1. Cribado cardiovascular para niños y
adolescentes
¿Debemos realizar cribado de
colesterol a toda la población
infantil?
Juan Carlos Primo Álvarez
Estudiante 6º de Medicina
2. Nuevas indicaciones
Expert Panel on Integrated Guidelines for Cardiovascular Health and Risk
Reduction in Children and Adolescents.
National Heart, Lung and Blood Institute, del National Institutes of Health
American Academy of Pediatrics. Guía diciembre 2011
Recomendación de cribado de colesterol de todos los niños al menos una vez
SIA
entre los 9 y los 11 años y de nuevo entre los 17 y los 21 años. O VER
CONTR
Vs
Cribado en niños con historia familiar de enfermedad cardiovascular o colesterol
elevado.
NCEP (Expert Panel on Blood Cholesterol Levels in Children and Adolescents), publicadas en
1992.
U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) Guía 2007
3. Arterioesclerosis evidencia en pediatría
Comienza en la infancia y progresa a lo largo de los años. Factor de riesgo cardiovascular importante.
Correlación con edad, niveles elevados No HDL-C, niveles bajos HDL-C, HTA, tabaquismo, DM y obesidad
(factores de riesgo de la ateroesclerosis).
Agrupamiento de FR ateroesclerosis prematura. Se pueden identificar y controlar.
Correlación FR en la infancia y persistencia en la vida adulta, Tracking así como riesgo de ECV en
adulto.
La mayor prevalencia de obesidad ha aumentado la población de niños que tienen dislipemia.
El arquetipo de dislipemia predominante en la niñez es la asociada con obesidad
Elevacion de moderada a grave de TG
Valores normales o ligeramente elevados de LDL-C
Reducción de HDL-C
IV O
OBJET
Identificación de niños con una elevación de LDL-C.
4. Conclusiones U.S. Preventive Services Task
Force (USPSTF) 2007
Efectividad del cribado de dislipemia en la infancia y adolescencia (1)No evidencias.
Precisión del cribado para identificar la población infantil con un riesgo aumentado (2):
-Valores lipídicos anormales (2a) Escasos.
-Test más apropiados (2b) Escasos.
-Tracking lipídico desde la infancia a la edad adulta (2c) Si hay evidencia. 40-55% de los niños con
dislipemia persiste en la edad adulta
-Exactitud de la historia familiar (2d) Si hay evidencia. Fiabilidad diagnóstica limitada de la historia familiar.
-Papel de otros factores de riesgo en el cribado (2e) No hay evidencias.
Si que se puede considerar el sobrepeso y la historia familiar como un factor a considerar para
realizar el screening.
-Frecuencia y edad óptima para el cribado (2f)No hay evidencias.
5. Conclusiones U.S. Preventive Services Task
Force (USPSTF) 2007
Efectos adversos del cribado y de las intervenciones (3 y 9) No hay evidencias.
Efectividad de la intervención en los niños y adolescentes identificados con dislipemia (4-8 y 10) Si hay
evidencia. Sólo en casos de hipercolesterolemia familiar (HF)
Coste del cribado en la infancia y la adolescencia (11) No hay evidencias
6. Historia familiar
Presencia de enfermedad cardiovascular aterosclerótica temprana implica mayor
riesgo para que la descendencia padeciera enfermedades cardiovasculares.
Es indicación para realizar screening en niños. Guía 1992 NCEP.
No obstante
-Estudios determinan este criterio de indicación de screening como no útil. Conclusión
2007 USPSTF
-Historia familiar negativa no descarta dislipemia en los niños
-No detecta un 30-60% de los niños con niveles elevados de colesterol total (TC).
-Tampoco la historia familiar no tiene mas precisión que un test de screenig.
Sobrepeso
Mejor factor de riesgo para predecir dislipemias combinadas.
El uso de factores de riesgo, separados o en combinación no son capaces de identificar niños
con riesgo de dislipemia que justifique la realizacion del screening. Conclusión 2007 (USPSTF)
La magnitud del efecto del sobrepeso en la dislipemia es variable.
