Démarche qualité et réduction des risques, exemple pratiqué en radiothérapie

1. Démarche qualité et réduction des
risques, exemple pratiqué en
Radiothérapie
-
DU gestion des risques en
établissements de soins
Dr Alexandre COUTTE
Oncologie Radiothérapie
CHU Amiens

2. INTRODUCTION
QUALITE EN RADIOTHERAPIE
HOMMES qui doivent avoir la
compétence (plan de formation)
PROTOCOLES et PROCEDURES
régulièrement révisés
INFORMATION claire des
patients
ORGANISATION
précise
EVALUATIONS et MESURES
CORRECTIVES
MACHINES performantes (plan
d’équipement, contrôles qualité )

3. INTRODUCTION

4. INTRODUCTION

5. INTRODUCTION
• Radiothérapie : processus complexe associant plusieurs
corps de métiers.
• Une erreur n’est pas une faute. La répétition d’une erreur
identifiée devient une faute !
• Impact médiatique important.
• De l’ordre de 80 % des événements sont liés à des
dysfonctionnements de nature organisationnelle ou
humaine.

6. INTRODUCTION
• Analyse des risques : mise en place de lignes de défense
• Guide ASN d’autoévaluation des risques:
– Circuit du patient
– Les installations et le matériel
– Les facteurs organisationnels et humains
• Evénements indésirables :
– Déclaration
– Mise en place d’un registre des événements bénins
– Cellule de retour d’expérience
– Analyse rigoureuse des événements
– Identification des précurseurs
– Développement d’une culture de sûreté : apprendre à prendre en compte pour ne pas
recommencer

7. HISTORIQUE & RADIOTHERAPIE
• 1896 : premier traitement des tumeurs
• 1896 : découverte des propriétés radioactives de l’uranium (Becquerel)
• 1898 : découverte du radium (P&M Curie)
• 1901 : premières applications de radium (hôpital St-Louis)
• 1950 : télécobalthérapie
• 1970 : premiers accélérateurs à particules
• 1970 : radiothérapie moderne
• 1990 : radiothérapie conformationnelle
• 2000 : IMRT, IGRT, Gating…
• 2010 : machines dédiés et démocratisation de la stéréotaxie intra et extra
crânienne

8. HISTORIQUE & RADIOTHERAPIE
La plus grande évolution = meilleur ciblage de
la dose
 meilleur contrôle local
 limitation des toxicités

9. EVOLUTIONS
• Cf historique
• Découvrir
• Mieux comprendre
• Profiter des progrès technologiques
• Mieux cibler
• + fort et + court

10. EVOLUTIONS

11. EVOLUTIONS

12. EXEMPLE (1)
répartition de dose comparative entre un traitement conventionnel (GAUCHE) et un
traitement en mode RapidArc (DROITE) pour un lymphome de haut grade réfractaire à la
chimiothérapie

13. EXEMPLE (2)
répartition de dose comparative entre un traitement conventionnel (GAUCHE) et un
traitement en mode RapidArc (DROITE) pour une RT préopératoire d’un cancer du rectum

14. CHIFFRES
 180 000 patients / an
 172 centres – 453 accélérateurs – âge moyen 5.5 ans
 53% des centres à 2 machines,
 45% des centres équipés RCMI, 30% des centres équipés
RapidArc,
 13 % des patients traités en RCMI ou RapidArc
 20% des centres utilisent la SBRT (80% en public)
 2009 : 604 médecins, 409 physiciens, 1867 MER
 2012 : 653 médecins, 525 physiciens, 2268 MER

15. CHIFFRES
• Recommandations EORTC = moins de 250
patients / an et / radiothérapeute (max = 300)
• …/…

16. CHIFFRES – CHU AMIENS
• 18500 séances / an
• 850-900 patients
• 3 accélérateurs – 1 scanner dédié – 2
projecteurs de sources (curiethérapie)
• 3 médecins (2,5 ETP), 4 physiciens (2,8 ETP), 2
dosimétristes, 17 MER, 1 ROC, 1 cadre, 4
secrétaires, 2 archivistes, 1 agent d’accueil, 1
IDE, 5 internes

17. ETAPES & RADIOTHERAPIE
Evaluation clinique
Décision thérapeutique
Scanner dosimétrique
Contourage
Planification du traitement
Evaluation du plan et approbation
Transfert des données
Vérification des données
Positionnement
Traitement
Suivi

