1. Síndrome PFAPA

2. Motivo de consulta
• Niña de 8 años y medio que acude a consulta (03/02/14) para revisión de
nuevo brote de PFAPA.
• Presenta dolor amigdalar con enrojecimiento faríngeo, adenopatías
laterocervicales y fiebre desde el día anterior.
• Ausencia de aftas orales.
• Realizamos streptotest cuyo resultado es negativo

3. Antecedentes personales
• Fecha de nacimiento: 16/08/2005.
• Parto cesárea por presentación de nalgas. 39 semanas.
• Peso: 3.430 kg.
• Talla: 51 cm.
• PC: 35 cm.
• Calendario vacunal: Bien vacunada según calendario de la CCAA.
• Revisiones 0-23 meses: NORMALES
Desarrollo psicomotor y ponderoestatural dentro de la normalidad.
• Enfermedades previas: Cuadros banales típicos de la infancia, sin transcendencia.

4. Fechas de consulta
• 2006: La niña acude a la consulta de Pediatría en marzo con
fiebre, mucosidad y tos, sin exantemas ni petequias, y signos meníngeos
negativos.
• En mayo de ese mismo año acude con fiebre y aftas en todo el paladar blando y región
inferior de la lengua.
• 2007:
• Enero: fiebre y faringe catarral con vesículas.
• Febrero: cuadro febril con lesiones aftosas en paladar blando y faringe.
• 15 días mas tarde nuevo episodio de fiebre y tos.
• Marzo: Fiebre (39º), faringe eritematosa.

5. • 2008:
• Febrero: Diagnosticada en el Servicio de Urgencias de gingivoestomatitis herpética por
la presencia de: fiebre alta, faringe eritematosa en la que se observan 4 aftas.
• Abril: faringoamigdalitis no estreptocócica con fiebre alta y anorexia.
• Mayo: Tos seca, fiebre (38.5), faringe enrojecida de aspecto vírico.
• Agosto: Amigdalitis estreptocócica.
• 2009: Cuadros infecciosos sin relación con la patología a estudio.
• 2010: En marzo-abril- junio- julio- septiembre diagnóstico de amigdalitis
estreptocócica por presentar fiebre alta (hasta 39.5º) con faringe enrojecida,
y exudado amigdalar.

6. • 2010:
• Octubre: cuadro de faringoamigdalitis aguda con fiebre de 40º es tratada con estilsona
(prednisolona), desapareciendo la fiebre a las 24 horas y remitiendo el dolor faríngeo.
• Debido a la respuesta al tratamiento es diagnosticada de Sd de PFAPA.
• 2011:
• Marzo - septiembre- octubre- noviembre: Cuadros de faringoamigdalitis estreptocócicas
(streptotest +) de repetición tratadas con amoxicilina + apiretal (paracetamol).
• 2012:
• Febrero- marzo- mayo- junio- julio- octubre- noviembre- diciembre: Cuadros de fiebre alta con
dolor de garganta, eritema faríngeo (con exudado pultaceo en algunas ocasiones), aftas
bucales de cantidad variable, test reactivo -. Tratada con prednisolona con una mejoría
evidente en todos los brotes a las 24 horas.
• 2013:
• Febrero- abril- septiembre- diciembre: Tras informar a la madre del curso de la enfermedad se
observa una disminución en el número de visitas al Pediatra, ya que la madre administra a la
niña el fármaco en casa.

7. PFAPA
• ¿Qué es? Periodic Fever, Adenopathy, Pharingitis and Afthae.
Enfermedad autoinflamatoria que cursa con fiebre periódica; con sospecha de
etiología inmune y en la que no se ha demostrado base genética.
Benigna y autolimitada.

8. Epidemiología
• Comienzo: entre los 2 y los 5 años, raro en niños desde los 11 meses o en la
edad adulta.
• Fin sobre los 10 años.
• En España los primeros casos fueron publicados en el año 2000.
Patogenia
- Desconocida.
- Por la acción de la prednisona existe Alteración de las citoquinas. IFN gamma, TNF alfa, IL-6 e IL18.
- Respuestas celulares alteradas: Monocitos, eosinófilos y linfocitos descendidos durante los brotes.
Trombocitos aumentados en el intervalo afebril.
- Los genes de complemento, IL-1 e inductores del IFN están sobreexpresados durante los ataques 
activación de la inmunidad innata, ↑ secreción Il-1 β y precipitación de los ataques.
- No se han encontrado factores genéticos, aunque se han descrito algunos casos con agregación
familiar. No factores raciales o geográficos predisponentes.

