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LA PREPARAZIONE AL PARTO
      NELLE PAZIENTI IN
        TRATTAMENTO
     ANTICOAGULANTE ED
       ANTIAGGREGANTE



Valentina Donvito
SSD Medicina Interna
Dipartimento di Ostetricia e Neonatologia
Evelina Gollo
SC Anestesia e Rianimazione
ASO OIRM.Sant’Anna - TORINO
Parleremo di….

• PAZIENTI

• FARMACI

• RACCOMADAZIONI
   E  PROTOCOLLI
QUALI SONO LE PAZIENTI ?


RISCHIO TROMBOTICO

RISCHIO ARTERIOSO


         RISCHIO OSTETRICO
QUALI SONO LE PAZIENTI ?

 RISCHIO TROMBOEMBOLICO
         VENOSO
DONNE CON PREGRESSO EVENTO TROMBOEMBOLICO
Idiopatico, secondario con trombofilia, ricorrente, correlato agli
estrogeni


DONNE ASINTOMATICHE CON TROMBOFILIA GRAVE
(deficit di Antitrombina, Omozigosi dei Polimorfismi, Doppia eterozigosi)

DONNE CON ASSOCIAZIONE DI PIU’ FATTORI DI RISCHIO
QUALI SONO I FARMACI ?

RISCHIO TROMBOEMBOLICO
        VENOSO
EPARINA A BASSO PESO MOLECOLARE
         IN PROFILASSI
             A DOSE FISSA
    A DOSE AGGIUSTATA O INTERMEDIA

           IN TERAPIA
             (EVENTI ACUTI)
Eparina a Basso Peso Molecolare
    TRATTAMENTO DI SCELTA

                      E’ SICURA
               Non passa la barriera placentare
          Rara la trombocitopenia da eparina (HIT)
           E’ ridotta l’osteoporosi con EBPM vs UH



E’ EFFICACE nel prevenire le recidive         GRADO 1 A



   EBPM NON PASSA NEL LATTE MATERNO !
Eparina a Basso Peso Molecolare
 TRATTAMENTO DI SCELTA




NON FA SANGUINARE!
QUALI SONO LE PAZIENTI ?

         RISCHIO ARTERIOSO
CARDIOVASCOLARE
 cardiopatia ischemica
cardiomiopatia dilatativa
valvulopatie


CEREBROVASCOLARE
pregresso ictus, TIA,
dissecazione carotidea

VASCOLARE PERIFERICO
arteriopatie
QUALI SONO I FARMACI ?

ANTIAGGREGANTI
          ASPIRINA A BASSE DOSI
E’ sicura nel secondo e terzo trimestre (meta-analisi su 96.000 donne –
Coomarasamy A, Obstet Gyneol 2003;101:1319)
Probabilmente sicura anche nel 1° trimestre (meta-analisi Kozer E, Am J
obstet Gynecol 2002, 187:1623)


          CLOPIDOGREL
Scarsa letteratura ed esperienza. I pochi casi descritti non hanno
documentati effetti teratogeni nei tre trimestri di gravidanza
(Rev Exp Cardiol 2009; 62(10):1193-205)
Trattamento di scelta nei casi acuti.


EPARINA A BASSO PESO MOLECOLARE
PROTESI VALVOLARI MECCANICHE

     RISCHIO TROMBOTICO ELEVATISSIMO

         3 POSSIBILI REGIMI DI TRATTAMENTO




1. PROSEGUIRE IL WARFARIN PER TUTTA LA GRAVIDANZA,
    sospensione solo per il parto

2. SOSTITUIRE IL Warfarin con EBPM o UH entro la 6°SETTIMANA
   e PROSEGUIRE CON EBPM PER TUTTA LA GRAVIDANZA

3. SOSTITUIRE WAFARIN CON EBPM tra la 6° e la 13°settimana,
   WARFARIN nel secondo e meta’ terzo trimestre, EBPM AL PARTO
QUALI SONO I FARMACI ?

                       Warfarin
                    passaggio transplacentare



1. L’esposizione fra la 6° e la 12° settimana può determinare
un’embriopatia con fenotipo identico a quello della
condrodisplasia puntata legata al cromosoma X (CDPX) .
Rischio stimato 6%
E’ causata da un’inibizione selettiva dello stesso enzima
(arilsulfatasi E) che nella CDPX risulta mutato.
2. L’esposizione nel secondo e terzo trimestre può causare
danno neurologico/emorragico fetale
3. Al parto possibili gravi complicanze emorragiche fetali e
materne
EBPM




EBPM
EBPM


EBPM
DOSARE ATTIVITA’ ANTI-Xa ?’
DOSARE ATTIVITA’ ANTI-Xa ?



