Actitud frente al dolor abdominal en un servicio de urgencias extrahospitalario

1. DOLOR
ABDOMINAL
AGUDO
DAA

2. Síntoma inespecífico de muchos procesos de
causa tanto intra como extra-abdominal.
DAA se refiere a cuadros de dolor de comienzo
gradual o súbito y frecuentemente con
afectación del estado general.
Mecanismos del dolor, entidades clínicas más
frecuentes, patrones típicos de presentación
son conceptos necesarios a tener en cuenta
para una correcta aproximación diagnóstica
DEFINICIÓN

3. •Gastroenteritis aguda
•Aires
•Dispepsia con/sin pirosis
•Patología biliar
•Hernia de hiato
•Divertículos
•Apendicitis aguda
•Infección de orina, cólico renal
•Ulcus gástrico o duodenal
•Dismenorrea, embarazo ectópico, EIP
•Perforación digestiva
•IAM
•Aneurisma abdominal...
¿QUÉ PENSAMOS ANTE UN ‘?????

4. 1.SISTEMÁTICA DE VALORACIÓN
2.¿ANALGESIA?
+
•QUEDA DEMOSTRADO QUE ADMINISTRAR ANALGESIA A LOS
PACIENTES CON DOLOR ABDOMINAL NO ENCUBRE SIGNOS
DIAGNÓSTICOS NI VA A CONFUNDIR, ALTERAR O RETRASAR SU
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO.
•NO ADMINISTRAR ANALGESIA A UN PACIENTE CON DOLOR
ABDOMINAL AGUDO SE ALEJA DE LA ÉTICA MÉDICA DE
CONFORTAR, NO ES CIENTÍFICO, NO SE BASA EN LA EVIDENCIA Y
ESTÁ TOTALMENTE OBSOLETO
•BÚSQUEDA EN MED LINE, TRIP DATABASE
•REVISIÓN DEL CENTRO DE EFICACIA CLÍNICA DE LA
UNIVERSIDAD DE MONASCH, Y UNA PUBLICACIÓN EN EL
NATIONAL INSTITUTE OF CLINICAL STUDIES EMERGENCY CARE
COMMUNITY OF PRACTICE
¿QUÉ HACEMOS ANTE UN ?

5. 1)ANAMNESIS
1)ANTECEDENTES PERSONALES
2)SEMIOLOGÍA DEL DOLOR: tiempo, LOCALIZACIÓN,
irradiación, intensidad, tipo de dolor….
3)SÍNTOMAS ASOCIADOS: fiebre, escalofríos, mareo,
dolor torácico, disnea, disuria…
1)EXPLORACIÓN FÍSICA
1)ESTADO GENERAL
2)INSPECCIÓN
3)AUSCULTACIÓN
4)PALPACIÓN
1)PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
1)LABORATORIO
2)ECG
3)PRUEBAS DE IMAGEN
SISTEMÁTICA DE VALORACIÓN

6. ANAMNESIS

7. “La correcta realización de la historia clínica y la exploración
física son el primer paso para el DD y para que el médico de AP
sea preciso en el enfoque y la derivación del paciente a los
servicios de urgencia” (González F , 2012; Díaz M , 2007)
EDAD Y SEXO
ANTECEDENTES MÉDICOS: enfermedades
metabólicas, DM, litiasis biliar, FRCV,
hipercoagulabilidad…
ANTEDECENTES QUIRÚRGICOS: bridas
intestinales
ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS
ABUSO DE ALCOHOL: pancreatitis
HÁBITO INTESTINAL
1.1 ANTECEDENTES
PERSONALES

8. “ Muchas veces nos da la clave del diagnóstico y es uno de los pilares
para orientar el DD” (Díaz M, 2007; Prieto JM,2005)
TIEMPO DE INICIO Y DURACIÓN: súbito, rápido/progresivo
o gradual en horas
IRRADIACIÓN Y MIGRACIÓN: dolor en cinturón (
pancreatitis) , dolor en HD y hacia la espalda ( patología biliar),
epigástrico (IAM), hacia la ingle o genitales ( cólico renal)…
INTENSIDAD: en escala de 1-10
TIPO DE DOLOR: continuo, cólico, mal localizado
FACTORES MODIFICADORES: cambios posturales, ingesta,
deposición, meteorismo
LOCALIZACIÓN
1.2 SEMIOLOGÍA DEL DOLOR

