maniobra de valsaba en pacientes medulares

1. ESTREÑIMIENTO EN EL ADULTO MAYOR
Dr. Amir Gómez-León Mandujano
La palabra constipación procede del verbo latino constipare y su traducción es el equivalente a «cerrar» o
«apretar».
El estreñimiento o constipación es un problema frecuente en el adulto mayor, suele ser de causa multifactorial
y puede llevar a complicaciones médicas graves. Está considerado como uno de los problemas de salud más
comunes en la población anciana por lo tanto forma parte de los síndromes geriátricos y su desenlace tiene
una clara influencia en la calidad de vida. En general, se acepta una prevalencia del 30% hasta el 50% en los
adultos mayores de 60 años que viven en la comunidad y del 80% en los pacientes institucionalizados. El
estreñimiento se encuentra dentro de los cinco primeros diagnósticos más comunes de la consulta
ambulatoria de gastroenterología. Se presenta más frecuentemente en mujeres, en la raza negra y en
personas de niveles socioeconómicos más bajos.
FISIOLOGÍA NORMAL DE LA DEFECACIÓN
La defecación es un acto consciente y voluntario influido por factores ambientales y educacionales en el que
intervienen reflejos rectales y colónicos modulados por el sistema nervioso central. Se estima que cada día, el
colon recibe 1-1.5 L de fluidos constituidos por los residuos, sales y fibra no digeridos por el intestino delgado.
Un 90% del agua y la sal es absorbida en el colon por la mucosa y la gran mayoría de los residuos es
metabolizada por las bacterias entéricas hacia otros sub-productos como ácidos grasos de cadena corta, los
cuales pueden ser absorbidos o eliminados de acuerdo a ciertas condiciones del organismo. Cada día, en
promedio, se producen unos 100 gr de materia fecal, que contienen 70 ml de agua y 30 gr de sólidos. El
proceso de absorción de líquidos y el metabolismo bacteriano depende del tiempo de tránsito colónico y se
debe alcanzar una masa crítica de heces en el recto para que se produzca el deseo defecatorio. El material
líquido típicamente se retiene en la porción sigmoidea para una mayor absorción del mismo y posteriormente
es impulsado al recto, el cual puede acomodar cantidades crecientes de materia fecal. El esfínter anal interno
está formado a partir de un engrosamiento de la musculatura lisa del colon y se encuentra inervado por el
sistema nervioso autónomo. La continencia rectal se consigue por la acción inhibitoria de los músculos del
piso pélvico y el esfínter anal externo hasta que el momento de defecar es propicio. Una vez que la distención
rectal sobrepasa un nivel crítico, se transmite la necesidad de defecar al cerebro por medio de vías sensitivas
y cuando nos encontramos en el sitio apropiado, la relajación de la musculatura y del esfínter permite la
defecación, la cual inicia con una maniobra de Valsalva que propulsa una pequeña cantidad de materia fecal
hacia la porción sensitiva del conducto anal, lo que desencadena contracciones rectales reflejas que evacuan
las heces contenidas en su interior.
