Respuestas políticas a las necesidades sociales

Working Paper.

Respuestas Políticas a las Necesidades
Sociales: El Sistema de Salud
D R . C A R L O S J A V IE R R E G A Z Z O N I . D O C T O R E N M E D IC IN A . F U N D A C IÓ N P E N SA R

Para comenzar a definir el sistema de salud en relación con las necesidades sociales,
nos propusimos analizar nuestro futuro mediato. Aplicando una metodología formal
para la formulación de escenarios1, proponemos a continuación una serie de tendencias
cuya evolución definirá el escenario futuro de la sociedad ante la cual el sistema de
salud deberá dar respuesta2.
Entendemos, sintéticamente, que se pueden describir dos escenarios sociales en
relación con el sistema de salud, cuyas tendencias explican el movimiento esperable de
los indicadores de salud en nuestro país, al menos para los próximos 10 años.
Además, identificamos una serie de tendencias que creemos son determinantes de la
evolución social, y explican la progresión más probable de los indicadores de salud en
la Argentina; estas tendencias son: el nivel educativo de la sociedad, el nivel de
ingreso, el cambio demográfico dado por la urbanización, el crecimiento de las
poblaciones más carenciadas y el achicamiento de los sectores más acomodados, y el
envejecimiento poblacional. Por último, existe una tendencia en cuanto a la capacidad
de innovación del sistema y de modificación de su modo de utilizar los recursos
disponibles para trasladarlos en resultados, que denominaremos tecnología o
metodología. Estas tendencias condicionan la evolución de los indicadores de salud en
nuestro país.
Un primer escenario es tendencial (Figura 1), probable, y su descripción se basa en la
extrapolación de las tendencias actuales en aquellas variables que identificamos como
promotoras del horizonte de salud. Este escenario consiste en la descripción del
mañana, si no cambia la forma actual de realizar las cosas. Es decir, es lo que habrá de
suceder, de no cambiar sustancialmente nuestro modo de actuar hoy.
Un segundo escenario es desiderativo, aspiracional, normativo, y consiste en un futuro
razonablemente esperable, de mediar cambios sustanciales en algunas de las
tendencias actuales, de comenzar a actuar de otro modo.

Exploring the future. Scenarios: An explorer’s guide. Shell International BV, 2008.
1

Jay Ogilvy and Peter Schwartz. Plotting Your Scenarios. In: Learning from the Future,
2

Liam Fahey and Robert Randall, eds, John Wiley & Sons, 1998.

Dr. Carlos Javier Regazzoni. Necesidades Sociales, y Política de Salud 1

FIGURA 1. FUTUROS ALTERNATIVOS DE LA SOCIEDAD, EN RELACIÓN AL
SISTEMA DE SALUD

A. Escenario Tendencial
Como se ha dicho, se describirá en primer término el escenario tendencial, tanto de las
variables sociales que representan un auténtico desafío para el sistema de salud, como
de los efectos del funcionamiento de dicho sistema en la comunidad. Las tendencias a
analizar serán, el nivel educativo de la sociedad, los niveles de ingreso y pobreza, el
cambio demográfico, determinado por el envejecimiento poblacional, la velocidad de
crecimiento dual para los sectores medios altos y bajos de la sociedad, y la
urbanización progresiva. Luego se describirá la situación de cambio tecnológico en
salud, por su enorme impacto sobre la práctica médica y los resultados sanitarios a
obtener. Por último analizaremos la forma en que se modificarán con mayor
probabilidad algunos indicadores de salud, de mantenerse las tendencias actuales.


A.1. EDUCACIÓN

El nivel educativo de nuestra población es relativamente bajo cuando se lo compara
con otros países de similar PBI per cápita. La tendencia, a su vez, en lo inmediato no es
favorable. Si, por ejemplo, se mide la proporción de estudiantes que efectivamente se
gradúa de la escuela secundaria, la misma se ubica hoy en día en el 60%. Al ritmo que
la misma ha venido evolucionando a lo largo de los últimos 80 años, es esperable que
el 90% de los alumnos de escuela complete sus estudios secundarios recién para el año
2060 (Figura 2). Esto implica que nuestro sistema de salud y sus acciones, a lo largo de
la primera mitad del siglo XXI, deberá contar con una población que, de no mediar un
cambio sustancial en las tasas de abandono de la escuela (hoy cercanas al 50%), en un
porcentaje del 40 al 50% no tendrá escolaridad completa.

Figura 2. Proporción de estudiantes que completa el secundario
Elaboración propia en base a Censo 2001 y proyecciones
100

90
80
70
60
50
40

Estudiantes que 30
completan el 20
secundario (%)
10
0

Décadas

La escolaridad incompleta conlleva una serie de efectos sobre la utilización del sistema
de salud, además de modificar de manera independiente el estado de salud de la
población y la mortalidad. Toda una cohorte de trabajos epidemiológicos indican una
relación consistente e independiente entre el nivel de escolaridad y diversos resultados
de salud como ser utilización de servicios médicos, morbilidad, y mortalidad.
Cuando se incluyen todos los países del planeta en un gráfico, ordenados según su
nivel de enrolamiento en la escuela secundaria y su tasa de mortalidad anual para
adultos entre 15 y 60 años de edad, se obtiene una relación prácticamente lineal3. En un
estudio realizado en EE.UU. a nivel nacional (Figura 3), se observó que el riesgo anual
de muerte era 1,96 veces mayor entre los individuos adultos con 0 a 7 años de
escolarización formal, en relación con quienes hubieran completado 12 o más años de

3
Lorentzen P, McMillan J, Wacziarg R. Death and development. Center for Global
Business and the Economy at the Stanford Graduate School of Business. July 2007


educación formal4. Se analizó la cohorte europea utilizada para el EUROASPIRE II5 con
el objetivo de saber, en pacientes con enfermedad coronaria establecida, si existía
asociación entre el nivel educativo y la prevalencia de factores de riesgo clave para
enfermedad cardiovascular. Luego de evaluar a más de 5.000 pacientes con más de seis
meses de alta desde una hospitalización por cirugía de revascularización coronaria,
infarto agudo de miocardio, angina inestable, o cinecoronariografía de urgencia, los
resultados mostraron que los pacientes con estudio universitario poseían el riesgo más
bajo de padecer obesidad, tabaquismo, diabetes, hipertensión arterial, o dislipidemia.
En reglas generales el riesgo para dichos factores de riesgo fue mayor en quienes sólo
habían cumplido con la escuela primaria en relación con aquellos con colegio
secundario. Los investigadores concluyeron que los pacientes con menor nivel
educativo poseen un riesgo coronario significativamente mayor que aquellos con
estudios universitarios.

