Actualización en enfermedad celiaca

1. ACTUALIZACIÓN EN
ENFERMEDAD CELÍACA
NUEVOS CRITERIOS
DIAGNÓSTICOS
Dra Basilia Pérez López
C.S. Francia
Dirección Asistencial Oeste

2. RECUERDO HISTÓRICO
Inclusión del trigo en la alimentación humana 10000
años a.C
Areteus de Capadocia*(siglo II a.C.) fué el primero
que describió la enfermedad celíaca: “problemas
digestivos, adelgazamiento y debilidad”
Medicina Moderna:
Samuel Gee*(1888) describió la enfermedad y enfatizó la
importancia de la dieta como tratamiento
Dicke (1950) describió el efecto nocivo del gluten
relacionándolo con aparición de esteatorrea
Chartotte Anderson (1950) extrajo el almidón de la harina
comprobando que la parte dañina era el gluten
Paully (1954) describe la lesión intestinal (Atrofia
vellositaria)
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3. DEFINICIÓN
Walker-Smith: “Enfermedad del intestino
proximal asociada a una permanente intolerancia al
gluten y que frecuentemente, pero no siempre, se
acompañaba de malabsorción“
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4. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
EVOLUCIÓN
Primeros criterios diagnósticos de EC
Espghan 1969 -InterlakenNecesidad de realizar tres biopsias
intestinales:
1ªbiopsia diagnóstica en individuo sintomático
con dieta libre
evidenciar atrofia vellositaria
2ªbiopsia tras un tiempo de DSG
evidenciar
recuperación de mucosa intestinal
3ªbiopsia tras provocación con gluten
evidenciar recaída con alteración vellositaria
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5. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
EVOLUCIÓN
Criterios diagnósticos revisados ESPGHAN
1989 -BudapestSe prescinde de provocación y biopsias si:
Biopsia intestinal en individuos sintomáticos con dieta libre
demuestra atrofia vellositaria imprescindible
Remisión clínica completa tras dieta sin gluten (DSG)
Desaparición de los marcadores serológicos tras inicio de
dieta
Se realizará provocación si:
-Biopsia intestinal inicial dudosa, o pacientes con DSG antes de
la biopsia diagnóstica inicial
- Niños diagnosticados antes de los dos años
- Adolescentes que se autoprovocan
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6. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
EVOLUCIÓN
Criterios diagnósticos NASPGHAN 2005
1- Biopsia intestinal imprescindible para el diagnóstico.
Clínica + atrofia vellositaria + remision de síntomas con DSG
Diagnóstico certero
2-Test serológicos refuerzan el diagnóstico. Se recomienda realizar
ATG IgA como test inicial. No realizar rutinariamente AGA (< s y
e)
3- Estudio genético HLA DQ2/DQ8. Familiares de 1º grado y para
reforzar el diagnostico
4-Dieta sin gluten NUNCA ANTES DEL DIAGNÓSTICO
DEFINITIVO
DSG: dieta sin gluten
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7. NUEVOS CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
ESPGHAN 2012
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8. NUEVOS CRITERIOS DIAGNOSTICOS
NOVEDADES
Concepto mas amplio de EC, definición y
clasificación
Importancia crucial de los test serológicos en
el diagnóstico. BIOPSIA INTESTINAL INNECESARIA
SI ATG IgA 10 VECES SUPERIOR A LA NORMALIDAD EN
CASOS CONCRETOS.
Papel decisivo de la genética en la
confirmación diagnóstica y en la selección de
personas entre los grupos de riesgo con
posibilidad de padecer la EC.
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9. NUEVOS CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
DEFINICIÓN
La enfermedad celiaca (EC) es una enfermedad sistémica inmunomediada,
producida por la ingesta de gluten y prolaminas relacionadas, contenidas
en el trigo, cebada, centeno y avena, en individuos genéticamente
susceptibles.
