Este documento discute los retos de lograr la cobertura universal de salud frente a la creciente cronicidad de enfermedades. Explica que la transición epidemiológica ha llevado a que ahora las enfermedades crónicas sean las principales causas de morbilidad y mortalidad. Argumenta que se requiere un enfoque integral que cubra todo el continuum de atención, desde la prevención hasta los cuidados paliativos, así como intervenciones a nivel poblacional y del individuo. Usa a México como ejemplo de un país que ha

1. Retos del sector salud frente a
la universalización de los sistemas de salud
Marzo 13, 2014, México, D.F.Marzo 13, 2014, México, D.F.
Suprema Corte de Justicia de la NaciónSuprema Corte de Justicia de la Nación
Cobertura Universal Efectiva en México:
El acceso al control del dolor y los Cuidados Paliativos
Dra. Felicia Marie KnaulDra. Felicia Marie Knaul
Harvard Global Equity Initiative y Escuela de MedicinaHarvard Global Equity Initiative y Escuela de Medicina
Fundación Mexicana para la Salud y Tómatelo a PechoFundación Mexicana para la Salud y Tómatelo a Pecho
Mtro Héctor ArreolaMtro Héctor Arreola
Fundación Mexicana para la Salud y Tómatelo a PechoFundación Mexicana para la Salud y Tómatelo a Pecho

2. Guión
1. Cobertura Universal Efectiva y el
desafió de la cronicidad
2. Cobertura Universal Efectiva en México
3. Cuidados paliativos, manejo de fin de vida y
control del dolor a nivel mundial
4. El reto de ampliar el acceso al control del
dolor en México

3. Fuente: Cepal, 2012. El perfil epidemiológico de América Latina y el Caribe: desafíos, límites y acciones.
1980 2010
66%
25%
9%
70%
18%
12%
TransmisiblesTransmisibles
No transmisiblesNo transmisibles
LesionesLesiones
En poco más de 40
años ALyC
completará el de
envejecimiento que
llevó dos siglos en
la mayoría de
países europeos.
La expectativa de
vida ha subido de
30+ en 1920, a 75+
En muy corto
tiempo se han
invertido las causas
de muerte
En ALyC, las transiciones demográficas y
epidemiológicas han sido rápidas y profundas

4. Y…las dicotomías frenan los
sistemas de salud
Transmisibles o
asociadas con infecciones
No Transmisibles
Crónicas
• VIH/SIDA (SK) • Cáncer de mama
Agudas • Enfermedades
diarreicas
• Infecciones respiratorias
• Infarto agudo de miocardio
• Leucemia L Aguda infantil
Etiquetar la enfermedad por cronicidad e infección
• Cáncer cérvix-u (VPH)
• Secuelas crónicas x infección aguda:
discapacidad física (polio)
• Crónicas c/ episodios
agudos: Asma,
Trastornos salud mental

5. El mundo vive una ola de
reformas para alcanzar CUS
• El objetivo de la cobertura sanitaria universal
es lograr que todos obtengan los servicios de
salud que necesitan —prevención, promoción,
tratamiento, rehabilitación y cuidados
paliativos— sin correr el riesgo de ruina
económica o empobrecimiento, ahora y en el
futuro (OMS, Informe de la Salud en el
Mundo, 2013).

6. Universalidad de la cobertura y el paquete:
población, enfermedades e intervenciones
Poblacional
(Horizontal)
Paquete-
Enfermedades
(Vertical)
Paquete
-
Intervenciones
y
C
alidad
(profundidad)
La 4a
dimensión:
cómo se
financia el
paquete?
Fuente: Modificado de la OMS, Informe de la Salud en el Mundo, 2008 y Schreyogg, et al., 2005.

