En este artículo Original de una revista internacional, podremos conocer cuales son los FRCV y cual es el impacto sobre la salud de las personas...

1. ACTUALIZACIÓN
PUNTOS CLAVE
Factores de riesgo Relevancia epidemiológica. Los factores de
vascular
riesgo permiten saber la posibilidad que tiene
alguien de morir o padecer una complicación
vascular de la arteriosclerosis • Es frecuente
que tengamos muchos a pequeño nivel, ya que
R. Cañizares Navarroa, J. Peris Garcíaa, M. Botas tienden a asociarse y entonces su nocividad se
Velascoa y J. Merino Sáncheza,b potencia.
Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario de San Juan.
a
Alicante. España. Concepto. Hablemos de enfermedad vascular o
b
Departamento de Medicina Clínica. Universidad Miguel Hernández. factor de riesgo vascular, no cardiovascular pues
Elche. Alicante. España. se dañan todos los territorios arteriales.
Nefropatía y riesgo vascular. Algunos factores de
riesgo dañan con frecuencia al riñón, pero los
Una historia admirable enfermos renales de cualquier etiología tienen un
alto riesgo vascular • Muchos mueren de
enfermedades de los vasos.
Estamos en los Estados Unidos de los años cincuenta. El país
ha superado la segunda guerra mundial, es aceptablemente Tablas de riesgo vascular. Las tablas para valorar
rico. Se dispone de antibióticos para combatir las infeccio- el riesgo vascular tienen gran interés conceptual
nes, especialmente la tuberculosis. Pero los médicos empie- y en investigación. Lo que importa es que el
zan a descubrir una especie de “epidemia de enfermedades médico aborde todos los factores de riesgo del
coronarias”. Deciden poner en marcha una serie de estudios enfermo y trate de controlarlos de forma sensata
para identificar sus causas. El más famoso de todos era el e individualizada.
estudio de Framingham1, en el que todos los habitantes de
esa población americana serían evaluados desde entonces Hipertensión arterial. La presión arterial sistólica
elevada implica tanto riesgo como la diastólica
hasta la actualidad para buscar los factores que se relacionan
elevada o una gran diferencia entre ellas • La
con la aparición de enfermedad coronaria. Hay otros: Mr-
mayoría de los hipertensos son esenciales, pero
Fitt, Veteranos, Siete países, etc.2.
hay que reconocer las situaciones que sugieren
hipertensión secundaria • Hemos cambiado la
forma de morir del hipertenso; lo hace por
Concepto de factor de riesgo enfermedad vascular o insuficiencia cardíaca.
Los estudios dan fruto y se llega a describir lo que son los Diabetes mellitus. El diabético es un enfermo
factores de riesgo (FR): circunstancias inherentes a la perso- vascular que casi siempre muere por ello y el
na, que predisponen o favorecen la aparición de una deter- control de los factores de riesgo es más
minada enfermedad2. El término hará luego fortuna y se trascendente que el control metabólico.
aplicará a otras muchas patologías. Con ellos se inaugura una
nueva era, algo que podemos denominar “medicina anticipa- Dislipidemias. Además de los niveles altos de
tiva”. Lo es porque con su conocimiento profundo se puede colesterol ligado a lipoproteínas de baja densidad
hasta cuantificar la probabilidad que tiene una persona de o bajos de lipoproteínas de alta densidad, los
padecer esa enfermedad teniendo en cuenta la gravedad, in- triglicéridos o la lipoproteína (a) elevada son
tensidad o nivel de ese factor, e incluso el riesgo de muerte3. factores de riesgo.
La medicina es anticipativa porque supera el concepto de
Obesidad. La obesidad central influye en los
prevención. El abordaje es más ambicioso, no sólo incluye la
demás factores incrementando su riesgo, y su
puesta en marcha de medidas para evitar el factor, sino que corrección mejora todos ellos.
puede estar presente pero su control, aunque sea parcial, hace
que el riesgo que aporta pueda disminuir o desaparecer. Así, Tabaquismo. El tabaco favorece la
uno de los rasgos importantes de los FR es que su control arteriosclerosis y sus complicaciones • Fumar
anula o hace que desaparezca el riesgo que aporta al sujeto. un solo cigarrillo conlleva riesgo.
Con el estudio Framingham hemos aprendido una lista
de factores que llamamos ahora clásicos, que son pocos, sen-
cillos de diagnosticar o evaluar y que aportan una mayor
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2. FACtoRES DE RIESGo VASCULAR
probabilidad de que las personas TAbLA 1
Relación de factores de riesgo vascular
que los poseen padezcan enferme-
dad coronaria .1
Tradicionales no modificables Tradicionales modificables Emergentes
La denominación FR cardio- Edad HTA Otras dislipemias:
vascular (CV) o enfermedad CV es Hiper TG
errónea. Hoy sabemos bien que el Aumento Lpa
sujeto con arteriosclerosis es un Elevación apob
enfermo con riesgo de presentar Aumento de lipoproteínas pequeñas y densas
complicaciones arteriales (eventos Sexo masculino Diabetes mellitus Marcadores inflamatorios. PCR
según las traducciones al uso) en Antecedentes personales
de enfermedad vascular Tabaquismo Factores hemostáticos. Fibrinógeno, F VIII y F VII
muchos territorios, no sólo el car-
Antecedentes familiares de Sedentarismo HVI
díaco. En las mujeres españolas la enfermedad vascular precoz
primera causa de muerte es el ictus. (antes 55 años en H y 65 en M)
Elevación de c-LDL o descenso Disfunción endotelial
Así, ni las enfermedades ni los FR de c-HDL
son sólo CV, son vasculares, de las Obesidad (más central) Estrés oxidativo
arterias y en muchas zonas. De otra Hiperhomocisteinemia
manera, un enfermo que ha tenido apob: apolipoproteína b; c-HDL: colesterol ligado a lipoproteínas de alta densidad; c-LDL: colesterol ligado a lipoproteínas de baja
o tiene lesionado un territorio ar- densidad; F: factor; H: hombre; HTA: hipertensión arterial; HVI: hipertrofia ventricular izquierda; Lpa: lipoproteína (a); M: mujer; PCR:
proteína C reactiva; TG: triglicéridos.