Figura 3. Escolaridad y Riesgo anual de
fallecimiento
Feldman JJ. Am J Epidemiol 1989; 129: 919-‐‑933
Riesgo de Muerte/año

Riesgo
>1.96

12 o más
0-‐‑7 años
Años de educación recibida

A.1.a. Educación: Factores de riesgo cardiovascular
En nuestro país intentamos establecer si existía alguna relación entre nivel educativo
alcanzado y prevalencia de hipertensión arterial. Para ello tomamos los casos de la
Encuesta Nacional de Factores de Riesgo del año 2005 (Figura 4).

4
Feldman JJ, Makuc DM, Kleinman JC, Cornoni-‐‑Huntley J. National trends in
educational differentials in mortality. Am J Epidemiol 1989;129:919-‐‑933
5
JS MayerJ, J Heidrich, V Cokkinos, D De Bacquer on behalf of EUROASPIRE II study
group. Educational level and risk profile of cardiac patients in the EUROASPIRE II
substudy. J Epidemiol Community Health 2004;58:47–52


De entre ellos seleccionamos a aquellos varones de entre 35 y 55 años, a quienes se les
hubiera tomado la presión sanguínea al menos una vez en los últimos 2 años, lo que
arrojó una muestra de 13.496 casos en todo el país. De este grupo seleccionamos a
quienes un profesional les hubiera informado al menos una vez que tenía la presión
arterial elevada. Debido al rango etario, sexo, y la alta prevalencia de HTA en este
grupo, consideramos como hipertensos a todos aquellos que cumplieran con este
criterio. Obtuvimos un grupo de 3.325 personas sexo masculino, de entre 35 y 55 años
de edad, de una muestra al azar de todo el país, con diagnóstico de HTA. Luego los
separamos según el máximo nivel alcanzado que hubieran reportado en la misma
encuesta. La prevalencia de HTA en aquellos sin instrucción fue del 35%, contra 17%
en aquellos con alguna experiencia universitaria. La prevalencia de HTA fue
descendiendo sistemáticamente conforme aumentaba el nivel de escolaridad de la
persona. La diferencia fue estadísticamente significativa (p<0,001). Además, de estos
pacientes con diagnóstico de HTA, únicamente el 40% recibía algún tratamiento.
Concluimos que en varones Argentinos de entre 35 y 55 años de edad, la HTA es más
frecuente conforme es menor el nivel educativo de la persona. La operación fue
repetida para el caso de obesidad, y los resultados fueron similares. La prevalencia de
obesidad aumenta sensiblemente conforme disminuye el máximo nivel educativo
alcanzado.

Figura 4. Varones de 35 a 55 años de edad.
Elaboración propia, base a ENFR 2005. Todas las p<0,001

HTA (+)
Obesidad (+)
Tabaquismo (+)
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0

A.1.b. Educación: mamografía
El nivel educativo no solo afecta el riesgo anual de muerte y la prevalencia de factores
de riesgo coronario en la población. Numerosos estudios han demostrado que el nivel


de instrucción de la persona modifica la utilización que ésta hace de los servicios de
salud. La mamografía es un claro ejemplo de esto. Utilizando la misma Encuesta
Nacional de Factores de Riesgo 2005, seleccionamos a las mujeres de entre 40 y 65 años
de edad, quienes tienen indicación absoluta de realizarse una mamografía anual para
prevenir el cáncer de mama. Clasificamos a la población seleccionada según el máximo
nivel de educación alcanzado, y calculamos la proporción en cada grupo que alguna
vez se había realizado una mamografía (Figura 5). De entre las mujeres sin instrucción,
en edad de máximo riesgo, el 76,4% nunca se había realizado una mamografía en su
vida, contra sólo 27,7% entre aquellas con universitario completo. La diferencia
encontrada fue estadísticamente significativa, y concluimos que es más probable que
una mujer entre los 40 y 65 años de edad se realice al menos una mamografía en su
vida, cuanto mayor es el nivel educativo de la persona.

Figura 5. Alguna mamografía en su vida
Mujeres, de 40 a 65 años
Elaboración propia, en base a ENFR 2005

Universitario completo 27,7%

Secundario completo 47,6%

Primario completo 52,5%

Sin instrucción No: 76,4%

A.1.c. Conclusión
Como puede verse, el nivel educativo es un fuerte condicionante de los niveles de
salud de la población. Un menor nivel de escolarización determina un mayor riesgo de
muerte para la persona, mayor incidencia de factores de riesgo cardiovascular, y
menor utilización de los servicios de salud, como queda ejemplificado para la
mamografía.


A.2. INGRESO

El nivel de ingreso constituye otra tendencia fundamental para el desempeño del
sistema de salud y los resultados que el mismo obtiene en la sociedad. La mayoría de
los estudios epidemiológicos demuestran que la inequidad socioeconómica es un
determinante fuerte e independiente de la mortalidad. Existe una relación casi directa
entre la escala salarial y el riesgo anual de morir, que no depende de otras diferencias
entre personas de altos y bajos ingresos, como ser nivel educativo, acceso a la salud,
infraestructura, o tamaño familiar6. Las personas con niveles de ingreso mayor, tienden
a vivir más años. Se ha visto que a menor nivel de ingreso es más frecuente padecer de
colesterol elevado, diabetes, e hipertensión arterial, todos estos predictores de
enfermedad coronaria. Por otro lado se ha observado también que la enfermedad
coronaria en sí es más seria en las personas de más bajos recursos. Igual se ha visto que
sucede con los tumores. Es importante recalcar que esta relación entre nivel de ingreso
y enfermedad no tiene nada que ver con la accesibilidad a la salud.
En nuestro país los ingresos son, en general, muy bajos (Figura 6). Esta tendencia es
sostenida, y nada indica que vaya a revertirse en el mediano plazo.

Figura 6. Ingreso medio/hogar, por decilo
EPH, 4º trimestre 2010
14.000
Ingreso medio/ 12.000
hogar, ($)
10.000

8.000

6.000

4.000
$3.028

2.000

0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Decilos de hogares

Los niveles de ingreso se materializan en marcadas diferencias en cuanto a la
mortalidad, la utilización de servicios de salud, y la autopercepción de salud.

6
McDonough et al. Income Dynamics and adult mortality in the United States, 1972
through 1989. American Journal of Public Health 1997: 1476-‐‑1483


A.2.a. Ingreso y mortalidad
En nuestro país existe, indudablemente, una fuerte relación entre los niveles de ingreso
de la población, y la edad promedio de fallecimiento.