                     IN PROFILASSI NON E’
                          NECESSARIO




   E’ INVECE UTILE DOSARE L’ANTI-Xa:

   - ALMENO UNA VOLTA AL TRIMESTRE
   NEI CASI DI TRATTAMENTO DEL TEV

   - ALMENO UNA VOLTA AL MESE NELLE
   PORTATRICI DI VALVOLE MECCANICHE O ALTRA
   SITUAZIONE A RISCHIO ELEVATO
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                    RISCHIO OSTETRICO



                APS
 sindrome da anticorpi antifosfolipidi
      criteri clinici vascolari, criteri clinici ostetrici
                     criteri di laboratorio
APS
            CRITERI CLINICI OSTETRICI
             (Miyakis S. J Thromb Haemost 2006; 4:295)



a) una o più morti intrauterine inspiegate, dopo la 10°
    settimana di gestazione, di un feto morfologicamente
    normale allo studio ultrasonografico o all’esame
    autoptico

b) uno o più parti pretermine, prima della 34° settimana
   di gestazione, di un neonato morfologicamente normale,
   per eclampsia, preeclampsia grave o evidenze certe di
   insufficienza placentare

c) tre o più aborti spontanei consecutivi prima della 10°
   settimana gestazionale, in assenza di anormalità
   anatomiche o ormonali materne, o cause materne e
   paterne di tipo genetico
QUALI SONO I FARMACI ?

         PROFILASSI APS IN OSTETRICIA


BASSA INTENSITÀ
 ASA 1 mg /kg / die
 ASA + eparina LMW a dosi basse, fisse

MEDIA INTENSITÀ
ASA + dosaggi di eparina intermedi (100 u/kg/die)

ALTA INTENSITÀ
eparina LMW a dosi terapeutiche (100 u/kg/ x 2 die)
warfarin INR 2-3 (solo in pazienti selezionate)
VENOUS THROMBOEMBOLISM, THROMBOPHILIA,
ANTITHROMBOTIC THERAPY AND PREGNANCY*

American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical
Practice Guidelines (8th Edition)

Shannon M. Bates, MDCM, MSc, Chair; Ian A. Greer, MD; Ingrid Pabinger, MD;
Shoshanna Sofaer, DrPh; and Jack Hirsh, CM, MD, FCCP

                                      CHEST 2008; 133:844S–886S

  LINEE GUIDA SISET

  Screening for thrombophilia and antithrombotic
  prophylaxis in pregnancy: Guidelines of the Italian
  Society for Haemostasis and Thrombosis (SISET)
  Throm Res 124 (2009)
REVISIONE APRILE 2011
modulo
                            Scheda di valutazione del rischio                  MODU.psc.0004.01
                                   tromboembolico

                      Data emissione: 28/07/2010   Data scadenza: 21/06/2013     Pagina 2 di 2




Valutazione fattori di rischio al ricovero



                  RIvalutazione fattori di rischio al parto


        RIvalutazione alla dimissione

 IMPOSTAZIONE DELLA PROFILASSI: MEZZI FISICI e/o
 FARMACOLOGICI, DOSAGGI, TEMPI (inizio e durata)
Donvito le urgenze in ematologia 21 maggio 2011
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MODALITA’ E TIMING DEL PARTO


  Rischio associato al parto nelle donne
  in profilassi o trattamento è un

      RISCHIO emorragico/trombotico
           associato

- alla necessità di modulare la terapia
  anticoagulante
- alla imprevedibilità dell’evento parto
ASSISTENZA AL PARTO

• NON vi è indicazione
  all’espletamento del
  parto mediante taglio
  cesareo, tranne che su
  indicazione ostetrica

• nei casi a maggior
  rischio e’ da preferire
  L’INDUZIONE
  PROGRAMMATA del
  parto
ASSISTENZA AL PARTO
•    L’eparina viene SOSPESA
    ALL’INIZIO DEL TRAVAGLIO
    per essere ripresa 12 ore dopo,
    avendo verificato l’assenza di
    complicanze emorragiche

•   Nei casi ad elevato rischio
    trombotico può essere utilizzata
    EPARINA E.V. durante
    l’induzione del travaglio


•    L’applicazione di FILTRI
    CAVALI è riservata a casi di
    TEV di recente insorgenza o che
    recidivano nonostante la terapia
    adeguata
Grazie per la vostra attenzione!

