Herramientas que ayuden a diagnosticar apendicitis

1. Apendicitis Aguda
Raquel González Miguel (Médica PAC Hernani)
Maialen Berridi Agirre Kolaboratzailea (Irungo AIPeko medikua)

2. Repaso su diagnóstico
A raíz de cometer un error

3. ¿Puedo hacer algo más de lo que
hago para diagnosticar una
Apendicitis Aguda?

4. Epidemiología
2º-3º década de la vida
(sobre todo de los 10 a los 19 años)
Incidencia: 233/100.000
H:M 1,4:1
Patogénesis
Inflamación, isquemia,
perforación, absceso,
peritonitis
Causada por una
obstrucción por diferentes
causas según la edad

5. Síntoma inicial: dolor abdominal periumbilical.
Progresión de síntomas:
El dolor se intensifica a las 24 horas
El dolor se vuelve constante y agudo
El dolor migra a fosa ilíaca derecha
Anorexia, vómitos y estreñimiento
El dolor aumenta al saltar y viajar sobre baches
(VPN 90% BMJ 2012 Dec 14).
Clínica Clásica sólo en el 50% de los pacientes:

8. Presentaciones atípicas
Asociadas con variaciones anatómicas de la localización
del apéndice:
Dolor lumbar derecho en la apendicitis retrocecal.
Dolor suprapúbico, frecuencia urinaria o diarrea
en la subcecal.
Vómitos o diarrea en la pre-ileal o post-ileal.
0,2% de la población tiene el apéndice en el lado
izquierdo.

9. ¿Y lo niños?

10. Cambia según las edades:
Neonatos. Es muy rara pero tiene alta mortalidad.
Síntomas más frecuentes:
75% distensión abdominal
42% vómitos
40% disminución de apetito
resto de síntomas baja frecuencia

11. <5 años. Infrecuente también. Según e.observacionales:
72-94% dolor abdominal difuso
62-90% fiebre
80-83% vómitos
81% sensibilidad al rebote
62-72% defensa involuntaria

12. 5-12 años. Más frecuente que en los grupos anteriores.
82% dolor local en cuadrante inf. derecho
82% dificultad para caminar por dolor
79% dolor al percutir, saltar o toser
75-79% anorexia y/o naúseas

13. Los adolescentes se asemejan a los adultos

14. Exploración física
En estadíos iniciales los signos pueden ser imperceptibles.
Según avanza la inflamación y afecta al peritoneo parietal:
Dolor en cuadrante inferior derecho a la palpación
profunda que aumenta al percutir y con el rebote.
Punto McBurney a menudo es el punto de máximo
dolor (S 50-94%, E 75-86%)

15. ⅔ entre el ombligo y
la espina ilíaca
antero-superior,
trazando una línea
recta.

16. Maniobras exploratorias para exacerbar el dolor:
Rovsing: dolor en FID al palpar FII (S 22-68%, E 58-96%)
Obturador: flexión y rotación interna de cadera (apéndice
pélvico irrita m.obturador interno S 8%, E 94%)
Psoas: dolor en FID a la extensión pasiva de cadera
(se asocia a a. retrocecal S 13-42%, E 79-97%)
Rebote (Blumberg): Presionar 10-15 seg y soltar. (S y E??)

17. ¿Y la fiebre?
¿Cuántas apendicitis habéis visto >38ºC?
La fiebre aumenta según avanza la
inflamación, pero mi paciente no tenía fiebre
con 48 horas de dolor abdominal….
No he encontrado datos sobre esto.

18. Y leyendo, leyendo… me encuentro con las
Reglas de Predicción Clínica
(hay muchas…).

19. ¿me servirán?

20. Según Dynamed…:
Nivel 2 de evidencia
Alvarado Score 0-4 ptos:
S 99% en adultos y niños.
Reference - BMC Med 2011 Dec 28;9:139
DynaMed commentary -- Poor follow-up could overestimate sensitivity due to
inaccurate accounting for false negative results

21. Nivel 1 de evidencia
Pediatric Appendicitis Score (PAS):
>7 ptos. predice en >70% de los niños
<2 ptos. descarta en >99% de niños
Reference - J Pediatr 2008 Aug;153(2):278, commentaries can be found in
Evid Based Med 2009 Feb;14(1):26, J Pediatr 2009 Feb;154(2):308, and
Arch Dis Child Educ Pract Ed 2010 Jun;95(3):95

22. Dynamed distingue 3 niveles de evidencia:
Nivel 1: pruebas fiables, resultados de investigaciones
que cumplen amplios criterios de calidad que minimizan el
sesgo.
Nivel 2: método de investigación científica, pero no
cumplen los criterios de calidad para lograr el nivel 1.
Nivel 3: no siguen el método científico. Series de casos,
opinión de expertos, y conclusiones extrapoladas
indirectamente de los estudios científicos.

23. Alvarado Score
Migración del dolor a FID 1
Anorexia 1
Dolor en FID 2
Dolor al rebote 1
Fiebre> 37.3ºC 1
Leucocitosis (>10.0 2
>75% Neutrofilia 1
Riesgos por puntos:
0-4 bajo
5-6 dudoso
7-8 probable
9-10 alto

24. Pediatric Appendicitis Score
Migración del dolor a FID 1
Anorexia 1
Naúseas/Vómitos 1
Dolor en FID 2
Dolor en FID saltando,
tosiendo o percutiendo 2
Fiebre 1
Leucocitosis (>10.000) 1
Riesgos por puntos:
1-3 seguimiento telf.
4-7 ecografía
8-10 consulta cirugía
Pediatrics 2014
Jan;133 (1):e88
(nivel 2 de evidencia)

25. ¿Un poquito
más de MBE?

