Recomendações para projetos de arquitetura de ambientes de tratamento da tuberculose

Recomendações para Projetos de Arquitetura de
Ambientes de Tratamento da Tuberculose

VERSÃO FINAL – 19/09/2011

Realização
PROJETO FUNDO GLOBAL TUBERCULOSE BRASIL

Organização
MARIA ESTHER DALTRO MD OMS MPH
Universidade Federal da Bahia

Autores
DANIELA PRADO TAVARES (arquiteta)
Professora Auxiliar do Curso de Arquitetura e Urbanismo da Universidade Gama Filho
MARCELO LUIZ CARVALHO GONÇALVES (médico)
Instituto de Pesquisa Clínica Evandro Chagas - FIOCRUZ
PAULA RODRIGUES BRAGA (arquiteta)
Mestranda em Arquitetura pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (PROARQ|FAU|UFRJ -
Linha de Pesquisa: Ambientes de Saúde)

Rio de Janeiro, fevereiro 2012.
ISBN

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Prefácio

O Encontro Nacional sobre Tuberculose em Hospitais realizado em
São Paulo em agosto 2007 resultou de uma parceria entre o Projeto Fundo
Global e a Rede Brasileira de Pesquisas em Tuberculose (REDE-TB). O
Encontro teve como público alvo profissionais das Coordenações do
Programa de Controle de TB (PCT) e do Programa DST/AIDS nas três
esferas de governo, dos Núcleos de Vigilância Epidemiológica Hospitalar
estadual e municipal, da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA),
da Coordenação Geral de Laboratórios de Saúde Pública (CGLAB) e de
representantes da Sociedade Civil incluindo as Sociedades Brasileiras de
Pneumologia e Tisiologia, de Medicina Tropical e de Infectologia. O
objetivo da oficina foi promover uma discussão ampla sobre o diagnóstico
situacional dos hospitais que atendiam pacientes portadores de
Tuberculose e a elaboração de um plano operativo para o controle da TB
em hospitais. Na avaliação dos participantes a grande disparidade entre as
realidades dos serviços de saúde no país impossibilitava a elaboração de
um plano que contemplasse todos os estados envolvidos.

Os representantes do Comitê Metropolitano dos Estados do Norte e
Nordeste solicitaram ao Projeto Fundo Global a realização de oficinas em
seus Estados com o objetivo de aprimorar o diagnóstico situacional e
promover maior integração entre os serviços de atenção primária,
terciária e laboratórios. O Fundo Global representado por Dra. Esther
Daltro e a REDE-TB representada por Dra. Monica Kramer conduziram
treze Encontros Estaduais. Nestas oficinas ficou evidenciada a grande
fragilidade dos serviços de saúde em relação à Biossegurança. A ausência
de medidas administrativas e, sobretudo medidas de controle ambiental
para garantir a biossegurança foram encontrados na grande maioria das
instituições visitadas. Eram frequentes salas de recepção com ar
condicionado e o uso de película de controle solar e visual nos vidros
gerando riscos de transmissão da tuberculose devido à má ventilação e

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ausência de luz solar direta, falta de quartos de isolamento adequados
para abrigar os pacientes infectantes e reformas precárias, muitas vezes
em imóveis alugados que não foram construídos para fins de atendimento
em saúde, portanto não planejados com cuidados sanitários obrigatórios
para unidades de saúde.

Na agenda desses Encontros constava uma aula de Biossegurança e
uma visita a um serviço de saúde eleito pelo PCT local para receber uma
obra de Biossegurança. Participaram dos encontros às arquitetas Daniela
Tavares e Paula Braga e o médico Marcelo Gonçalves um estudioso desta
área. Esta experiência sistematizou o conhecimento sobre o tema que
divulgamos na presente publicação.

Esther Daltro

Projeto Fundo Global

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Sumário
1. Apresentação ............................................................................................................................ 6
2. Introdução ................................................................................................................................ 8
3. Aspectos históricos.................................................................................................................. 11
3.1. A saúde e a arquitetura .................................................................................................... 11
3.2. Os Sanatórios ................................................................................................................... 13
4. Aspectos da saúde ................................................................................................................... 17
4.1. A Tuberculose ................................................................................................................... 17
4.2. A Biossegurança ............................................................................................................... 21
5. Aspectos ambientais ............................................................................................................... 24
5.1. O Projeto de Arquitetura e a Biossegurança .................................................................... 24
5.2. Diretrizes projetuais ......................................................................................................... 28
5.2.1. Orientação ................................................................................................................. 30
5.2.2. Setorização ................................................................................................................ 33
5.2.4. Iluminação ................................................................................................................. 39
6.2.5. Ventilação.................................................................................................................. 41
6. Recomendações para projetos de ambientes de tratamento da tuberculose ....................... 46
6.1. Área/ Sala de espera ........................................................................................................ 48
6.2. Consultório (atendimento ambulatorial) ......................................................................... 49
6.3. Área para coleta de escarro ............................................................................................. 50
6.4. Sala de broncoscopia (endoscopia respiratória) .............................................................. 52
6.5. Sala de escarro induzido................................................................................................... 54
6.6. Enfermaria ........................................................................................................................ 55
6.7. Quarto de isolamento ...................................................................................................... 57
6.8. Laboratório local de baciloscopia..................................................................................... 60
6.9. Outros ambientes............................................................................................................. 64
6.10. Checklist ......................................................................................................................... 66
07. Equipamentos coadjuvantes ................................................................................................. 68
08. Situações comuns em estabelecimentos assistenciais de saúde .......................................... 77
09. Aspectos Normativos ........................................................................................................... 82

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10. Bibliografia ............................................................................................................................ 85

1. Apresentação

Este trabalho destina-se a arquitetos e engenheiros que atuam na área de saúde e busca
organizar informações para orientar os projetos de arquitetura de ambientes de saúde onde se
realizam atendimentos a pacientes com tuberculose. Em tais ambientes, além da preocupação
com as questões da arquitetura, é necessário atender as exigências de biossegurança devido
ao risco de transmissão dos microorganismos causadores da tuberculose.

Observando-se os locais de atendimento a pacientes com tuberculose nas unidades da rede
pública do país é comum perceber inadequações tanto na arquitetura quanto na utilização dos
espaços, o que pode contribuir para o aumento do número de casos da doença no país.

O projeto dos ambientes para atendimento de tais pacientes dentro de uma unidade de saúde
exige certo grau de conhecimento técnico, incluindo aspectos de biossegurança e
conhecimento sobre os meios de transmissão da doença. Deste modo, pode-se diminuir o
risco de sua transmissão tanto para outros pacientes quanto para os profissionais de saúde.

A participação dos autores junto ao Projeto Fundo Global Tuberculose Brasil, através das
“Oficinas de Hospitais”, em várias cidades do país, possibilitou a compreensão do quanto os
profissionais de arquitetura e engenharia podem auxiliar no combate à tuberculose.
Entretanto, também evidenciou as dificuldades enfrentadas pela prática profissional não
especializada.

O reduzido número de cursos de especialização em arquitetura hospitalar no Brasil, assim
como o reduzido acervo bibliográfico sobre o tema contribuem para a carência de informação
na área. Tal cenário motivou a elaboração desta publicação, em apoio ao desenvolvimento de
projetos mais apropriados.

O objetivo principal desta publicação é disponibilizar informações sobre a tuberculose e seus
ambientes de tratamento, diagnóstico e apoio, examinando sua relação com os demais
espaços dos estabelecimentos de saúde e os cuidados de biossegurança necessários,

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compreendendo a implantação, organização interna, os fluxos, a ventilação e a iluminação dos
ambientes.

Entende-se ainda que a elaboração deste documento possa contribuir para a aproximação
entre os profissionais da arquitetura e os da saúde, promovendo também a ampliação do
diálogo entre paciente e equipe. O aperfeiçoamento das condições ambientais dos pacientes e
de trabalho da equipe de saúde, assim como a valorização da atuação do arquiteto capacitado
são propósitos inclusivamente relevantes para os autores.

Pode-se dividir este trabalho em quatro partes distintas: A primeira parte, voltada para os
conhecimentos gerais acerca da tuberculose (itens 2, 3 e 4); a segunda parte, que aborda as
diretrizes de arquitetura e biossegurança importantes para a elaboração dos projetos (itens 5 e
6); a terceira parte, relacionada às recomendações práticas de projeto, uso dos ambientes e
aplicação dos equipamentos (itens 7 e 8); e a quarta parte, que busca aproximar o
conhecimento abordado à rotina profissional, incorporando exemplos práticos onde são
analisadas situações comumente encontradas. Como complementação ao conteúdo proposto
comenta-se sobre os aspectos normativos gerais do tema.

Este guia não se designa como fonte de soluções a serem reproduzidas. O arquiteto trabalha,
invariavelmente, com especificidades locais e demandas pontuais que impedem qualquer tipo
de abordagem simplista. Espera-se, entretanto que esta publicação seja uma referência capaz
de auxiliar nas tomadas de decisões e na divulgação de informações que excedem o
conhecimento da maioria dos arquitetos e engenheiros, mas que, em função da complexidade
do tema se tornam fundamentais para o exercício profissional.

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2. Introdução

Segundo dados do Ministério da Saúde (Brasil 2010), a infecção pelo agente causador da
tuberculose atualmente atinge um terço da população mundial e o Brasil é o 15° entre os 22
países que concentram 80% dos casos da doença. Aproximadamente, são 85.000 casos
notificados por ano. A tuberculose é responsável por 5.000 mortes por ano no país e é a
primeira causa de morte entre portadores do vírus da imunodeficiência humana (HIV). Atinge,
principalmente, a população com menor nível de renda e escolaridade, mas não se restringe a
este grupo. Trabalhadores da área da saúde e indivíduos com imunodeficiência também são
frequentemente acometidos. Este quadro epidemiológico demonstra a magnitude da doença e
a importância em se atuar intersetorialmente nas medidas preventivas que possibilitem o seu
controle.

O tratamento da tuberculose é oferecido gratuitamente no Brasil desde 1958. A partir de
1999, o país adota, por meio do SUS (Sistema Único de Saúde), a estratégia Tratamento
Supervisionado/Tratamento Diretamente Observado (TS/TDO), onde o paciente recebe
diariamente o medicamento nas Unidades Públicas de Saúde. O combate à tuberculose se
realiza em todos os serviços de saúde do SUS, desde a atenção básica até as unidades de maior
nível de complexidade. Muitas das ações de controle são desenvolvidas pelo Programa de
Agentes Comunitários, com atendimento no domicílio do paciente e pelo Programa de Saúde
da Família (PSF).