terial por arteriosclerosis tiene
gran posibilidad de presentar afec-
tación en otras partes. Los FR clá-
sicos se han clasificado en dos Importa subrayar que los FR pueden ser controlados. A
grandes grupos: aquellos que no podemos modificar y los ese rasgo se añaden otros como que tienen gran tendencia a
que sí podemos1,4 (tabla 1). asociarse. Cuando vemos a una persona con uno de los FR
debemos ampliar su estudio porque es frecuente que aparez-
can otros asociados. Y también sabemos que cuando se aso-
Factores de riesgo no modificables cian, el riesgo que aporta cada uno de ellos no es aditivo, sino
que su nocividad se potencia. Por ello es muy importante
Edad realizar un abordaje global e intentar llevar el máximo con-
Cuanta más edad tiene la persona que consideramos, mayor trol del mayor número de los presentes.
es la posibilidad de que tenga enfermedad vascular. En los últimos años a esta lista de factores clásicos se han
añadido una serie casi infinita de circunstancias que se aso-
Sexo cian al riesgo vascular (RV). Son tantas que se intentaron
Los hombres tienen un riesgo mayor que las mujeres. Ellas ordenar en una conferencia en 1996 (Bethesda), pero la rea-
están relativamente protegidas mientras mantienen la mens- lidad es que su número sigue creciendo y supera los 2705. Es
truación, aunque posteriormente el riesgo aumenta de forma difícil señalar si en realidad son marcadores de enfermedad o
significativa. Algunas terapias “rejuvenecen” las arterias, en factores que de estar presentes aportan riesgo. Puede decirse
ese sentido la edad sería un factor modificable. Lo que sí es que la mayoría de ellos ha tenido poca fortuna en su uso para
real es que a más edad mayor tiempo de acción de los agre- valorar el riesgo a nivel global. Se han demostrado útiles en
sores. algunas patologías, pero su uso se ha popularizado poco, pro-
bablemente porque en muchos casos no se conoce bien lo
Complicación o enfermedad vascular definida previa que en realidad aportan a la valoración del riesgo del sujeto,
Expresa lo bien conocido de que aquel que ha tenido un ac- lo que los hace prescindibles. En otros casos, su metodología
cidente en cualquier territorio, cardíaco, cerebral, etc., tiene diagnóstica es muy costosa o difícilmente aplicable, o los
una gran probabilidad de que le repita. rangos de normalidad son muy amplios o no están bien defi-
nidos.
Antecedentes familiares de enfermedad vascular precoz
Finalmente, está el hecho de que el riesgo es mayor en las
personas que tienen algún familiar de primer grado que pre- Factores de riesgo emergentes
sentó una enfermedad vascular de las que consideramos an-
tes de los 65 años en los hombres o de los 55 años en las Se incluyen muchos marcadores4 serológicos/bioquímicos
mujeres. Sería la predisposición genética. como la proteína C reactiva (PCR) de alta sensibilidad (véase
la actualización “Arteriosclerosis”, en esta Unidad temática),
la valoración del fibrinógeno, el inhibidor del activador del
Factores de riesgo modificables plasminógeno tipo 1 (PAI-1), el activador del plasminógeno
tisular (tPA) y la determinación del estrés oxidativo, o nove-
Dentro de los factores modificables se encontrarían: tener la dosos como la resistina, pero también otros que resultan de
presión arterial (PA) elevada, una dislipemia aterógena, ser técnicas de imagen como la hipertrofia ventricular izquierda
diabético, obeso, fumar y llevar una vida sedentaria4. y ciertas mutaciones genéticas; e incluso la existencia de in-
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3. ENFERMEDADES CARDIoVASCULARES (VI)
suficiencia renal crónica, definida como proteinuria > 300 TAbLA 2
Ventajas y limitaciones de las guías y tablas de riesgo vascular
mg/dl o creatininas > 1,5 mg/dl en hombres o 1,4 mg/dl en
mujeres. Muchos FR dañan el riñón, pero muchas enferme- Ventajas Inconvenientes
dades primitivas del riñón comportan un alto RV4,5. Las guías orientan sobre el abordaje Son demasiadas y a veces ofrecen
La presencia de los FR en las sociedades es muy preva- global del enfermo. Son formativas informaciones contradictorias entre sí
lente, tanto que se ha dicho que alguien sano con 55 años es un Hay retrasos en su aplicación y se emplean
de forma insuficiente
enfermo de RV mal estudiado. La mayoría son de diagnóstico Dan pautas de actuación y mejoran Eran guías muy particulares. Sobre
fácil y disponemos de múltiples opciones terapéuticas para la calidad asistencial y la seguridad hipertensión arterial, dislipemias, diabetes,
del enfermo etc. Recientemente aparecen las de riesgo