7. Bases de recomendación guía 2011
Historia familiar de ECV prematura o hipercolesterolemia insuficiente.(Grado B). En
ausencia de marcadores clínicos o históricos, la identificación de los niños con
alteraciones lipídicas que predisponen a ateroesclerosis requiere análisis lipídico
universal (Grado B). (Contradice guía 2007)
Identificación y control a largo plazo de la dislipemia en jóvenes disminuirá riesgo de
ECV clínica de inicio en los adultos jóvenes (Grado B). (Contradice guía 2007)
Estudios de cohortes han demostrado relación significativa de los niveles lipídicos elevados
desde la infancia a la vida adulta, siendo predictores del futuro perfil lipídico en el adulto
(Grado B). (Confirma guía 2007)
Estudios prospectivos han mostrado la distribución normal de lípidos y lipoproteínas
en la infancia, adolescencia y adultos jóvenes. (Valores semejantes revisión 2007)
8. Valores de corte Concentraciones plasmáticas de lípidos, lipoproteínas y Apolipoproteinas para niños y
adolesctentes. En mg/dl
Categoría Aceptable Borderline-Elevado Elevado+
TC < 170 170-199 ≥ 200
LDL-C < 110 110-129 ≥ 130
No-HDL-C < 120 120-144 ≥ 145
ApoB < 90 90-109 ≥ 110
TG
0-9 años < 75 75-99 ≥ 100
10-19 años < 90 90-129 ≥ 130
Categoría Aceptable Borderline-Bajo Bajo+
HDL-C > 45 40-45 < 40
ApoA-I >120 115-120 <115
Valores de corte recomentados para lípidos y lipoproteínas en adultos jóvenes en mg/dl.
Categoría Aceptable Borderline-elevado Elevado
TC <190 190-224 ≥225
LDL-C <120 120-159 ≥160
No-HDL-C <150 150 -189 ≥190
TG <115 115-149 ≥150
Categoría Aceptable Borderline-Bajo Bajo
HDL-C >45 40-44 < 40
9. Test de screening
Los niveles de CT y LDL-C estables a la edad de 10 años (rango entre 9-11 años) momento
adecuado para el análisis de los lípidos. Recomendación no establecida en 2007
Niveles elevados de No-HDL-C predice la presencia de ateroesclerosis y parece ser más
predictivo de dislipemia persistente que CT, LDL-C o HDL-C solos. Calculo sencillo sin necesidad
de estar en ayunas. Herramienta de cribado de dislipemia en la infancia (Grado B). Confirma
estudio 2007
Otros lípidos para cribado universal: apoB, apoA1, Lp(a), no son utiles (Grado B).
El análisis de colesterol en niños con sobrepeso y obesidad identificará una proporción
importante con anomalías lipídicas significativas (Grado B). Confirma hipótesis 2007.
En familias con hipercolesterolemia familiar debería iniciarse screening en la infancia y
continuar a lo largo de toda la vida adulta. (Grado B)
10. Exógenas Hepaticas
Alcohol Enfermedad hepatica obstructiva /colestasis
Fármacos Cirrosis Biliar
Corticosteroides Sindrome de Alagille
Isoretinoides Enfermedades inflamatorias MR
Beta-bloquantes
Anticonceptivos orales LES
Quimioterápicos Artritis Reumatoide Juvenil
Antiretrovirales Enfermedades de deposito
Endocrino/Metabólicas Glucogeno
Hipotiroidismo/hipopituitarismo Enfermedad de Gaucher
Diabetes mellitus tipo 1 y 2 AR Cistina
Embarazo Enfermedad de Tay-Sachs
Síndrome de ovario poliquistico Enfermedad de Niemann-Pick
Lipositrofia
Porfiria aguda intermitente Otras
Enfermedad de Kawasaki MR con aneurismas AR
Renal Anorexia nerviosa
Enfermedad renal cronicaAR Trasplante de organo sólidoAR
Síndrome urémico hemolítico Cancer en la infancia
Síndrome hemolítico MR Progeria
Infecciones Hipercalcemia idiopatica
Síndrome de Klinefelter
Infeccion aguda viral/bacteriana Síndrome de Werner
VIH MR
Hepatitis
El análisis lipídico en estos pacientes identifica una proporción
importante con dislipemia (Grado B).