7. Cobertura universal efectiva (CUES)
• Beneficiarios:
– grupos vulnerables y población en su conjunto
• Beneficios explícitos - el paquete:
– Integral: Salud de la comunidad, la persona y catastrófico
– Explicitar: intervenciones, enfermedades y condiciones
– Costo-efectivo: Creciente pero no exhaustivo
– Proactivo para combatir inequidad y promover derechos
– De calidad
• Con protección financiera
• Integrado por ciclo de vida y cronicidad

8. Responder a la cronicidad requiere un
enfoque que integra el continuum de las
intervenciones y el ciclo de vida
1. Prevención primaria
2. Prevención secundaria (detección temprana)
3. Diagnóstico
4. Tratamiento
5. Atención de sobrevida
6. Cuidados paliativos
CUES =
Cobertura efectiva + Protección financiera efectiva

9. La CUES requiere una respuesta sistémica y
por el continuum de la atención y las
intervenciones
Fuente: Adapted from Knaul, F. M., Gralow, J. R., Atun, R., & Bhadelia, A. (Eds.). Closing the Cancer Divide. Harvard
University Press, 2012.
Funciones
del sistema
de salud
Componentes del continuum de la atención en salud
Prevención
Primaria
Prevención
secundaria
DIagnóstico Tratamiento
Sobrevida/
Rehabilitación
Cuidados
paliativos y
Atención de fin de
vida
End-of-life care
Rectoria
Financiamiento
Prestación
Generación de
recursos e
investigación

10. El Enfoque Diagonal
fortalece los sistemas de salud
En lugar de enfocarse exclusivamente en
programas verticales dedicados a
enfermedades específicas o en las inicitivas
horizontales sistémicas, aprovechar sinergias
Optimizar el uso de los recursos disponibles
de modo que el conjunto es más que la suma
de las partes.
Enfrentar los desafios de la cronicidad y el
ciclo de vida.

11. “Durante décadas, nos desgastamos en conflictos que
contraponían los modelos de prestación de servicios
“verticales” específicos para una enfermedad a los modelos
“horizontales” integrados. La ciencia de la prestación
consolida la evidencia sobre las experiencias de los países en
resolver este dilema mediante la implementación de un
enfoque “diagonal”: creando, deliberadamente, programas
prioritarios de lucha contra enfermedades específicas a fin de
impulsar mejoras amplias en el sistema de salud. Fuimos
testigos del éxito que tuvieron los modelos diagonales en
países tan diferentes entre sí como son México y Rwanda”
Discurso de Jim Yong Kim, Presidente del Grupo del Banco Mundial,
ante la Asamblea Mundial de la Salud
Geneva, Suiza, Mayo 21, 2013
“Durante décadas, nos desgastamos en conflictos que
contraponían los modelos de prestación de servicios
“verticales” específicos para una enfermedad a los modelos
“horizontales” integrados. La ciencia de la prestación
consolida la evidencia sobre las experiencias de los países en
resolver este dilema mediante la implementación de un
enfoque “diagonal”: creando, deliberadamente, programas
prioritarios de lucha contra enfermedades específicas a fin de
impulsar mejoras amplias en el sistema de salud. Fuimos
testigos del éxito que tuvieron los modelos diagonales en
países tan diferentes entre sí como son México y Rwanda”
Discurso de Jim Yong Kim, Presidente del Grupo del Banco Mundial,
ante la Asamblea Mundial de la Salud
Geneva, Suiza, Mayo 21, 2013

12. Guión
1. Cobertura Universal Efectiva y el desafió de
la cronicidad
2. Cobertura Universal Efectiva en
México
3. Cuidados paliativos, manejo de fin de vida y
control del dolor a nivel mundial
4. El reto de ampliar el acceso al control del
dolor en México

13. Cobertura Universal en Salud en
México un ejemplo a nivel mundial
The Lancet
Mexico: celebrating universal health coverage.
The Lancet, Volume 380, Issue 9842, Page 622, 18 August 2012.
• “México alcanzó un verdaderamente inmenso hito en su
pionero viaje de la reforma sanitaria”
• "México ha mostrado cómo CUS, además de ser
éticamente lo que hay que hacer, es la cosa más inteligente
que hacer. La reforma de salud, llevado a cabo
correctamente, impulsa el desarrollo económico”
• “Vamos a celebrar el éxito, y esperamos una ola mexicana
sostenida de UHC en todo el mundo”