controlarlos, pero el resultado es claramente mejorable. En global
el estudio Dicopres sobre 22.639 hipertensos tratados en Aportan tablas que calculan el riesgo
de aplicabilidad discutible en nuestros
Atención Primaria, mantenían un riesgo bajo sólo el 15%, pacientes
moderado el 25%, alto el 28% y muy alto el 32%6. Y en otro Diminuyen la incertidumbre Para calcularlo han transformado variables
colectivo similar (estudio Control Project) mantenían como en la toma de decisiones continuas en dicotómicas, lo que puede
implicar errores
FR el tabaco el 24%, dislipemia el 53%, diabetes mellitus el Esas tablas buscan evitar las complicaciones
40%, lesión de órgano diana el 34% y enfermedad vascular del proceso, no evitar que éste se inicie
clínica el 40%7. Unifican criterios con lo cual hay Esas tablas valoran el riesgo relativo y a plazo
menor discreción en las actuaciones largo
médicas
Con frecuencia han ignorado factores de
Valoración global del riesgo vascular
riesgo claves como obesidad o triglicéridos
Exigen tiempo de aplicación del que no
siempre el médico dispone
Se realiza mediante el uso de tablas de riesgo (véase la actua-
lización “Manejo general y extrahospitalacio del paciente con
factores de riesgo vascular”, en esta Unidad temática)8. Con-
Esos valores definen la hipertensión arterial (HtA) en el
viene saber que no todas miden lo mismo (la tabla de las So-
adulto a cualquier edad, y se descarta la idea de que sea fisio-
ciedades Europeas de 1998 o la de Anderson de 1991 [Papps
lógico para el anciano valores superiores de PA. también sabe-
2001] miden el riesgo coronario total; la de AtP3 [2001] el
mos que la nocividad la aporta tanto el valor elevado de la PAS
riesgo de tener infarto; la de la organización Mundial de la
como el de la PAD, y que una diferencia amplia entre ambas,
Salud [2003] valora el RV en general, y la SCoRE [Sociedades
concepto conocido como presión de pulso, aporta RV10.
Europeas de 2003] el riesgo de muerte CV). Su desarrollo tie-
Recientemente se insiste en la nocividad de las presiones
ne un gran valor desde el ángulo científico y el progreso del
consideradas como normal alta (121-139 de PAS y/o 81-89
conocimiento, y su uso tiene ventajas en cuanto a definir el
mmHg de PAD), pues se asocian más a otros FR y posible-
pronóstico y orientar la terapéutica. Pero también tienen limi-
mente aportan más RV, y la situación de las personas cuya PA
taciones prácticas importantes; quizás la mayor es que deben
no cae por la noche (non dipper) o en ella sus cifras se elevan
implementarlas profesionales que no disponen de tiempo para
(riser)8-10.
hacerlo. La tabla 2 recoge algunas de las ventajas e inconve-
nientes que se incluyen en las guías de práctica clínica9,10.
Los factores son muy sensibles pero muy poco específi-
cos. Así sabemos que el 80-90% de los que sufrieron una
Mecanismos patogénicos
complicación vascular tenían al menos un FR, pero también
La PAS expresa la presión que las arterias próximas al co-
tenían un FR casi todos los que no la tuvieron. también de-
razón sufren cuando el ventrículo izquierdo expulsa en
bemos saber que después de intentar controlar los conocidos,
sístole la sangre. La presión se eleva si la pared arterial se
aún quedan muchos enfermos con complicaciones vasculares
hace rígida o existe un gran volumen sistólico. La PAD
que se nos han escapado, queda mucho riesgo residual por
expresa la resistencia a nivel de arterias distales (periféri-
detectar y controlar. A continuación revisamos cada uno de
cas) cuando no hay aporte volumétrico a los lechos arte-
los FR vascular descritos.
riales11.
La HtA obedece a mecanismos patogénicos muy diver-
sos, pero en 9 de cada 10 hipertensos se califica de primaria,
Hipertensión arterial en base a que resulta de la combinación de genes alterados,
probablemente varios y difíciles de identificar, que intervie-
Concepto nen en la regulación del tono vascular, la capacidad renal de
excretar sodio, la actividad de ciertas hormonas, etc., y una
Si un adulto tiene como media de tres tomas de PA en dos serie de factores de realización ambientales, como la ingesta
días distintos valores iguales o superiores a 140 mmHg de PA salina, el exceso de peso, el consumo alcohólico, etc. Nuestras
sistólica (PAS) y/o 90 mmHg de diastólica (PAD) debe ser actuaciones se concentran sobre todo en modificar los facto-
calificado de hipertenso. también lo es si siendo diabético res ambientales y en la utilización de fármacos que controlan
tiene una PA superior a 130 y/o 80 y/o si padece insuficiencia las cifras pero no son capaces de curar la enfermedad11.