26. Does this child have appendicitis? A systematic review
of clinical prediction rules for children with acute
abdominal pain.
J Clin Epidemiol.2013;66:95-104
Artículo extraído de la DARE (Cochrane).
Traducido por Evidencias en Pediatría 2014;10:36

27. Recomendamos su lectura, la traducción de Evidencias en
Pediatría facilita la comprensión del artículo.
Revisión completa y reciente de la literatura, aunque solo
narrativa, no hace metaanálisis.
Objetivo de los autores: identificar sistemáticamente las
RPC para niños y comparar su calidad y rendimiento.

28. Conclusiones de esta revisión:
Ninguna de las seis RCP para niños alcanzó los
estándares exigibles de rendimiento.
PAS y Alvarado fueron las mejor validadas, pero se
necesita investigación adicional para utilizarlas en la
práctica habitual.
Las S y E son bastante buenas, aunque el
sobrediagnóstico utilizando el juicio clínico parece alto.

29. Otros dos artículos recomendados:
Poor sensitivity of a modified Alvarado score in adults
with suspected appendicitis.
Ann Emerg Med 2013;62:126-
31
Conclusiones:
-Un Alvarado modificado <4 no es suficientemente sensible
para descartar una apendicitis en un adulto.
-El juicio clínico se considera más sensible que la RCP.
-Estudio realizado en Urgencias Hospitalarias.

30. What are the most clinically useful cutoffs for the
Alvarado and Pediatric Appendicitis Score?
A systematic review. Ann Emerg Med 2014 Oct;64
Conclusiones:
-Interesante porque distingue entre alta y baja prevalencia
(probabilidad pretest) para Alvarado (niños y adultos).
-Parece que Alvarado puede ser útil en prob. pretest altas
pero no está claro para prob. pretest bajas (nuestro caso).
-No hay estudios que diferencien el rendimiento de PAS
según baja o alta prevalencia.

31. Lo siento,
no puedo
recomendarte una
RCP...

32. Caso clínico mejorable:
Domingo 14:30 horas
Mujer de 61 años que acude por haber comenzado
hace 48 horas con dolor abdominal generalizado tipo
cólico, naúseas sin vómitos, 2-3 deposiciones de heces
blandas. Sin fiebre.
Abdomen blando, depresible, sin dolor focal a la
palpación profunda, sin defensa. Pongo nolotil im, explico
síntomas a vigilar y se va.
¿Sé lo que tiene esta paciente?

33. Errores clínicos SIAP Granada 2015
Excelencia profesional. Salvador Casado.
1. Estudio, formación continuada, práctica constante.
2. Buena anamnesis. Arte de comunicar.
3. Exploración física digna. Medios. Tiempo.
4. Red de Seguridad y Trabajo en Equipo.

34. Buena anamnesis:
“Mujer de 61 años que acude por haber comenzado hace 48 horas con
dolor abdominal generalizado tipo cólico, naúseas sin vómitos, 2-3 deposiciones
de heces blandas. Sin fiebre (...)”
-¿Puedo preguntar más sobre cómo es el dolor? (inicio,
progresión, se localiza más en…, migra…).
-Pregunta clave: ¿el dolor le aumenta al saltar o con los
baches? VPN 90%.
-Pocas deposiciones para ser una GEA, ¿verdad?.
-¿Tendría febrícula?, ¿pondrías el termómetro en un
dolor abdominal no filiado?.

35. Exploración física digna:
“(...) Abdomen blando, depresible, sin dolor focal a la palpación
profunda, sin defensa(...)”.
-¿Me tome el tiempo suficiente para palparle el abdomen?.
-En este caso no hice maniobras de provocación porque no
sospechaba apendicitis… Parece que no aumentan mucho
la sensibilidad pero ayudan, sobre todo, en apendicitis de
localización rara.

36. Red de Seguridad. Trabajo en equipo
“(...) Pongo nolotil im, explico síntomas a vigilar y se va”.
-¿Se le fue el dolor con el nolotil?. ¿Cómo evolucionó?.
-Podría haber esperado a ver evolución…
-Decirle que volviera si no mejoraba. ¿Lo verbalicé?
-Podría haberle citado al día siguiente con un
compañero para reevaluar (4 ojos ven más que 2).
Fue diagnosticada en Urgencias pero se quedó con mala
sensación de mi atención… y lo entiendo.

37. Asumirlo, compartirlo, y poner remedio nos ayuda
El error es una
oportunidad de mejora.

38. ¿Hacemos un
estudio de
investigación sobre
RCP para
apendicitis en
Atención Primaria?

39. Bibliografía
1. UptoDate: Acute appendicitis in children: Clinical manifestations and diagnosis.
Acute appendicitis in adults: Clinical manifestations and
diagnosis.
2. Dynamed: Acute Appendicitis. Making the diagnosis.
3. Evidencias en Pediatría: ¿Tiene apendicitis este niño?. Una revisión
sistemática de las reglas de predicción clínica para
niños con dolor abdominal agudo.
Does this child have appendicitis? A systematic
review of clinical prediction rules
for children with acute abdominal pain.
J Clin Epidemiol.2013;66:95-104

40. Bibliografía
4. Minerva: Un score clinique prédictif pour l´appendicite chez l’adulte?
Poor sensitivity of a modified Alvarado score in adults with
suspected appendicitis. Ann Emerg Med 2013;62:126-31
5. Pubmed: What are the most clinically useful cutoffs for the Alvarado and
Pediatric Appendicitis Score? A systematic review.
Ann Emerg Med 2014 Oct;64 (4): 365-372
6. Errores, y fantasías de errores, en la práctica clínica diaria.
Seminario de Innovación en Atención Primaria. Feb 2015. Salvador Casado.
Médico de Familia, Madrid. @doctorcasado.

41. Mila esker