO2 55 - 75%
VERIFICAR
PAM
PAM < 80 mmHg PAM > 80 mmHg
Volume se PVC ou PCAP baixos Nenhuma conduta
específica
Aminas vasopressoras se PVC ou PCAP
elevados Examinar pupilas
Avaliar paCO2
Considerar TCC
Considerar cirurgia

48. SjvO2 < 55%
CONFIRMAR AMOSTRA DE SANGUE E
POSIÇÃO DO CATÉTER
Causas
Causas
cerebrais
sistêmicas
SaO < 90% PIC elevada
2
N
N
PaCO2 < 25 mmHg Aumento da CMRO2
(hipertermia ou convulsão)
N N
Hto < 30%
Vasoespasmo
N
PAM < 80 mmHg ou
PPC < 70 mmHg
N
Volume ou aminas

50. Monitorização Regional –
Doppler Transcraniano
 Princípios físicos
 Técnica do exame
 Limitações
 Indicações

55. Monitorização Regional –
Pressão Parcial de O2 tecidual (PbtO2)
 Princípios
 Técnica de inserção
 Limitações
 Indicações
 Valores normais

56. Monitorização Regional –
Outros métodos
 Difusão Térmica e Laser Doppler
 Espectroscopia quase infravermelho

58. Monitorização do Metabolismo
Cerebral
 Microdiálise
 Amostragem de extracelular tecidual
 Baseada na difusão de substâncias
hidrossolúveis através de uma membrana
semipermeável
 Mensuração de substâncias
 Metabólitos relacionados a energia (glicose, piruvato,
lactato, adenosina e xantina);
 Neurotransmissores (glutamato, aspartato);
 Marcadores de lesão e inflamação tecidual (glicerol);
 Substâncias exógenas (drogas administradas)

59. Monitorização da “Atividade Elétrica”
 Potenciais evocados
 Eletroneuromiografia
 Eletroencefalograma
 Monitorização da sedação e do bloqueio
neuromuscular

60. Outras monitorizações não-
neurológicas... ...porém relacionadas
 PAM
 PVC
 Outras monitorizações hemodinâmicas
 Capnografia e capnometria

61. Monitorização Neurológica
Multimodal na UCI
 Exame neurológico seriado
 PIC
 Microdiálise (metabolismo cerebral)
 Extração cerebral de O2
 Bulbo jugular
 pO2 tecidual
 ECG contínuo
 PAM
 pO2
 pCO2
 capnometria
 Glicemia
 Balanço hídrico / volemia

62. FIM...