1. Detección de los
trastornos visuales
en la infancia
Manuel Merino Moína. Pediatra. CS El Greco. Getafe
Grupo PrevInfad / PAPPS Infancia y Adolescencia
2. Objetivo del taller
Capacitar a los asistentes para
detectar los defectos visuales
de los niños a su cargo.
Fuente bibliográfica principal:
http://www.aepap.org/previnfad/Vision.htm
Autor: Juan José Delgado Domínguez
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8. Prevención
La visión es, por excelencia, el sentido
de la relación social y la comunicación
Ausencia de visión → minusvalía grave y
dificultades en el aprendizaje
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9. Prevención
La detección precoz de un defecto de
visión puede permitir:
Su corrección total o parcial
Remisión temprana para educación especial
El objetivo fundamental de un programa de
cribado visual es la detección precoz de la
ambliopía (ojo vago)
Prevención – Repaso – Papel de la AP – Técnicas – Recapitulación | Página 9
10. Prevención
¿Por qué nosotros?
Casi todos los niños son revisados en los
centros de salud.
Por eso los profesionales de AP que
atendemos a niños tenemos un papel crítico
en la detección precoz de la ambliopía y
otros problemas oculares.
Esto nos permite la derivación precoz al
oftalmólogo de los casos sospechosos.
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14. Definiciones
Acomodación
Proceso mediante el cual el cristalino se vuelve
más convexo para enfocar objetos cercanos
Convergencia
Dirección de ambos ojos hacia adentro para evitar la
diplopia en la visión de objetos cercanos
La acomodación está ligada a la convergencia
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15. Definiciones
Ambliopía (ojo vago)
Reducción de la agudeza visual (AV) causada por la
estimulación visual inadecuada del cerebro durante el
período de desarrollo visual.
Es una ENFERMEDAD PEDIÁTRICA y solo tiene
tratamiento eficaz en la infancia.
Se diagnostica cuando se detecta una disminución de la
AV a pesar de la mejor corrección refractiva posible y
sin otras alteraciones oculares que lo expliquen.
Es una “ceguera cerebral” por mal desarrollo de las vías
visuales.
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16. Prevención – Repaso – Papel de la AP – Técnicas – Recapitulación | Página 16
17. Ambliopía
Las anomalías unilaterales provocan un
importante déficit funcional en el ojo afectado,
pues el niño utilizará únicamente el ojo sano.
(SUPRESIÓN)
Es más grave cuando está ocasionada por un
factor que ocluya totalmente la visión,
particularmente una catarata. (DEPRIVACIÓN)
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18. Ambliopía
Estrabismo
Errores de refracción
Obstáculos en el
eje visual
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19. Más definiciones
Estrabismo: desviación del eje visual o visión
cruzada. No implica diplopia.
Defectos de refracción: los rayos luminosos
paralelos no se enfocan en la retina con el ojo en
situación de reposo (sin acomodación). Tres defectos
principales:
Miopía
Hipermetropía
Astigmatismo
Anisometría: diferencia refractiva significativa entre
los dos ojos
Discromatopsias: consisten en alteraciones de la
visión de los colores.
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20. Estrabismo
Consecuencias del estrabismo:
Conduce a la ambliopía por supresión (no
depende del ángulo del estrabismo).
Pérdida de fusión (visión binocular) y de la
estereopsis (profundidad).
Aspecto estético desfavorable.
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21. Estrabismo
Ortoforia = ojos bien alineados
Tropía = ESTRABISMO FIJO
eso (endo)
exo
hiper
tropía
hipo
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22. Estrabismo
Foria = ESTRABISMO LATENTE
Tendencia latente de los ojos a
desviarse del alineamiento perfecto.
La fusión mantiene oculta (latente) la foria mediante el
control de la alineación de los ojos, gracias a los músculos
oculares.
Una esoforia puede ser una manifestación de
hipermetropía no corregida y un precursor de esotropía de
acomodación.
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23. Estrabismo
El estrabismo intermitente fisiológico neonatal se
resuelve antes de los 3-4 meses.
La esotropía del lactante o congénita
Se manifiesta ya en los primeros 6 meses de edad.
Desarrollo psicomotor y neurológicamente normal.
Normalmente alterna la fijación.
El tratamiento es quirúrgico.
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29. Estrabismo
Esotropía acomodativa
Aparece a los 2-3 años de edad.
Intermitente durante unas pocas semanas fijo.
Hipermetropía bilateral importante (+4 dioptrías) o anisometría
superior a 1 dioptría.
FISIOPATOLOGÍA:
Necesitan acomodar para no ver borroso. La acomodación
está ligada a la convergencia desviación hacia adentro
del ojo.
30-50% esotropías ambliopía
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31. Estrabismo
La EXOtropía en mayores de 3 meses es anormal.