9. Clínica
• La fiebre (39-41º C): necesaria para el diagnóstico, muy elevada, de comienzo
brusco, + escalofríos. Mala respuesta a antitérmicos y AINES. 5 días de
duración media. Intervalos 28 días.
• Faringitis (pultácea o no)
• Adenopatías cervicales
• Aftas orales: mucosa oral o labios. Diferentes a Behçet.
• Puede acompañarse de síntomas constitucionales, dolor
abdominal, cefalea, artralgias, tos, naúseas, diarrea o rash .

10. Es característico:
-La periodicidad de los episodios cada 3 a 9 semanas.
-Sin predominio estacional.
-Durante un periodo de tiempo limitado (habitualmente 4-8 años), haciéndose cada
vez más infrecuentes hasta su desaparición.
-Cada episodio es autolimitado y tiene una duración aproximada de unos 3 a 6 días.

11. • ¿Cómo diagnosticamos el síndrome de PFAPA
en un niño con amigdalitis de repetición?
• El diagnóstico de este síndrome es fundamentalmente clínico:
ANAMNESIS.
• Tranquilizar a los padres
• Evitar pruebas innecesarias
• Evitar tratamiento innecesario
• Exclusión de otras causas de fiebre periódica.
• Es importante tener presente que el niño con síndrome PFAPA
mantiene una adecuada curva pondero-estatural (a diferencia de
algunos síndromes de fiebre periódica hereditarios).

12. Resumen criterios diagnósticos (Thomas y Padeh).
-Más de tres episodios de fiebre documentada, con duración menor a 5
días, a intervalos regulares. (Para cada paciente tiempo entre ataques
similar).
-Faringitis o linfadenopatías cervicales o estomatitis aftosa.
-Parámetros de crecimiento normales
-Normalidad entre ataques
-Resolución de los síntomas con administración de prednisona.
-Exclusión de otras causas.
-Cultivo de exudado faríngeo negativo.

13. Laboratorio
• Moderada leucocitosis.
• Elevación VSG.
• Elevación PCR.
• Procalcitonina elevada, pero con menor correlación que los
anteriores.
• 50% pacientes tienen IgE elevada.
• IgD elevada. Variable según estudios. Descartar sd. Hiper IgD.
• ANA elevado en 3%.

14. Excluyen PFAPA
• Neutropenia (antes o durante el episodio).
• Presencia de síntomas atípicos ( tos, dolor abdeominal
severo, diarrea, rash, artritis, deficits neurológicos) en casi todos los
brotes.  Estudiar enfermedades autoinflamatorias genéticas.
• Elevado VSG o PCR entre ataques  Sugieren enfermedad crónica.
• Historia familiar de fiebre periódica.
Si no cumplen criterios: ESTUDIO EN PROFUNDIDAD:
Por ejemplo: Síndrome de fiebre periódica asociada al receptor del
factor de necrosis tumoral (TRAPS)

15. • Exploraciones complementarias
• Comenzar el estudio con : - Hemograma (neutrofilia durante el episodio)
- Marcadores de inflamación como PCR y VSG
(deben de normalizarse en intercrisis)
- Estudio microbiológico negativo (en crisis)
• Como exploraciones de segundo nivel :
- Cuantificación de inmunoglobulinas plasmáticas, G, A, M, incluida la IgD
- Hemograma durante el episodio con una leucocitosis moderada y una
típica la elevación de la PCR entre el 2.º y el 4.º día

16. Diagnóstico diferencial
• Faringoamigdalitis infecciosas, víricas y bacterianas
• Infecciones recurrentes o crónicas como brucelosis o borreliosis
• Inmunodeficiencias
• Neutropenia cíclica (cada 21 días)
• Enfermedad de Behçet
• Síndromes hereditarios de fiebre periódica: síndrome hiper-IgD (HIDS), fiebre
mediterránea familiar (FMF), síndrome de fiebre periódica asociada al receptor del
factor de necrosis tumoral (TRAPS), síndrome autoinflamatorio familiar inducido por
el frío (FCAS), sd de Muckle Wells…
• Enfermedades autoinmunes (LES)
• Artritis idiopática juvenil
• Patología tumoral

18. Fiebre y genética
• Para el diagnóstico diferencial entre las fiebres periódicas con las de
origen genético se emplea la puntuación de Gaslini basado en que la
frecuencia de dolor abdominal, diarrea, vómitos, rash cutáneo,
artralgia es muy alta en pacientes con mutaciones genéticas positivas.
• En negativos: Mayor frecuencia de faringitis exudativa.
• Realizar test genéticos en niños que no cumplan los criterios de
PFAPA.