9. FIEBRE
ESCALOFRÍOS: pielonefritis aguda
VÓMITOS Y DIARREA en las GEA
DISURIA en la ITU
DOLOR TORÁCICO
DISNEA en patología cardiovascular
DISMENORREA
SANGRADO VAGINAL
1.3 SÍNTOMAS ASOCIADOS

10. EXPLORACIÓN FÍSICA

11. CONSTANTES VITALES
PA
FC
SAT O2 Y FR
TEMPERATURA
PULSOS PERIFÉRICOS
2.1 ESTADO GENERAL

12. CICATRICES DE CIRUGÍAS PREVIAS:
bridas
SIMETRÍA ABDOMINAL
HERNIAS
BULTOMAS
DISTENSIÓN ABDOMINAL
2.2 INSPECCIÓN

13. RUIDOS ABDOMINALES
SI NO HAY RUIDOS PENSAR EN CUADROS DE ÍLEO
PARALÍTICO, OBSTRUCCIÓN….
SI LOS RUIDOS ESTÁN AUMENTADOS SUGIEREN GEA
SOPLOS INTRAABDOMINALES TÍPICOS DE LOS
ANEURISMAS DE AORTA
2.3 AUSCULTACIÓN

14. HAY QUE EMPEZAR POR EL PUNTO MÁS ALEJADO DEL
DOLOR, Y POR EL LADO DERECHO DEL PACIENTE
SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL
SIGNO DE MURPHY: en las colecistitis agudas, dolor en HD con la
inspiración profunda
SIGNO DE BLUMBERG: en las apendicitis agudas, dolor por rebote de
la víscera inflamada en FID
SIGNO DEL OBTURADOR dolor al flexionar el muslo y hacer una
rotación interna y externa
TACTO RECTAL: hemorroides, fisuras anales, sangrados
digestivos
2.4 PALPACIÓN

15. PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS

16. HEMOGRAMA
BIOQUÍMICA BÁSICA
Lipasa y amilasa
Transaminasas ( patrón colostasis)
Troponinas y CK
COAGULACIÓN
BÁSICO DE ORINA
TEST DE EMBARAZO
3.1 LABORATORIO

17. ANTE LA SOSPECHA DE CARDIOPATÍA
ISQUÉMICA: IAM de cara inferior en dolor
epigástrico
CUADROS DE MAL ESTADO GENERAL
3.2 ELECTROCARDIOGRAMA

18. RX TORAX P-A
RX SIMPLE DE ABDOMEN
SUPINO
BIPEDESTACION: niveles hidroaéreos
ECO ABDOMINAL: vía biliar, renal, líquido libre
ECO VAGINAL
TAC ABDOMINAL
RNM
OTROS: laparoscopia, angiografía, endoscopia
3.3 PRUEBAS DE IMAGEN

19. LOCALIZACIÓN

20. PATOLOGÍA BILIO-PANCREÁTICA
CÓLICO BILIAR
dolor cólico intenso + náuseas-
vómitos.
Dg x ECO, no de urgencia salvo
signos de alarma ( fiebre, ictericia,
coluria, acolia…)
TTO con diclofenaco 75 mg IM
(NNT 2 frente a espasmolíticos
NNT4) o metamizol 2gr
COLECISTITIS AGUDA
dolor + fiebre
signo de Murphy + , PCR elevada,
leucocitosis
ECO
1.- HIPOCONDRIO DERECHO

21. CARDIOPATÍA ISQUÉMICA: IAM inferior con “tristura”,
dolor epigástrico y afectación del estado general y ECG típico con
elevación de ST en II, III y avF
DISPEPSIA
HERNIA DE HIATO
ERGE con pirosis como síntoma principal
ÚLCERA GASTRODUODENAL con dolor relacionado con
la ingesta
GASTRITIS por infección por Helicobacter Pylori / toma
de AINE / irritantes cono el café, alcohol….
Signos de alarma: dolor nocturno/disfagia/vómitos de
repetición/hemorragia digestiva/pérdida de peso
2.- EPIGASTRIO