Exotropía permanente
Trastornos neurológicos.
Síndromes craneofaciales.
Anomalías estructurales en un ojo.
Exotropía intermitente
Normalmente en visión lejana o con la fatiga.
Frecuente historia familiar.
Suele cerrar no dominante cuando está al aire libre.
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33. Exotropía
Marty Feldman
Prevención – Repaso – Papel de la AP – Técnicas – Recapitulación Página 33
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34. Estrabismo
ESTRABISMO en NIÑOS MAYORES
El comienzo en edad escolar o posterior es raro y
exige una valoración neurológica.
Suelen ser recurrencias de estrabismos infantiles
parcialmente tratados, que vuelven a aparecer.
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39. Defectos de la visión
Prevalencia
Ambliopía: 2-5% de la población. Es la causa más
común de pérdida de visión.
Estrabismo: 3-6% (>75% convergente).
Defectos de refracción: 10% de los niños.
Alteraciones de la visión cromática: <1% de los
varones. El daltonismo (ceguera total) es
excepcional. Hereditario.
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41. Detectar
Derivar
Seguir
Prevención – Repaso – Papel de la AP – Técnicas – Recapitulación | Página 41
42. Detección de problemas de visión RECIÉN NACIDO
Recién nacido y lactante
Detectar problemas oculares graves: microftalmia,
cataratas, glaucoma, aniridia, retinoblastoma...
Esto hará posible el tratamiento precoz,
rehabilitación, educación especial…
Prevención – Repaso – Papel de la AP – Técnicas – Recapitulación | Página 42
43. Detección de problemas de visión LACTANTE
Lactante menor de 4 MESES:
- Exploración ocular:
¡MIRADLES DE FRENTE A LOS OJOS!
- Desarrollo del comportamiento visual.
Prevención – Repaso – Papel de la AP – Técnicas – Recapitulación | Página 43
44. Detección de problemas de visión LACTANTE
Comportamiento visual
1.er mes observa la cara de su madre
mira un objeto oscilante 90º
2.º mes sigue a una persona que se mueve
sigue un objeto móvil 90º
3.er mes fija-converge-enfoca
sigue un objeto móvil 180º
3-6 meses se mira la mano
4.º mes sonríe a su imagen en el espejo
>7 meses toca su imagen en el espejo
>9 meses se asoma para ver un objeto
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45. Contacto visual – comienzo de la
comunicación en el 1er día
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46. Comunicación – a las 8 semanas
Prevención – Repaso – Papel de la AP – Técnicas – Recapitulación | Página 46
48. Detección de problemas de visión LACTANTE
Después de los 4 MESES:
Descartar estrabismo y otros defectos oculares.
La interposición de la mano ante cada ojo por
separado debe provocar una respuesta simétrica.
Prevención – Repaso – Papel de la AP – Técnicas – Recapitulación | Página 48
49. Detección de problemas de visión PREESCOLAR
¡Lo fundamental!
Detectar la ambliopía entre 3 y 4 años:
porque si no se identifica, puede ser permanente,
porque es relativamente fácil de detectar
y porque es reversible con el tratamiento.
Prevención – Repaso – Papel de la AP – Técnicas – Recapitulación | Página 49
50. Detección de problemas de visión ESCOLAR
Defectos de refracción en escolares:
Hipermetropía.- Es fisiológica en los niños y disminuye con
la edad. No precisa corrección salvo que:
dé clínica
haya anisometría ambliogénica
provoque estrabismo refractivo
Miopía.- Suele comenzar sobre los 6-11 años y aumentar con
el crecimiento.
No está demostrado que su detección precoz mejore el
rendimiento escolar ni que beneficie la posterior evolución de la
visión, peeeero…
Prevención – Repaso – Papel de la AP – Técnicas – Recapitulación | Página 50
52. Exploración del estrabismo
• Observar a simple vista la alineación ocular
y hacer caso a la familia.
• ¡Cuidado con los niños que tuercen o
inclinan la cabeza para mirar!
• Test de Hirschberg: reflejo luminoso corneal.
Prevención – Repaso – Papel de la AP – Técnicas – Recapitulación | Página 52
53. Exploración del estrabismo
•Test de Hirschberg: para buscar TROPÍAS
Observación del reflejo corneal en ambos ojos.
Realización: fuente luminosa (linterna) que produzca
reflejo corneal en ambos ojos simultáneamente.
Prevención – Repaso – Papel de la AP – Técnicas – Recapitulación | Página 53
54. Exploración del estrabismo
•Test del ojo cubierto-descubierto (Cover test)
Para bucar
FORIAS
y también para
demostrar
TROPÍAS
Prevención – Repaso – Papel de la AP – Técnicas – Recapitulación | Página 54
56. Visión estereoscópica
Estereopsis: capacidad para percibir la
profundidad tridimensional.