CAMBIOS RELACIONADOS CON EL PROCESO DE ENVEJECIMIENTOEl tránsito colónico no parece
estar afectado durante el proceso de envejecimiento. Se ha documentado una disminución de la masa
neuronal en el plexo mientérico que va siendo reemplazada por fibrosis pero los cambios funcionales de este
fenómeno no son bien conocidos. Los cambios a nivel de la mucosa colónica o en la actividad metabólica de
la flora intestinal a dicho nivel no han sido suficientemente estudiados en humanos. Sin embargo, el deterioro
en la función nerviosa encargada de la percepción de la masa crítica de materia fecal en el recto, ha sido
consistentemente documentada en numerosos estudios. Recordemos que esta percepción es la que nos
permite coordinar eficientemente el equilibrio entre la continencia y la defecación. La función nerviosa motora
a nivel somático, se encuentra consistentemente afectada conforme se incrementa la edad y la
electromiografía de fibra única ha mostrado disminución en la densidad de las fibras nerviosas que inervan al
esfínter anal externo, lo que sugiere procesos de denervación y re-inervación compensatoria de dicho
esfínter. Algunos otros de los cambios más importantes implicados como parte del proceso de envejecimiento
normal son el aumento en el grosor del esfínter anal interno y externo y una mayor fibrosis a nivel del esfínter
anal interno; la sensación de distensión rectal se encuentra disminuida y tanto la presión de reposo como la
presión durante el esfuerzo, se encuentran disminuidas a nivel del cana anal. Aunque no es una
consecuencia fisiológica del envejecimiento, los cambios en el estilo de vida y hábitos alimentarios, la
disminución de la movilidad, las comorbilidades médicas, la polifarmacia secundaria y su impacto iatrogénico,
alteran la función intestinal y pueden contribuir a su mayor prevalencia en el grupo de adultos mayores.
Además, existen condiciones propias de este grupo etario como puede ser la demencia y los efectos tardíos
de enfermedades crónicas como la diabetes por su particular afectación en la función nerviosa. También
podemos citar que las mujeres están más expuestas por los partos y la necesidad de realizarles episiotomía
en muchos casos, lo que puede conllevar una mayor posibilidad de trauma a dicho nivel.

2. Los criterios diagnósticos para definir el estreñimiento son:
Criterios de constipación funcional crónica en adultos (criterios de Roma III)
Dos o más de los siguientes durante al menos 12 semanas con inicio de síntomas en los últimos 6 meses:
-Esfuerzo en más de 25% de las defecaciones
-Heces duras en más del 25% de las defecaciones
-Sensación de evacuación incompleta en más del 25% de las defecaciones
-Sensación de obstrucción o bloqueo ano rectal en más de 25% de las defecaciones
-Maniobras manuales (por ejemplo, la evacuación digital, soporte del suelo pélvico) para facilitar más del 25
% de las defecaciones
-Menos de tres defecaciones por semana
FACTORES DE RIESGO PARA EL ESTREÑIMIENTO EN EL ADULTO MAYOR
Patología de base: enfermedad de Parkinson, enfermedad cerebrovascular, demencia, depresión-ansiedad,
diabetes mellitus, hipotiroidismo, insuficiencia cardíaca, alteraciones electrolíticas Consumo de fármacos:
opiáceos, anticolinérgicos, antiácidos, AINE, antihistamínicos, calcio antagonistas, sales de hierro,
suplementos de calcio.
Inmovilidad
Dieta (escaso aporte de fibra y de agua)
Deshidratación
Trastornos ano-rectales: hemorroides, fístulas, fisuras, úlceras anales o prolapso rectal.
Es importante destacar que además, existen una serie de complicaciones bastante específicas y frecuentes
en el anciano con estreñimiento crónico como impactación fecal, megacolon idiopático, vólvulo de colon y una
gran variedad de patología anorrectal (hemorroides, fisura anal, prolapso, úlceras y fístula.
No todos los ancianos con estreñimiento precisarán el mismo nivel de investigación ni las mismas pruebas
diagnósticas, debiendo en todos los casos individualizar la valoración diagnóstica. Así, se deberá estudiar con
mayor profundidad a aquellos pacientes con estreñimiento de reciente aparición y en el que no existan
causas aparentes (cambio en la medicación, alteración funcional por otra enfermedad, etc.), especialmente
cuando las manifestaciones clínicas sugieran organicidad (síntomas generales/locales).
CAUSAS DE ESTREÑIMIENTO
El estreñimiento se puede dividir en causas primarias y secundarias. El diagnóstico combina la valoración
clínica del paciente con la respuesta obtenida al aplicar algunas medidas terapéuticas. Es necesario una
historia clínica completa y una exploración física general y también dirigida, así como indagar sobre hábitos
dietéticos, enfermedades, medicamentos y capacidad funcional, particularmente movilidad y desplazamiento
que permitan clasificar al estreñimiento como primario o secundario.