Figura 7. Comunas, CABA, según edad de fallecimiento e Ingreso,
2008

3000,0
Ingreso promedio p/cápita familiar, CABA 2008

2

2500,0
14
13

2000,0

1500,0
4
1000,0
Comuna 8
500,0

-‐‑
066
068
070
072
074
076
078
080
Edad promedio al morir, CABA 2008

Un ejemplo es la relación entre la edad promedio de fallecimiento y el ingreso
promedio en las comunas de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires (Figura 7). La
regresión lineal muestra que la asociación entre edad de fallecimiento e ingreso
promedio es estadísticamente significativa (Tabla 1).

Tabla 1. Regresión lineal, entre edad de fallecimiento e ingreso promedio
Model Summary and Parameter Estimates
Dependent Variable:Edad de Fallecimiento
Equation Model Summary Parameter Estimates
R Square F df1 df2 Sig. Constant b1

Linear ,458 10,996 1 13 ,006 68,526 ,004
The independent variable is Ingreso/cápita familiar.

A.2.b. Ingreso y utilización de los servicios de salud
Además de la indudable asociación entre edad promedio de fallecimiento y nivel de
ingreso, se ha constatado que las personas de menores recursos utilizan menos de los
servicios de salud. Dado que el menor uso de los servicios de salud se asocia
positivamente a mayor mortalidad, es que el dato cobra relevancia.
Lo hemos estudiado en dos circunstancias, para las mamografías y para la consulta al
médico por síntomas agudos.


Si se aíslan del total de encuestas de la Encuesta Nacional de Factores de Riesgo,
aquellas correspondientes a mujeres de entre 40 y 65 años de edad, a quienes
posteriormente se clasifica según su nivel de ingreso, y luego según se hayan realizado
o no al menos una mamografía en su vida, se obtiene una figura muy llamativa. A
menor nivel de ingreso disminuye proporcionalmente la probabilidad de haberse
realizado una mamografía al menos una vez en la vida (Figura 8).

Figura 8. Mujeres, de 40 a 65 años, con alguna mamografía en
su vida.
90,00%
Elaboración propia, sobre ENFR 2005
80,00%
70,00%
60,00%
50,00%
40,00%
30,00%
20,00%
10,00%
0,00%

La diferencia encontrada en la tasa de realización de mamografía según nivel de
ingreso fue estadísticamente significativa.
En nuestro país, la atención médica es gratuita en todo el territorio. Sin embargo,
siguiendo lo observado en otras naciones, una proporción nada despreciable de
ciudadanos refiere no ir al médico por falta de dinero. Según los datos de la encuesta
nacional de factores de riesgo del año 2005, en el conurbano bonaerense, por ejemplo,
de las personas que sienten algún síntoma por el cual consultarían a un médico, un
30% no lo hace por falta de dinero (Figura 9). Si entre las respuestas se computan
aquellos que restaron importancia al síntomas, entonces la cifra es 19%.
Como en todo el mundo, no tener dinero es causa suficiente para no ir al médico.
Según el Commonwealth Fund, en 2010 refieren haber tenido serios problemas para
consultar al médico o para pagar sus tratamientos el 3% de los alemanes, el 9% de los
franceses y el 20% de los norteamericanos. Nuestra situación es claramente peor.


Figura 9. En el último mes, tuvo síntomas y no
consultó. Causas.
Elaboración propia, sobre ENFR 2005, Conurbano

Falta de
Tiempo
Otra
15%
28%

Sin
dinero
19%
Espera su
turno
7%
Irrelevancia
31%

A.2.c. Ingreso y autopercepción del estado de salud
Por otro lado, las personas de menores ingresos además, refieren con mayor frecuencia
que su salud es regular a mala (Figura 10). En la misma Encuesta Nacional de Factores
de Riesgo, aquellas personas con niveles de ingreso más bajo tenían casi cinco veces
más probabilidades de responder que su salud era regular o mal, en comparación con
las personas de los niveles socioeconómicos más elevados.

Figura 10. Ingreso total del hogar/$/mes, y Autopercepción
de Salud
Elaboración propia, en base a ENFR2005, MSN
100%
Mala

80%
Regular

60%
Buena

40%
Muy
buena
20%
Excelente
0%


A.2.d. Conclusión
Los niveles de ingreso de los sectores más rezagados de nuestra comunidad,
permanecerán seguramente bajos por mucho tiempo, a la espera de un mayor
crecimiento económico. Entre tanto, el resultado es un grupo que comprende no menos
de un tercio de la población Argentina, con bajo poder adquisitivo, y un
condicionamiento correspondiente en sus niveles de salud, su riesgo, y sus conductas
de acceso al sistema, aún cuando el mismo sea gratuito.


A.3. CAMBIO DEMOGRÁFICO

Otra de las tendencias sociales más importantes para el sistema de salud, es el cambio
demográfico. Tres son las tendencias actuales en materia de demografía, y cada una de
ellas representa un desafío particular para el sistema de salud. Estas son, el
envejecimiento poblacional, la dinámica dual de envejecimiento y fecundidad, y el
proceso de urbanización progresiva.

A.3.a. Envejecimiento
Que la Argentina envejece es un hecho indudable. La cantidad absoluta de niños
menores de 14 años de edad se ha estancado en unos 10.000.000 de personas
aproximadamente desde finales de la década del 80’, y la cantidad de mayores de 65
año de edad no deja de aumentar. En consecuencia, mientras que la representación de
los primeros en la población general disminuye, la participación de los segundos
aumenta, llegando a casi un 15% para el año 2015.
El aumento en el número de ancianos constituye un peso difícil de llevar para el
sistema de salud de cualquier país. Por otro lado, el aumento de la proporción de
mayores sobre la población general deteriora la organización del sistema de seguro
social, aumentando el número de dependientes en relación a la población activa. Esta
dinámica se traslada indefectiblemente al seguro de salud, cualquiera sea su
naturaleza.

Figura
11.
Población
Argen3na,
evolución
Según
Grupos
de
Edades

Es*maciones,
INDEC,
en
base
al
censo
2001

30.000.000

25.000.000

20.000.000
0-‐14

15-‐64

15.000.000

65
o
más

10.000.000

5.000.000

0

A.3.b. Dualidad
El crecimiento demográfico de nuestro país sigue un patrón dual. La población se
achica debido a tasas de fertilidad por debajo del nivel mínimo de recambio (nivel de
recambio: 2,1 hijos/vida femenina fértil), en los sectores medios altos. Esto posiciona a
este grupo social en la problemática general del envejecimiento. Por el contrario, la
población de los sectores más carenciado crece con tasas muy por encima del nivel de


recambio, lo que determina una población joven, pero con enormes necesidades
sociales.
Si se compara la variación de la población de las comunas 2 (zona norte) y 8 (zona sur)
de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, es posible verificar, en el lapso comprendido
entre los censos 2001 y 2010, que la población de la segunda creció un 17%
aproximadamente. Por el contrario, la población de la zona norte de la ciudad perdió
unos 3.000 habitantes (Figura 12).