renal o insuficiencia cardíaca y tiene valores superiores a En uno de cada diez hipertensos la enfermedad surge por
125/75 mmHg9. otros mecanismos. Son las llamadas HtA secundarias12. Sus
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4. FACtoRES DE RIESGo VASCULAR
principales causas y mecanismos implicados en las mismas del fondo de ojo, las arterias de las extremidades inferiores
son: a) toma de medicación, por ejemplo, anticongestivos secundarias, etc. (afectación de órganos diana). Entonces el
nasales con fenilefrina, la supresión brusca de bloqueadores enfermo puede tener manifestaciones más específicas, tipo
beta o la ingesta de tóxicos como la cocaína; b) la producción disnea de esfuerzo, precordalgias, claudicación intermitente
excesiva de hormonas con efecto presor, como pueden ser las o alteraciones visuales9,10.
catecolaminas en el caso del feocromocitoma o mineralcor-
ticoides en la hiperplasia o el adenoma suprarrenal (enferme- Afectación de órganos diana de la hipertensión arterial
dad de Conn) y c) otras veces existen anomalías vasculares En la HtA hay una serie de órganos que pueden ser dañados
como la coartación aórtica, que hace que por encima de la con cierta facilidad. Es fácil entender que el ventrículo iz-
misma las presiones se eleven; o bien una enfermedad vascu- quierdo debe vaciar en el lecho aórtico superando cifras ele-
lorrenal en la que una estenosis de la arteria renal isquemiza vadas de presión, lo que favorece la existencia de hipertrofia
el riñón, y en la mácula densa de los glomérulos la señal de ventricular. Esa hipertrofia desajusta la relación entre los va-
presión sanguínea disminuida estimula la producción de re- sos coronarios y la masa muscular y favorece la aparición de
nina que actúa sobre el angiotensinógeno 1 y éste sobre la fenómenos de isquemia miocárdica en forma de angina o in-
angiotensina, acaba liberando más aldosterona que retiene farto. Ello se entiende mejor si pensamos que en la HtA se
sodio y agua y la PA sube. En el anciano la causa de la este- lesiona la pared arterial y se favorece el desarrollo de la arte-
nosis suele ser arteriosclerosa y en el joven, la displasia fibro- riosclerosis9,10.
muscular12. El aumento de masa muscular favorece que el corazón
En clínica sospechamos que existe HtA secundaria cuan- sea difícil de relajar y tenga con frecuencia disfunción dias-
do la elevación tensional aparece en un sujeto joven, y más tólica. En casos más avanzados el ventrículo izquierdo fraca-
cuando no existen otros hipertensos en la familia, o cuando sa, lo que conduce a una insuficiencia cardíaca con fracción
ante una HtA bien conocida y bien controlada de pronto de eyección baja. De hecho, la aparición de insuficiencia car-
aparecen desajustes importantes. En este caso hay que pensar díaca es rasgo habitual en la HtA mal controlada durante
en la aparición de una vasculorrenal como posible etiología. largo tiempo. Los médicos hemos cambiado la muerte del
también ante ciertos hallazgos exploratorios (estrías, facies) hipertenso. Ya no es la elevación tensional lo que mata, aho-
o de laboratorio (hipopotasemia)11,12. ra mueren de insuficiencia cardíaca o cardiopatía isquémi-
ca11.
otro de los órganos que se lesiona es el riñón. Los glo-
La prevalencia y control de la hipertensión mérulos son estructuras vasculares y la HtA va a forzar el
en España riego en la arteria aferente, produciendo daño. La primera
manifestación de ese daño es la microalbuminuria, que de
La prevalencia varía según los criterios diagnósticos y, como progresar se expresa con proteinuria manifiesta y disminu-
es lógico, según la edad, sexo o lugar donde se evalúa. No es ción del aclaramiento de creatinina.
lo mismo valorarla en población natural que en registros de La HtA también lesiona las arterias del fondo de ojo e
Atención Primaria u hospital (tabla 3 y fig. 1). Para los hiper- induce cambios en las mismas, cambios que vienen expresa-
tensos controlados se aportan datos de población natural del dos con los célebres signos de Gunn y Salus. En estadios
sur de Alicante (tabla 4 y fig. 2). Se avanza en tener cada vez iniciales se afilan: arterias en hilo de cobre o hilo de plata,
más enfermos conocidos, tratados y controlados, pero aún hay anomalías en los cruces arteriovenosos y en fases más
queda trabajo para que esas cifras se igualen a las de la pre- avanzadas aparecen edemas o hemorragias. todo ello condi-
valencia en población natural13. ciona manifestaciones clínicas que van desde la aparición de
moscas volantes en la visión hasta pérdida de la misma11.
En las arterias cerebrales la enfermedad puede expresarse
Historia natural de la enfermedad: como isquemias transitorias o accidentes completos, predo-
manifestaciones clínicas minantemente de tipo isquémico, pero en ocasiones son he-
morrágicos. Las arterias de las extremidades inferiores se
Los normotensos mantienen una PA en torno a 120/80 mmHg. dañan y a través de una arteriosclerosis progresiva se produ-
Existe una fase previa antes de alcanzar los 140/90 mmHg que ce su isquemia crónica con un correlato clínico de claudica-
definen la HtA que incluye a sujetos con PA normal alta, que ción a la marcha, úlceras y necrosis isquémica11.
de alguna manera expresan una fase de hiperreactividad vascu-
lar. En ellos se han demostrado alteraciones en el transporte de
sodio a nivel de las membranas celulares de los lechos vascula- Diagnóstico basal, etiológico y de repercusión
res y del glomérulo renal. Algunos estudios señalan que ya en-
tonces tienen incrementado el RV9,10. La evaluación diagnóstica basal implica reconocer si es pri-
Al inicio de la HtA es frecuente que el afectado no tenga maria o secundaria, valorar todos los FR y la posible existen-
síntomas específicos; una muestra de hipertensos y normo- cia de daño en órganos diana y de enfermedad vascular ya
tensos no se diferencia en sus quejas. En ellos predominan las presente8.