Esta publicação não se propõe a desenvolver questões relacionadas à biossegurança do
cidadão além do foco nas unidades de saúde, como, por exemplo, as condições de moradia
eventualmente envolvidas na transmissão da tuberculose. Não se pode, porém, deixar de citar
referências para que arquitetos e engenheiros possam conhecer esta proposta que vem sendo
desenvolvida por alguns grupos e instituições. A proposta é “trazer para o campo da saúde
pública, de forma sistematizada, a questão da habitação saudável como componente
intrínseco à proposta da promoção da saúde” (COHEN, 2004).

A Rede Brasileira de Habitação Saudável (RBHS), seção brasileira, é uma ferramenta para
fomentar a política de promoção de saúde no âmbito da habitação e seu entorno. Sua
estratégia se baseia no enfoque intersetorial, multidisciplinar, na participação comunitária e na
aliança em rede.

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Para reforçar e investir na melhoria das ações de combate à tuberculose, o Brasil conseguiu
apoio internacional através do Fundo Global. O Fundo Global é uma parceria público-privada
que capta e concentra recursos mundialmente para investimento na prevenção e combate da
aids, tuberculose e malária. A atuação do Fundo Global se dá principalmente em países onde
são necessários investimentos adicionais através do financiamento internacional da saúde.

Desde 2007, o Projeto Fundo Global Tuberculose – Brasil vem atuando em 57 municípios de 10
regiões metropolitanas brasileiras, que concentram a maioria dos casos de tuberculose. As
regiões metropolitanas compreendem Manaus - AM, Belém - PA, São Luís - MA, Fortaleza - CE,
Recife - PE, Salvador - BA, Belo Horizonte - MG, Rio de Janeiro - RJ, São Paulo - SP e Porto
Alegre - RS.

O trabalho desenvolvido no Projeto é alinhado com o Programa Nacional de Controle da
Tuberculose (PNCT) do Ministério da Saúde. O objetivo é atingir as metas definidas pelo PNCT
no menor tempo possível, e contribuindo para a redução da incidência, prevalência e número
de mortes, além do aumento do número de pacientes que terminam o tratamento, através de
estímulos às iniciativas e ações que cooperem para a melhoria da cobertura do TS/TDO.

No período de ação do Projeto Brasileiro para Tuberculose, de 2007 a 2012, já foram realizadas
e estão previstas atividades que focam a disseminação do conhecimento a respeito da doença
para profissionais da saúde e população, a identificação dos problemas mais comuns e ações
que possam minimizá-los e o estímulo à ação da sociedade civil na luta para o controle da
doença. Percorrer os estabelecimentos de saúde das regiões abrangidas pelo Fundo Global e
observar a realidade cotidiana do atendimento revelou a importância e necessidade de
envolvimento de profissionais da área de arquitetura e engenharia no combate à doença, pois
estes são os autores dos espaços onde se realizam os trabalhos de saúde.

A demanda por serviços de saúde é grande, principalmente nas camadas mais carentes e para
a qual os investimentos do Fundo Global são dirigidos. Porém, nem sempre as instalações de
saúde da rede pública estão adequadas, do ponto de vista dos ambientes e poucos possuem as
condições de biossegurança necessárias a locais com grande concentração de agentes
infecciosos.

A especialidade da Arquitetura de Ambientes de Saúde e os aspectos de biossegurança que
envolvem esses espaços nem sempre são de conhecimento dos profissionais da área,
arquitetos e engenheiros envolvidos nos projetos da rede pública de saúde. É essencial a
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necessidade de conhecimentos básicos sobre a doença, como causas e meios de transmissão,
tipo de atendimento, procedimentos, etc. para que o arquiteto seja capaz de projetar espaços
apropriados.

É relativamente comum encontrar nas unidades públicas ambientes que podem agravar as
condições de saúde de seus usuários; tais como fluxos cruzados de pacientes de diferentes
patologias, salas de espera enclausuradas e compartilhadas, má iluminação, má ventilação,
entre outros. É evidente que as soluções inadequadas não são todas causadas pela arquitetura
- coadjuvante neste processo - mas são resultantes de um conjunto maior de fatores que
abrange a administração de recursos, as políticas públicas e o comprometimento e
treinamento dos profissionais.

No Brasil, conforme comentado anteriormente, a arquitetura de ambientes de saúde é uma
especialidade com reduzida bibliografia e poucos cursos de formação. O tema não é uma regra
em grande parte dos cursos de graduação e os profissionais muitas vezes são preparados pela
própria prática. Neste processo empírico de aprendizado, cometem-se erros que podem
comprometer não só o conforto como a saúde da equipe, dos pacientes e familiares.

O foco deste trabalho são os ambientes onde são tratados os pacientes com tuberculose. No
entanto, o conteúdo que ele apresenta poderá contribuir para as demais áreas da arquitetura
de saúde, especialmente as relacionadas a outras doenças transmitidas por via aérea e,
espera-se, possa ainda estimular a publicação de novos trabalhos no Brasil.

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3. Aspectos históricos

3.1. A saúde e a arquitetura

Os indícios mais remotos da relação entre saúde e arquitetura parecem estar na Antiguidade.
Os templos da Grécia e as termas de Roma ofereciam conforto físico e espiritual através de
rituais e práticas que pouco ou nada tinham a ver com o conhecimento médico atual.

Os espaços de saúde da Antiguidade - os templos e as termas - se caracterizavam por
edificações com pórticos, pátios internos e a presença da água, por meio de fontes ou piscinas
que, acreditava-se, auxiliavam na purificação dos homens. Na obra “Ar, Água e Lugares”,
Hipócrates (460-377 a.C.) descreveu as relações entre a ventilação, a iluminação e a qualidade
da água na saúde dos habitantes dos povoados.

Durante a Idade Média a assistência à saúde foi bastante precária, praticamente se limitando
ao abrigo dos doentes loucos e dos pobres. Caracterizava-se mais como uma tentativa de
resolver problemas sociais do que de saúde. Pode-se afirmar que o hospital de então
representava um local para os excluídos, muitas vezes de propagação de doenças ou até
mesmo um local de morte, já que poucos sobreviviam à experiência hospitalar (FOUCAULT,
1979).

A arquitetura “hospitalar” neste caso se caracterizava pela nave. A arquitetura gótica era a
maior representante das edificações religiosas do período. Tais construções possuíam janelas
pequenas e espessas paredes de cor escura, que favoreciam inadequada ventilação e
iluminação. A separação dos pacientes era feita somente por sexo (COSTI, 2002).

Na Idade Moderna, o Renascimento posiciona o homem no centro do universo e a razão e a
ciência acima da fé, auxiliando o início das descobertas que modificaram definitivamente a
abordagem das patologias e de seus ambientes de tratamento.

O conceito de hospital como local de cura é relativamente recente. Surge apenas na Idade
Contemporânea, a partir do final do século XVIII, assessorado pelo desenvolvimento da ciência
e da medicina (FOUCAULT, 1979).

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O “novo” hospital encontra na tipologia palaciana maior adequação às suas necessidades e
passa a separar os pacientes também por patologia, além de por sexo.

No século XIX, a enfermeira italiana Florence Nightingale surge como importante personagem
na reflexão sobre o novo ambiente hospitalar. Em 1863, no livro Notes on Hospitals, a
enfermeira destacou as características que acreditava serem os principais pontos negativos
dos hospitais: a ausência de ventilação e iluminação natural adequada (NIGHTINGALE, 1863).

Florence preconizava a abertura de janelas nos dois lados das edificações, de modo a se obter
sol, luz natural e ventilação cruzada, proporcionando assim condições adequadas ao
tratamento dos pacientes. Em sua visão, estes itens eram mais importantes até do que o
conforto térmico. A luz natural era importante, pois, além de trazer a noção de tempo ao
paciente, trazia a sensação de liberdade e integração com a natureza. O calor do sol, nem
sempre era desejado, mas reduzia a umidade dos ambientes, controlando a proliferação de
microrganismos. A arquitetura pavilhonar - cujo primeiro exemplar foi o Hospital Lariboisière,
em Paris - encontrou em Nightingale uma partidária fiel. As descobertas de Pasteur
relacionadas aos processos infecciosos das doenças também contribuíram na melhoria da
qualidade do ambiente hospitalar, que passou a ser mais ventilado e higienizado.

Em 1893, o médico alemão Karl Turban publicou as Normas de Estabelecimentos de Estações
Terapêuticas para Doentes Pulmonares, onde considerava a insolação, a ventilação e a higiene
fundamentais para o tratamento das doenças pulmonares (COSTI, 2002).

A evolução da tecnologia e a valorização do solo urbano, no século XX, contribuem para o
estabelecimento do monobloco vertical como a linguagem desejada para as edificações
hospitalares. A arquitetura moderna é o estilo característico dos hospitais da época, que
buscavam a padronização e o baixo custo.

Este período traduz o modelo centrado na tecnologia médica, com ambientes funcionais que
permitiam a crescente inclusão de novos equipamentos, mas, que não traduziam o conforto e
amparo desejado pelos pacientes. O agrupamento das atividades em setores, no interior dos
blocos de grandes dimensões, contribuía para a criação de áreas sem janelas no centro dos
pavimentos - situação “contornada” pelos sistemas de ventilação e de climatização mecânica e
pelos mecanismos de iluminação artificial (VERDERBER; FINE, 2000). Estabeleciam-se as
“máquinas de curar”, cujo foco da abordagem era a doença e não o paciente.

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No século XXI, a insatisfação dos usuários, o alto custo da tecnologia médica e o avanço das
pesquisas científicas colaboraram na instituição de um novo modelo de assistência médica -
centrado na promoção da saúde - capaz de prevenir doenças e oferecer atendimento
humanizado, focado no paciente e em sua qualidade de vida (SANTOS; BURSZTYN, 2004).

Diversificam-se as tipologias arquitetônicas. Entretanto, considera-se a edificação horizontal
mais adequada à escala humana e mais flexível para a utilização de ventilação e iluminação
naturais e acesso aos jardins, componentes considerados relevantes para o conforto humano.

Frente às mudanças no modelo de assistência médica e seu impacto na arquitetura é
fundamental que o novo ambiente hospitalar se manifeste envolvido com as necessidades
psicológicas dos indivíduos e compreenda que a cura é promovida através de um processo
terapêutico que engloba não somente os componentes técnicos, mas também os de conforto,
bem estar, arte, natureza e estética (CARPMAN; GRANT, 1993). O arquiteto deve projetar
ambientes que ofereçam suporte psicossocial aos seus usuários, além de responder questões
funcionais e normativas.