Las imágenes de los dos ojos son interpretadas por
el cerebro, fusionándolas, como una única imagen
binocular con información de la distancia,
profundidad y relieve (estereopsis).
Prevención – Repaso – Papel de la AP – Técnicas – Recapitulación | Página 56
57. Visión estereoscópica
3-4 años: test de visión estereoscópica
Es una prueba de detección indirecta: detecta
una consecuencia de la ambliopía y/o
estrabismo
Prevención – Repaso – Papel de la AP – Técnicas – Recapitulación | Página 57
59. Agudeza visual
distancia a la que el niño ve la línea del optotipo
distancia a la que un ojo emétrope ve dicha línea
Yo, lo veo a 2 m
Ag. visual = 2/3
El que ve bien, lo ve a 3 m
2/3 = 0,66
Prevención – Repaso – Papel de la AP – Técnicas – Recapitulación | Página 59
60. Agudeza visual
Medir la AV a los 3-4 años
• Con optotipo infantil bien iluminado
• Cada ojo por separado (vaso de plástico)
• Los más pequeños, mejor en el regazo materno
Prevención – Repaso – Papel de la AP – Técnicas – Recapitulación | Página 60
64. Agudeza visual
Debe remitirse al oculista si:
• A.V. ≤ 1/2 (0,50) a los 3-5 años
• A.V. ≤ 2/3 (0,66) a los 6-7 años
• A.V. < 1 a partir de los 8 años
• Asimetría en la agudeza visual
Prevención – Repaso – Papel de la AP – Técnicas – Recapitulación | Página 64
66. Recomendaciones
http://www.aepap.org/previnfad/rec_vision.htm
CRIBADO
- v. estereoscópica
inspección ocular - agudeza visual
y reflejo retiniano - inspección ocular
inspección ocular agudeza
y comportamiento visual
RN y 1m 6m y 12m 3a - 4a 6a y cada 2
Prevención – Repaso – Papel de la AP – Técnicas – Recapitulación | Página 66
67. Motivos de envío al oftalmólogo
Todo recién nacido y lactante con alteraciones oculares, estrabismo fijo
a cualquier edad y cualquier tipo de estrabismo a partir de los 6 meses,
y anomalías en el comportamiento visual normal.
Niños a partir de 4 años en los que no se objetive visión estereoscópica.
Todo niño con estrabismo fijo o latente (desencadenado por test de
cubrir y descubrir) observado o estrabismo intermitente referido por la
familia, aunque no podamos reproducirlo.
Disminución de la agudeza visual (AV), explorada en monocular, en
cualquier ojo:
De 3-5 años: AV menor de 1/2 (0,5)
De 6-7 años: AV menor de 2/3 (0,66)
De 8 años en adelante: AV menor de 1
Diferencia de agudeza visual entre ambos ojos superior al 10%, aun
dentro del rango aceptable.
Prevención – Repaso – Papel de la AP – Técnicas – Recapitulación | Página 67
68. Puntos a destacar
1. Para el desarrollo visual normal del cerebro, éste debe
recibir de forma simultánea imágenes igualmente
focalizadas y claras de ambos ojos.
2. Cualquier factor que interfiera en este proceso de
aprendizaje visual del cerebro provocará ambliopía.
3. El estrabismo conduce a la ambliopía por supresión, a la
pérdida de la visión binocular y conlleva una repercusión
estética desfavorable.
4. La ambliopía es un trastorno pediátrico tratable. Cuanto
antes, mejor resultado.
5. 10% de la población tiene defectos de refracción.
Prevención – Repaso – Papel de la AP – Técnicas – Recapitulación | Página 68
69. Puntos a destacar
6. La hipermetropía es fisiológica en la infancia y suele
disminuir con el crecimiento. Su importancia radica en
que si es intensa y asimétrica puede producir ambliopía.
7. Aparece la miopía entre 6 y 11 años, por lo general.
8. Los padres no suelen equivocarse si sospechan
problemas de visión de sus hijos.
9. El objetivo fundamental del cribado es la detección
precoz de la ambliopía y otros factores ambliogénicos
(estrabismo, anisometría y otros defectos refractivos
graves, y las cataratas)
Prevención – Repaso – Papel de la AP – Técnicas – Recapitulación | Página 69
70. RESUMIENDO
Tenemos hasta los 4 años para descartar una
ambliopía mediante
1. Inspección ocular
CRIBADO 2. Agudeza visual
3. Visión estereoscópica
Para hacer todo esto hace falta tiempo, espacio,
materiales adecuados y, sobre todo, personal
de enfermería suficiente y preparado
Prevención – Repaso – Papel de la AP – Técnicas – Recapitulación | Página 70