11. Recomendaciones basadas en la evidencia para el análisis lipídico
Nacimiento – 2 años No cribado lipídico Grado C
Recomendado
2 – 8 años No cribado lipídico rutinario Grado B
Recomendado
Perfil lipídico en ayunas* si: Grado B
•Historia familiar positiva: padres, abuelos, tíos, hermanos, con IAM, angina, ACVA, bypass Fuertemente recomendado
coronario/Stent/angioplastia en varones <55 años en varones, o mujeres <65 años Grado B
•Padres con CT≥240 mg/dl o dislipemia conocida Fuertemente recomendado
•Niño con cualquier otro FR: DM, HTA, obesidad, tabaquismo Grado B
•Niño con otras enfermedades de especial riesgo DM1 y 2, Enfermedad renal cronica y trasplantados renales y Fuertemente recomendado
cardiacos, enfermedad de Kawasaky con aneurismas./ Inmunodeficiencias, Enfermedades cronica inflamatorias, VIH, Grado B
Sindrome nefrotico Fuertemente recomendado
9 – 11 años cribado universal Grado B
•mediante: No-HDL-C (sin estar en ayunas) Fuertemente recomendado
No-HDL-C = CT – HDL-C
•o bien: perfil lipídico en ayunas
12 – 16 años No cribado rutinario& Grado B
Perfil lipídico en ayunas* si nuevos conocimientos de: Recomendado
•Historia familiar positiva Grado B
•Padres con CT≥240 mg/dl o dislipemia conocida Fuertemente recomendado
•Niño con cualquier otro F de riesgo: DM, HTA, obesidad, tabaquismo Grado B
•Niño con otra enfermedades de especial riesgo (tabla 9-7) Fuertemente recomendado
&
El cribado lipídico no se recomienda entre los 12 -16 años por una disminución de la sensibilidad y especificidad Grado B
para predecir los niveles de LDL-C en el adulto y aumentan significativamente los resultados falsos negativos en este Fuertemente recomendado
grupo de edad. Se recomienda cribado selectivo para aquellos con indicaciones clínicas. Grado B
*2 mediciones separadas de 2 semanas a 3 meses Fuertemente recomendado
17 – 21 años Cribado universal una vez en este periodo de tiempo Grado B
•mediante: No-HDL-C (sin estar en ayunas) Recomendado
No-HDL-C = CT – HDL-C
•o bien: perfil lipídico en ayunas
12. 9 – 11 años cribado universal Grado B
•mediante: No-HDL-C (sin estar en ayunas) Fuertemente recomendado
No-HDL-C = CT – HDL-C
•o bien: perfil lipídico en ayunas
13. Cuestiones a la guia 2011
Persistencia de factor de riesgo no se traduce en una alta sensibilidad y especificidad
del perfil lipídico para predecir la aparición posterior de enfermedad, dado que la
incidencia de enfermedades cardiovasculares en jóvenes y adultos en edades
medias de la vida es baja (no es prevalente).
Ensayos clínicos realizados con estatinas en niños y adolescentes son relativamente
cortos (de 8 semanas a 2 años), con un número limitado de pacientes.
Se desconoce la duración de las intervenciones de cambio de estilo de vida y
tratamiento para disminuir el riesgo a largo plazo.
Epidemia de análisis de colesterol y de tratamiento con estatinas en niños con el
consiguiente aumento del coste y del riesgo de efectos adversos.
14. ESTRATEGIA POBLACIONAL O GENERALIZADA DE
PREVENCIÓN
Niños mayores de 2 años y adolescentes
1.Recomendaciones dietéticas:
Alimentación normocalórica y equilibrada
Evidencia II-2
• Grasas totales de la dieta no superior al 30% y
y II-3
no inferior al 20% de las calorías totales.
Recomendació
•Grasas saturadas inferior al 10% de las calorías
nB
totales.
• Colesterol menor a 300 mg/día.
2.Implicación de todos los colectivos Evidencia III
relacionados con la alimentación infantil: Recomendació
nI
3.Recomendación de ejercicio físico: Evidencia II-2
y II-3
Recomendació
nB
15. ESTRATEGIA INDIVIDUAL.
Se recomienda cribado de colesterol en niños
y adolescentes con:
Padre o madre con dislipemia genética con alto
riesgo cardiovascular Evidencia II-2 y
II-3
Antecedentes familiares de enfermedad Recomendación
cardiovascular prematura en padres o abuelos I
Independientemente de la historia familiar, si se
asocian otros factores de riesgo: HTA, obesidad
(IMC ≥ p.95), diabetes mellitus.