19. Tratamiento
Al ser cuadros autolimitados y tratarse de una enfermedad benigna valorar siempre RIESGO- BENEFICIO.
Valorar:
-¿Puede el niño perder 4-5 días de colegio al mes?
- ¿Pueden los padres ausentarse en el puesto de trabajo ese mismo tiempo?
1.Control del episodio agudo :
• Tto de elección  uso de esteroides , logrando el cese de la sintomatología en las siguientes 2 a 4 horas.
• Respuesta incompleta al tratamiento antipirético o antiinflamatorio.
• Los antibióticos resultan completamente ineficaces .
2.Hallar un tratamiento que acorte la duración de los episodios :
Se emplea principalmente prednisona o prednisolona (glucocorticoides)
• A dosis única de 1-2mg/kg vía oral  Disminuye la fiebre y la faringitis. No aftas ni adenitis.
• Efecto en pocas horas (≈10h). DD con FMF.
• Desventaja: En el 25% de los casos disminuye el intervalo entre ataques.
• En posteriores ataques: Dosis de 1mg/kg los primeros dos días y posteriormente mitad de dosis el 3º y 4º día.
• Otra opción descrita es betametasona a 0.3 mg/kg en el primer día. Vida media más larga.
• Efectos secundarios de glucocorticoides son leves (tranquilizar a los padres): Cambios de humor, inquietud, interrupción del
sueño…(administrar 4 horas antes de ir a dormir).

20. 3.Conseguir disminuir la frecuencia de los episodios, o idealmente,
descubrir un tratamiento curativo :
• Tto profiláctico:
• Cimetidina (20-40mg/kg/día) Remisión PFAPA, disminuir dosis tras 6m de
uso continuo.
• Colchicina (0.5-1 mg/día), por su efecto inmunomodulador, en pacientes con
episodios de PFAPA frecuentes (un episodio cada 14 días o menos). Fracaso
en la mayoría de casos, no recomendad de rutina.
• Amigdalectomía (con o sin adenoidectomía), presentando
resultados variables (fracaso en el 25% de los casos) además
hay que tener en cuenta el riesgo de una anestesia general.
En la mayoría: Reduce los síntomas e induce remisión.
Aconsejado si no responde a tratamiento conservador.

21. Futuro
• IL- 1β se eleva en los brotes  Anakinra (antagonista de los
receptores IL-1).

22. • Pronóstico
• Disminución de calidad de vida del paciente dada la recurrencia
mensual de este síndrome.
• Desarrollo póndero- estatural normal.
• Cuadro de carácter benigno y autolimitado que se resuelve
espontáneamente en la mayoría de los pacientes antes de llegar a la
edad adulta.

23. Conclusiones
• Debido a la asociación habitual entre fiebre e infección, por su baja
incidencia y por la existencia de datos clínicos comunes a procesos
infecciosos, es frecuente que su diagnóstico se retrase.
• En las faringoamigdalitis agudas de repetición con cultivos
persistentemente negativos debe plantearse el diagnóstico del
síndrome PFAPA.
• El diagnóstico clínico es apoyado por la existencia de leucocitosis,
neutrofilia y aumento de reactantes de fase aguda (a excepción de
procalcitonina) durante las crisis.
• Con datos clínicos y analíticos compatibles debe ofrecerse
tratamiento con corticoides al inicio de cada episodio

24. • Debe advertirse a la familia/paciente que la administración de
corticoides puede acortar el periodo libre entre episodios.
• La amigdalectomía es un recurso en casos de fallo terapéutico o
acortamiento de los periodos libres de enfermedad.
• El diagnóstico y tratamiento adecuados además de mejorar la calidad
de vida de los pacientes supone un ahorro en costes evitando
pruebas complementarias y tratamientos inadecuados.
• La pediatría de atención primaria, es el lugar idóneo para sospechar
esta patología por su capacidad para vigilar en el tiempo la evolución
de los pacientes.

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31. Muchas gracias