Combinación variable:
Manifestaciones clínicas: intestinales, extraintestinales o ausencia de las
mismas
Anticuerpos específicos: Antiendomisio (EMA), Antitransglutaminasa (ATG),
Antipeptidos deaminados de la gliadina (DPG) y Anticuerpos antigliadina (AGA),
estos últimos en franco desuso y utilizados en contadas ocasiones
Haplotipos HLA DQ2 y/o DQ8
Diferentes grados de enteropatía
Puede ser diagnosticada a cualquier edad, tiene una prevalencia de 1/100,
diagnosticándose uno de cada 5-10 casos
Es una enfermedad crónica con total desaparición de síntomas y
recuperación de mucosa intestinal, tras supresión de gluten de la dieta
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10. NUEVOS CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
CLASIFICACIÓN
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11. NUEVOS CRITERIOS DIAGNÓSTICO
CLASIFICACIÓN
Enfermedad celiaca potencial
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12. NUEVOS CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
INDICACIONES DE ESTUDIO
Personas con síntomas y signos de EC:
Síntomas intestinales
Síntomas extraintestinales
Dermatitis herpetiforme
Expresión cutánea de EC
Presencia habitual de lesión intestinal
30% signos digestivos
Diagnóstico por depósitos granulares
de IgA en unión dermoepidermica de
piel sana (IF directa)
Grupos de riesgo
Familiares de primer grado
Enfermedades asociadas
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13. NUEVOS CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
SÍNTOMAS SUGERENTES DE EC
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14. NUEVOS CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
GRUPOS DE RIESGO
Familiares de primer grado: hasta un 30%
si son DQ2+
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15. NUEVOS CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
INMUNOPATOGENIA
Factores genéticos +Factores ambientales
inducen pérdida de tolerancia oral del sistema
inmunitario al gluten
La puesta en marcha de la inmunidad
adaptativa y la inmunidad innata desembocan
en la producción de citocinas proinflamatorias,
citotoxicidad epitelial y aparición de
anticuerpos específicos
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16. NUEVOS CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
INMUNOPATOGENIA
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17. NUEVOS CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
INMUNOPATOGENIA
inmunidad innata
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18. NUEVOS CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
INMUNOPATOGENIA
Inmunidad adaptativa
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19. NUEVOS CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
INMUNOPATOGENIA
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20. NUEVOS CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
DIAGNÓSTICO SEROLÓGICO
Premisas
1.- Dieta normal durante el estudio
2.- Cuantificación de IgA
3.-Si IgA menor de 20 mg/dl se determinaran ac clase
IgG
4.- El laboratorio debe informar del valor numérico de
los ac, el tipo de ac (IgA o IgG) y el límite mas alto de
la normalidad
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21. NUEVOS CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
DIAGNÓSTICO SEROLÓGICO
TIPOS
Anticuerpos frente a antigeno alimentario:
Ac antigliadina (AGA)
Anti-peptidos deaminados de la gliadina (anti-DPG)
Anticuerpos frente a la transglutaminasa
tisular tipo 2
Ac antiendomisio (EMA)
Ac antitransglutaminasa (anti-TG2)
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22. NUEVOS CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
DIAGNÓSTICO SEROLÓGICO
1.-Identificar aquellos niños para los cuales la biopsia es
necesaria.
2.-Seguimiento de pacientes con riesgo para desarrollar la
enfermedad (enfermedades asociadas y familiares de
primer grado)
3.-Controlar la adherencia a la dieta.
4.-Facilitar el diagnóstico diferencial.
5.-Realizar estudios epidemiológicos de prevalencia de la
enfermedad.
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23. NUEVOS CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
DIAGNÓSTICO SEROLÓGICO
Anticuerpos Antigliadina
1980
Determinación mediante ELISA
Escasa sensibilidad y especificidad
Gran heterogeneidad en resultados
Mayor utilidad en menores de dos años
Útiles en el seguimiento de la dieta
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24. NUEVOS CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
DIAGNÓSTICO SEROLÓGICO
Anticuerpos antiendomisio
Mediados de los 80
Detección mediante inmunofluorescencia indirecta
Lectura individual al microscopio (variabilidad interobservador)
Elevada sensibilidad y ESPECIFICIDAD
Relación con la lesión intestinal
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25. NUEVOS CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
DIAGNÓSTICO SEROLÓGICO
Anticuerpos antitransglutaminasa tisular
Determinación mediante ELISA
1997
Buena correlación con los EMA
Elevada SENSIBILIDAD y especificidad (IgA)
Predictivos de atrofia vellositaria si niveles SUPERIORES 10
veces lo normal
Ac de elección para el diagnóstico y seguimiento de la EC
Falsos (+) si: hepatopatías, AR, Psoriasis, Enf. de Crohn, Infecciones
agudas