3.2. Os Sanatórios

A tuberculose, considerada uma das doenças mais antigas do mundo, foi caracterizada pela
dificuldade no tratamento e pelo grande número de vítimas fatais ao longo da história.

Os primeiros casos que se tem conhecimento datam de milhares de anos, mas, apenas no final
do século XIX são realizadas as primeiras relações entre a propagação da doença e o ambiente
físico.

Ao final do século XVIII, o tratamento da tuberculose consistia, basicamente, no isolamento
dos pacientes em localidades com clima considerado adequado, com dieta e repouso
controlados.

Neste período, ocorreu o deslocamento de um número significativo de doentes para o campo,
em busca da cura. Tal peregrinação contribuiu para a sua rejeição, com códigos sanitários
delimitadores de sua liberdade.

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A Suíça foi um dos locais de grande atração de doentes para suas hospedarias. A busca por
estabelecimentos higiênicos em clima conveniente para a climatoterapia caracterizavam o
turismo curativo. A medicina praticada neste contexto era de alto custo. Pode-se considerar
estes hotéis como protótipos dos sanatórios para as pessoas com tuberculose (BITTENCOURT,
2000).

Em 1791 é fundado, por Lettsom, o primeiro hospital especializado em tuberculose pulmonar,
o Royal Sea Bathing Hospital, na cidade de Margate, na Inglaterra. Na Alemanha, em 1854,
Brehmer inaugura o primeiro sanatório para tratamento da tuberculose, em Görbersdorf,
Silesia.

Preferencialmente localizado em pontos altos, como montanhas, os sanatórios foram
instituídos baseados no conceito de que o ar rarefeito das altas altitudes inibiria a
multiplicação do bacilo, diminuindo a velocidade da progressão da doença. A exposição à luz
solar também colaboraria no seu controle, devido ao poder bactericida do sol. O tratamento
nos sanatórios era longo e, muitas vezes, com resultados incertos.

Nos sanatórios existia uma rigorosa rotina de alimentação, higiene e repouso estabelecida
para os pacientes, apoiada nos preceitos da climatoterapia. Entretanto, era possível a troca de
bacilos entre os doentes, ocasionando a ocorrência de infecções cruzadas, com aumento dos
casos de resistência aos antimicrobianos.

Conforme o conhecimento médico sobre a doença se consolidava, as tipologias e os programas
sanatoriais modificavam-se, na tentativa de adequação das soluções de arquitetura às
características da doença. Os sanatórios iam ao encontro das premissas de higiene, ausência
de ornamentos, racionalidade e funcionalidade, tão característicos da arquitetura hospitalar
quanto da arquitetura moderna, que veio a ser sua principal expressão. Um exemplo de
partido arquitetônico encontrado em alguns documentos brasileiros é o do bloco central com
alas laterais, que formam ângulos obtusos.

No princípio, o formato de planta em “V” tornou-se modelo em toda a Europa e América. O
objetivo era evitar o efeito de fortes ventos, assim como no formato em “Y”. Ambos
demonstraram pouca eficiência ao facilitar a formação de redemoinhos junto à fachada.
Posteriormente, as formas em “I”, “U” e “T” dominaram as construções, com maior sucesso.
(BITTENCOURT, 2000).

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Na Europa, foi dada ênfase à ventilação e à insolação das enfermarias e varandas,
denominadas galerias de cura. A galeria de cura constituía um elemento muito importante nos
sanatórios, por ser o local onde os doentes se expunham ao sol e ao ar puro, sob a observação
dos médicos.

O programa do sanatório também incluía áreas verdes, usualmente um bosque em torno da
edificação, horta e a criação de animais, utilizados na alimentação dos pacientes.

Nas edificações de atendimento à tuberculose óssea, nas quais se fazia uso da helioterapia,
percebe-se preocupação maior com a exposição solar em detrimento da atuação dos ventos.

Usualmente, o programa de necessidades dos sanatórios distribuía-se em pavilhões
implantados de modo a usufruir melhor da insolação e da ventilação natural, ligados entre si
por passarelas cobertas.

Conforme já mencionado, acreditava-se que características climáticas favoreciam o
tratamento da tuberculose e, por este motivo, no Brasil, cidades como Campos de Jordão e
São José dos Campos, em São Paulo, atraíram grande número de tísicos no início do século XX.

Posteriormente, os resultados positivos no tratamento da doença sem a aplicação da
climatoterapia promoveram a construção de sanatórios públicos e particulares em diversas
cidades, inclusive com o desenvolvimento de projetos padrão pelo Governo Federal para a
replicação em cidades com alta prevalência da doença. Tais edificações eram
predominantemente horizontais, do tipo pavilhonar ou monobloco e localizavam-se afastadas
dos centros urbanos.

A partir da década de 30, alguns dos sanatórios construídos pelo governo federal podem ser
classificados como Art Déco enquanto outros são considerados como modernistas, fazendo
uso inclusive dos seus elementos marcantes como o brise soleil e o cobogó.

As construções realizadas pelo governo não se limitaram aos sanatórios. Dispensários também
foram projetados, com o objetivo de atender a demanda por assistência de diferentes grupos
populacionais.

Vale destacar a importância do Sanatório de Curicica, localizado em Jacarepaguá, no Rio de
Janeiro, projeto de Sérgio Bernardes, na época chefe do Setor de Arquitetura da Campanha
Nacional Contra a Tuberculose, da década de 50. O complexo modernista e pavilhonar possuía

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1.500 leitos em uma área de 25.000 m² e é considerado um marco da arquitetura sanatorial
(COSTA et al).

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4. Aspectos da saúde

4.1. A Tuberculose

A tuberculose é uma doença infecciosa causada por um microorganismo denominado Bacilo
de Koch, em homenagem ao cientista que o descobriu: Robert Koch, em 1882. Pode acometer
vários órgãos tais como os gânglios linfáticos, rins, ossos e meninges, mas os órgãos mais
comumente atingidos são os pulmões. O principal sintoma é a tosse por tempo prolongado,
geralmente superior a três semanas, que pode vir acompanhada de outros sinais e sintomas,
como febre baixa e vespertina, falta de apetite, perda de peso, sudorese noturnos, cansaço,
dor no peito e escarro com sangue (BRASIL, 2010).

Apesar de, atualmente, se ter o conhecimento para cura da tuberculose, ainda morrem três
milhões de pessoas no mundo por causa da doença. Para ser curada, é necessário que a
pessoa cumpra o tratamento de maneira disciplinada pelo período previsto. As dificuldades
em se diagnosticar e tratar os doentes, somada às más condições de vida, habitação e
alimentação, torna o problema grave em regiões mais pobres, como na África, América Latina
e parte da Ásia.

Há vários tipos de microrganismos que se transmitem de pessoa a pessoa por via aérea,
inclusive em unidades de saúde, como é o caso da tuberculose. Falar, tossir e espirrar são
atividades que geram um número grande de partículas, macro e microscópicas. De acordo com
o tamanho destas partículas e com o tipo de microrganismo envolvido, a categoria de infecção
por via de infecção pode ser dividida em dois tipos (TANG ET al, 2006):

Transmissão por aerossol: envolve partículas líquidas muito pequenas, geralmente menores
que 5 micrômetros de diâmetro, que podem ficar em suspensão por tempo prolongado e
atingir distâncias grandes de acordo com o fluxo de ar no local. São exemplos os casos de
sarampo, varicela e tuberculose. Neste último caso, as partículas são também conhecidas
como partículas nucleadas.

Transmissão por gotículas: envolve gotículas maiores de secreções de vias aéreas, que, devido
ao seu tamanho, se depositam mais rapidamente. Não tem grande dispersão, geralmente não

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indo além de um metro do paciente fonte. São exemplos os casos de difteria, meningite
meningocócica e coqueluche.

As partículas nucleadas, oriundas de um paciente com tuberculose de vias aéreas, poderão ser
posteriormente inaladas por outros indivíduos, chegando aos pulmões onde se instalam e
multiplicam. Gotículas maiores, que se depositam no chão ou sobre objetos, não oferecem o
mesmo risco, pois não estão em suspensão no ar, portanto não são aspiradas. Não há
transmissão indireta, ou seja, por contato com objetos.

O principal transmissor da doença é a pessoa com tuberculose no pulmão ou nas vias aéreas,
capaz de produzir grande quantidade de bacilos na tosse, fala e espirro. Assim, ela representa
um risco às pessoas que conviverão num mesmo ambiente, seja na residência ou na unidade
de saúde.

Embora a tosse, o espirro e a fala dos indivíduos com tuberculose de vias aéreas sejam as
principais causas da dispersão das partículas infectantes no ambiente, principalmente as
provenientes de pacientes com baciloscopia de escarro positiva, há vários casos de
transmissão da tuberculose descritos na literatura médica causados pela inalação das
partículas por meios distintos (CDC, 2005; D’AGATA et al, 2001; HUTTON et al, 1995).

A manipulação de curativos com secreções respiratórias, tais como o líquido pleural purulento
de indivíduos com doença nesta localização anatômica, e ainda a manipulação de algumas
secreções e vísceras durante necrópsias e embalsamamento de corpos de pacientes com
tuberculose têm sido incriminadas na transmissão da doença, uma vez que podem gerar
aerossóis (LAUZARDO et al., 2001). Tais procedimentos devem ser realizados em ambientes
com ventilação e fluxo de ar apropriados, por profissionais devidamente equipados com os
dispositivos de proteção individual adequados.

Saliente-se que a dispersão das partículas infectantes pode atingir distâncias relativamente
grandes dentro da instituição, na dependência do fluxo de ar. Por este motivo, a infecção de
um paciente ou de um profissional de saúde pode ocorrer sem que haja contato direto destes
com o paciente-fonte.

No entanto, nem todos os indivíduos infectados vão desenvolver a doença. Na maior parte dos
casos o sistema imune controla os bacilos da tuberculose espontaneamente. Algumas
situações clínicas, tais como o diabetes, o alcoolismo e a aids podem facilitar a reativação

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desses bacilos, ocasionando então o adoecimento do indivíduo anteriormente infectado
(BRASIL, 2010).

Pessoas infectadas nas quais a doença não se manifestou, não são transmissoras da
tuberculose. De modo semelhante, pacientes com tuberculose que não nas vias aéreas e
crianças pequenas não são transmissores da infecção. Os pacientes com tuberculose de vias
aéreas, após duas semanas de tratamento efetivo, igualmente não são consideradas mais
infectantes.