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Donvito le urgenze in ematologia 21 maggio 2011

  • 1. LA PREPARAZIONE AL PARTO NELLE PAZIENTI IN TRATTAMENTO ANTICOAGULANTE ED ANTIAGGREGANTE Valentina Donvito SSD Medicina Interna Dipartimento di Ostetricia e Neonatologia Evelina Gollo SC Anestesia e Rianimazione ASO OIRM.Sant’Anna - TORINO
  • 2. Parleremo di…. • PAZIENTI • FARMACI • RACCOMADAZIONI E PROTOCOLLI
  • 3. QUALI SONO LE PAZIENTI ? RISCHIO TROMBOTICO RISCHIO ARTERIOSO RISCHIO OSTETRICO
  • 4. QUALI SONO LE PAZIENTI ? RISCHIO TROMBOEMBOLICO VENOSO DONNE CON PREGRESSO EVENTO TROMBOEMBOLICO Idiopatico, secondario con trombofilia, ricorrente, correlato agli estrogeni DONNE ASINTOMATICHE CON TROMBOFILIA GRAVE (deficit di Antitrombina, Omozigosi dei Polimorfismi, Doppia eterozigosi) DONNE CON ASSOCIAZIONE DI PIU’ FATTORI DI RISCHIO
  • 5. QUALI SONO I FARMACI ? RISCHIO TROMBOEMBOLICO VENOSO EPARINA A BASSO PESO MOLECOLARE IN PROFILASSI A DOSE FISSA A DOSE AGGIUSTATA O INTERMEDIA IN TERAPIA (EVENTI ACUTI)
  • 6. Eparina a Basso Peso Molecolare TRATTAMENTO DI SCELTA E’ SICURA Non passa la barriera placentare Rara la trombocitopenia da eparina (HIT) E’ ridotta l’osteoporosi con EBPM vs UH E’ EFFICACE nel prevenire le recidive GRADO 1 A EBPM NON PASSA NEL LATTE MATERNO !
  • 7. Eparina a Basso Peso Molecolare TRATTAMENTO DI SCELTA NON FA SANGUINARE!
  • 8. QUALI SONO LE PAZIENTI ? RISCHIO ARTERIOSO CARDIOVASCOLARE cardiopatia ischemica cardiomiopatia dilatativa valvulopatie CEREBROVASCOLARE pregresso ictus, TIA, dissecazione carotidea VASCOLARE PERIFERICO arteriopatie
  • 9. QUALI SONO I FARMACI ? ANTIAGGREGANTI ASPIRINA A BASSE DOSI E’ sicura nel secondo e terzo trimestre (meta-analisi su 96.000 donne – Coomarasamy A, Obstet Gyneol 2003;101:1319) Probabilmente sicura anche nel 1° trimestre (meta-analisi Kozer E, Am J obstet Gynecol 2002, 187:1623) CLOPIDOGREL Scarsa letteratura ed esperienza. I pochi casi descritti non hanno documentati effetti teratogeni nei tre trimestri di gravidanza (Rev Exp Cardiol 2009; 62(10):1193-205) Trattamento di scelta nei casi acuti. EPARINA A BASSO PESO MOLECOLARE
  • 10. PROTESI VALVOLARI MECCANICHE RISCHIO TROMBOTICO ELEVATISSIMO 3 POSSIBILI REGIMI DI TRATTAMENTO 1. PROSEGUIRE IL WARFARIN PER TUTTA LA GRAVIDANZA, sospensione solo per il parto 2. SOSTITUIRE IL Warfarin con EBPM o UH entro la 6°SETTIMANA e PROSEGUIRE CON EBPM PER TUTTA LA GRAVIDANZA 3. SOSTITUIRE WAFARIN CON EBPM tra la 6° e la 13°settimana, WARFARIN nel secondo e meta’ terzo trimestre, EBPM AL PARTO
  • 11. QUALI SONO I FARMACI ? Warfarin passaggio transplacentare 1. L’esposizione fra la 6° e la 12° settimana può determinare un’embriopatia con fenotipo identico a quello della condrodisplasia puntata legata al cromosoma X (CDPX) . Rischio stimato 6% E’ causata da un’inibizione selettiva dello stesso enzima (arilsulfatasi E) che nella CDPX risulta mutato. 2. L’esposizione nel secondo e terzo trimestre può causare danno neurologico/emorragico fetale 3. Al parto possibili gravi complicanze emorragiche fetali e materne