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26. NUEVOS CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
DIAGNÓSTICO SEROLÓGICO
Anticuerpos antipéptidos deaminados de
gliadina
Determinación mediante ELISA miden ac clase IgA e IgG
Sensibilidad y Especificidad superior que los ac nativos (AGA)
Los de clase IgG presentan una elevada especificidad, detectan
pacientes con déficit de IgA, valido en menores de 2-3 años
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27. NUEVOS CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
DIAGNÓSTICO SEROLÓGICO
Test inmunocromatográficos de lectura
rápida
Detectan isotipos IgA e IgG de los anti-TG2
Test semicuantitativo de alta sensibilidad y especificidad 96,4% y
97,7%
Si (+) precisan determinación en suero de anti-TG2 o EMA
Indicado en estudios epidemiológicos
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28. NUEVOS CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
DIAGNÓSTICO SEROLÓGICO
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29. NUEVOS CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
DIAGNÓSTICO SEROLÓGICO
Resumen de Anticuerpos:
Anti-TG2-IgA
EMA-IgA
Test de elección: alta sensibilidad
Test de confirmación: alta especificidad
Test de confirmación:
DGP-IgG
elevada especificidad
identificación de celiacos <2 años
identificación déficit de IgA
ELISA
Anti-TG2-IgG
Diagnóstico en déficit de IgA
IgA+G-DGP/TG2
Test de screening: elevada sensibilidad
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30. NUEVOS CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO
Lesion intestinal parcheada e inespecífica
Alteración de la mucosa intestinal secuencial (Estadios de
Marsh)
Aumento de linfocitos intraepiteliales (LIE) > 25/100
enterocitos superficiales (inespecífica)
Determinar subpoblaciones de LIE (TcR y δ ) mediante
inmunohistoquímica o citometría de flujo (específica)
Presencia de IgA anti-TG2 en la mucosa (específica)
Toma de muestras múltiples mediante endoscopia, mínimo
cuatro, de 2ª y 3ª porción de duodeno y una de bulbo duodenal
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31. NUEVOS CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO
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32. NUEVOS CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
GENÉTICA
EC etiología multifactorial:
Padres y hermanos riesgo aumenta 30 v
Factores genéticos
Gemelos monocigotos concordancia 70%
Fuerte asociación con el HLA
Factores ambientales
Gluten
FG
EC
FA
FA
GLUTEN
GLUTEN
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33. NUEVOS CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
GENÉTICA
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34. NUEVOS CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
GENÉTICA
La EC herencia poligénica:
Efecto colectivo de varios genes polimórficos en la
región HLA-clase II y fuera de ella
Fuerte asociación con la región HLA de clase II
Más del 95% de los celíacos presentan el
heterodímero HLA-DQ2 y el resto el heterodímero
HLA-DQ8
Heterodímeros HLA-DQ2 y/o DQ8 tienen alta
sensibilidad y sobre todo
ALTO VALOR PREDICTIVO NEGATIVO
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35. NUEVOS CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
GENÉTICA
Sensibilidad :
91% HLA-DQ2 y 96% para el
HLA-DQ8 .
Especificidad:
74% HLA-DQ2 y 80% para el HLA-DQ8
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36. NUEVOS CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
GENÉTICA
Recomendaciones de estudio genético
(ESPGHAN 2012):
Exclusión de enfermedad en diagnósticos inciertos
Selección de individuos susceptibles (familiares de
primer grado o enfermedades asociadas) para
seguimiento serológico
Reforzar el diagnóstico con HLA compatible
El principal valor de los marcadores genéticos es el
alto valor predictivo negativo sobre todo en
los grupos de riesgo
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37. NUEVOS CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
ALGORITMOS DIAGNÓSTICOS
La etiopatogenia de la EC es multifactorial
Trastorno SISTÉMICO , INMUNOLÓGICO
en personas con predisposición GENÉTICA
Algoritmos diagnósticos basados en la
combinacion de:
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
AC. ESPECÍFICOS
AC. ESPECÍFICOS
EC
HLA DQ2 HLA DQ8
HLA DQ2 / /HLA DQ8
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ENTEROPATÍA
ENTEROPATÍA
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38. NUEVOS CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
ALGORITMOS DIAGNÓSTICOS
ALGORITMO 1
Niño / adolescente con síntomas sugerentes de E.C.
Anti-TG2
(+)
Anti-TG2
(-)
Anti-TG2 IgA* & IgA total
No EC
Remitir a
Gastroenterólogo
pediátrico
Considerar proseguir estudio diagnóstico si:
- Deficiencia IgA
- Edad <2 años
- Historia de: -Escasa ingesta de gluten
-Pretratamientos con medicamentos
-Síntomas graves
-Enfermedades asociadas
* o test específicos IgG
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39. NUEVOS CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
ALGORITMOS DIAGNÓSTICOS
ALGORITMO 1
Anti -TG2 + (Gastroenterólogo pediátrico)
Anti-TG2 (+) <10 x normal
Anti-TG2 (+) >10 x normal
EMA IgA & HLA DQ8/DQ2
EMA (+)
HLA (+)
EMA (+)
HLA (-)
¿Falso (–) test
¿Falso (–) test
HLA?