relacionadas con la ansiedad, cierta astenia o cefalea, o sinto- En esa valoración, y a través de la historia clínica, hay que
matologías vagas. Luego se dañan de forma predominante recoger los antecedentes familiares y personales de enferme-
las arterias de órganos como el corazón, el cerebro, los vasos dad vascular, las manifestaciones que orienten a FR asocia-
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5. ENFERMEDADES CARDIoVASCULARES (VI)
TAbLA 3
Prevalencia de los factores de riesgo
Hipertensión arterial Dislipemia Diabetes mellitus Obesidad Tabaquismo Sedentarismo
Año 1980: 30% Ambulatoria, global 24,3% Franch, 1992: 5% IMC ≥ 30 Global 24% < 16 años sin actividad física
Año 1990: 35% En Atención Primaria 21,4% Global 13, 8% H 26% 58,5%
Año 1998: 35% En Consultas Especializadas H 13,8% M 21% (Regidor y Gutiérrez H 54,4%
36,4% Fisac 2005)
Año 2002: 35% M 13% (Regidor) M 62,5% (Gutiérrez Fisac
(banegas) H 26,2% 2003)
M 22,9% (Vegazo 2006)
Media en España 24,30% bayo, 1993: 6,4% De 25 a 64 años 16 o + años
(Estudio Hispalipid)
banegas: 4,1 Global 14,5% Global 31%
H 13,4% H 37,6%
M 15,8% (SEEDO) M 21,7% (Ministerio de
Sanidad)
Castells 1995: 10,30% De 6 a 7 años De 14 a 18 años
Obesidad 8-16% 2004
Sobrepeso + obesidad: 29-
Global 21,5%
35% (Estudio 4 provincias)
H 18,4%
M 24,1%
Tamayo, 1997: 7,5% Obesidad abdominal De 16 a 24 años 37%
banegas: 5% Global 35% De 25 a 44 años 42%
H 31% De 45 a 64 años 28,5%
M 38% (Álvarez L) De 64 a 74 años 10,9%
+ de 75 años 4,5%
(Ministerio de Sanidad)
botas 2002: 6,1%
Cifarc 2002: 9,9%
banegas 2003: 5,9%
H 6,2%
M 5,9%
Elaborada a partir de los datos de Villar F et al13. H: hombre; IMC: índice de masa corporal; M: mujer.
etiologías: determinaciones hormonales, valoración del pota-
48
sio plasmático, etc.12.
50
40
Diabetes mellitus
% población general
32,8 31,4 31,8
30
20
Concepto
9,5
10 Es diabético el adulto que en dos tomas diferenciadas tiene
una glucemia basal igual o superior a 126 mg/dl, o 2 horas
0
DM Tabaco Hcol HTA Obesidad tras la ingesta valores superiores a 200 mg/dl. Cada vez tie-
ne más importancia el concepto de intolerancia a la glucosa
Fig 1. Prevalencia de los factores de riesgo cardiovascular en la población que se define cuando el sujeto tiene valores de glucemia
general. DM: diabetes mellitus; Hcol: hipercolesterolemia; HTA: hipertensión
arterial.
basal por encima de 100 mg/dl, aunque no alcance criterios
de diabetes. Algunos estudios empiezan a asociar esta situa-
ción con la aparición de mayor RV o incluso lesión de ór-
ganos diana14.
dos. En la exploración física, además de las tomas de PA, hay
que valorar los pulsos, el fondo de ojo y buscar manifestacio-
nes de secundarismos: estrías, facies cushingoidea, etc. Y en Mecanismos patogénicos
la solicitud de pruebas complementarias, además de la analí-
tica en sangre y orina elemental, se deben hacer un electro- La diabetes mellitus expresa una insuficiencia en la acción
cardiograma y una radiografía de tórax en busca de hipertro- insulínica, fundamentalmente por falta de producción de la
fia ventricular izquierda, y luego, de forma más selectiva, las misma (en la diabetes tipo 1) o porque los tejidos periféricos
pruebas que se encargan de comprobar la lesión de órganos no responden a ella (en la diabetes tipo 2). El resultado es
diana: microalbuminuria, ecografía cardíaca, y las que buscan que la hormona no es capaz de hacer que la glucosa entre en
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6. FACtoRES DE RIESGo VASCULAR
las células de los tejidos para ser TAbLA 4
Grado de control de la diabetes, la hipertensión y las dislipemias en España
utilizada como mecanismo energé-
tico en sus funciones y se acumula Diabetes mellitus Hipertensión arterial Dislipemia
en el plasma. La hiperglucemia va a Con HbA1c < 7% Año 1995 13% Prevención 2.ª 15%
favorecer la glucosilación de pro- Estudio Prevencat 30: 51% Año 1998 16% Prevención 1.ª y 1 FR 29%
teínas, lo que daña muchas estruc- Trans Star 2003: 81% Año 2001 29% Prevención.ª y < 2 FR 58%
turas, entre ellas la pared vascular, Cifarc 2002: 35,5% Año 2002 36% Global 33%
favoreciendo la arteriosclerosis, y Año 2003 39% banegas 2006
deben añadirse los efectos de la re- Con glucemia basal < 126 mg/dl 26,8% Datos de A. Coca y J.L. Llisterri Control en España, estudio Hispalipid 32,92%
sistencia a la insulina14 (ver actuali- Villar F et al13. FR: factor de riesgo; HbA1c: hemoglobina glucosilada.
zación “Síndrome metabólico, la
obesidad y el sedentarismo”, en
esta Unidad temática).