ESTREÑIMIENTO PRIMARIO
Las principales causas de estreñimiento se pueden clasificar en tres grupos: el estreñimiento de tránsito
normal o funcional (más común), el estreñimiento de tránsito lento, y la disfunción ano rectal o de piso
pélvico.
El estreñimiento de tránsito normal se asocia a síndrome de intestino irritable, alteraciones en hábitos
alimentarios y es la causa más frecuente de estreñimiento en el adulto mayor.
Las causas de la constipación de tránsito lento no están claras; los mecanismos fisiopatológicos postulados
incluyen anormalidades del plexo mientérico, inervación colinérgica defectuosa y anomalías del sistema de
transmisión noradrenérgico neuro-muscular. Se ha asociado con alteraciones en los hábitos alimentarios, que
generan lentificación en la actividad propulsiva del intestino, condición más frecuente en mujeres y el adulto
mayor. Su tratamiento se fundamenta en la modificación de los hábitos higiénico-dietéticos.
La disfunción ano rectal es debida a una deficiente coordinación de la musculatura pélvica en el mecanismo
de evacuación, generalmente asociado a procedimientos quirúrgicos, el parto y algunas alteraciones
neurológicas; es más frecuente en mujeres. Estos pacientes son más propensos a quejarse de sensación de
evacuación incompleta, obstrucción o necesidad de la manipulación digital. Puede ser un trastorno adquirido
de comportamiento. Se maneja con terapia de biorretroalimentación (biofeedback).

3. ESTREÑIMIENTO SECUNDARIO
Estas condiciones pueden ser excluidas por una historia clínica minuciosa y examen físico completo (véase
tabla 1).
Historia clínica
La valoración diagnóstica se basa en la historia clínica, la cual nos permite evaluar enfermedades que
puedan causar o asociarse al estreñimiento y en la revisión de los fármacos utilizados regularmente. Es
necesario realizar una anamnesis dirigida a conocer las características de las heces (forma, color y residuos
patológicos) y del estreñimiento (tiempo de evolución y curso), así como los síntomas asociados
(manifestaciones generales, dolor abdominal, etc.). También es importante evaluar aspectos funcionales que
permitan comprender en su totalidad el impacto sobre la calidad de vida del enfermo en cuestión (movilidad,
grado de incapacidad física, grado de incapacidad mental, etc.).
Exploración física
Debe realizarse una exploración física general que incluya un examen abdominal lo más completo posible,
una inspección de la región perineal y un tacto rectal, valorando el tono de reposo del esfínter anal, la
ocupación de la ampolla rectal, así como las características de las heces. Además, hay que valorar la
elevación del piso pélvico con el pujo.
Exploraciones complementarias
Obviamente, las exploraciones complementarias a realizar dependerán de las características de cada
paciente y nos permiten el estudio de causas secundarias. Algunas de ellas serán básicas, como: citología
hemática, bioquímica general con función renal, electrolitos y hormonas tiroideas, que descartarían
inicialmente enfermedades sistémicas extra-intestinales causantes o favorecedoras de la enfermedad. En
otros casos se podría plantear la necesidad de llevar a cabo otras exploraciones como una radiografía de
abdomen (especialmente si el estreñimiento es de corta evolución para descartar la existencia de una
obstrucción), y/o un enema opaco (útil para apreciar datos de inflamación de la mucosa, patología neoplásica,
el megacolon, la diverticulosis, etc.). En ese sentido, la colonoscopia es, probablemente, la exploración más
adecuada para detectar lesiones orgánicas, aunque su uso no ha de ser generalizado y debería reservarse
para cuando existiera una sospecha de patología orgánica como por ejemplo pacientes mayores de 50 años
con sangrado rectal, cambios en el patrón intestinal, sangre oculta positiva en materia fecal, inicio tardío de
síntomas, pérdida de peso y antecedente familiar de neoplasia o poliposis de colon.