HLA?
Considerar biopsia
Considerar biopsia
EMA (-)
HLA (-)
¿Falso (+) antiTG2
¿Falso (+) antiTG2
EMA (-)/ No disponible
HLA +
Gastroscopia & biopsia
Gastroscopia & biopsia
Dieta sin gluten
Seguimiento
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40. Persona asintomática con riesgo genético de E C
HLA DQ2/HLA DQ8 (±TG)
ALGORITMO 2
HLA (+)
DQ2 y/o DQ8
No EC
No riesgo EC
HLA (-)
DQ2 y DQ8
Anti-TG2 IgA & IgA total
Anti-TG2 (+)
>3 x normal
Anti-TG2 (+)
<3 x normal
Anti-TG2 (-)
EMA
Gastroscopia & biopsia
Gastroscopia & biopsia
EMA (+)
EMA (-)
Considerar falso negativo.
Considerar falso negativo.
Déficit IgA
Déficit IgA
Baja ingesta de gluten
Baja ingesta de gluten
Fármacos
Fármacos
Considerar positividad antiTG2 falsa o transitoria
Considerar positividad antiTG2 falsa o transitoria
Dieta normal y controles serológicos
Dieta normal y controles serológicos
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No EC
ESPGHAN 2012
Considerar reestudiar
periódicamente
VIGILAR SÍNTOMAS
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41. NUEVOS CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
ALGORITMOS DIAGNÓSTICOS
1.- Distinto manejo en los pacientes sintomáticos
y asintomáticos
2.- Innecesario realizar biopsia intestinal en
pacientes sintomáticos muy concretos (ac ATG >10
veces la normalidad + EMA positivo + HLA DQ2y/o
DQ8)
3.- Papel primordial de la genética en el
diagnóstico.
4.- Importancia de los EMA
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42. NUEVOS CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
PROVOCACIÓN
Solo se realizará provocación en caso de que
el diagnóstico inicial no fuera concluyente
Nunca se hará antes de los cinco años ni en la
pubertad
Siempre se hará biopsia intestinal previa
Dieta libre con ingesta de gluten al menos de 15
gr/día
Positiva si se detectan anticuerpos positivos ,
clínica compatible y/o alteraciones histológicas
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43. NUEVOS CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
TRATAMIENTO
DIETA ESTRICTA SIN GLUTEN TODA LA VIDA
El gluten está presente en el trigo, centeno , cebada y avena constituye el
90% de sus proteínas, la porción tóxica son las prolaminas
Se detecta en los alimentos mediante ELISA-R5 (Centro Nacional de
Biotecnologia del CESIC) detecta 1’5 ppm
Evitar consumo de productos manufacturados (no gluten, derivados ni
almidón modificado E 1404,E 1410)
Consumir 50 mg/dia de gluten produce lesión, parece que el valor de 20
ppm son tolerados
Importancia de las asociaciones de celiacos
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44. NUEVOS CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
TRATAMIENTO
DIETA ESTRICTA SIN GLUTEN TODA LA VIDA
Mejoría clínica a partir de las dos semanas
Normalización serológica entre los seis y doce meses
Recuperación de las vellosidades intestinales hacia los dos
años.
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45. NUEVOS CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
ESTRATEGIAS TERAPEÚTICAS EN
INVESTIGACIÓN
Avances en el conocimiento de la inmunopatogenida enfermedad
+
Dificultad para seguir la dieta
Nuevas estrategias terapéuticas
Cuantitativas
Cuantitativas
Manipulación del
Manipulación del
agente desencadenante
agente desencadenante
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Cualitativas
Cualitativas
Manipulación de los
Manipulación de los
efectos
efectos
inmunoestimuladores
inmunoestimuladores
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46. NUEVOS CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
ESTRATEGIAS TERAPEÚTICAS EN
INVESTIGACIÓN
Manipulacion del agente desencadenante
(cuantitativo)
1.- Modificación genética del gluten para eliminar las fracciones
tóxicas.