La realidad es que un diabético
es un enfermo vascular, que tiene Grado de control del riesgo vascular
macroangiopatía (arteriosclerosis y Situación de la hipertensión arterial Situación de la diabetes mellitus
sus complicaciones) y microangio- en una muestra de población periurbana en una muestra de población periurbana
del área 20 del área 20
patía (lesiones en vasos que afectan
644 644
a los nervios periféricos, el riñón o Tamaño
14,9% Controlados (46)
Tamaño 8,2% Controlados (5)
el fondo de ojo). De hecho, 7 de muestral 32% Tratados (99) muestral 63,9% Tratados (39)
cada 10 diabéticos van a morir de
55% Conocidos (170) 82% Conocidos (50)
enfermedad macrovascular y 4 de
ellos de insuficiencia renal. Es pues 48% Hipertensión arterial 309 9,5% Diabetes mellitus 61
importante que los enfermos con-
trolen su glucemia, no sólo porque Situación de la hipercolesterolemia
habrá un mejor ajuste metabólico, en una muestra de población periurbana del área 20
sino porque disminuirá el riesgo de 644
Tamaño 20,3% Controlados (97)
complicaciones vasculares15. Se ha muestral
demostrado (estudio UKPDS) que 31,2% Tratados (63)
el control de los FR, especialmente 72,3% Conocidos (153)
la HtA, aporta más beneficio so-
bre la enfermedad vascular que el 31,4% Hipercolesterolémicos 202
propio control metabólico . En un
16
diabético el riesgo de presentar una Fig. 2. Grado de conocimiento tratamiento y control de la hipertensión arterial, diabetes e hipercolesterole-
mia en población natural de la zona sur de Alicante.
complicación vascular supera al
que tiene un no diabético que ya ha
tenido un accidente vascular para
que éste se repita. Es decir, tiene
más riesgo un diabético en prevención primaria que un no
Dislipemia
diabético en prevención secundaria15.
Concepto
Prevalencia de la diabetes Las dislipemias aterogénicas son muchas19-21. En el pasado se
consideraba como FR vascular la hipercolesterolemia (exis-
Hemos comentado en el epígrafe de HtA estos aspectos. La tencia de niveles elevados de colesterol ligado a lipoproteínas
información referida a la diabetes se recoge en las tablas 3 y de baja densidad [c-LDL]). A ella se ha ido añadiendo la exis-
4 y las figuras 1 y 213. tencia de niveles bajos de colesterol ligado a lipoproteínas de
alta densidad (c-HDL). Ha existido una controversia para
definir si los triglicéridos (tG) altos favorecían el desarrollo
Historia natural de la enfermedad de arteriosclerosis. Posiblemente porque en muchas ocasio-
nes se asociaban a situaciones en las que los niveles de c-
Los diabéticos son enfermos de alto RV y ello se expresa con HDL estaban bajos y el riesgo se achacaba a este hecho.
lesiones importantes en las arterias de muchos de sus órga- Estudios recientes de valoración del riesgo cardiometabólico
nos. Ello exige que en el diabético se vigilen todos ellos. Los han demostrado el papel patogénico que los niveles aumen-
más relevantes son los vasos del corazón, los cerebrales, las tados de tG inducen en los enfermos. otras dislipemias que
arterias de extremidades inferiores, que exigen cuidado de se implican en el aumento del RV son niveles elevados de
úlceras (es bien conocido el pie diabético), el riñón (valorar lipoproteína (a) (Lpa), de apolipoproteína B (apoB) o la pre-
las lesiones iniciales con microalbuminuria y luego proteinu- sencia de lipoproteínas pequeñas y densas. Numerosas evi-
ria e insuficiencia renal) y el fondo de ojo17,18. dencias epidemiológicas así lo señalan19,20.
Medicine. 2009;10(40):2668-77 2673

7. ENFERMEDADES CARDIoVASCULARES (VI)
Mecanismos patogénicos Lipoproteína (a) aumentada, implicación en la enfermedad
vascular
Múltiples estudios epidemiológicos señalan que niveles su-
Ya hemos comentado el papel del c-LDL elevado o la exis-
periores a 30 mg/dl se asocian a mayor RV. Un 20% de en-
tencia de LDL oxidadas en la patogenia de la arteriosclerosis
fermos con enfermedad coronaria prematura tiene niveles
(veánse las actualizaciones “Arteriosclerosis” y “Dislipemias
elevados. Sus niveles elevados favorecen: a) el depósito de
aterogénicas” en esta Unidad temática). No hay duda de que
colesterol total (Ct) en la pared arterial, b) la formación de
sus niveles elevados se asocian a lesiones de arteriosclerosis y
células espumosas, c) que los macrófagos generen radicales
a mayores complicaciones vasculares. La evidencia científica
libres, d) hacen proliferar las células musculares lisas (CML),
disponible en este sentido señala que:
e) aumentan la quimiotaxis de monocitos al endotelio y f)
1. Los sujetos con hipercolesterolemia genética que cur-
disminuyen la fibrosis. Su efecto sobre el RV afecta a hom-
san con niveles elevados de c-LDL tienen una prevalencia
bres, mujeres, blancos y negros26.
muy elevada de enfermedad coronaria o en otros territorios
vasculares; ésta se presenta en épocas muy jóvenes de la vida
y su supervivencia se acorta por enfermedad vascular.