La siguiente es una nemotecnia útil para evaluar las condiciones que se asocian comúnmente con
estreñimiento en el adulto mayor.
Las 10 D´s de la constipación en el adulto mayor:
1. Medicamentos (Drugs)
2. Disfunción en hábito defecatorio (Defecatory dysfunction )
3. Enfermedades degenerativas (Degenerative disease)
4. Disminución en ingestión de fibra dentro de la dieta (Decreased dietary intake)
5. Demencia (Dementia)
6. Disminución en la movilidad (Decreased mobility/activity)
7. Dependencia de cuidador (Dependence on others for assistance)
8. Disminución en la privacidad (Decreased privacy)
9. Deshidratación (Dehydration)
10. Depresión (Depression)
TRATAMIENTO
Se contemplan distintos niveles que deberían aplicarse de una forma secuencial.
MEDIDAS GENERALES BÁSICAS NO FARMACOLÓGICAS
Revisión y modificación de fármacos que favorezcan el estreñimiento.
Un diario del hábito intestinal puede ser útil para algunos pacientes, registrar la frecuencia de las
deposiciones, consistencia, tamaño y grado de esfuerzo. Muchos pacientes creen erróneamente que
necesitan tener una evacuación intestinal todos los días, el asesoramiento sobre los cambios de estilo de vida
pueden mejorar su percepción de la regularidad intestinal.
Se debe educar la paciente sobre cómo reconocer y responder a la urgencia de defecar. Facilitar el acceso al
sanitario y la privacidad necesaria para una correcta defecación.

4. Se debe recomendar que el paciente intente evacuar su intestino poco después de despertarse por la
mañana o 30 minutos después de las comidas para aprovechar el reflejo gastro-cólico
Dieta rica en fibra: Una mayor ingestión de fibra dietaria (presente en el salvado, frutas, verduras y frutos
secos) disminuye el tiempo de tránsito colónico y hace las heces más voluminosas. La ingesta diaria de fibra
recomendada es de 20 a 35 g al día. La recomendación es aumentar la fibra en 5 g por día cada semana
hasta alcanzar la cantidad efectiva o la cantidad diaria recomendada. El adicionar fibra a la dieta demasiado
rápido puede producir distensión abdominal, flatulencia o empeoramiento de constipación; además, se
requiere de una ingestión abundante de líquidos por lo que no podría ser recomendada a pacientes con
insuficiencia renal o cardíaca. La respuesta es individual y se debe vigilar la intolerancia porque es frecuente.
Consumo de líquidos: Mantener una hidratación adecuada es muy importante para optimizar la función
intestinal y disminuir el riesgo de impactación fecal.
Ejercicio regular: Un bajo nivel de actividad física se asocia con un riesgo mayor de estreñimiento, como
sucede en los pacientes sedentarios, aquellos que deben guardar reposo prolongado en cama y en
situaciones de inmovilización crónica.
FÁRMACOS LAXANTES
Indicados en las siguientes situaciones: estreñimiento persistente a pesar de cumplir las medidas generales,
estreñimiento asociado a enfermedades médicas o cirugía, estreñimiento en pacientes tratados con fármacos
que reduzcan la motilidad intestinal y cuando exista necesidad de preparación del intestino para
procedimientos diagnósticos o quirúrgicos (véase tabla 2). Los principales grupos de laxantes son:
Formadores de bolo (volumen) intestinal:
Se dividen en productos solubles (psyllium, pectina) o insolubles (metilcelulosa). Son hidrofílicos, aumentan el
volumen fecal y ablandan la consistencia de las heces. Útiles en estreñimiento funcional.