Figura 12. Habitante de comunas 2 y 8, CABA
Elaboración propia en base a Censos 2001 y 2010
240.000
Comuna 8
220.000
214.491
Comuna 2

200.000
184.820

180.000

160.000

158.103
154.970
140.000

120.000

100.000

Si trasladamos el análisis a la totalidad del territorio nacional, encontraremos una
dinámica de crecimiento poblacional dual de similares características. En lo que
respecta al conurbano bonaerense, por ejemplo (Figura 13), este representa el 31% de
los 3,8 millones de Argentinos nuevos en el lapso 2001-‐‑2010. La mayoría de esta
población se agregó a sectores con fuertes necesidades sociales.


Figura 13. Crecimiento Poblacional, Argentina, 2001 y 2010
INDEC
41.000.000

40.000.000

39.000.000
Resto
69%
38.000.000

37.000.000
Conurbano
31%
36.000.000
Argentina
Argentina
35.000.000
2001
2001

34.000.000
2001
2010

La dualidad demográfica determina un grupo de personas atrapadas en una espiral de
pobreza estructural. En este sentido la pobreza infantil es una de las consecuencias más
graves de la dualidad en el crecimiento demográfico que ocurre en nuestro país. De
acuerdo a la Encuesta Permanente de Hogares del año 2006, el 40,5% de los niños
menores de 14 años de edad, son pobres en la Argentina, mientras que el 26,9% de la
población lo es (Figura 14).

Figura 14. Pobreza según edad.
2006, EPH, INDEC

26,9
40,5
34,8

Pobre

No pobre

Total
0 a 13
14 a 22
Edad (años)


Por otro lado, 55% de las mujeres en edad de ser madres, con cierta arbitrariedad
limitado al rango de 20 a 49 años de edad, no completó sus estudios secundarios
(Figura 15).

55%

Figura 15. Secundario Incompleto. Mujeres
20 a 49 años de edad.
Censo 2001, INDEC

Además, de los varones en edad laboral, el 30% tiene un empleo informal, o no tiene
trabajo. Esto hace que el 40% de los niños pobres de nuestro país, son hijos de madres
sin haber completado sus estudios, y de padres que no tienen trabajo. El hecho de que
el padre de un niño pobre no posea trabajo formal, en el PISA 2009 se ha asociado a
menor rendimiento en lectura (Figura 16). Esto explicaría parte de la estructuralidad de
la pobreza, y su perpetuación.

Figura 16. Rendimiento en lectura, según condición laboral del padre de
familia.
Elaboración propia, sobre datos del PISA 2009

600

OECD Promedio
500

400
Argentina

300

Lineal (OECD
200 Promedio)

100 Lineal (Argentina)

0
Trabajo Full-Time Trabajo Part-Time Busca Trabajo


A.3.c. Urbanización
Uno de los hechos incontestables de nuestro tiempo, tendencia definida que caracteriza
a la era de la globalización y en la cual la Argentina se ha inscripto definitivamente, es
la urbanización (Figura 17). Si bien ha aumentado la proporción de la población urbana
que actualmente se asienta en villas, creció más la población urbana formalizada. De
todos modos, la tendencia posee de las mayores gravitaciones sobre el sistema de
salud.

Figura 17. Urbanización en la Argentina
Población
urbana 40.000
(miles), 35.000
Argentina.
UN-‐‑HABITAT
30.000

27.768
26.133
22.312
25.000

21.093
19.696

Urbano 20.000
formal
15.000

10.940
Villas
10.000
9.790

9.278

8.530
8.644

5.000
0
1990
1995
2000
2005
2007

La urbanización determina toda una serie de particularidades en cuanto a la forma de
enfermar, y pone una serie de desafíos adicionales, al propio sistema de salud. En
primer lugar, los problemas de salud de la población urbana tienen más fuertemente
que ver con cuestiones conductuales, como el sedentarismo, o hábitos de vida como la
soledad, que determinan una muy alta incidencia de depresión. Además, la vida
urbana promueve, entre los más jóvenes, una serie de pautas culturales que los ponen
en riesgo de aquellas enfermedades asociadas con el tabaquismo, las adicciones, el
abuso de alcohol, el sexo inseguro, y la violencia.
En nuestro país, por ejemplo, un 11% de las personas de 35 a 55 años de edad, varones,
refiere encontrarse deprimido o ansioso, o estar “muy deprimido” (Figura 18).

Figura 18. Ansiedad y Depresión
Varones de 35-‐‑55 años
País, ENFR 2005
Mucha
3%

Sí
8%


Además, del mismo grupo etario, varones en edad activa (35-‐‑5 años), el 75% refiere no
haber realizado siquiera 10 minutos de actividad física intensa en la última semana
(Figura 19).

Figura 19. Actividad física intensa
Por 10 minutos, 1 o más días/semana.
Varones de 35-‐‑55 años, país, ENFR 2005

Sí
25,1%

No
74,9%

Pero las ciudades no sólo condicionan un nuevo modo de enfermar, sino que a su vez
cambian el eje organizativo de los servicios públicos, entre ellos el sistema de salud.
Debido a que las ciudades representan cada vez más concentraciones importantes de
recursos y personas, es muy probable que vayan adquiriendo un liderazgo
paulatinamente más preponderante en cuanto a la organización de la provisión de
servicios de salud a su población.

A.3.d. Conclusiones
Las tendencias demográficas descriptas, envejecimiento progresivo de la población,
dualidad en cuanto a la expansión poblacional, y urbanización creciente, definen tres
focos de riesgo. El primero, un mayor número de personas mayores, que en nuestro
país podría llegar a los 5 millones de personas. Esto implica más demencia, artrosis, e
insuficiencia cardíaca. El segundo grupo, una población de casi 18 millones de pobres,
de los cuales un gran porcentaje son niños, que son pobres, sub-‐‑escolarizados, con
empleo informal o desempleados, con poca o ninguna infraestructura, y que se
desarrollan en un sub-‐‑sistema de pobreza estructural. En este caso el gran dilema es
garantizar la accesibilidad y promover prácticas saludables y uso de los servicios de
salud. El tercer grupo, una población joven y en edad media, de poder adquisitivo
medio a medio bajo, urbana, con problemas relacionados a factores de riesgo y
conductas de riesgo.