2. Este mismo fenómeno se observa a nivel poblacional.
Prevalencia y grado de control de las
Es decir, los países cuyos habitantes tienen niveles de c-LDL dislipemias en España
más elevados presentan prevalencias más altas de enferme-
dad vascular y mortalidad incrementada que aquéllos que Esta información se recoge en las tablas 3 y 413.
viven con niveles más bajos.
3. Por otra parte, se ha demostrado que el descender los
niveles de c-LDL, sea con dieta o con medicación, no sólo Obesidad
evita la aparición de lesiones de arteriosclerosis sino que hace
desaparecer las mismas, y esto es demostrable mediante téc- Concepto
nicas de imagen y también porque esa situación hace descen-
der el RV, la aparición de complicaciones vasculares y la mor-
En el adulto se valora con el índice de masa corporal (IMC),
talidad.
que resulta de dividir el peso del sujeto por el cuadrado de su
4. Animales alimentados con dietas que les hacen aumen-
talla. Se acepta como peso ideal un índice de 22, normopeso
tar el c-LDL desarrollan pronto y de forma extensa lesiones
valores de 19 a 25, de sobrepeso de 26 a 30, de obesidad
arteriosclerosas que son fácilmente demostrables mediante
hasta 31 a 40 y de obesidad mórbida por encima de 4027. Para
estudios histológicos20,21.
los niños y jóvenes se realizan tablas (normogramas) de nor-
malidad poblacional en base a su talla y edad y se valora uti-
Descenso de colesterol ligado a lipoproteínas de alta
lizando niveles de percentil, según su ubicación en la tabla.
densidad y arteriosclerosis
El percentil de desviación del 75% expresa el sobrepeso y el
Algunos estudios han demostrado cómo sus niveles bajos fa-
del 90% la obesidad.
vorecen la arteriosclerosis19,20 y también la situación inversa:
No todas las obesidades conllevan igual RV, y es que en
se ha descrito un síndrome de larga vida o de longevidad
las que predomina el perímetro abdominal, la llamada obesi-
aumentada en personas que tienen niveles elevados de c-
dad central, el riesgo es mayor. Los organismos internacio-
HDL. Sabemos que el c-HDL trabaja en la remoción del
nales señalan que ese riesgo aparecería si ese perímetro fuera
colesterol en exceso y favorece su eliminación al intestino a
superior a 102 cm en el hombre y, en el caso de la mujer, a
través de la vía biliar20,21. Niveles bajos favorecen su depósito
88 cm. Según criterios de la Federación Internacional de
en las arterias y lo inverso si están elevados.
Diabetes el riesgo se inicia con valores iguales o superiores a
94 cm en los hombres y 80 cm en las mujeres27.
Aumento de triglicéridos y más arteriosclerosis
Se sabe que ciertas dislipemias con elevación de tG son ate-
rogénicas22. Entre las genéticas se discutía si la hipertriglice-
ridemia familiar tenía aumentada la enfermedad coronaria,
Mecanismos patogénicos
ya que se asocia a diabetes, obesidad, resistencia a la insulina
Los primitivos estudios de Framingham ya demostraron que
(RI) e hiperuricemia, y éstas podían favorecerla. En la hiper-
la obesidad era el tercer FR en importancia para la aparición
lipidemia familiar combinada hay aumento del RV y diabe-
de complicaciones vasculares. De hecho, los obesos tienen
tes, pero se asocia a HDL bajas, al aumento de apoB y la
más enfermedades vasculares y viven menos que los sujetos
presencia de LDL pequeñas y densas que son aterogénicas.
con normopeso. Pero la obesidad no se incluyó en la tabla
La disbetalipoproteinemia familiar es aterogénica porque
inicial de cálculo de riesgo de Framingham, posiblemente
tiene remanentes de lipoproteínas de densidad intermedia
porque se la consideró un factor que interrelacionaba con los
(IDL) que el hígado aclara con dificultad y aumentan en
otros y los favorecía. La realidad es que la obesidad, sobre
plasma23. Luego el estudio Procam demostró que al margen
todo la central (el perímetro abdominal es el parámetro que
del descenso del c-HDL, los tG elevados confieren RV24.
mejor correlaciona con el RV), ocupa un lugar nuclear en la
Finalmente, el síndrome metabólico los ha confirmado como
génesis del riesgo y hoy día se la considera como factor inde-
FR independiente25.
pendiente. La PAS, la PAD, las HDL, la glucemia basal, los
2674 Medicine. 2009;10(40):2668-77

8. FACtoRES DE RIESGo VASCULAR
tG y el PAI-1 se correlacionan con la grasa abdominal y ésta TAbLA 5
Beneficios del ejercicio físico
es predictor de la RI28.