Reacciones adversas: distensión y flatulencia que mejoran con la ingesta de abundantes líquidos y la
incorporación progresiva. El uso continuo genera dependencia y disminuye la función intestinal normal
(tránsito lento). Se requiere que el anciano ingiera suficiente agua para evitar la impactación. No están
indicados para el alivio rápido de los síntomas. Son seguros a largo plazo y se consideran de elección en los
adultos mayores con buena movilidad.
Agentes osmóticos (lactulosa, lactitol, polietilenglicol y sales de magnesio):
Son agentes hiper-osmolares que causan secreción de agua en la luz intestinal por actividad osmótica. Los
laxantes más utilizados son el hidróxido de magnesio, citrato de magnesio (leche de magnesia) y bifosfato de
sodio. En general, estos agentes se consideran relativamente seguros porque actúan dentro de la luz del
colon y no tienen un efecto sistémico. Sin embargo, se han asociado con desequilibrio hidroelectrolítico y
pueden precipitar hipokalemia y diarrea. Por lo tanto, deben usarse con precaución en pacientes con
insuficiencia cardíaca congestiva e insuficiencia renal crónica. El uso crónico de laxantes que contienen
magnesio puede contribuir a hiper-magnesemia en pacientes nefrópatas.
Otras alternativas son el sorbitol, lactulosa, manitol y polietilenglicol. El sorbitol y la lactulosa son agentes no
absorbibles que son metabolizados por las bacterias en hidrógeno y ácidos orgánicos, los cuales puede
producir flatulencia y distensión abdominal. Se consideran de primera elección en ancianos inmovilizados con
riesgo de impactación fecal. El polietilenglicol ha demostrado más beneficios que los otros, incluso en casos
de impactación fecal.
Estimulantes (senósidos, bisacodilo y picosulfato sódico)
Se clasifican en naturales o derivados antraquinónicos (Cáscara sagrada, frángula, ruibarbo, senn, aloe) y
Sintéticos o derivados del difenilmetano como el Bisacodilo (oral y rectal) y la Fenolftaleína.
Los laxantes naturales estimulan la motilidad peristáltica del colon y la secreción de agua y cloro por
inhibición de la Na/K/ATPasa.
Pueden tener efecto laxante excesivo con dolor abdominal. No deben utilizarse en pacientes con sospecha
de obstrucción intestinal. El uso crónico de laxantes estimulantes que contienen antraquinona puede causar
una pigmentación marrón-negruzca de la mucosa colónica conocido como melanosis coli. Esta condición es
benigna y puede resolver cuando el laxante se suspende.
No deben utilizarse en tratamientos superiores a 10 días, ya que pueden causar malabsorción de grasas,
calcio y potasio y favorecer, debido a su potencia, la incontinencia fecal.

5. Emolientes (docusato y aceites minerales)
Actúan facilitando la captación de agua por las heces, ablandando la materia fecal por interposición de grasas
y lubrican el bolo fecal. Tienen poca efectividad en estreñimientos fuertemente instaurados, especialmente en
adulto mayor con enfermedades crónicas. Se utilizan más con fines profilácticos (fisuras anales o enfermedad
hemorroidal) y solamente deben ser indicados en tratamientos cortos, por los efectos adversos (irritación
anal, malabsorción y neumonía aspirativa en pacientes con alteraciones neurológicas).
Procinéticos
Diversos agentes procinéticos se han estudiado para el tratamiento del estreñimiento de tránsito lento, tales
como la son colchicina, misoprostol y eritromicina, aunque ninguno ha sido aprobado por la Food And Drug
Administration de EUA para esta indicación. Otro tipo de medicamentos que actúan sobre los receptores de
serotonina como el tegaserod han sido retirados del mercado por los efectos cardiovasculares. Podrían ser
útiles como coadyuvantes del tratamiento, sobre todo en los casos de tránsito intestinal lento, sin ser
aceptados actualmente como laxantes de primera línea. Esto ha sucedido con la cisaprida, que no se
recomienda por el potencial arritmogénico, en particular en el adulto mayor por la presencia de comorbilidad.