14. El camino de México
hacia la CUES
• 1943 – 1ª. Generación. Se funda el sistema
• 1982 – 2ª. Generación. En la Constitución se establece el
derecho a la protección de la salud y se promulga la Ley
General de Salud (LGS)
• 1990´s – 3ª. Generación. Se concluye la descentralización
de los servicios y se da la reforma financiera del IMSS
• 2003 – 4ª. Generación. Se reforma y adiciona al LGS
creando el Sistema de Protección Social en Salud y el
Seguro Popular………

15. PROPOSITO DE LA REFORMA DE 2003:
UN SISTEMA DE PROTECCIÓN SOCIAL
EN SALUD
Público y Privado, Sector
formal, trabajadores y sus
familias:
~50% de la población
Secretaría de Salud
con financiamiento
residual
Pobres, sector informal,
no-asalariados, áreas
rurales:
~50% de la población
1943
2001/3: Piloto SPS
2003: Ley
Enero 1, 2004: SPSS
2010: Cobertura
Sistema de
Protección
Social en Salud
Seguro
Popular
Frenk et al., 2004.
Seguridad Social

16. Dimensiones de la protección
social en salud
Protección
de los
pacientes
Protección
financiera
Protección
social en
salud
Protección
contra riesgos
a la salud
Ej. COFEPRIS
Ej.
CONAMED
Ej. Seguro Popular
en el Sistema de
Protección Social
en Salud

17. Cobertura
universalen
salud
Cobertura horizontal:
BeneficiariosBeneficiarios
CoberturauniversalCoberturavertical
Enfermedadeseintervenciones:
PaquetedebeneficiosPaquetedebeneficios
Pobres
Ricos
Afiliación:
•2004: 6.5 m
•2013: 53.3 m
Paquete de
beneficios:
•2004: 113
•2013: 284+59
Seguro Popular y el SPSS:
Estrategia diagonal para lograr la
Cobertura Universal en Salud

18. Evolución de la cobertura del paquete:
# acumulado de intervenciones cubiertas,
2004-2013
Notas:
SP = Seguro Popular
SMNG = Seguro Médico para una Nueva Generación (Niños nacidos a partir del 1 de diciembre de 2006 y hasta los cinco años de edad)
SMSXXI = Seguro Médico siglo XXI a partir de 2013 remplaza al SMNG sólo de nombre
FPCGC = Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos
SSEP = servicios de Salud Esenciales para la Persona
PEV = Programa Expandido de Vacunación
PSBC = Paquete de servicios basado en la comunidad”
SP
284
intervenciones
SMNG/21 +
SP
FPCGC
57
intervenciones
CAUSES 284
FPGC 59

19. ENFERMEDAD CATASTRÓFICA, COBERTURA VERTICAL
ACELERADA: cáncer, VIH/SIDA
Servicios de salud a la comunidad y salud pública
Pobres Ricos
Paquete de servicios
esenciales
Beneficiarios
Detección
Tem
prana
Supervivencia
Cuidados
Paliativos
Seguro Popular
Cobertura financiera
Beneficios:
Intervencionescubiertas