Após a suspeita clínica, o diagnóstico poderá ser confirmado através da realização de alguns
exames complementares, dentre os quais se destacam (BRASIL, 2010):

Baciloscopia do escarro,

exame direto do escarro do doente ao microscópio para se verificar a presença de
bacilos de Koch. Caso positivo, este paciente é considerado bacilífero, ou seja,
transmissor da infecção.

Cultura de escarro,

exame utilizado quando o resultado da baciloscopia é negativo (baixa quantidade de
bacilos no escarro – paciente não bacilífero), ou quando se deseja realizar o teste de
resistência ás drogas utilizadas no tratamento.

Radiografia do tórax,

exame realizado através de equipamento de emissão eletromagnética que possibilita
imagens dos pulmões.

Teste de tuberculínico,

exame realizado através da injeção intradérmica de um derivado protéico purificado
(PPD) do bacilo de Koch. O resultado positivo sugere que o indivíduo examinado já
teve contato com o bacilo, não indicando a presença de doença, e, sim de infecção.

Dentre esses exames, a baciloscopia é especialmente importante no processo de atendimento,
diagnóstico e acompanhamento dos pacientes com tuberculose, pois além de ser um exame
simples e de baixo custo, é capaz de detectar os casos bacilíferos de tuberculose pulmonar,

19


que são os principais transmissores da infecção. A baciloscopia pode ser realizada através de
métodos simplificados que não envolvem a produção de aerossóis podendo ser desenvolvidos
sobre bancadas lisas e estanques, caso da baciloscopia direta, ou com métodos mais
elaborados que produzem aerossóis, sendo necessário maior nível de controle da
biossegurança através de equipamentos como a cabine de segurança biológica, por exemplo,
caso da baciloscopia com concentração de amostra clínica. (BRASIL, 2008)

Uma vez confirmado o diagnóstico, o tratamento deve ser iniciado. A maioria das situações
clínicas tem a duração de seis meses, não sendo necessária a internação do paciente, a não ser
nos casos de maior gravidade, de comorbidades ou de intolerância medicamentosa não
controlável em nível ambulatorial. O esquema de primeira linha atualmente preconizado pelo
Ministério da Saúde envolve o uso de quatro drogas por via oral, ingeridas concomitantemente
em uma única dose diária (BRASIL, 2010).

As pessoas que tiveram contato próximo com o paciente até o início efetivo da terapia
específica são consideradas contactantes e devem ser examinadas pela possibilidade de terem
se infectado. Este grupo é formado por pessoas do convívio com o portador da doença
bacilífero, principalmente os residentes no mesmo domicílio. Também os profissionais de
saúde estão sob um risco elevado de infecção pelo bacilo, principalmente aqueles de convívio
freqüente com pacientes portadores de tuberculose.

O tratamento interrompido precocemente pode ocasionar o surgimento de microrganismos
resistentes às drogas comumente utilizadas, conhecidos como bacilos multirresistentes. Com
o objetivo de se garantir a eficácia do tratamento e a redução dos riscos de criação de bacilos
resistentes aos medicamentos, a Política Nacional de Saúde aplica o método TS/TDO já
anteriormente mencionado.

Pelo princípio do tratamento supervisionado, o profissional de saúde observa a ingestão da
medicação pelo paciente. O indivíduo deve comparecer ao estabelecimento de saúde
diariamente, ou, no mínimo, três vezes por semana, nos primeiros meses de tratamento.
Existe ainda a possibilidade do profissional de saúde ministrar o tratamento na própria
residência do paciente. Os ambientes que envolvem o atendimento, procedimentos e
diagnóstico da tuberculose nas unidades de saúde serão analisados no item 6.

20


4.2. A Biossegurança1

A transmissão da tuberculose dentro de unidades de saúde, principalmente em hospitais que
também prestam atendimento a pacientes infectados com o HIV, é bem documentada na
literatura médica. O risco de transmissão nosocomial do bacilo da tuberculose (Mycobacterium
tuberculosis) varia em função da prevalência local da tuberculose e da qualidade das medidas
de controle da infecção na instituição (COORDENAÇÃO NACIONAL DE PNEUMOLOGIA
SANITÁRIA, 1997). Pacientes com tuberculose nas vias aéreas são as principais fontes de
transmissão. Saliente-se que os pacientes com tuberculose resistente a múltiplas drogas
podem permanecer infectantes por longos períodos, aumentando a probabilidade de ocorrer a
infecção (CDC, 2005).

As medidas de controle da transmissão nosocomial da tuberculose preconizadas pelo Centers
for Disease Control and Prevention (CDC), Atlanta, EUA (CDC, 2005) e da World Health
Organization, Genebra, Suíça (WHO, 1999 e 2009), são em grande parte simples e de baixo
custo. São divididas em três categorias: medidas administrativas, medidas de controle
ambiental e medidas de proteção individual. Têm como finalidade diminuir a exposição dos
profissionais de saúde e dos usuários da instituição às partículas infectantes da tuberculose, e
são apresentadas a seguir.

Medidas administrativas:

São hierarquicamente as mais importantes no controle da transmissão da tuberculose, não só
pela sua eficácia comprovada, mas pela facilidade de implantação e o baixo custo. Baseiam-se
na busca ativa de casos potencialmente infectantes e no controle do fluxo do paciente na
instituição. Aglomerações em salas de esperas, frequentemente partilhadas por muitas
especialidades, e demora excessiva no atendimento do paciente são terrenos férteis à
transmissão da infecção.

Os pacientes devem aguardar a consulta em locais bem ventilados, sempre que possível ao ar
livre. Os pacientes com tuberculose de vias aéreas ainda infectantes e os casos suspeitos
devem ter prioridade de atendimento, devendo permanecer na unidade de saúde o menor

1
Este capítulo teve como base o artigo “Transmissão nosocomial da tuberculose:diminuindo o risco”, de
um dos autores, publicado no Boletim de Pneumologia Sanitária, 9 (2):21-26, em 2001.

21


tempo possível. Em caso de necessidade, o escarro deve ser coletado ao ar livre e nunca
dentro da unidade, a menos que a unidade disponha de ambientes devidamente preparados
para a coleta, tais como salas com pressão negativa.

Em caso de internação, os pacientes com tuberculose pulmonar e os casos suspeitos devem
ficar sempre em quartos individuais. Em hospitais onde não são disponíveis quartos de
isolamento em número suficiente, é aceita a colocação de mais de um paciente por quarto.
Neste caso, os pacientes devem ter o diagnóstico de tuberculose confirmado, estar sob
tratamento e não haver suspeita de estarem envolvidas cepas do microrganismo resistentes.
Em função da alta prevalência da tuberculose no país, todas as unidades que prestam
atendimento de emergência deveriam contar com quartos de isolamento.

Sugere-se ainda a criação de uma comissão de controle da infecção nosocomial da
tuberculose. Tem como atribuições determinar as áreas de risco de transmissão da
tuberculose na unidade, estabelecer normas de isolamento e rotinas de atendimentos, e
otimizar o fluxo dos pacientes na instituição.

Medidas de controle ambiental

Baseiam-se na ventilação da unidade, e, em locais selecionados, na pressão negativa. Quanto
maior a ventilação numa unidade de saúde, menor o risco de transmissão da tuberculose. A
ventilação do ambiente pode ser avaliada através da medida do número de trocas do volume
de ar do local por hora. O número mínimo recomendado de trocas de ar para quartos de
isolamento é de 6 a 12 trocas por hora. Em ambientes com maior concentração de partículas
este valor deve ser maior.

O ar proveniente dos locais de atendimento aos pacientes com tuberculose deve ser dirigido
para o exterior da unidade, para locais onde não haja circulação de pessoas ou sistemas de
captação de ar. Esses ambientes devem estar sob pressão negativa em relação às demais áreas
internas adjacentes. Geralmente a pressão negativa é obtida através do uso de exaustores. O
uso de ventiladores pode ser uma alternativa, tanto para aumentar o número de trocas de ar
por hora, bem como para criar pressão negativa nos locais de risco. O balanço criterioso das
aberturas de portas e janelas, na medida em permite fluxo de ar, é útil na remoção das
partículas infectantes, principalmente em regiões onde há vento constante.

Medidas de proteção individual (ou de proteção respiratória)

22


As máscaras para proteção respiratória devem ser utilizadas pelos profissionais em locais onde
medidas administrativas e de controle ambiental não são suficientes para impedir a inalação
de partículas infectantes. Tais equipamentos de proteção individual devem adicionalmente ser
utilizados pelos profissionais de saúde nos quartos de isolamento de pacientes com
tuberculose de vias aéreas, confirmada ou suspeita, durante procedimentos médicos que
possam gerar partículas infectantes e na manipulação de secreções potencialmente
contaminadas com o bacilo da tuberculose, como o escarro dos pacientes.

As máscaras recomendadas para os profissionais de saúde visando a proteção contra a
tuberculose são as do tipo N95, aprovadas pelo CDC através do National Institute for
Occupacional Safety and Health. A letra N caracteriza as máscaras projetadas para uso em
ambientes sem partículas de óleo e o número 95 o nível de eficiência na filtração de partículas
com diâmetro de 0,3 micrômetros. As máscaras cirúrgicas não oferecem proteção adequada
contra a tuberculose quando utilizadas pelos profissionais de saúde.

23


5. Aspectos ambientais

5.1. O Projeto de Arquitetura e a Biossegurança

Realizar projetos para estabelecimentos de saúde, tanto de unidades de atendimento básico
como de unidades mais complexas, requer o conhecimento e a aplicação de variáveis
específicas, além daquelas já comumente consideradas nos projetos de arquitetura, tais como
dimensionamentos, fluxos, conforto ambiental, etc.

O fato de serem edificações que abrigarão pessoas enfermas, onde se realizarão atividades
que envolvem uso de substâncias e recursos tecnológicos perigosos e controlados,
procedimentos invasivos, manipulação de material biológico e agentes patológicos, dentre
outros, as tornam especiais no que tange ao cuidado necessário que se deve ter com os
ambientes para que sejam:

- biologicamente seguros;

- funcionalmente adequados;

- estruturalmente harmoniosos, com todas as instalações necessárias, garantido a redução da
interferência da manutenção predial no fluxo de atendimento;

- humanizados, oferecendo qualidade ambiental aos seus usuários e contribuindo para a
recuperação dos pacientes.

O Projeto de Arquitetura é o instrumento para se pensar e prever a interação entre todas as
variáveis que compõem o problema de se construir estes espaços. O desafio do profissional é
encontrar uma solução coerente, esteticamente agradável, prática e confortável na interação
entre as necessidades da rotina de trabalho, da biossegurança, das instalações prediais e das
exigências normativas.