2.- Detoxificación del gluten induciendo la proteolísis enzimática
(bacterias productoras de ac láctico y prolil endopeptidasas y
otras glutenasas)
3.- Regulación de la permeabilidad intestinal (inhibidor de la
zonulina –FZI/0)
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47. Libro blanco de la EC(Terapia
enzimatica)
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48. NUEVOS CRITERIOS DIAGNOSTICOS
ESTRATEGIAS TERAPEÚTICAS EN
INVESTIGACIÓN
Inhibir los efectos inmunoestimuladores del gluten
(cualitativos)
1.- Inhibición de la transglutaminasa tisular
2.- Bloqueo de la presentación de péptidos antigénicos
(bloqueo de epítopos T a la molécula de HLA-DQ2, mediante
péptidos análogos)
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49. NUEVOS CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
ESTRATEGIAS TERAPEÚTICAS EN
INVESTIGACIÓN
Estrategias de inmunomodulación en el intestino
(cualitativos)
1.- Expansión de los linfocitos T reguladores (alteración del balance
local de citocinas *producción de IL-10)
2.- Inducción de tolerancia,via oral, nasal y subcutánea (vacuna
NexVax2) mediante análogos peptídicos
3.- Neutralización de los mediadores de la inflamación (mediante ac
neutralizantes de citocinas: Interferón-γ e IL-15)
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50. NUEVOS CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
ESTRATEGIAS TERAPEÚTICAS EN
INVESTIGACIÓN
“Cualquier nuevo agente terapéutico debe
ser capaz de inducir una buena tolerancia
oral y sistémica al gluten, no presentar
antigenicidad ni efectos secundarios
indeseados y permitir la administración
dirigida al intestino”
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51. NUEVOS CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
PREVENCIÓN
Factores dietéticos
Lactancia materna : la introducción de gluten en
niños que están siendo lactados disminuye el riesgo de
padecer EC en un 52% (está por determinar si esta protección
es permanente o si solo retrasa el inicio de padecer la enfermedad)
Gluten: el momento de la introducción del gluten y
la cantidad influyen en el desarrollo de la EC
(diversos
estudios concluyen que deberá introducirse entre los 4 y 6 meses de
edad). Estudio PREVENT CD*
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52. NUEVOS CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
PREVENCIÓN
Factores Infecciosos
Microbiota intestinal: mayor diversidad de microbiota
intestinal , alta incidencia de bacterias gram negativas
(potencialmente proinflamatorias). ¿intervencion nutricional con
probióticos y prebióticos para restaurar el balance microbiano en
el intestino?
Virus: patrón estacional de incidencia de EC
Virus
Virus
rotavirus (la infección por rotavirus aumenta el
riesgo de desarrollar ac ATG en niños genéticamente
susceptibles)
Estos últimos factores no han demostrado fehacientemente su
implicación
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53. NUEVOS CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
PREVENCIÓN
ESTUDIO PREVENT CD
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54. NUEVOS CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
PREVENCIÓN
Estudio PREVENT CD
Financiado por la Unión Europea
Iniciado en 2007,con participación de 10 países
España*
Estudio prospectivo en niños con factores de
riesgo de EC (familiares de 1º grado y HLA)
Estudio doble ciego randomizado diseñado para
evaluar si la introducción controlada de gluten
entre el 4ºy 6º mes junto con LM ayuda a prevenir
la EC.
Objetivo: PREVENICIÓN PRIMARIA
Pendiente de finalizar el estudio
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55. NUEVOS CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
PREVENCIÓN
ESPGHAN
“ INTRODUCCIÓN GRADUAL DEL GLUTEN
ENTRE LOS CUATRO Y SEIS MESES DE EDAD
MIENTRAS SE ESTÁ CON LACTANCIA
MATERNA”
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56. NUEVOS CRITERIOS DIAGNOSTICOS
CONCLUSIONES
Anti-TG2-IgA de elección en diagnóstico y
seguimiento, EMA de confirmación.
Papel primordial de la genética en el diagnóstico.
Biopsia no indispensable en enfermos sintomáticos
con: ac-TG2 >10 vln + EMA(+) +HLA DQ2/DQ8(+).
Enfoque diagnóstico distinto en pacientes
sintomáticos o asintomáticos
Nuevas perspectivas en la prevención y tratamiento
permitirán desarrollar estrategias complementarios
(estudios sin concluir).
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57. “La enfermedad celíaca es una enfermedad
sistémica cuyos síntomas no se restringen
únicamente al aparato digestivo, siendo el
único tratamiento, la dieta sin gluten de por
vida, que será excluido cuando se llegue a
un diagnóstico de certeza”
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58. Actualización en Pediatría
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Dra Basilia Pérez López