Hinweis der Redaktion
La intencion de este trabajo viene a exponer la controversia existente respecto al conveniencia o no de realizar un screening de los niveles de colesterol. En la primera guia, mas reciente, aprovado por dichos organismos, en el capitulo de manejo de las dislipemias en el contexto de prevencion de la enfermedad cardiovascular proponen la indicacion de cribado sistematico de los niveles de colesterol en el niño, esta postura choca con la de la anterior guia en el 2007. Pese a que ambas guias trabajan con los mismos materiales de evidencia, en el lapso de 4 años las indicaciones han cambiado mucho. 2007-2011
Estas son las evidencias que se tienen respecto a la hipercolesterolemia y la arterioesclerosis en enfermedad cardiovascular. Estas evidencias son semejantes en ambos estudios. Arterioesclerosis. Es el endurecimiento de las arterias de mediano y gran calibre, lo que produce una estenosis de las arterias llegando hasta la oculsion del vaso. Los niveles elevados de colesterol son capaces de dañar el tejido endotelial mediante su fagocitosis por los macrofagos y la produccion de radicales libres, citocinas… etc que acaban dañando el vaso. Inicio de la arterioresclerosis Esta esta determinada por unos factores de riesgo los cuales estan presentees en la niñez, determinan arterioesclerories y tambien ellos mismos, los factores de riesgo permanecen en la vida adulta. De entre todos, la dislipemia en el grupo de los niños se ha relacionado con la obesidad infantil, dando la siguiente asociacion dislipemia y obesidad dando estas alteraciones en el perfil lipidico Por tanto es primordial detectar a los niños con estas alteraciones en el perfil lipidico. NO OBSTANTE LA ARTERIOESCLERORIS EN EDAD INFANTIL, SU MANIFESTACION ES REMOTA Y EL RIESGO ES BAJO
La revision de la US. Preventive Services Task Force se fundamento en la respuesta de 11 preguntas relativas al establecimiento de la prueba de screening. Efectividad del cribado. Precision del cribado Niveles lipidisoc anormales Test diagnositicos Se mantiene la dislipemia con la edad Se puede valorar la historia familiar Otros factores de riesgo utiles en el cribado. Indicaciones para realizarlo. Frecuencia y edad para el cribado. Efectos adversos del cribado Efectividad del tratamiento posterior Coste eficacia Intento de cifras de normalicad con las escalas de la Lipid Researc Clinics Valorado en nivel de ayunas de TC. Nivel de corte colesterol total usar el 95 percentil como anormal Estudio LRC 69%sensibilidad y 98 especificidad para detectar elevacion de LDL-C Formula TC menos HDL puede ser mas sensible pero no se ha evaluado exaustivamente. NHANES 50% sensibilidad y 90% especificidad “” Una simple medida de TC no es suficiente. La correlacion de TC, LDL-C niveles en en medidas futuras es de 0,4 a 0,6. Aproximadamente la mitad de esos con valores de TC por encima del percentil 75 en la niñez tendran niveles elevados de TC en la vida adulta. La inexactitud de la historia clinica familiar es comun en ambas guias. Controlled and noncontrolled studies of treatment reported adverse effects of drug, diet, exercise, and combination therapy in children and adolescents. Statin drugs were associated primarily with elevations in liver enzymes (aspartate aminotransferase, alanine aminotransferase) and CK levels. Bile-acid–binding resins were associated with adverse gastrointestinal effects and decreased levels of serum vitamins and minerals. Low-fat diets have been associated with growth retardation and nutritional dwarfing in 3 children who were placed on low-fat diets without formal advice and monitoring. Most studies show normal growth and development in children2 y old on monitored low-fat diets. Few adverse effects other than elevated blood pressure were noted with exercise. The duration of follow-up in these studies ranged from 10 d to 8 y. Studies were generally not of sufficient duration to determine long-term effects of either short or extended use.