A complexidade do tema e as especificidades da área é o que torna o projeto uma etapa tão
fundamental nas obras de saúde. Somente neste momento é possível compatibilizar o
conhecimento técnico do profissional com as necessidades da equipe de saúde e as exigências
de qualidade ambiental prevendo a melhor solução a um custo adequado a cada caso.

24


Os ambientes dos estabelecimentos assistenciais de saúde, pela própria natureza da atividade,
são locais de concentração de microrganismos e, como tais, há de se considerar os riscos, em
menor ou maior escala, de proliferação e disseminação de microrganismos patogênicos. O
próprio ambiente, bem como os elementos que o compõem, pode potencializar tais riscos
quando projetados ou mantidos inadequadamente.

Portanto, um ponto específico e importante a se observar em projetos para ambientes de
saúde são os aspectos relacionados à biossegurança, ou seja, projetar com o objetivo de
prevenir e minimizar os riscos de infecção do homem por agentes biológicos, dentro dos
limites possíveis às instalações físicas.

Conforme definição da Comissão Técnica de Biossegurança da Fiocruz - CTBio Fiocruz (2005), a
biossegurança abrange os “... saberes direcionados para ações de prevenção, minimização ou
eliminação dos riscos inerentes às atividades de pesquisa, produção, ensino, desenvolvimento
tecnológico e prestação de serviços, as quais possam comprometer a saúde do homem, dos
animais, das plantas e do ambiente ou a qualidade dos trabalhos desenvolvidos”.

Para cada especialidade médica ou doença tratada, independentemente do nível de
complexidade, haverá questões e características ambientais específicas para melhorar a
segurança dos usuários. Para tanto, competirá ao profissional projetista se inteirar das
informações relativas à especialidade médica, às características de transmissão e tratamento
da enfermidade, aos espaços necessários aos procedimentos, aos equipamentos adequados,
entre outros, para que tenha condições de aplicar os princípios de Biossegurança.

Os riscos no ambiente de trabalho podem ser provenientes de agentes físicos (ruído ou
temperatura extrema, por exemplo), agentes químicos (exemplos: medicamentos ou gases
medicinais) ou agentes biológicos (organismo ou substância oriunda de um organismo). Podem
ainda ser riscos mecânicos (arranjo físico inadequado, iluminação inadequada, sinalização
inapropriada) e riscos ergonômicos (esforço físico intenso, exigência de postura inadequada,
jornadas de trabalho prolongadas, por exemplo). (BRASIL, 1995)

O Ministério do Trabalho, por meio da Norma Regulamentadora nº 32 (BRASIL, 2005),
estabelece as recomendações sobre segurança e saúde no trabalho em serviços de saúde.

Os riscos biológicos são classificados em quatro categorias, crescentes conforme o risco
oferecido pelo patógeno (BRASIL, 2004):

25


- Risco 1 – baixo risco individual e coletivo;

- Risco 2 – risco individual moderado e risco comunitário baixo;

- Risco 3 – risco individual alto e risco comunitário limitado: onde se enquadra o bacilo da
tuberculose;

- Risco 4 – risco individual e comunitário alto.

Conhecendo-se os riscos biológicos envolvidos, aplica-se um conjunto de métodos preventivos
com o objetivo de aumentar a segurança. São os chamados princípios de contenção. A
contenção depende principalmente de procedimentos adequados de conduta, e pode ser
primária, quando alia tais procedimentos de conduta a uso de equipamentos de proteção
individual, ou pode ser secundária, quando se trata da combinação de condutas de segurança
e instalações físicas (BRASIL, 2001). Em arquitetura, principalmente para projetos de
laboratórios, o tratamento das instalações físicas se dá através do projeto das barreiras de
contenção, ambientes que servem de ante-sala e que são dotados de diversos sistemas de
controle, como por exemplo, controle de abertura da porta, controle da pressão e qualidade
do ar, entre outros, e que buscam garantir a contenção do risco dentro do ambiente
laboratorial. Este assunto é abordado novamente no capítulo 7.

No caso de ambientes de tratamento de doenças das vias respiratórias, como a tuberculose,
onde ocorre transmissão da infecção por via aérea, os riscos envolvidos nas instalações físicas
estão relacionados principalmente aos aspectos de ventilação, controle da qualidade do ar e
áreas de insolação. Mas, de maneira geral, os elementos relevantes no controle da
biossegurança são o ar, a água (equipamentos / locais de higienização), as superfícies
(materiais de revestimento), flores e plantas (possíveis reservatórios de agentes patogênicos
oportunistas), carpetes, roupa de cama e cortinas, roupas pessoais, acondicionamento e
destinação de resíduos, manutenção e higiene das instalações (BRASIL, 1995).

Em um estabelecimento de saúde, pode-se classificar os diferentes ambientes em relação ao
risco de transmissão de patógenos em áreas críticas, áreas semi-críticas e áreas não críticas,
(BRASIL, 2002):

- Áreas críticas: ambientes nos quais há risco aumentado de infecções, onde se realizam
procedimentos de risco ou onde há pacientes imunocomprometidos. Exemplos: centro de

26


terapia intensiva, centro cirúrgico, unidade de hemodiálise e os ambientes de tratamento da
tuberculose;

- Área semi-crítica: áreas ocupadas por pacientes com doenças infecciosas de baixa
transmissibilidade ou não infecciosas. Exemplos: algumas enfermarias, ambulatório,
lavanderia;

- Áreas não-críticas: todos os demais compartimentos da unidade de saúde não ocupados por
pacientes ou aonde não se realizam procedimentos de risco. Exemplos: áreas administrativas,
almoxarifado.

Em relação aos laboratórios, onde há manipulação de patógenos, os níveis de Biossegurança
são controlados e empregados conforme a seguinte classificação (BRASIL, 2001):

- NB1 e NB2 - Laboratórios Básicos (Nível de Biossegurança 1 e 2);

- NB3 - Laboratórios de contenção (Nível de Biossegurança 3);

- NB4 - Laboratórios de contenção máxima (Nível de Biossegurança 4);

De acordo com a Fundação Nacional de Saúde, através da publicação Biossegurança em
Laboratórios Biomédicos e de Microbiologia, os laboratórios de diagnóstico da tuberculose são
classificados como NB3. No entanto, há situações em que se pode classificar o laboratório
como NB2, se ele está restrito a apenas realizar tipos específicos de procedimentos, como o de
baciloscopia direta sem emissão de aerossóis. (BRASIL, 2001) Mais detalhes a respeito destes
laboratórios são vistos no item 9. Aspectos Normativos.

Pode-se concluir que a produção de ambientes verdadeiramente saudáveis é co-
responsabilidade de todos e resultado da soma de vários fatores. Abrange medidas
administrativas (ex: rotina dos serviços, fluxo de pacientes, fluxo de resíduos etc.), medidas
ambientais (ex: soluções de arquitetura, rotina de limpeza e desinfecção das salas etc.) e
medidas individuais (ex: lavagem das mãos, uso de máscaras etc.). Quando os riscos biológicos
são contidos de maneira adequada é possível oferecer segurança aos usuários.

Os serviços de atendimento em tuberculose necessitam dispensar atenção máxima às
questões ambientais principalmente devido às características de transmissão da doença
(disseminação pelo ar) que requerem extremo cuidado com os aspectos de ventilação e

27


iluminação. Não é aceitável que ambientes com a função de curar se tornem potenciais
propagadores de doenças e coloquem em risco a saúde da equipe médica, dos visitantes e dos
demais pacientes e funcionários dos estabelecimentos.

A biossegurança é um processo contínuo e não se resume à implantação de um determinado
número de medidas. Deve haver constante vigilância dos procedimentos e mecanismos
adotados para que sejam possíveis adequações e atualizações que permitam a manutenção
das condições ideais de biossegurança.

A importância da biossegurança ultrapassa a de um mero instrumento de controle de infecção
nos serviços de saúde e se amplia para outras questões, que dizem respeito à educação e
formação de consciência sanitária e ambiental da nossa sociedade.

5.2. Diretrizes projetuais

Ao se iniciar a análise do espaço a ser projetado, independente de se tratar de um único
ambiente, setor ou de uma unidade inteira, é necessário se ter uma visão global de modo a
entender quais as potencialidades e limitações com as quais se irá trabalhar. Inclui-se aí a
legislação municipal incidente, Código de Obras e Posturas, que irá determinar afastamentos,
ocupação possível, áreas de aberturas (janelas e vãos), usos permitidos na região, Planos
Diretores e legislação específica da área de saúde. Cabe lembrar que a Resolução – RDC n° 50
de 21 de fevereiro de 2002 estabelece que em estabelecimentos de saúde, nenhum ambiente
de permanência prolongada deverá ter afastamento menor que 3 metros, mesmo se
considerando como regra básica a observação à legislação local.

O projeto de arquitetura de um estabelecimento de saúde irá atender a um perfil funcional
que define o grau de complexidade da unidade e o tipo de atendimento a ser realizado, se
especializado ou não, ambulatorial, hospital-dia ou de internação, ou ainda se é para
atendimento de emergência. Assim, as diversas tipologias dos ambientes de saúde existem
para prestar atendimentos variados e em níveis de complexidade distintos: hospitais, centros
médicos, postos de saúde, ambulatórios, maternidades, etc.

A assistência a pacientes com tuberculose ocorre em regime ambulatorial (consultas e
atividades de prevenção de forma programada e continuada), em regime de internação

28


(assistência direta em tempo integral) e no apoio ao diagnóstico (análise laboratorial). Vale
destacar que a internação só ocorrerá em alguns casos especiais, indicados no Manual Técnico
para Controle da Tuberculose, do Ministério da Saúde, tais como meningoencefalites,
intercorrências clínicas ou cirúrgicas graves, intolerâncias medicamentosas não controláveis
ambulatorialmente e determinados casos onde o contexto social assim o indicar. Saliente-se
que o tempo de internação deve ser o menor possível.

Em relação ao espaço físico dos ambientes, as características de fluxo de circulação,
iluminação e ventilação são os itens mais relevantes para se atender as necessidades de
biossegurança exigidas pelo projeto. Esses aspectos serão indicados neste capítulo como
diretrizes que devem nortear as decisões de projeto para essa especialidade. Tais diretrizes são
importantes de serem observadas não só para garantia da biossegurança dos ambientes, mas
também para o eficiente planejamento dos espaços.

Considerando que a forma de transmissão da doença é a via aérea, os ambientes onde são
tratados os pacientes portadores de tuberculose devem possuir características que garantam a
contínua e eficaz troca de ar, a não retenção de ar contaminado e a incidência solar,
colaboradora na higienização do ambiente. Deste modo, o risco de transmissão a terceiros é
reduzido.