Laxantes rectales (enemas y supositorios de glicerina)
Se utilizan en el caso de impactación fecal o cuando no es posible o seguro el uso de la vía oral. Antes de
indicar un laxante por vía oral en un paciente que tiene varios días estreñido o en aquel que por cualquier
circunstancia no sabemos la fecha exacta de su última deposición, entonces debemos comenzar por una
exploración rectal para evaluar la presencia de materia fecal y sus características, particularmente ante la
posibilidad de que se encuentre impactado. Además mediante esta maniobra podemos evaluar la presencia
de enfermedad hemorroidal, sangrado o tumores. Se recomienda en estos casos la digitalización rectal para
facilitar la evacuación de las heces.
INCONTINENCIA FECAL
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Definición y epidemiología
Se define la incontinencia fecal como la expulsión involuntaria de heces. Laprevalencia en la población
ambulatoria mayor de 65 años se sitúa en torno al 2%, siendo del 10 al 15 % en las salas hospitalarias y
del 50 al 65 % en las unidades de larga estancia.
Su importancia descansa en los siguientes hechos fundamentales: es la segunda causa más frecuente de
institucionalización en el anciano y, su tratamiento consume un tercio del gasto anual destinado al cuidado del
paciente institucionalizado. Por otro lado, deriva en importantes repercusiones físicas, psicológicas y sociales para
el paciente, representando generalmente una importante carga famliar.
Etiología
La impactación fecal es la causa más frecuente de incontinencia fecal en el anciano. Otras causas pueden
deberse bien a la ausencia, bien a la alteración del mecanismo continente. Entre las primeras destacan las
enfermedades neurológicas(demencias, ACVA, plexopatías, etc.) y, entre las segundas se encuentran el síndrome
del colon irritable, la enfermedad diverticular y todas aquellas que determinen diarrea y/o hagan al individuo inhibir
el deseo defecatorio (barreras, ausencia de cuidados). Por .último, hay que señalar la depresión y la protesta
sucia como causas de incontinencia debido a inhibición voluntaria del mecanismo defecatorio como rerechazo a
una situación establecida.

6. Tabla 25-5. GENERALIDADES SOBRE LOS ENEMAS
Respetar al máximo la intimidad del paciente
Colocar empapadores debajo de sus nalgas.
Situar al paciente en decúbito lateral izquierdo con las rodillas flexionadas.
Indicarle que respire de forma lenta y profunda.
Lubricar el extremo del tubo a introducir.
Introducir 10-15 cm el extremo del tubo en el recto.
Interrumpir periódicamente la perfusión del enema.
Observar la presencia de sangre al retirar el tubo, tanto en éste como en las heces.
Limpiar y secar el área perianal tras la evacuación.
Ventilar la habitación para evitar malos olores.
Anotar la hora y el volumen del enema aplicado, así como la cantidad, el color y la consistencia de las heces.
Tipos fisiopatológicos
Atendiendo a la clasificación de Brockelhurst, se distinguen tres variedades de incontinencia fecal dependiendo
de las alteraciones neurológicas existentes.
El colon autónomo se produce por deterioro del arco reflejo espinal (tumores medulares). La sensación de
llenado de la ampolla rectal está abolida, y la apertura del esfínter interno no se sigue del arco reflejo medular de
contracción del esfínter externo. El colon se vacía de forma continua conforme las heces llegan a la ampolla rectal.
El colon reflejo se debe a lesiones medulares proximales a las sacras. Se produce así un reflejo centrado en la
espina sacra completamente independiente de la corteza cerebral. La pérdida de sensación consciente provoca
una defecación refleja, que dista mucho de ser eficaz y completa. Suele tratarse de una sola deposición diaria con
un bolo de heces bien formado producto del reflejo gastrocólico. La evacuación del colon es completamente refleja
y sin sensación de que esté ocurriendo.