  • 15. DOSARE ATTIVITA’ ANTI-Xa ? IN PROFILASSI NON E’ NECESSARIO E’ INVECE UTILE DOSARE L’ANTI-Xa: - ALMENO UNA VOLTA AL TRIMESTRE NEI CASI DI TRATTAMENTO DEL TEV - ALMENO UNA VOLTA AL MESE NELLE PORTATRICI DI VALVOLE MECCANICHE O ALTRA SITUAZIONE A RISCHIO ELEVATO
  • 16. QUALI SONO LE PAZIENTI ? RISCHIO OSTETRICO APS sindrome da anticorpi antifosfolipidi criteri clinici vascolari, criteri clinici ostetrici criteri di laboratorio
  • 17. APS CRITERI CLINICI OSTETRICI (Miyakis S. J Thromb Haemost 2006; 4:295) a) una o più morti intrauterine inspiegate, dopo la 10° settimana di gestazione, di un feto morfologicamente normale allo studio ultrasonografico o all’esame autoptico b) uno o più parti pretermine, prima della 34° settimana di gestazione, di un neonato morfologicamente normale, per eclampsia, preeclampsia grave o evidenze certe di insufficienza placentare c) tre o più aborti spontanei consecutivi prima della 10° settimana gestazionale, in assenza di anormalità anatomiche o ormonali materne, o cause materne e paterne di tipo genetico
  • 18. QUALI SONO I FARMACI ? PROFILASSI APS IN OSTETRICIA BASSA INTENSITÀ ASA 1 mg /kg / die ASA + eparina LMW a dosi basse, fisse MEDIA INTENSITÀ ASA + dosaggi di eparina intermedi (100 u/kg/die) ALTA INTENSITÀ eparina LMW a dosi terapeutiche (100 u/kg/ x 2 die) warfarin INR 2-3 (solo in pazienti selezionate)
  • 19. VENOUS THROMBOEMBOLISM, THROMBOPHILIA, ANTITHROMBOTIC THERAPY AND PREGNANCY* American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition) Shannon M. Bates, MDCM, MSc, Chair; Ian A. Greer, MD; Ingrid Pabinger, MD; Shoshanna Sofaer, DrPh; and Jack Hirsh, CM, MD, FCCP CHEST 2008; 133:844S–886S LINEE GUIDA SISET Screening for thrombophilia and antithrombotic prophylaxis in pregnancy: Guidelines of the Italian Society for Haemostasis and Thrombosis (SISET) Throm Res 124 (2009)
  • 21. modulo Scheda di valutazione del rischio MODU.psc.0004.01 tromboembolico Data emissione: 28/07/2010 Data scadenza: 21/06/2013 Pagina 2 di 2 Valutazione fattori di rischio al ricovero RIvalutazione fattori di rischio al parto RIvalutazione alla dimissione IMPOSTAZIONE DELLA PROFILASSI: MEZZI FISICI e/o FARMACOLOGICI, DOSAGGI, TEMPI (inizio e durata)
  • 24. MODALITA’ E TIMING DEL PARTO Rischio associato al parto nelle donne in profilassi o trattamento è un RISCHIO emorragico/trombotico associato - alla necessità di modulare la terapia anticoagulante - alla imprevedibilità dell’evento parto
  • 25. ASSISTENZA AL PARTO • NON vi è indicazione all’espletamento del parto mediante taglio cesareo, tranne che su indicazione ostetrica • nei casi a maggior rischio e’ da preferire L’INDUZIONE PROGRAMMATA del parto
  • 26. ASSISTENZA AL PARTO • L’eparina viene SOSPESA ALL’INIZIO DEL TRAVAGLIO per essere ripresa 12 ore dopo, avendo verificato l’assenza di complicanze emorragiche • Nei casi ad elevato rischio trombotico può essere utilizzata EPARINA E.V. durante l’induzione del travaglio • L’applicazione di FILTRI CAVALI è riservata a casi di TEV di recente insorgenza o che recidivano nonostante la terapia adeguata
  • 27. Grazie per la vostra attenzione!