18. ETAPE 1 : RCP
• Au moins 3 spécialités
• Cas discutés
• Traçabilité
• Décisions / référentiels + adaptation au
patient (âge, comorbidités, souhaits…)
• Attention :
– la décision de RCP est opposable
– mauvaise présentation = mauvaise décision

19. ETAPE 1 : RCP
• EXEMPLE DU CANCER DU SEIN

20. ETAPE 2 : PREMIERE VENUE
• Identité première et constitution du dossier
• Récupération des éléments nécessaires à la prise
de décision et validation des conclusions de la
RCP
• Examen clinique / Explications / Consentement

21. ETAPE 3 : SCANNER
• Positionnement
• Contentions
• Injection (+/-)
• Acquisition des images
• Tatouage
• 1 scanner de mauvaise qualité = 1 traitement
de mauvaise qualité

22. ETAPE 4 : PRESCRIPTION /
CONTOURAGE
• Localisation tumorale + histologie + stade
 référentiels
 prescription

23. ETAPE 4 : PRESCRIPTION /
CONTOURAGE
 Organes à risque
 GTV : « ce que l’on voit »
 CTV : « ce que l’on suppose »
 PTV : « ce que l’on traite »

24. ETAPE 4 : PRESCRIPTION /
CONTOURAGE
Hong Radioth Oncol 2012
« une dromadaire, c’est un cheval dessiné par
un comité d’experts »
Jean Yann

25. ETAPE 4 : PRESCRIPTION /
CONTOURAGE

26. ETAPE 4 : PRESCRIPTION /
CONTOURAGE
• EXEMPLE DU CANCER DU SEIN

27. ETAPE 4 : PRESCRIPTION /
CONTOURAGE
• Malgré les nombreux référentiels, les
controverses persistent
• Nécessité d’homogénéisation des pratiques
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

28. ETAPE 4 : PRESCRIPTION /
CONTOURAGE
• Fusion avec d’autres examens = augmenter la
précision des contours

29. ETAPE 5 : DOSIMETRIE
RT conformationnelle :
• Multiplier les champs d’irradiation
• Les faire converger vers la tumeur en épargnant les
organes sains de voisinage

30. ETAPE 6 : VALIDATION DE DOSI
Nouvelles techniques =
Fort gradient de doses
Isodose 45 Gy Isodose 66,5 Gy

31. ETAPE 6 : VALIDATION DE DOSI
• Dose à ne pas dépasser aux organes à risques

32. ETAPE 7 : EXPORT ET CQ
• Sécurité = 1 seul logiciel pilote
• Pas de saisie manuelle
• Pas de transfert manuel
• Système automatisé, double calcul
• Vérifications des données exportées
• CQ machines : constructeur + physiciens
• CQ patients : physiciens (DIV, PDIP, fantômes…)

33. ETAPE 7 : EXPORT ET CQ
• RapidArc : en routine au CHU d’Amiens depuis 07/2013
• Technique innovante et CQ nécessaire avant mise en place initiale
• CQ incorrect = potentiellement irradiation incorrecte
• 3 types de CQ comparés pour 100 patients = très bonne corrélation
= irradiations effectuées en toute sécurité

34. ETAPE 8 : PREMIERE SEANCE
/scanner
/scanner
/scanner/accélérateur
/accélérateur
/accélérateur
Imagerie kV
Imagerie CBCT

35. ETAPE 8 : PREMIERE SEANCE

36. ETAPE 8 : PREMIERE SEANCE
• Vérification :
– position patient
– position isocentre
– forme du champ
– forme des caches

37. ETAPE 8 : PREMIERE SEANCE
& TECHNIQUES INNOVANTES
• cf animation rapidarc
• cf animation cyberknife
• https://www.youtube.com/watch?v=-
JCvHgiOmDY

38. ETAPE 9 : SEANCES ULTERIEURES
De G à D : Mr Dumont, Mr Dupont, Mr Domont, Mr Dupond, Mr
Dumond, Mr Darmon, Mr Darmont
 IDENTITOVIGILANCE

39. ETAPE 9 : SEANCES ULTERIEURES
• Avant : recalage sur structures osseuses
• Problème de la prostate : mobile / réplétion vésicale ou rectale
• Maintenant : implantation de fiduciels en intra-prostatique repérés / imagerie
embarquée