20. La reforma de 2003 crea una nueva
arquitectura financiera:
Fondos del Sistema de Protección Social en Salud
* A partir de diciembre 2006.
** A partir de 2013
Fuente: Adaptado de: Frenk J, González-Pier E, Gómez-Dantés O, Lezana MA, Knaul FM. Comprehensive reform to improve health system
performance in Mexico. Lancet 2006; 368: 1524-34.
Bienes
públicos
Servicios a
la persona
Bienes de la salud Fondos
Funciones de
rectoría
Servicios de
salud a la
comunidad
Servicios
esenciales
Intervenciones de
alta especialidad
Presupuesto
de la SSA
Estatal
Federal
FASSA-C
FASSA-P /
CAUSES
FPCGC
Seguro
Popular
de
Salud
SMNG* /
SMSXXI**
Nivel
1 a 3
1
1 y 2
1 y 2
3
La
communición
entre fondos
y niveles es
problemático
Pero
la población
se mueve
entre ellos

21. CUES de una enfermedad crónica:
Cáncer de mama
México: Ejemplar inversión en protección financiera en
la prevención y tratamiento del cáncer de mama, pero
seguimos con detección tardia y sobrevida baja.
Y la necesidad de fortalecer la detección temprana, la
sobrevida y los cuidados paliativos con un enfoque
diagonalan en la prestación en 1 y 2 nivel
Continuum de la atención a la salud
PrevenciónPrevención
primariaprimaria
DetecciónDetección
tempranatemprana DiagnósticoDiagnóstico TratamientoTratamiento SobrevidaSobrevida CuidadosCuidados
paliativospaliativos

22. Cáncer de mama:
Profundidad y Eficacia del paquete en su conjunto
PrevenciónPrevención
primariaprimaria
Promoción de estilos de vida saludable:
Reducción del tabaquismos, lactancia
materna,
Promoción de estilos de vida saludable:
Reducción del tabaquismos, lactancia
materna,
PrevenciónPrevención
secundariasecundaria
Educación sobre la salud mamaria, examen
clínico, mamografía
Educación sobre la salud mamaria, examen
clínico, mamografía
DiagnósticoDiagnóstico Laboratorio de patologíasLaboratorio de patologías
TratamientoTratamiento
Cirugía, radio terapia, quimioterapia (incl.
tamoxefin, taxotere, herceptin);
reconstruction
Cirugía, radio terapia, quimioterapia (incl.
tamoxefin, taxotere, herceptin);
reconstruction
Cuidados de laCuidados de la
sobrevidasobrevida
Manejo del linfedema, reincorporación a
la vida
Manejo del linfedema, reincorporación a
la vida
CuidadosCuidados
paliativospaliativos Clínica del dolor, psicología, tanatologíaClínica del dolor, psicología, tanatología
Paquete:
salud a la
comunidad
CAUSES
FPGC
CAUSES
Continuum: control y cuidado Intervenciones Fondo
No
cubierto??
No
cubierto??
Nivel
1o
1º y 2o
3º.
2º y 3o
1-3
1-3

23. Guión
1. Cobertura Universal Efectiva y el desafió de
la cronicidad
2. Cobertura Universal Efectiva en México
3. Cuidados paliativos, manejo de fin
de vida y control del dolor a nivel
mundial
4. El reto de ampliar el acceso al control del
dolor en México

24. El porque han sido un tema
olvidado el control del dolor y
los cuidados paliativos
• No se asocia a ninguna enfermedad en
específico
• La mayoría se mueren así que no tienen
voz y la advocacy queda corta
• Los vivos prefieren no pensar en la
muerte - miedo

25. La atención de
cuidados paliativos
• Mejorar la calidad de vida de los pacientes y
sus familias que enfrentan una enfermedad
que amenaza la vida o el bienestar, a través
de la prevención y el alivio del sufrimiento
por medio de la identificación temprana y
tratamiento del dolor y otros problemas
físicos, psicosocial y espiritual

26. Los cuidados paliativos en el mundo
• Cada año, más de 100 millones de personas requieren cuidados
paliativos, sin embargo, menos del 8 por ciento con necesidad
tienen acceso a estos.
• Sólo 20 países en el mundo han integrado los cuidados
paliativos efectivamente en su sistema de salud para permitir un
mayor acceso a todos los ciudadanos.
• 8 de 10 principales causas de muerte se asocian con la necesidad
del tratamiento del dolor agudo y cuidados paliativos
• 90 por ciento de la morfina en el mundo es utilizado por el 16
por ciento de la población