Além do uso de equipamentos para garantir a qualidade do ar, é oportuna a utilização dos
recursos de projeto para tirar partido de soluções simples, como o uso da ventilação e
iluminação natural. Essa estratégia é importante, pois agrega ao espaço qualidades que
facilitarão o controle ambiental em um maior número de situações, reduzirão custos com
equipamentos e são, a princípio, acessíveis a todos os tipos de unidades, considerando as
especificidades climáticas e ambientais de cada localidade.

Abaixo estão elencadas as principais diretrizes para o projeto de ambientes com atividades
relacionadas às doenças de vias respiratórias, em especial a tuberculose, que serão analisadas
em seguida:

- Orientação da edificação ou ambiente em relação ao norte geográfico – implantação;

- Setorização dos ambientes em relação à unidade – articulação entre necessidades
operacionais, fluxos entre setores e acessos;

- Fluxos de pacientes com tuberculose x outros pacientes da unidade;
29


- Iluminação natural – necessidades e recursos para se melhorar a iluminação dos ambientes;

- Ventilação – articulação dos vãos de abertura para melhor aproveitamento dos ventos
naturais e comportamento de fluxos artificiais de ar interno;

Apesar de aqui estarmos tratando a iluminação e ventilação sob o foco das necessidades
próprias dos ambientes de tratamento da tuberculose, entende-se que é o conhecimento
técnico geral da relação do edifício com o ambiente natural que fornecerá condições para que
o profissional da arquitetura alcance as melhores soluções em situações específicas. A
iluminação e ventilação em edifícios de arquitetura são analisadas de maneira sistemática pela
área de estudos do conforto ambiental. Por se tratar de um campo específico, amplo e com
muitos pormenores, recomendamos a consulta à bibliografia da área para complementar o
entendimento da interação da edificação com o meio ambiente e para ampliar a compreensão
das possibilidades de solução para diferentes casos.

Sendo assim, o comportamento das massas de ar, fluxos externos e internos de ventilação,
incidência e tratamento da insolação na edificação devem ser vistos em todos os seus detalhes
em bibliografia específica ao tema.

5.2.1. Orientação

A posição do edifício em relação ao norte geográfico determina as possibilidades de obtenção
de um aproveitamento mais adequado da incidência solar, assim como sua posição em relação
aos ventos dominantes influencia na incidência da ventilação natural. Entretanto, não apenas a
orientação influi neste aspecto, como também os obstáculos naturais ou construídos, no
entorno da edificação e na própria edificação.

A topografia da região e as construções no entorno da unidade a ser projetada, por exemplo,
contribuem na interferência da incidência de sol e ventos, e na formação de microclimas. Isso
é importante, pois se forem consideradas apenas as variáveis climáticas, em alguns momentos
tais interferências podem gerar condições em que o resultado esperado na edificação não seja
alcançado. Com relação a isso, também é importante estar atento ao que se prevê no Plano
Diretor do município para a região, de modo a saber se a área do projeto se encontra em
região de expansão da cidade, se há previsão de verticalização e adensamento urbano, ou se

30


há uma tendência a se tornar uma região voltada a um determinado tipo de serviço, entre
outras possibilidades.

A luz e o calor que a edificação irá receber estão vinculados à sua orientação em função do
movimento do sol. Existirão áreas de maior e menor insolação no terreno e na edificação
conforme o período do dia e do ano, bem como áreas de sombra; próprias da edificação ou
projetadas sobre ela conforme o entorno. Essa informação apoiará na seleção dos locais mais
apropriados dentro do terreno ou edificação para a implantação das áreas de atendimento aos
portadores de tuberculose, principalmente as áreas de maior tempo de permanência. Também
nas medidas para conforto ambiental que poderão ser tomadas no projeto do edifício.

Fonte: Os autores

Figura 1 – Planta esquemática com movimento aparente do sol e incidência de ventos

Verão - 15h Primavera - 13h Inverno - 10h30m
Fonte: Os autores

Figura 2 – Estudos de insolação

A orientação em relação aos ventos dominantes define onde será a região da edificação que
receberá maior incidência de ventos. Sendo possível assim identificar as áreas de maior e

31


menor pressão, para escolha dos melhores pontos de abertura. A ventilação será tratada de
maneira mais detalhada no item 5.2.5.

Associada à orientação, a forma da edificação é outro fator de influência no aproveitamento
das condições naturais. A incidência dos ventos no corpo da edificação gera fluxos de ar ao
redor dela conforme cada situação interferindo na ventilação dos ambientes internos. O
comportamento dos ventos tende a seguir uma trajetória reta, assim, ao se chocar contra
volumes sólidos, ele tenderá a voltar à sua trajetória inicial depois de ter sido desviado.
(MASCARÓ, 1985)

Nas unidades que atendem pacientes com tuberculose é preciso buscar a orientação mais
adequada, a fim de se garantir que:

- haverá corrente de ar nos setores de permanência de pacientes portadores do bacilo;

- o sentido de circulação do ar estará deslocando o ar infectado para as áreas onde não há
permanência ou circulação de pessoas;

- ocorrerá insolação por, ao menos um período, nas áreas de maior concentração de pacientes
em tratamento;

- edificações vizinhas não ficarão expostas às áreas de maior concentração de agentes
infectantes na unidade;

- a sombra projetada por edificações do entorno ou grandes elementos naturais serão
interferências conhecidas e utilizadas em prol do desempenho da edificação;

- as interferências nas movimentações das correntes de vento provocadas por elementos
construídos ou pela topografia da região serão consideradas na análise da edificação.

As informações climáticas necessárias para a melhor orientação da edificação devem ser
obtidas conforme a região onde está localizada a unidade, devendo-se trabalhar basicamente
com os seguintes dados:

- norte magnético / verdadeiro do terreno;

- direção dos ventos dominantes;

- incidência solar ao longo do dia, nas estações quentes e frias.
32


Dados climáticos podem também contribuir em outras decisões do projeto que irão influenciar
no conforto ambiental, como por exemplo, tipo de cobertura mais adaptada ao clima,
necessidade de grandes varandas, dimensão da área verde presente na unidade, etc. Esses
dados seriam:

- temperatura média da região nas estações quentes e frias;

- umidade relativa do ar;

- índice pluviométrico e estações de maior precipitação.

5.2.2. Setorização

A gama de serviços desenvolvidos num estabelecimento de saúde pode ser muito variada;
desde uma unidade especializada num único tipo de atendimento até a que oferece diversos
serviços. Para racionalizar a concepção destes espaços é necessário dividir os serviços e tipos
de atendimento em setores, os quais se articularão entre si e representarão o fluxo de
trabalho na unidade.

Assim, exigências como: o encadeamento entre setores com serviços em comum ou
interdependentes, a proximidade necessária a acessos ou áreas externas e o posicionamento
entre áreas de risco e áreas de controle, ajudarão a determinar a configuração do desenho
interno mais adequado para o estabelecimento de saúde.

Os ambientes que compõem a tisiologia, por exemplo, são a recepção e espera, o consultório
área para coleta de escarro, sala de broncoscopia, sala de escarro induzido, enfermaria, quarto
de isolamento e laboratório de microbiologia. Estes ambientes, no caso de médios e grandes
estabelecimentos, serão setorizados de acordo com o perfil de atendimento a que são
pertencentes: ambulatorial, diagnóstico ou internação. Portanto o atendimento da tisiologia
estará presente em diferentes setores, e para se organizar o espaço com os cuidados
necessários à biossegurança deverá se pensar em “um subsetor de Tisiologia” incluído nos
grandes setores do ambulatório, da internação e de diagnóstico. Nas unidades menores, com
um tipo único de atendimento, por exemplo, ambulatorial, pode-se pensar no setor de
tisiologia em relação à unidade como um todo.

33


Em ambas as situações, em termos de biossegurança, é importante atentar que a definição de
uma setorização irá implicar no fluxo de pacientes dentro da unidade. Deve-se evitar as
seguintes condições:

- compartilhamento das áreas de espera do setor de tisiologia com outras especialidades
médicas;

- confinamento do setor de tisiologia;

- proximidade entre o setor de tisiologia com o de outros pacientes vulneráveis (pediatria e
geriatria, por exemplo);

- posicionamento das áreas de coleta de material para exame deslocado ou protegido de áreas
de circulação/ concentração de pessoas.

Deve-se buscar posicionar o setor de tisiologia observando os seguintes aspectos:

- proximidade do setor com áreas externas, como varandas ou pátios;

- proximidade com os acessos do estabelecimento;

- privacidade, de modo que áreas para coleta de escarro, por exemplo, não exponham o
paciente a constrangimento.

Considerando que os ambientes de tisiologia poderão estar presentes em setores distintos
dentro de um grande estabelecimento, é necessário se considerar a articulação espacial entre
estes setores para que necessidades operacionais sejam atendidas sem prejuízos às questões
de biossegurança.

Basicamente, entre os setores de atendimento ambulatorial e de internação não há conexão
entre as atividades, apenas quando, por exemplo, a partir de uma avaliação clínica for
constatada a necessidade de internação. Existe, porém, relação entre estes setores e o de
diagnóstico - o de transporte de material coletado para realização dos exames laboratoriais.
Neste caso, os cuidados em relação à biossegurança estão pautados nos procedimentos de
conduta da equipe e tratam do acondicionamento adequado pra transporte do material
biológico na unidade.

34


5.2.3. Fluxos

A organização espacial dos ambientes definirá os fluxos de pessoas, seja da equipe ou de
pacientes, no interior dos estabelecimentos de saúde. Estes fluxos podem ser racionalizados
no projeto de arquitetura de modo a se “controlar” determinadas situações, podendo estar
organizados de maneira a agilizar e reduzir o trânsito das pessoas, a se trabalhar com limites
de área de circulação, a otimizar o tempo despendido com atividades ou atendimentos, a
minimizar um fluxo indesejado entre setores, etc.

Ao se pensar nos fluxos de circulação de pacientes com tuberculose no estabelecimento de
saúde, deve-se atentar para os seguintes elementos:

- distância a ser percorrida, desde a entrada da unidade até ao setor de atendimento;

- percurso realizado dentro das dependências da unidade;

- freqüência e volume de trânsito de pessoas nos eixos de circulação;

- sequência de atendimento.