A.4. TECNOLOGÍA/METODOLOGÍA

Otra de las tendencias sociales más importantes en cuanto a su impacto en la relación
entre sistema de salud, comunidad, y situación de salud de la población, lo constituye
la innovación tecnológica. Innovación tecnológica que no debe limitarse a la
disponibilidad de nuevos aparatos disponibles, sino que debe incluir fármacos, y
técnicas médicas y de manejo de la salud en general. La innovación en materia de
salud así como en materia de progreso social en general, es crítica para la extensión y
calidad de la vida humana, así como para la formulación de políticas públicas
relacionadas, y la práctica médica en su acepción amplia.

A.4.a. Innovación tecnológica y salud
Respecto de la innovación tecnológica en salud, lo primero que se pueden decir es que
ella busca mejorar los resultados en el manejo de las enfermedades, prolongando la
vida humana y mejorando la calidad de los años vividos.
Pero a su vez la innovación tecnológica modifica los patrones de práctica médica. La
tecnología impacta sobre la práctica médica de dos maneras: “expansión” y
“sustitución”. El efecto de expansión consiste en el acercamiento de la nueva técnica a
mayor número de personas. El efecto de substitución consiste en el reemplazo de una
práctica anterior por una nueva, en referencia a un mismo problema7.
Indudablemente el uso de nuevas tecnologías tiene un impacto complejo sobre los
costos de salud. En principio, para los casos estudiados, se observa un efecto de
sustitución y expansión que hacen que del incremento total en el costo de manejo de
una patología, no menos de la mitad del incremento se debe a la migración hacia
tecnologías más complejas (y por lo tanto más caras), y del resto, una parte es inflación
pero la otra es mayor número de prácticas (un efecto de cantidad), en una misma
persona8.
Además, la disponibilidad de nuevas tecnologías tiene per se estimula su uso. Todas
las investigaciones demuestran que, puesta a disposición una innovación en salud, el
uso de la misma por parte de la población se incrementa9.
La pregunta que se impone, evidentemente, es respecto de la conveniencia de
incorporar nuevas tecnologías y metodología en el cuidado de la salud. Es verdad que
no son los remedios lo único que mejora la vida de la gente10, y probablemente las

7
Cutler DM, McClellan M. Is technological change in medicine worth it? Health Affairs
2001; 20: 11-‐‑29
8
Cutler DM, McClellan M. Is technological change in medicine worth it? Health Affairs
2001; 20: 11-‐‑29
9
Backer L, Birnbaum H, Geppert J, Mishol D, Moyneur E. The relationship between
technology availability and health care spending. Health Affairs 2003; w3-‐‑537-‐‑551 DOI
10.1377/hlthaff.W3.537
10
Pincus T, Esther R, DeWalt DA, Callahan LF. Social conditions and self-‐‑management
are more powerful determinants of health than access to care. Ann Intern Med 1998;
129: 406-‐‑411


condiciones sociales tengan gran parte del mérito en la batalla contra la enfermedad.
Sin embargo no es menos verdadero que, de no mediar la hipótesis médica, muchas de
las transformaciones sanitarias de los últimos siglos no se hubieran realizado jamás.
Así las cosas, no parece incorrecto asignar al menos una parte de los años de
expectativa de vida al nacer ganados en los últimos 50 años, al grupo de las conquistas
médicas del siglo XX. El Mary Woodard Lasker Charitable Trust 11 realizó una
investigación sobre los beneficios económicos obtenidos por las inversiones que se
realizan en el área de investigación biomédica en Estados Unidos. La expectativa de
vida, por ejemplo, aumentó de 50 años en 1900 a 69 años en 1965 fundamentalmente
gracias a la disminución de la mortalidad infantil y la aparición de los antibióticos.
Desde 1965 hasta 1996 aumentó hasta los 76 años probablemente debido a la
disminución de la mortalidad entre la población mayor. El aumento en la expectativa
de vida ocurrido en EE.UU. entre las décadas de los 70'ʹ y los 80'ʹ generó una ganancia
de U$S 57 billones (trillones americanos), luego de aplicar tablas de corrección para los
años de vida agregados, y habiendo calculado en la población el valor atribuible a una
vida en unos 5 millones de dólares. Yendo a algunos datos pormenorizados, la
prevención y tratamiento de la enfermedad cardiovascular, por ejemplo, produjo una
ganancia de U$S 31 billones (trillones americanos), siendo que los costos directos de la
enfermedad coronaria son de unos U$S 120 mil millones anuales. Un programa de 17
años de desarrollo que costó U$S 57 millones y logró reducir la muerte por cáncer de
testículo en un 91% produce un ahorro anual de U$S 166 millones. Se estima que un
medicamento que cure definitivamente algún tipo de cáncer generaría unas ganancias
totales para la nación de más de U$S 40 billones (trillones americanos), aún si se tratara
de una forma rara de tumor. Los cálculos de los economistas indicaron que cada dólar
invertido en investigación biomédica en EE.UU. habría rendido 180.000 en los últimos
100 años. Este trabajo no incluyó los costos de la implementación de dichas tecnologías
en el caso concreto individual. Si se lleva a cabo un análisis de este tipo, en el caso del
ataque cardíaco entre los pacientes mayores de 65 años, cada dólar invertido en una
nueva tecnología de manejo de esta frecuente patología ha rendido aproximadamente
7 veces más12.
En estudios observacionales el aumento en la expectativa de vida al nacer, en no menos
del 50% debida a innovación tecnológica, ha mostrado ser un factor predictivo muy
fuerte del desarrollo económico subsiguiente; un país con 5 años más de expectativa de
vida al nacer crecerá 0,3% a 0,5% por año más rápido que su contrapartida con peores
condiciones sanitarias 13 , presuntamente a causa de las mejores condiciones de
productividad de las poblaciones más sanas, la mayor inversión en educación por
parte de estos grupos, y el aumento del ahorro provisional gracias a la longevidad,
hecho que promueve la inversión.