Orientado a hipercolesterolemia y arterioesclerosis De las anteriores guias, quedaron partes inconclusas, las cuales seran retomadas en la guia del 2011 para dar indicacion en la realizacion del screening
; la correlación estadística más fuerte ocurre entre la infancia tardía y la 3ª a 4ª décadas de la vida
* Valores de los niveles en plasma para lipidos y lipoptroteinas obtenitdos de National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Cholesterol Levels in Children. Valores de No HDL-C obtenidos de Bogalusa Heart Study que son equivalentes a los de NCEP Pediatric Panel para LDL-C. Valores de los niveles plasmaticos de apoB y apoA-1 son obtenidos de National Health and Nutrition Examination Survey III. + Los puntos de corte para los niveles elevado y borderline representan aproximadamente el 95 y 75 percentil respectivamente. El punto de corte bajo para HDL-C y apoA-1 representan aproximadamente el percentil 10. * Valores obtenidos de Lipid Research Clinics Prevalence Study. Los puntos de corte para TC, LDL-C and non-HDL-C representan el percentil 95 para sujetos de 20-24 años y nos son identicos con los puntos de corte usados en las quias de adulto de la NHLBI que son mas recientes. adult guidelines, ATP III, which are derived from combined data on adults of all ages. The age-specific cut points given here are provided for pediatric care providers to use in managing this young adult age group. For TC, LDL-C and non-HDL-C, borderline high values are between the 75th and 94th percentile, while acceptable are < 75th percentile. The high TG cut point represents approximately the 90th percentile with borderline high between the 75th and 89th percentile and acceptable < 75th percentile. The low HDL-C cut point represents roughly the 25th percentile, with borderline low between the 26th and 50th percentile and acceptable > the 50th percentile. The NCEP has defined levels of LDL for which drug treatment (LDL190 mg/dL or LDL160 mg/dL with family history of early CHD), additional evaluation, diet therapy and testing (LDL130 mg/dL), and diet therapy with increased surveillance (LDL110–129 mg/dL) are recommended. pacientes con hipercolesterolemia familiar heterocigota con valores mínimos de colesterol LDL (LDL-C) de 160 mg/dl, y en general por encima de 200 mg/dl, y colesterol total (CT) por encima de 250 mg/dl, de comienzo en la infancia, el 50% de los hombres y el 25% de las mujeres sufren un evento coronario en torno a los 50 años. Existen diferencias raciales en los resultados del estudio de lipidos: Varones blancos incrementean LDL-C VLDL-C y HDL-C A los 26 años 9% Varones blancos, 8% mujeres blancas 2% varones negros 6% mujeres negras tienen dislipemia. Ratio TC/HDL-C anormal en Varon blanco. Las diferencias en los niveles aun asi son modestas entre los grupos. No se aconseja tener estandares diferentes para el manejo de la dislipemia por grupos etnicos.
no-HDL-C ha demostrado ser sensible y específico para la identificación de aquellos que tienen elevados niveles de colesterol LDL y otras dislipidemias tanto en niños como adultos. Es la lipoproteina que se asocia al engrosamiento de la aterioesclerodis en vasoso, cosa que no ocurre con otras lipoproteinas medidas. Se puede realizar en estado postpandrial Sirve como predictor para valorar la existencia de arterioesclerosis en niños y adolescentes Tanto para adultos como niños, no HDL-C tiene mayor capacidad de prediccion de dislipemia persistente y arterioesclerosis y eventos futuros que TC,LDL-C o HDL-C niveles por separado.
Retraso de las mediciones haste mas de 3 semanas postinfeccion
Puntos en comun en ambas guias: La ateroesclerosis comienza en la infancia y los niveles más altos de LDL-C se asocian con la presencia y gravedad de las lesiones arterioescleróticas. Hay una continuacion en el perfil lipídico desde la infancia a la vida adulta y una asociación de la dislipemia con el riesgo cardiovascular a lo largo de la vida. La disminución de LDL-C en la infancia retrasa la ateroesclerosis al menos en pacientes con hipercolesterolemia familiar heterocigota. Basar la recomendación de cribado en la historia familiar hará que se pierdan muchos niños con LDL-C elevado. Supongamos que un paciente tiene una cifra de colesterol elevado en el screening.. Hacen falta trabajos con mayor tamaño muestral y de mayor duración para demostrar los beneficios en salud y los efectos adversos a largo plazo en niños. enero de 2012, Matthew W. Gillman y Stephen R. Daniels, miembros del Expert Panel que han elaborado estas nuevas guías, publicaron un artículo en el que manifiestan su desacuerdo con el consejo de cribado universal en niños 6 diferencias entre las recomendaciones del USPSTF y las nuevas guías. Las preguntas clave que se planteó el USPSTF eran más equilibradas, aunque pasaron por alto la utilización de sustitutos de la ateroesclerosis para valorar los beneficios de la intervención. El Expert Panel no incluyó explícitamente cuestiones esenciales, como la precisión de los test de cribado y efectos adversos, infraestimando el riesgo e inclinandose a favor del cribado.