O local de eleição para consulta dos pacientes com diagnóstico ou suspeita de tuberculose de
vias aéreas são os ambulatórios (nível de atenção primária à saúde). Entretanto, o
atendimento a tais pacientes pode ocorrer em estabelecimentos de diferentes níveis de
atenção à saúde. A maior parte dos atendimentos a pacientes com tuberculose ocorre no nível
primário de assistência, onde a população tem acesso às especialidades básicas, tais como:
postos de saúde, unidades básicas, ambulatórios, etc. Em muitos casos, o atendimento pode
ocorrer em níveis assistenciais de maior complexidade, como é o caso de hospitais e serviços
de emergências. Assim para que se tenha uma compreensão geral das etapas do atendimento,
dos ambientes em que cada ação ou atividade irá ocorrer e, conseqüentemente do fluxo que
irá se estabelecer espacialmente num estabelecimento de saúde é importante a visualização
de como acontece a atividade assistencial em cada um desses níveis de atenção à saúde. Com
este intuito são apresentados fluxogramas simplificados do serviço de tuberculose em cada
situação mencionada.

Atendimento no nível básico:

35


Figura 3 - Representação do fluxo de serviço em unidades de atenção básica de saúde

36


Atendimento hospitalar:

Figura 4 - Representação do fluxo de serviço em hospitais

37


Atendimentos de emergência:

Figura 5 - Representação do fluxo de serviço em emergências

38


5.2.4. Iluminação

Um dos aspectos relevantes relacionados aos ambientes de tratamento da tuberculose é a
iluminação. A iluminação natural tem um papel importante nos ambientes de tratamento de
tuberculose, pois o bacilo em suspensão no ambiente não tem resistência aos raios solares,
sendo assim eliminados. Por este motivo, a iluminação natural abundante é sempre muito
bem vinda nos espaços de longa permanência dos pacientes com tuberculose.

No caso da iluminação artificial, há lâmpadas especiais que diminuem a concentração de
microrganismos do ambiente, porém tais lâmpadas têm a função específica de higienização do
ar e não de iluminação propriamente dita, portanto devem ser utilizadas em casos específicos
e de maneira controlada (ver capítulo 7).

Sobre a iluminação natural, os artifícios dos quais dispõe a arquitetura são variados: definição
das dimensões e posicionamento dos vãos, tipos de esquadrias, aberturas em planos verticais
e horizontais, vidros e materiais translúcidos, elementos vazados, entre outros, que podem ser
aplicados para solução de um grande número de situações.

Os principais pontos a serem observados com relação à iluminação natural são:

- a posição do ambiente em relação ao sol ao longo do dia para definição da melhor parede
para a abertura de vão;

- o período de insolação do ambiente para se conhecer o tempo de duração do sol em seu
interior;

- a existência de elementos externos nas proximidades do ambiente que poderão projetar
sombra durante o período de insolação.

Vale lembrar que a iluminação de um ambiente não é conseguida apenas com a incidência
direta da luz solar. A abóboda celeste da terra por si só já é uma significativa fonte de luz.
Também a iluminação obtida através da reflexão dos raios luminosos pelas superfícies do
entorno e pela reflexão das superfícies de acabamento dos elementos internos contribuem
para a iluminação do ambiente. É importante atentar para as características dos elementos
construtivos, como a variação do grau de reflexão e absorção de cada cor e material. Assim
observar o básico, quanto mais clara a cor, maior a reflexão e quanto mais escura, maior a
absorção das ondas do raio luminoso.
39


Por mais que seja desejada a presença do sol nos ambientes, existe o inconveniente da
elevação da temperatura dos mesmos, comprometendo o conforto de seus usuários. Esta
situação pode ser tolerável em algumas regiões brasileiras, mas em outras não, principalmente
no verão. Saliente-se também que o excesso de luminância de um ambiente causa desconforto
em seus ocupantes. Assim o desenvolvimento desta arquitetura deve encontrar um ponto de
equilíbrio entra a máxima iluminação e a proteção possível. Outros aspectos também devem
ser considerados com relação às aberturas e transparências dadas aos ambientes, como a
privacidade necessária à atividade realizada no ambiente, e a qualidade da vista / paisagem
proporcionada ao usuário.

A iluminação natural de um ambiente pode ser obtida através de planos transparentes abertos
nas faces verticais do edifício, iluminação lateral, ou abertos nas faces horizontais, iluminação
zenital. Sheds, domos e lanternins são elementos arquitetônicos para iluminação zenital. Estes
são recursos importantes, principalmente para casos em que há dificuldade em se obter
iluminação natural adequada. Atentar para as limitações de incidência solar desta posição e as
necessidades do ambiente a ser projetado. Também sobre eles é preciso se considerar as
dificuldades de manutenção e limpeza, naturais à condição de estarem nas coberturas das
edificações, no momento de definir esta solução no projeto.

As janelas e peles de vidro são os principais elementos de um sistema de iluminação lateral. As
primeiras devem ser estudadas de modo a terem tamanho proporcional ao ambiente a que se
pretende iluminar, localização na empena de incidência solar, quantidade e posicionamento
em relação ao interior do ambiente para melhoria de sua eficiência, bem como se avaliar a
influência de elementos externos causadores de sombras. Adicionalmente, o uso da superfície
do forro para reflexão da luz que entra pela janela é um recurso bastante recomendável. Este
efeito é obtido definindo-se a borda superior da janela o mais próxima possível do forro
(MASCARÓ, 1985).

Considerando-se a incidência dos raios solares nos ambientes, convencionou-se aqui classificar
as soluções de arquitetura para a iluminação natural como do tipo direta, indireta e protegida.

A iluminação direta decorre da utilização de vãos simples, em planos desprovidos de artifícios
construtivos (como brises e painéis ou similares), além do beiral da construção. Os raios
solares entrarão no ambiente diretamente através do vão ou plano transparente (janelas
convencionais, panos de vidro, coberturas translúcidas, etc). Os recursos para interferir na

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incidência do sol se limitam à adoção de materiais não transparentes, mas que permitem a
entrada da iluminação (vidros texturizados, leitosos, etc.). O uso de películas, como o popular
insulfilme, não está indicado para aplicação nos vidros das janelas de ambientes de tratamento
de tuberculose.

A iluminação indireta é aquela onde a incidência dos raios solares é filtrada para dentro do
ambiente. É o caso de cobogós, pérgolas e alguns tipos de brises, quando bloqueiam parte dos
raios solares e proporcionam um ambiente de meia-sombra, ou iluminam através da reflexão.

A iluminação protegida ocorre quando elementos construtivos impedem a entrada do raio
solar, mantendo o ambiente na sombra. Assim, podemos considerar as situações em que são
utilizadas grandes marquises / beirais de proteção associadas ou não a elementos verticais de
proteção; ou em que são criados espaços entre a parede externa e a área de uso do ambiente
para que esta permaneça constantemente na sombra.

A escolha por uma solução adequada à necessidade de iluminação natural do ambiente deverá
considerar as características climáticas da região do projeto. Conforme as opções comentadas
acima, há recursos arquitetônicos para que se proporcione a iluminação necessária aos
espaços dotando-os do conforto possível, ao mesmo tempo em se tira partido da luz solar para
a melhoria das condições de biossegurança. O importante é que os ambientes de permanência
dos pacientes com tuberculose sejam bem iluminados e ventilados e, de preferência, com a
presença do sol.

6.2.5. Ventilação

A ventilação dos ambientes tem função primordial para melhoria das condições ambientais de
biossegurança nos estabelecimentos de saúde. Um ambiente bem ventilado tem o ar
constantemente renovado e, portanto com menor presença de microorganismos. Sob este
aspecto, as variáveis que podem ser tratadas pela arquitetura são os modelos de esquadrias
(sua influência na entrada e saída do ar); o tamanho e a posição das aberturas que definem o
fluxo de ar nos ambientes.

É importante analisar a área de implantação dos ambientes em relação à movimentação
natural do ar para que se possa tirar partido das correntes de vento, conforme já foi discutido

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anteriormente no item sobre orientação geográfica (5.2.1.). Conhecer os ventos dominantes
da região, sua direção, velocidade, frequência e variações sazonais, bem como o regime de
chuvas é fundamental nas decisões em relação às áreas de aberturas de maior eficiência e
também para evitar que o ar infectado seja levado em direção a áreas não desejadas, como
salas de espera de outras especialidades, zonas de aglomeração de pessoas para retirada de
medicamentos ou aplicação de vacinas, por exemplo.

De maneira geral, o movimento das massas de ar ocorre das áreas de maior pressão para as de
menor pressão. Também tendem a se movimentar de zonas mais frias para as mais aquecidas.
Ao se deslocarem e incidirem em obstáculos físicos, as massas de ar costumam criar zonas
positivas (maior pressão) numa região da edificação e negativas (menor pressão) na região
oposta – positiva onde incidem e negativa. (MASCARÓ, 1985)

No interior da edificação, após uma massa de ar entrar num ambiente, sua tendência será a de
se dirigir para a abertura na face oposta à de entrada, estabelecendo assim uma corrente de
ar. Ao encontrar obstáculos internos, como móveis ou as paredes de divisão dos ambientes, o
ar tende a ir se dispersando. Para que se tenha corrente de ar interna deve-se,
necessariamente, haver uma abertura para a entrada e outra, oposta, para a saída do ar, com
o menor número de obstáculos possível entre as mesmas, quando se pretender que a corrente
seja contínua. O efeito é potencializado abrindo-se os vãos nas paredes de pressão positiva e
negativa. (KONYA, 1980)

A movimentação interna do ar pode ocorrer de modos diversos, conforme a posição em que as
aberturas são dispostas. Esta avaliação permite estabelecer um diálogo estratégico entre o
edifício e a natureza, possibilitando o uso da ação natural dos ventos para, não apenas
refrescar internamente a edificação, mas também garantir a desejada troca de ar que melhora
as condições da qualidade dos ambientes em questão.

Através do tamanho da abertura é possível criar, até certo limite, condições para se esperar
que o fluxo de ar tenha um determinado tipo de desempenho. Levando-se em consideração
uma adequada orientação em função dos ventos dominantes, pode-se esperar, por exemplo,
que ao se fazer uma abertura pequena na face da edificação onde ocorre a pressão do ar
(incidência dos ventos) e, outra abertura, grande, na face oposta onde ocorre a sucção do ar,
aconteça um aumento da velocidade do fluxo de ar. (OLGYAY, 1998) Existem ainda, outras

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possibilidades de manipulação do tamanho das aberturas para se provocar um efeito
desejado, que podem ser estudadas em bibliografia específica (ver referências bibliográficas).