11
Mary Woodard Lasker Charitable Trust. Best revenues. Funding first.
http://www.fundingfirst.org
12
Cutler DM, McClellan M. Is technological change in medicine worth it? Health
Affairs 2001; 20: 11-‐‑29
13
Bloom DE, Canning D. The health and wealth of nations. Science 2000; 287: 1207-‐‑1209


Por último, la caída en las tasas de mortalidad infantil y perinatal se asocia a un
aumento de la fuerza laboral en pocos años. Un estudio realizado por el National
Bureau of Economic Research, de los Estados Unidos de América, mostró una relación
explicativa entre variables de mejoría de la salud y el crecimiento económico14. Los
autores realizaron un análisis por el cual construyeron una función de producción
económica de un país que incluye entre sus variables explicativas los recursos
económicos y el bienestar médico, como factor contribuyente a la utilización eficiente
de los recursos de producción. La variable de resultado fue producto bruto interno, y
entre las explicativas, aquella utilizada para representar el factor salud fue la
expectativa de vida al nacer. Los autores concluyeron que la salud influye sostenida y
significativamente en el desarrollo económico.
Hay dos realidades innegables; la expectativa de vida aumentó de manera
sorprendente durante las últimas décadas lo mismo que el gasto en salud. La pregunta
es, hasta qué punto ambos fenómenos se encuentran relacionados. En Estados Unidos
por ejemplo, se gastan actualmente en salud unos U$S 6.000 anuales, contra U$S 700
que se gastaban en 1960 a tal fin; en el mismo período la expectativa de vida al nacer
aumentó de 69 a 77 años. Del aumento sufrido en el costo de la salud, al menos la
mitad se debe a mayor número de prestaciones médicas, y no a un aumento de precios.
El punto es que de conservarse la tendencia, el gasto en salud necesariamente seguirá
aumentando, y se vuelve imperioso entonces lograr una cierta idea de cual es la
relación entre cada peso que se invierte en el cuidado de la misma y el beneficio
realmente obtenido a través de la erogación. Esta es la pregunta que David Cutler y
colaboradores respondieron en un artículo publicado recientemente en el New
England Journal of Medicine15. Los autores se propusieron analizar de qué manera el
gasto en salud se traslada a beneficios en la sobrevida. Los autores se centraron
entonces en una variable cuantitativa para medir las ganancias en salud, cual es los
años de expectativa de vida ganados entre 1960 y el 2000, y asumieron que el 50% de
dicha ganancia de años de vida se debería propiamente a acciones médicas. La
suposición última se basa en que la mayor parte de los años ganados se deben a
reducción de la mortalidad cardiovascular y neonatal, ambas situaciones que requieren
acciones médicas sofisticadas.
Los investigadores consideraron las series de expectativa de vida para los períodos
1960-‐‑1970-‐‑1980-‐‑1990-‐‑2000. La expectativa de vida se tomó al nacer, a los 15 años de
edad, a los 45, y a los 65. Básicamente lo que puede verse en una de estas series es que
cada año la esperanza de una persona de un grupo erario determinado de vivir más
años de los vividos hasta el momento, aumenta. Es decir que una persona de 15 años
en 1960, por ejemplo, podía esperar vivir 57 años más, y en 1990, 61 años. Estos cuatro
años de diferencia son años ganados en la expectativa de vida restante. El gasto fue
medido como gasto médico total, y para relacionarlos con los años ganados se hizo lo

14
Bloom DE, Canning D, Sevilla J. The effect of health on economic growth: theory and
practice. National Bureau of Economic Research 2001, Working Paper 8587,
http://www. nber.org/papers/w8587
15
Cutler DM, Rosen AB, Vijan S. The value of medical spending in the United Status,
1960-‐‑2000. N Engl j Med 2006; 355: 920-‐‑7


siguiente: primero se asumió que la mitad de los años ganados se obtuvo con gasto
médico; luego se dividió la variación en el gasto médico de una década a otra por los
años de vida ganados en esa década para el grupo etario en cuestión. El resultado es
una idea del costo de los años de vida ganados.
De la tabla realizada por los autores se pueden extraer algunas conclusiones. En primer
lugar, como es sabido, la mayor ganancia en expectativa de vida ha ocurrido en el
nacimiento. En los últimos años una persona puede esperar vivir, cuando nace, un
promedio de casi siete años más que si naciera en 1960. Por el otro lado, la variación en
la expectativa de vida a los 65 años cambió menos, aumentó a 3 años y medio. Esto
significa que si alguien llegado a los 65 en 1960 podía esperar en promedio vivir 14
años más, en el 2000 esa esperanza subió a 18 años. Finalmente, el máximo aumento en
la esperanza de vida ocurrió entre los años 70’ y los 80’. Esa década fue la que más
profundamente cambió la expectativa de vida restante a todas las edades.
En referencia al costo de cada año de esperanza de vida ganado, los investigadores
encontraron algunos puntos interesantes. En primer lugar, los costos de un año
adicional de expectativa de vida aumentaron en general entre 8 y 15 veces en los
últimos cuarenta años. Además, el costo de un año de vida adicional aumenta a
medida que se avanza en el grupo etario evaluado. Agregar un año adicional de vida
en 1970 a un niño recién nacido costaba U$S 25.528, mientras que el mismo año
adicional a una persona de 65 años costaba U$S 34.526. En tercer lugar, los años
adicionales de vida que más se encarecieron son aquellos agregados hacia el final de la
vida, probablemente debido a la naturaleza de las acciones necesarias para lograr este
objetivo; los años adicionales agregados a una persona de 65 años de edad requieren
medicina muy sofisticada y costosa, en contraposición a lo que ocurre al momento del
nacimiento (Figura 20).

Figura 20. Costo en salud por año adicional de esperanza de
vida, a diferentes años de edad de la cohorte.
Cutler DM, Rosen AB, Vijan S. N Engl J Med 2006
Costo por año de vida ganado (U$S)

180.000

160.000
65 años
45 años
140.000

120.000

100.000
15 años

80.000
Nacim

60.000

40.000

20.000

0
1960
1970
1980
1990
2000

El objetivo final del estudio de Cutler era saber si la inversión era eficiente desde un
punto de vista económico, y para ello hacía falta saber el valor de un año de vida en


términos monetarios, para poder calcular el retorno a la inversión en salud.
Dependiendo de la metodología utilizada, el valor en Estados Unidos para un año de
vida es de entre U$S 100.000 y U$S 200.000. En ambos escenarios, si el gasto médico es
responsable de la mitad de los años de vida adicionales ganados de década a década,
es una inversión económicamente rentable.
La conclusión de los autores viene a decirnos que a la hora de evaluar el gasto en salud
es necesario considerar a su vez los beneficios que el mismo trae a la población, no sólo
en términos estrictamente sanitarios, sino también en cuanto al crecimiento de la
economía personal y social. Pensemos en los estragos económicos generados por la
enfermedad y por la muerte precoz de la población, y entonces no es difícil hacerse una
idea acerca de cuánto mejor es apostar a la salud. A pesar de ello, luego de una cierta
edad, un nuevo año podría convertirse en algo insostenible para el sistema.

A.4.b. Innovación en salud en la Argentina
La Argentina innova poco en salud. Nuestro país es el tercer productor de
publicaciones científicas en revistas internacionales especializadas de toda América
Latina, pero genera seis veces menos que Brasil, y un 30% menos que Méjico (Figura
21) . Además, la tendencia de los otros dos es hacia un aumento que en el caso de la
Argentina ha sido bastante más modesto. Esta constituye la prueba más contundente
de su pobre sistema de innovación en salud.