22. METEORISMO en relación con la cámara de gases gástrica
ROTURA ESPLÉNICA post-traumática
CÓLICO RENAL
dolor cólico irradiado a genitales
paciente inquieto
náuseas y/o vómitos
TRO: microhematuria + no es
sinónimo de litiasis y si negativa
no lo descarta
diagnóstico por ECO
tratamiento analgésico con
DICLOFENACO IM, no espasmolíticos
3.- HIPOCONDRIO IZQUIERDO

23. PATOLOGÍA RENAL
cólico renal
pielonefritis aguda: dolor con PPR (+) + fiebre
+escalofríos
DISMENORREA
dolor en relación con la regla y/o ovulación
tratamiento sintomático con analgésicos habituales
EMBARAZO ECTÓPICO
dolor súbito, agudo e intenso
test de embarazo +
sangrado vaginal
OJO!!! rotura ⇒hemoperitoneo
4 y 6.- VACÍOS DERECHO E IZQUIERDO

24. GASTROENTERITIS AGUDA
dolor tipo “retorcijones”
vómitos y diarrea
fiebre
DG clínico
TTO rehidratación oral +/- dieta
astringente
ISQUEMIA MESENTÉRICA
antecedente de cardiopatía embolígena,
arterioesclerosis
dolor difuso sin clara irritación peritoneal
diarrea sanguinolenta
afectación del estado general
HERNIA UMBILICAL
5.- MESOGASTRIO-PERIUMBILICAL

25. APENDICITIS AGUDA ↔ FID
dolor periumbilical seguido de dolor en FID
náuseas y vómitos y/o fiebre
abdomen doloroso s/t en FID con signo de
Blumberg+
leucocitosis con desviación izquierda
manejo en URGENCIAS HOSPITALARIAS
PATOLOGÍA DIVERTICULAR ↔ FII
antecedente de divertículos
dolor en FII + fiebre
abdomen doloroso y con signos de
irritación peritoneal
CÓLICO RENAL
DISMENORREA
7 y 9- FID y FII

26. INFECCIÓN
URINARIA
síndrome miccional:
disuria, polaquiuria,
tenesmo…
diagnóstico clínico, no
precisa TRO en ITU simple
8.- HIPOGASTRIO (I)

27. PROSTATITIS AGUDA
BGN sobre todo E. coli
clínica miccional y dolor abdominal - lumbo
sacro-región perineal sin secreción uretral
tacto rectal doloroso
Tto con AB oral: CIPROFLOXACINO
500MG/12H/4 SEMANAS
RETENCIÓN AGUDA DE ORINA (RAO)
HBP
globo vesical
sondaje urinario
PATOLOGÍA TESTICULAR
torsión testicular
orqui-epididimitis
traumatismo
8.- HIPOGASTRIO (II)

28. INTESTINO IRRITABLE
trastorno funcional crónico de causa desconocida, curso variable
y sin cura
dolor – distensión abdominal que mejora con la deposición y
alteración del ritmo intestinal
diagnóstico por los criterios de ROMA III (VPP 98-100%)
tratamiento sintomático y con cambios en estilo de vida
ESTREÑIMIENTO
PERFORACIÓN VÍSCERA HUECA
ISQUEMIA MESENTÉRICA
10.-DOLOR ABDOMINAL DIFUSO (I)

29. OBSTRUCCIÓN ABDOMINAL
neoplasias de colon, bridas post IQ
dolor difuso, náuseas y/o vómitos
estreñimiento
RX abdomen con niveles hidroaéreos
ROTURA ANEURISMA AÓRTICO
etiología: ATER, 95% infrarrenales, ♂ de
60-70 años
asintomáticos, hallazgo casual
si aumentan de tamaño provocan dolor
por compresión
complicación más grave: ROTURA ⇨ dolor
súbito + hipotensión arterial
importante afectación del estado general
10.-DOLOR ABDOMINAL DIFUSO (II)

30. DOLOR ABDOMINAL AGUDO: Fisterra, guías clínicas,
abril 2013
CUADERNO DEL MÉDICO DE FAMILIA: lo esencial de
40 problemas de salud clave. AMF 2014,10(10)
SI ADMINISTRAMOS ANALGESIA AL PACIENTE CON
DOLOR ABDOMINAL AGUDO, ENCUBRIMOS
SÍNTOMAS…¿DE VERDAD?: AMF 2010;6(7).405-407
DOLOR ABDOMINAL AGUDO: Curso Atención Primaria
Asturias, 2015
BIBLIOGRAFÍA