Vale ressaltar que, apesar da recomendação geral por ambientes mais amplos, nem sempre
uma sala de tamanho maior irá trazer benefícios em relação à ventilação, quando comparada a
uma sala menor. Grandes salas podem possuir pouca movimentação de ar e apresentarem
maiores dificuldades em se promover uma adequada ventilação enquanto que, salas menores
podem ser mais facilmente bem ventiladas. Decisões como esta e tantas outras, já vistas e
ainda por ver, fazem parte do papel do arquiteto.

O desempenho das esquadrias também é um fator importante. Elas definem os pontos de
controle para a entrada e saída do ar dos ambientes. As variedades de modelos disponíveis
correspondem a mecanismos diferentes, ou seja, conforme o funcionamento e tipo de
abertura estabelecem-se influências na forma e no volume do fluxo de ar. Em relação às
janelas, quanto ao tipo de abertura os modelos mais utilizados são: fixas, de rotação (ex:
janelas de abrir, pivotantes, basculantes, projetantes), de translação (ex: janelas de correr e as
guilhotinas), e as combinadas (ex: janelas maximar, camarão).

A opção por um determinado tipo ou modelo de esquadria, ou a definição do tamanho e
posição de um vão deve ser baseada nas condições climáticas de cada região, bem como nas
condições de orientação geográfica, inserção urbana e interferências locais já citadas
anteriormente (item 5.2.1.). Publicações relacionadas ao conforto ambiental tratam de tais
questões de maneira científica e detalhada.

Em relação ao tipo de ventilação, ela poderá ser natural ou forçada (mecânica), porém,
independentemente de se adotar soluções artificiais de ventilação é importante beneficiar o
espaço físico com autonomia que possa garantir boa qualidade ambiental em situações
adversas, como a interrupção no funcionamento dos equipamentos.

O ventilador é um dos equipamentos mais populares para melhorar a sensação de conforto
das pessoas, e em ambientes de saúde não é diferente. Há uma variedade de modelos destes
aparelhos. Os principais tipos são o de mesa, o de coluna e o de teto. Especificamente para os
ambientes onde se trata de tuberculose, o ventilador de teto não é recomendado. Deve-se
evitar o seu uso, pois sua ação é voltada para dispersar o ar no ambiente, facilitando dessa
forma a contaminação de uma área ainda maior do que aquela no entorno do paciente

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bacilífero, e não o direcionamento do ar no sentido de dentro pra fora, o que contribuiria para
a sua renovação.

Outros tipos utilizados rotineiramente pelos estabelecimentos de saúde é o ventilador de
coluna ou de parede e, em muitos casos, nos ambientes onde pacientes com tuberculose são
atendidos este tipo de ventilador é utilizado com o objetivo de “proteger” os profissionais. É
importante salientar que o ventilador comum não é um equipamento projetado para esta
função, portanto sua ação é limitada e ocorre mais no sentido de ajudar na movimentação do
ar nas direções desejadas do que, propriamente, garantir a qualidade do ar no ambiente. (ver
mais sobre o assunto no capítulo 7).

Nem sempre o uso deste equipamento acontece da maneira adequada, podendo até gerar um
fluxo de ar interno que levará os microorganismos em suspensão exatamente na direção em
que não se deseja ou à propagação do ar infectado em todo o ambiente. A posição que o
ventilador deve ser instalado é aquela na qual ele possibilitará “empurrar” o ar para o exterior
do ambiente. Além disso, o fluxo de ar recomendado é o estabelecido entre o paciente e o
profissional ou no sentido do profissional para o paciente, em ambos os casos direcionados
para o exterior da edificação.

Exemplo | uso inadequado do ventilador Exemplo | uso adequado do ventilador
Fonte: Os autores Fonte: Os autores

Figura 6 – Exemplos do uso de ventilador

Outro aspecto importante relacionado à ventilação é a pressão do ar, que pode ser negativa
ou positiva. A pressão produzida artificialmente em um ambiente é obtida através de
equipamentos específicos (ver maiores detalhes no capítulo 7), conforme as condições
necessárias de biossegurança. A pressão negativa pode ser criada artificialmente com o auxílio
de exaustores que retiram o ar interno, direcionando-o para o exterior e a pressão positiva
pode ser criada através do insuflamento do ar exterior no interior do ambiente.

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A pressão negativa é indicada para as áreas infectadas, pois o ar não “sai” do ambiente (a não
ser através do exaustor) e a pressão positiva é indicada para as áreas que não podem ser
infectadas como, por exemplo, ambientes com pessoas imunocomprometidas, pois o ar não
“entra” no ambiente (a não ser através do insuflamento).

Graficamente, podemos demonstrar essa aplicação da seguinte forma:

Figura 7 – Exemplos de ambientes com pressão negativa e positiva

Fonte: CHOWDHURY, Pranab K., BAJAJ, Samta. HVAC Design Criteria for Isolation Rooms. In Air Conditioning and Refrigeration
Journal. July-setember, 2002.

A seta “A” indica onde ocorre o insuflamento do ar e as setas “B” e “C” indicam onde ocorre a
exaustão do ar. As setas “D” indicam o sentido do fluxo de ar criado. Os sinais de positivo e
negativo indicam a intensidade da pressão do ar em cada compartimento.

Basicamente, o que ocorre no primeiro caso é que a sucção do ar é maior que o insuflamento e
no segundo caso o insuflamento é maior que a sucção do ar. Estas medidas podem estar
associadas a um sistema de filtragem do ar, quando necessário um controle maior da
qualidade do ar externo ou interno.

Onde não houver condições de se estabelecer uma ventilação adequada é recomendável o uso
de exaustores e a aplicação de controle da qualidade de ar de maneira mecânica conforme as
observações já realizadas e o uso de equipamentos conforme recomendações do capítulo 7.

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6. Recomendações para projetos de ambientes de tratamento da
tuberculose

A consulta à RDC 50/2002 e às demais normas pertinentes ao planejamento dos ambientes de
saúde, além de se fazer obrigatória para aqueles responsáveis pelos respectivos projetos, deve
ser habitual, devido à complexidade do tema.

Além de atender às exigências do espaço físico e das condicionantes ambientais, o
planejamento dos estabelecimentos assistenciais de saúde deve levar em consideração todos
os itens de infra-estrutura como, por exemplo, instalações elétricas, elétrica de emergência,
eletrônica, hidro-sanitárias, fluido-mecânica, climatização, coleta e afastamento de efluentes
diferenciados, proteção contra descargas elétricas, prevenção e combate a incêndio, além da
gestão dos resíduos gerados.

Entretanto, o projeto de tais ambientes não se resume aos itens mencionados e deve abarcar
outras questões, como a humanização, considerada essencial na atualidade. O projeto deve
ser capaz de satisfazer à complexidade de questões que estão inseridas nestes ambientes,
muito além do seu contexto técnico, tendo entre seus norteadores também os conceitos da
arquitetura terapêutica, a arquitetura comprometida com os objetivos de saúde.

O Ministério da Saúde lançou em 2003 o HumanizaSUS, a Política Nacional de Humanização.
Neste documento, o governo federal estabelece a humanização como eixo norteador das
práticas de atenção e gestão em todas as esferas do SUS (Sistema Único de Saúde) (BRASIL,
2003).

As recomendações a seguir são indicações genéricas e não visam à substituição da consulta às
normas e demais referências necessárias à elaboração dos projetos nem a qualquer forma de
compilação das mesmas. O objetivo é a introdução ao tema “projeto para ambientes de
tratamento de tuberculose” aos arquitetos e engenheiros não familiarizados com este objeto.

O objetivo dos desenhos apresentados é apenas o de ilustrar os ambientes em análise.
Representam situações específicas, não configurando modelos a serem reproduzidos. Lembre-
se: não existe solução única! Cada “caso é um caso” e, somente o arquiteto é capaz de
apreender todas as variáveis envolvidas no projeto e realizar as escolhas mais adequadas.

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Anteriormente à análise de cada ambiente, vale destacar as recomendações a seguir que, de
uma maneira geral, devem ser aplicadas aos ambientes apresentados. As orientações foram
extraídas da NR17/1978, Norma Regulamentadora nº 17, do Ministério do Trabalho, que trata
da Ergonomia (BRASIL, 1978); da NBR 5413/1992, norma da Associação Brasileira de Normas
Técnicas (ABNT), que trata da iluminância de interiores; da NBR 10152/1987, também da
ABNT, que trata dos níveis de ruídos para conforto acústico e da RDC 50/2002 (BRASIL, 2002),
Resolução da Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Vigilância Sanitária, que dispõe sobre
o regulamento técnico para planejamento, programação, elaboração e avaliação dos projetos
físicos dos estabelecimentos assistenciais de saúde e, configura-se na principal norma para
aqueles que trabalham na área da arquitetura de ambientes de saúde.

Esta publicação não pretende abordar todas as normas relativas ao tema, apenas as mais
relevantes ao exercício profissional do arquiteto. Os aspectos normativos serão apresentados
mais detalhadamente no item 9.

Recomendações gerais:

Temperatura (NR 17/1978): entre 20° C e 23° C;

Velocidade do ar (NR 17/1978): não superior a 0,75m/s;

Umidade (NR 17/1978): não inferior a 40%;

Iluminação (NBR 5413/1992): 200 lux-geral para quarto de pacientes, dispensários, banheiros
e 300 lux-geral para laboratórios(consultar norma para outros ambientes);

Ruído (NBR 10152/1987): 35-45 dB(A) para quartos e enfermarias e 40-50 dB(A) para
laboratórios e áreas de uso público (consultar norma para outros ambientes);

Classificação das áreas quanto ao risco de transmissão de infecção (RDC 50/2002): áreas
críticas;

Materiais de revestimento (RDC 50/2002): Em relação aos revestimentos, por se tratar de
áreas críticas, as paredes, pisos e tetos deverão ser resistentes à lavagem e à desinfecção, com
superfícies preferencialmente monolíticas e com o menor número possível de ranhuras ou
frestas.

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6.1. Área/ Sala de espera

Objetivo / descrição das atividades envolvidas: Ambiente para a espera do atendimento.

Diretrizes para o projeto: A espera para o serviço de tuberculose deve ser preferencialmente
externa, bem ventilada, coberta, exclusiva (separada das outras esperas) e livre da circulação
de pessoas. Quando isto não for possível, o recinto tem que ser bem ventilado, com luz natural
e incidência de radiação solar (desejável), entretanto, sem detrimento do conforto ambiental.

Itens críticos: Fluxo de pessoas, ventilação.

Área mínima (RDC 50/2002): 1,20 m² por pessoa.

Área média: 2,00 m² por pessoa.

Exemplo | Área de espera

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