Figura 21. Producción Cientíﬁca, América Latina. SPU, 2009
40 000
ARGENTINA
34.215
35 000
Papers publicados por año

BRASIL
30 000
CHILE
25 000
MEXICO
20 000

15 000

10 000
7.928
5 000

0

A.4.c. Conclusión
Esta falta de innovación tendrá, indudablemente, consecuencias en el desempeño de su
sistema de salud. Las posibles consecuencias son cinco:
1-‐‑Si somos poco innovadores, difícilmente incorporemos en tiempo y forma aquellos
avances que efectivamente mejoran la salud de la población. Y si efectivamente los
asimilamos, será para un reducido número de personas, pero no equitativamente.


2-‐‑Por otro lado, las innovaciones tecnológicas capaces de expandir de manera
sustentable (es decir a bajo precio) los beneficios de la ciencia en la salud de la
población, aún no han sido desarrolladas, y aquí nuestro país tiene la posibilidad de
hacer un aporte a la humanidad en un área crítica del conocimiento.
3-‐‑Como hemos podido ver más arriba, muchas prácticas y tratamientos no han
alcanzado aún a la mayor parte de la población que se podría beneficiar con estos
desarrollos. Al nivel actual de gasto, si no colaboramos en innovaciones en cuanto a la
práctica, probablemente nos será imposible extender los beneficios a todos los sectores
sociales.
4-‐‑Por otro lado, si el sistema médico no innova, necesariamente pierde parte de la
motivación y el liderazgo que son imprescindibles para llevar adelante la
transformación y el cambio.
5-‐‑Por último, no sólo la innovación tecnológica en el campo de la salud específicamente
es la que mejora la vida de la gente, incluso en términos sanitarios. Es imprescindible
innovar con criterio sanitario en técnicas de producción agropecuaria, cuidado
ambiental, tratamiento de aguas, transporte, y demás.


A.5. FUTURO DE SALUD

Nuestra sociedad muestra una serie de tendencias en cuanto a su salud, que resultan
de las propias características y tendencias sociales, y de las acciones y desempeño de
los actores del sistema de salud. Estas tendencias señalan específicamente el horizonte
que debe ser modificado, y servirán para identificar los desafíos estratégicos propios
del sistema.

A.5.a. Mortalidad
La evolución esperable para la mortalidad en la Argentina viene signada por dos
características. La primer característica de la evolución de la mortalidad en la
Argentina es su lento progreso. La segunda característica de la evolución de la
mortalidad en la Argentina es su progreso estratificado, consolidando la inequidad
entre los diferentes grupos sociales. En un tercer lugar, parece indudable que la
mortalidad en los adultos casi no desciende luego de la crisis del año 2001.

A.5.a.1. Lento descenso de la mortalidad infantil
Si tomamos la mortalidad infantil anual de los últimos 10 años, y calculamos la
velocidad a la cual la misma se redujo, y luego proyectamos un descenso de la misma a
igual velocidad, entonces recién para el año 2042 aproximadamente la Argentina
tendrá una mortalidad infantil similar a la de Francia hoy (Figura 22).
Este lento descenso de la mortalidad infantil se correlaciona, a su vez, con una
desaceleración ocurrida en el año 2001, luego de la crisis, en la proporción anual a la
que venía reduciéndose este indicador (ver más abajo).

Figura 22. Proyección de reducción de la mortalidad
infantil para la Argentina!
CJ Regazzoni, en base a datos del Ministerio de Salud de la Nación!

18!
Mortalidad en <1año de edad/1.000 nv!

"Menos 3,03%/año (Velocidad Actual)"!
16!
Francia año 2010!
14!

12!

10!

8!

6!

4!

2! Francia, año
!
2010: 3,1/1.000
0!


A.5.a.2. Mortalidad estratificada
Además de un lento descenso, la mortalidad infantil se caracteriza en nuestro país por
distribuirse de manera estratificada según los diferentes distritos. Si agrupamos a las
provincias de acuerdo al comportamiento de su mortalidad infantil en relación al
promedio nacional encontramos que: 1-‐‑un grupo de provincias (del NOA y NEA) que
en 1980 poseían niveles de mortalidad infantil por encima del promedio nacional, en el
año 2009 continuaban en esta situación desfavorable (provincias rezagadas); 2-‐‑un
segundo grupo de provincias que si bien hace 30 años ostentaban tasas de mortalidad
infantil por encima del promedio nacional, con el correr del tiempo redujeron las
mismas hasta ubicarse por debajo del mismo (provincias que mejoraron); 3-‐‑luego existe
un tercer grupo de provincias que empeoraron su situación, pasando de estar mejor
que el promedio nacional a encontrarse por sobre el mismo; 4-‐‑por último existen las
provincias adelantadas, cuyos valores de mortalidad infantil progresaron siempre en
niveles inferiores al promedio nacional (Figura 23).
La conclusión de este comportamiento es que lejos de evolucionarse hacia una
convergencia, aun cuando la brecha entre los distritos se ha acortado, la evolución
indicaría que tiende a persistir y perpetuarse, ya que en general las provincias
evolucionan como en percentilos de mortalidad.

Figura 23. Promedios de mortalidad infantil, según referencia al
promedio. !
Elaboración propia en base a INDEC!
70!
Defunciones en <1 año/1.000 nv!

Mejoraron: Jujuy, E Ríos, R Negro, S del
65! Estero, Chubut, S Cruz, S Fe!
60!
Empeoraron: La Pampa, S Juán!
55!

50! Adelantadas: Mendoza, Neuquén, Bs As,
CABA, T del Fuego!
45!
A! Rezagadas: Chaco, Salta, Misiones, La
40!
Prom! Rioja, Corrientes, Tucumán, Catamarca,
35! Formosa, San Luís!
B!
Promedio País!
30!
C!
25!

20!
D!
15!

10!

5!


A.5.a.3. Desaceleración del descenso de mortalidad en adultos
Otra característica de la evolución de la mortalidad en nuestro país es lo que ocurre con
la mortalidad de los adultos. En el siguiente gráfico (Figura 24) puede verse la
evolución de las tasas de mortalidad a lo largo de los últimos 30 años para cinco
grupos etarios: menores de 1 año (mortalidad infantil), de 45 a 54 años, 55 a 64 años 65
a 74 años, y de 75 años en adelante. Se puede advertir con total facilidad que la
mortalidad desaceleró en todos ellos luego de la crisis del año 2001.
Este comportamiento de la mortalidad luego de una gran crisis socio-‐‑económica es una
de las consecuencias más temidas de este tipo de sucesos, pero ha sido reconocida en
otras ocasiones, luego, lamentablemente no termina de sorprender.