27. Dolor: una injusticia global
• Cada año, decenas de millones de personas sufren
innecesariamente en dolor moderado y severo, incluyendo 5.5
millones con cáncer
• 83% de los habitantes del mundial viven en países con poco o
ningún acceso a medicamentos para controlar el dolor
• Los países de altos ingresos representan menos del 15% de la
población mundial pero más del 94% del consumo de morfina
• Aunque la mayoría de los medicamentos para el dolor son
libres de patente y de bajo costo, los precios son altos en países
pobres:
– Suministro mensual de sulf. de morfina US$ 1.80 a $5.40 vs US$60 a $180.

28. La injusticia más insidiosa:
La falta de acceso al control del dolor
Consumo de opioides equivalente a morfina sin
metadona, por muerte con dolor por VIH o cáncer:
10% más pobres : 54 mg por muerte
10% más ricos: 97,400 mg por muerte
272,000 mg
2,300 mg
267,000 mg
6,600 mg
37,000 mg
Fuente: Basado en datos de Treat the pain (
http://www.treatthepain.com )

29. Tendencias en el consumo de opioides
en las Américas 1965 a 2010
ESCALA LOGARITMICA
MorphineEquivalence(mg/capital)
1000
0 1970 1980 1990 2000 2010
Fuente: Pain & Policy Studies Group. Opioid Consumption Motion Chart. University of Wisconsin. (http://ppsg-production.heroku.com/chart )for 2007 (accessed April 22 2011).
Canada
United States
of America
Argentina
Brazil
Chile
Costa Rica
Mexico
Colombia

30. Nivel de desarrollo de los cuidados paliativos
por país a nivel mundial
Fuente: Basado en WPCA-OMS, 2014, Global Atlas of Palliative Care at the end of life .
Nivel 1: Actividad no conocida
Nivel 2: construyendo capacidad
Nivel 3a: Provisión aislada
Nivel 3.b: Provisión generalizada
Nivel 4a: Integración preliminar
Nivel 4b: Integración avanzada
No aplicable

31. Avance reciente a nivel
global
• 2014: El Consejo Ejecutivo de la OMS pre-
aprobó una resolución innovador instando a
los países para garantizar el acceso a los
cuidados paliativos y los medicamentos para el
dolor
• La resolución insta
– a los países a integrar los cuidados paliativos dentro de los
sistemas de salud
– a la OMS a aumentar su asistencia técnica a los países
miembros en el desarrollo de los servicios de cuidados
paliativos.

32. Guión
1. Cobertura Universal Efectiva y el desafió de
la cronicidad
2. Cobertura Universal Efectiva en México
3. Cuidados paliativos, manejo de fin de vida y
control del dolor a nivel mundial
4. El reto de ampliar el acceso al
control del dolor en México

33. En México….
• Marco legislativo innovador a nivel mundial:
–2009: modificación LGS y Ley en materia de
cuidados paliativos
–2013: Se amplia la LGS en materia de cuidados
paliativos
Pero…..
• de las 83,771 muertes por cáncer o VIH/SIDA
en 2010, 65,447 murieron en dolor

34. Barreras al acceso cuidados paliativos
por Función del sistema de salud
Fuente: Adapted from Knaul, F. M., Gralow, J. R., Atun, R., & Bhadelia, A. (Eds.). Closing the Cancer Divide. Harvard University Press, 2012.
Funciones del
sistema de
salud
Componentes del Continuum de la atención en salud
Prevencion
…Sobrevida
Cuidados paliativos, control del dolor yCuidados paliativos, control del dolor y
Atención de fin de vidaAtención de fin de vida
Rectoria
Falta un Plan/Programa Nacional unificador
Marcos regulatorios débiles, restrictivos y poco definidos
Ausencia de un sistema institucional de evaluación y
monitoreo
Financiamiento
CAUSES y FPGC: no hay cobertura explícita;
En el Seguro Social “un todo”
Prestación
Carencia de unidades para la atención
Cadena de abasto y distribución incompleta geográficamente
Generación de
recursos e
investigación
Falta de personal capacitado
Temor en la preescripción
Falta incorporar cursos en los planes de estudio en facultades
Aunsencia de investigación publicada