Se ha demostrado que el incremento en una unidad del Incrementa el gasto energético
IMC hace que otros FR se incrementen. Estudio Epcum29: el Contribuye modestamente a la pérdida de peso
Ct en 3 mg/dl, el c-LDL en 2,5 mg/dl, los tG en 6,1 mg/dl, Mantiene y aumenta la masa magra
el fibrinógeno en 4,7 mg/dl, el factor VII en 2,8 mg/dl, la Mejora psicológica, mejora la autoestima y control del estrés
PAS en 2,1 mmHg, la PAD en 1,5 mmHg, la apoB en 2,7 Reduce el riesgo de mortalidad y morbilidad
mg/dl, la glucemia en 1,3 mg/dl y el c-HDL desciende en Mejora la forma física
0,45 mg/dl22. Las tablas SCoRE aumentan su riesgo si hay Mejora el perfil lipídico
exceso de peso. Reduce la presión arterial
Al hablar del síndrome metabólico (capítulo 4) se explica Mejora la resistencia a la insulina y el control de la diabetes
con más detalle su conexión con la RI y cómo favorece la Mejora la capacidad de conciliar el sueño y dormir mejor
diabetes, la HtA o el sedentarismo23. Mejora la energía y aumenta la resistencia a la fatiga
Muy importante para prevenir la recuperación del peso
Los beneficios del ejercicio son independientes de la pérdida de peso
Prevalencia y control del sobrepeso y obesidad
en España
favorece la liberación de eritropoyetina, que aumenta el nú-
Estos datos se recogen en las tablas 3 y 413. mero de hematíes circulantes, y con ello la viscosidad sanguí-
nea, y acelera mucho las lesiones arteriosclerosas.
Desde el estudio oslo sabemos que fumar un solo cigarri-
Tabaquismo llo aporta más RV. también conocemos los beneficios de la
cesación tabáquica que sobre los lechos cardiovasculares son:
El consumo de tabaco es un importante FR vascular. El mun- a los pocos minutos mejora la circulación periférica, disminu-
do moderno conoce el tabaco desde que los españoles lo tra- ye el riesgo de arritmias y con ellas los casos de muerte súbita
jeron de América, pero su consumo es un problema de salud coronaria. A los 3 a 5 años el riesgo de padecer un infarto de
desde que se difundió su elaboración y distribución de forma miocardio se iguala al de los no fumadores. Debemos saber
industrial en el siglo XIX. Fue el Royal College of Physicians de que el tabaco es el FR modificable más importante32.
Londres el que calificó su consumo como dependencia30.
Prevalencia del tabaquismo en España
Mecanismos patogénicos que lo ligan
a la arteriosclerosis Estos datos se recogen en la tabla 313.
Al fumar inhalamos humo que lleva infinitas sustancias que
algunas se modifican por el calor (pirólisis). Entre ellas hay Sedentarismo
agentes cancerígenos, cilio tóxicos, adictógenos, arritmogé-
nicos, etc., que son los responsables de sus efectos nocivos Conceptos
para la salud. Su toxicidad se relaciona con: a) la duración del
hábito, b) la intensidad de consumo, c) el tiempo de exposi-
Se denomina sedentario al individuo que no llega a realizar
ción, d) la exposición simultánea a otros tóxicos, e) la suscep-
en su actividad cotidiana las recomendaciones mínimas de
tibilidad individual, f) el tipo de exposición (filtros) y g) la
ejercicio físico requeridas para mantener un estado cardiosa-
coexistencia de otros FR31,32 (véase la actualización “trata-
ludable. Se considera actividad física cualquier movimiento
miento de los factores de riesgo vascular, diabetes, hiperten-
producido por la contracción de músculos esqueléticos que
sión arterial y tabaquismo”, en esta Unidad temática).
provoca un incremento del gasto calórico. Si ésta se planea,
Daña muchos órganos y aparatos. Aquí nos detenemos en
estructura y repite puede mejorar la condición física del su-
su relación con las enfermedades vasculares porque: a) favore-
jeto (forma física o fitness). Ésta es la habilidad para realizar
ce la arteriosclerosis, b) se implica en la muerte súbita corona-
un ejercicio de intensidad moderada-vigorosa sin fatiga, así
ria, c) en la cardiopatía isquémica prematura, d) con la recidiva
como la capacidad de mantener esta cualidad durante los
del infarto de miocardio, e) la HtA maligna/estenosis de la
años33 (ver “tratamiento de los factores de riesgo vascular,
arteria renal, f) aumenta el riesgo de ictus, g) de muertes por
diabetes, hipertensión arterial y tabaquismo”).
aneurismas de aorta, h) o en la cirugía de bypass e i) también
incrementa el riesgo de supervivencia de los injertos en la is-
quemia arterial periférica, etc. Y lo hace porque la nicotina que
aporta acelera la frecuencia cardíaca y aumenta las resistencias
Beneficios de la actividad física
periféricas y con ello la PA pero de forma temporal, el mo-
Existen suficientes evidencias científicas que demuestran que
nóxido de carbono se une a la hemoglobina y dificulta la oxi-
la actividad física reduce el índice de mortalidad total y vascu-
genación de los tejidos (entre ellos el miocardio) y en el riñón
lar (tabla 5). Disminuye el riesgo de enfermedades vascula-
Medicine. 2009;10(40):2668-77 2675

9. ENFERMEDADES CARDIoVASCULARES (VI)
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Sacar a pasear a tu perro 53.
Subir las escaleras en lugar de coger el ascensor
Aparcar tu coche un poco más lejos y andar más
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