40. ETAPE 10 : SURVEILLANCE
• Buts de la surveillance :
– Dépister et traiter les toxicités attendues
– Dépister les toxicités inattendues
– Recherche de récidive et adaptation
thérapeutique
– Rassurer
– …/…

41. ETAPES & RADIOTHERAPIE
Evaluation clinique
Décision thérapeutique
Scanner dosimétrique
Contourage
Planification du traitement
Evaluation du plan et approbation
Transfert des données
Vérification des données
Positionnement
Traitement
Suivi
CQ machines
ORGANISATION GENERALE

42. EPINAL ET SES LEÇONS

43. EPINAL ET SES LEÇONS
• Mettre en place les équipes adéquates
• Ne pas mettre en route de nouvelle méthodologie sans projet de groupe préparé
(procédures, entrainement, vérification de la chaine)
• Formation des manipulateurs (+ délégation) et vérification de la bonne acquisition des
connaissances
• Favoriser les équipements totalement intégrés (planification => traitement)
• Réaliser un contrôle indépendant de la dose et utiliser la dosimétrie in vivo
• Suivi des patients (attention aux symptômes d’alerte)
• Logiciel en français
• Déclaration obligatoire et en temps voulu des événements au niveau local et au niveau
national
• Information des patients obligatoire
• Eviter l’utilisation erronée d’une technique
• Utilisation du guide des procédures de radiothérapie de la SFRO
• Les logiciels « maison » sont potentiellement dangereux
• Mettre en place une assurance de qualité +++

44. PLANS CANCER
• 2001-2002 : Etat des lieux
• Plan 1 : 2003-2007
– augmenter et rajeunir le parc, innovations techniques
– soutenir les ressources humaines
– dispositif des autorisations, observatoire national
• 2008 : année de transition
• Plan 2 : 2009-2013
– qualité et la sécurité des pratiques et de l’organisation,
– renforcer les moyens humaines (médicaux, paramédicaux et qualiticiens),
– actualiser les recommandations des bonnes pratiques
• Plan 3 : 2014-2019
– Meilleure répartition de l’offre de soins & délais, facturation,

46. GUIDES

47. GUIDES

48. Management de la qualité et gestion de risque en radiothérapie :
le temps de l’évaluation
Marielle FAYOL, Paul CILLARD, Carole ROUSSE (ASN)
Poster – SFRO – Septembre 2014
AVANCEES IDENTIFIEES SUITE AUX
INSPECTIONS ASN

49. Management de la qualité et gestion de risque en radiothérapie :
le temps de l’évaluation
Marielle FAYOL, Paul CILLARD, Carole ROUSSE (ASN)
Poster – SFRO – Septembre 2014
AVANCEES IDENTIFIEES SUITE AUX
INSPECTIONS ASN

50. FORMATIONS
• De tout le personnel aux techniques
éprouvées (évaluation) et aux nouvelles
techniques
• Formation initiale : diplôme
• Formation nouveaux arrivants
• Formation continue : institutionnelles,
sociétés savantes, congrès…

51. EXPERIENCE
• Au fil du temps
• On se nourrit de ses erreurs et celles des
autres pour évoluer
• Les procédures elles aussi doivent évoluer
• L’organisation ne doit pas restée figée
• Ne pas oublier la recherche clinique dans la
progression et l’acquisition de l’expérience

52. RETOUR D’EXPERIENCE
• procédures institutionnelles,
• réunions hebdomadaires,
• RMM,
• CREX,
• audits externes,
• visites ASN,
• visites HAS

53. ET DEMAIN ?
• 1 étape supplémentaire dans la précision de la délivrance de
dose = stéréotaxie
• Gradients +++++
• Suivi de la cible en temps réel +++++
• Fortes doses / séance +++++
• Risques = cf présentation + d’autres !

54. CONCLUSION
• Radiothérapie = évolutive, complexe, multi-étapes, plusieurs
intervenants  risquée
• Verrous existants à chaque étape  procédures & évaluation
des pratiques
• EPINAL puis TOULOUSE puis …/…  nouvelle réglementation,
plus grande prudence, surveillance
• Encore et toujours = mieux cibler la dose
• Plus on informatise, plus on évolue, plus on cherche et PLUS
ON TROUVE d’incident (mineur >>> majeur)