35. • Las personas con una expectativa de vida
mayor a 6 meses quedaron desprotegidas
• El marco jurídico ofrece a los pacientes
atención de la forma que le sea más cómoda,
pero ni el marco regulatorio, ni la capacidad
de brindar atención fuera de tercer nivel de
atención, existe
• Falta desarrollar la NOM y el reglamento
correspondientes a la Ley de 2009 y de 2013
Rectoria/Política sanitaria en cuidados
paliativos: Rama Legislativa
Fuente: Basado en Cossio Díaz JR, 2013 y Atlas de los Cuidados Paliativos en Latinoamérica. México.

36. 10%10%
00
33%33%
1117%17%
22
7%7%
33
10% 410% 4
10% 510% 5
13%13%
>5>5
No. de clínicas por
entidad federativa
83%83%
11
17%17%
00
No. de clínicas o institutos
independientes al estado
Unidades hospitalarias que disponen
de Morfina
11%11%
00 17% 117% 1
11%11%
2214%14%
33
17%17%
44
10% 510% 5
10% >510% >5
10%10%
NDND
Fuente: Dr. Alfonso Petersen Farah,
Presentación: “Clínicas del Dolor”,
Foro Internacional Promoviendo las
Oportunidades de los Cuidados
Paliativos en México. Octubre 11, 2013
N = 30N = 30
Prestación: disponibilidad
de servicios

37. Se requiere soluciones integrales
y sistémicos:

38. Se requiere una solución de
Toda-sociedad:
• Suprema Corte de Justicia
• El Congreso de la Nación
• Secretaria de la Salud y COFEPRIS y Seguro Popular
• IMSS e ISSSTE y otros aseguradores
• Los hospitales de tercer nivel
• Asociaciones de Médicos y profesionales de la salud
• Sector privado empresarial
• Sociedad civil
• Instituciones académicas y de enseñanza
• Marcos regulatorios apropiados a nivel internacional

39. Avanzamos a grandes pasos:
• Seminario inter-institucional Oct 2013 “Promoviendo las
oportunidades en los cuidados paliativos y el control del dolor
en México”; compromiso para 2014
• Conformación de un grupo de análisis en la Suprema Corte de
Justicia, 2013
• Puesto en marcha del Comité mixto público-privada-sociedad
civil-academia desde y coordinado por COFEPRIS, 2014
• Desarrollo de un curso en primer nivel de atención
• Apoyo para la resolución internacional de la OMS
• Participación en talleres internacionales y aplicación de
conocimientos en México
• Conformación de grupo de trabajo para desarrollar un
Programa Nacional

40. Retos del sector salud frente a
la universalización de los sistemas de salud
Marzo 13, 2014, México, D.F.Marzo 13, 2014, México, D.F.
Suprema Corte de Justicia de la NaciónSuprema Corte de Justicia de la Nación
Cobertura Universal en Salud en México:
el caso de los Cuidados Paliativos
Dra. Felicia Marie KnaulDra. Felicia Marie Knaul
Harvard Global Equity Initiative, Comisión Global para Ampliar el Acceso aHarvard Global Equity Initiative, Comisión Global para Ampliar el Acceso a
la Atención y Control del Cáncer en los Países en Desarrollola Atención y Control del Cáncer en los Países en Desarrollo
Fundación Mexicana para la Salud y Tómatelo a PechoFundación Mexicana para la Salud y Tómatelo a Pecho
Union for International Cancer ControlUnion for International Cancer Control