Figura 24. Tasa de mortalidad (cada 1.000 habitantes) según edad,
por año, total del país
Elaboración propia, en base a DEIS. En línea de puntos los valores estimados, y en
120,0
líneas rellenas los valores para los cuales contamos con el dato.

100,0

80,0
<1 año
45 a 54
55 a 64
60,0
65 a 74
75 o más

40,0

20,0

0,0

El caso de la ex-‐‑Unión Soviética es paradigmático en cuanto a la relación entre crisis
económica y mortalidad de la población. Allí la mortalidad entre los adultos aumentó
ostensiblemente luego de la caída del muro de Berlín, y volvió a incrementarse con la


crisis de mediados de los 90’ en dicho país16. Si uno estudia la esperanza de vida al
nacer en un municipio del conurbano, basándose en la edad promedio al morir de
todos los certificados de defunción registrados en el Registro Civil de dicho partido en
un año calendario, entonces los valores son realmente bajos. Además, una vez
cumplidos 65 años edad, el varón promedio morirá a los 76,4 años y la mujer a los 80,4
años de edad (Figura 25).

Figura 25. Edad promedio al morir global y en
mayores de 64 años
Municipio del Conurbano, Datos del Registro Civil, censal, año
90
2009. Sobre 350 defunciones femeninas y 424 masculinas
Edad Promedio al Morir (años)

80
70
60
50
40
30
20
10
0
Global
>64 años
Global
>64 años
Varones
Mujeres

A.5.b. Eficiencia
Otra importante tendencia ha considerar es la eficiencia del gasto en salud para reducir
la mortalidad, como principal objetivo de todo el esfuerzo del sistema. Para darnos una
idea comparada de la eficiencia del gasto en salud en la Argentina, utilizamos la
siguiente metodología. En primer lugar tomamos como base los valores del año 2000
de mortalidad en menores de 5 años de edad y gasto per cápita en salud en dólares
constantes (PPP-‐‑$) para la Argentina, Chile, Brasil, y Hungría. Luego graficamos la
variación porcentual en ambas variables hasta el año 2008. La recta de cada país
describe una trayectoria cuya pendiente es proporcional a la eficiencia con que el
incremento en recursos financieros destinados a la salud se tradujo en mejorías en la
tasa de mortalidad en niños. Claramente la Argentina fue el país más ineficiente en
cuanto al beneficio obtenido por cada peso invertido (Figura 26).

Patricio Marquez, Marc Suhrcke, Martin McKee, and Lorenzo Rocco. Adult Health In
16

The Russian Federation: More Than Just A Health Problem. Health Affairs 2007; 26 (4):
1040–1051; DOI 10.1377/hlthaff.26.4.1040


La ineficiencia en el gasto es insostenible porque el objetivo, menor mortalidad, es
irrenunciable. Luego la tendencia será la de invertir tantos recursos como sean
necesarios hasta lograr efectivamente reducir la mortalidad. Siendo que el gasto en
salud repercute en los costos laborales y en el presupuesto general, si es poco eficiente,
tiende a crecer desmedidamente tornándose, o bien impagable, o bien sostenible a
expensas de menor salud.
La Argentina aumentó un 60% su gasto per cápita en salud entre los años 2000 y 2008,
reduciendo su mortalidad un 25%. Brasil, por ejemplo, aumentando de forma similar
su gasto, redujo su mortalidad en un 28%, y Hungría un 35%. Esto significa que
Hungría fue un 40% más eficiente que la Argentina en el uso de sus recursos
financieros destinados a la salud (35 – 25=10, que es el 40% de 25).

Figura 26. Gasto en Salud y Mortalidad<5 años; 100=año 2000
Gasto salud, PPP-‐‑U$/capita, total, y Mortalidad en <5 años-‐‑
Elaboración propia, en base a datos de WHO
170
Gasto en salud/cápita $-‐‑PPP

Hungría 2008
Brasil 2008
Argentina 2008
160

150
Chile 2008
140

130

120

110
Base, año 2000
100
55
60
65
70
75
80
85
90
95
100
Mortalidad en <5 años

A.5.c. Conclusiones
La evolución de los indicadores de salud en nuestro país, tanto de mortalidad como de
eficiencia del uso de recursos, evolucionan de forma inadecuada. La mortalidad
desciende muy lentamente, en gran medida influenciada por la crisis del año 2001, y la
aplicación de recursos adicionales no produjo los resultados esperables. Creemos que
es lógico atribuir este estado de cosas, en parte, a las tendencias descriptas en cuanto a
la educación, el ingreso, el cambio demográfico, y la tecnología.


B. Planteo estratégico
En la tabla (Tabla 1) es posible ver resumido el planteo estratégico. Las tendencias
descriptas definen una serie de desafíos para el sistema, cuyo abordaje requiere de
acciones específicas para cuya consecución será necesario crear una serie de
capacidades dentro del sistema. Este planteo general permitirá ordenar el esfuerzo y
guiar el cambio, dentro de una visión estratégica abarcadora.

Tabla 1. Planteamiento estratégico de las reformas del sistema de salud

B.1. RECAPITULACIÓN DE LAS TENDENCIAS Y DESAFÍOS

Las tendencias revisadas, en cuanto a educación, ingreso, cambio demográfico, y
tecnología, fueron, sintéticamente, as siguientes. El progreso de la educación en la
Argentina es lento, luego el sistema de salud deberá adaptarse a la realidad de una
población predominantemente de escolarización incompleta. El nivel de ingreso y su
redistribución hacen que una amplia proporción de la población permanezca con
niveles de ingreso muy bajos, hecho que se mantendrá por muchos años más. Si bien la
sociedad envejece debido a la reducción en el número de hijos y la prolongación de la
vida, esto es privilegio de las clases medias y medias altas, formalmente asentadas en
la trama urbana de las grandes ciudades. Pero en el interior del cambio demográfico se
da una dualidad según la cual los sectores más pobres crecen más rápido, proveyendo
a la sociedad de la mayoría de las nuevas generaciones, con lo cual se hace imperiosa la
necesidad de atender a sus carencias de salud, trabajo, educación, e infraestructura.
Pero dada esta dualidad, la base aportante capaz de crear el fondo asegurador para
cumplir con estas demandas, se achica. A su vez, el cambio demográfico determina un
rol protagónico para las ciudades, no solo en lo económico, sino en cuanto a la
gobernabilidad imprescindible para liderar el cambio en salud. Por último, hemos visto
que la innovación en salud en nuestro país es pobre, con lo cual es difícil incorporar las


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