El colon no inhibido se produce por lesión de la corteza cerebral. Debido a ello, no existe inhibición de la
defecación mediante la contracción voluntaria del esfínter externo. El reflejo gastrocólico adquiere preponderancia
en estos pacientes, en quienes la defecación es más frecuente tras las comidas. Sucede fundamentalmente en la
enfermedad de Alzheimer, el ACVA, y 'el delirium. La evacuación se produce de manera refleja y el paciente
percibe el hecho aun cuando no pueda hacer nada para impedirlo.
Evaluación clínica
Incluye la anamnesis, la exploración física, pruebas complementarias básicas y pruebas especiales.
Respecto a la primera, se indagará sobre el comienzo (,cuándo?, ¿cómo?),el tiempo de continenciaincontinencia, la duración, la frecuencia y el volumen de las heces, la relación con la ingesta, el patrón intestinal
anterior y los síntomas asociados como urgencia, dolor y calambres abdominales, hemorragia y sensación rectal
devaciamiento, así como sobre la posibilidad física de llegar al servicio.
La exploración física consiste en un examen general con especial insistencia en lavaloración neurológica y en la
realización de un examen digital rectal, en el que se debe valorar fundamentalmente la falta o la presencia de
heces y el tono del esfínter anal.
Las pruebas complementarias consisten en un hemograma y bioquímica fundamentales, radiografía de tórax y
sedimento urinario conducentes al cribado de posibles enfermedades subyacentes. Otras pruebas en caso
necesario son un enema baritado y una endoscopia baja con el fin de descartar patología estructural o tumoral
intestinal.
Diagnóstico diferencial
Se realiza ton la seudoincontinencia, que es la pérdida perianal de material que no son heces, sino la expresión
de fístulas, hemorroides, neoplasias anorrectales, enfermedades de transmisión sexual e higiene deficitaria.

7. Debemos diferenciarla también de la frecuencia o urgencia anales, situaciones en donde no existe pérdida de
contenido intestinal y que suelen ir acompañadas de enfermedades inflamatorias intestinales, radiación pélvica o
resección anterior del recto.
Tratamiento
Siempre que se objetiven en enfermedad subyacente o causa farmacológica la terapéutica consistirá en la
corrección de la causa primaria. Lamentablemente ésta se desconoce en numerosas ocasiones, por lo que
debemos iniciar un tratamiento del síntoma conducente a su control, y de esta forma estimular y dar confianza al
paciente anciana con el fin de lograr su máxima disposición para resolver el problema.
En la impactación fecal se instaurarán medidas generales (hidratación, etc.) y aplicación de enemas (fosfato,
aceite) o se administrarán supositorios de bisacodilo
durante 2 semanas. El enema de aceite de oliva se reserva para impactaciones refractarias a otros preparados y
consta de dos cucharadas de aceite en 100 ml de agua.
En ausencia del mecanismo de la continencia en el colon autónomo y no inhibido debemos actuar prediciendo y
provocando la defecación mediante la administración de supositorios de glicerina o bisacolido media hora después
de alguna de las principales comidas, manteniendo mientras tanto estreñido al paciente con medidas dietéticas y
en último caso con la administración de codeína. Si la causa fuera traumática, se realizarán ejercicios del suelo
pélvico.
En la alteración de los mecanismos de continencia hay que tratar la causa subyacente de la diarrea, reducir la
fibra en la dieta y asociar medicación antidiarreica, donde sería electiva la loperamida seguida del difenoxilato y,
en última instancia, la codeína. Debemos facilitar también el acceso al baño o cuña. En la incontinencia fecal
asociada con prolapso rectal es electiva la cirugía.
En las alteraciones de la conducta y psicológicas debemos prevenir la impactación fecal en el síndrome de
demencia, tratar farmacológicamente la depresión y analizar las causas de la «protesta sucia».
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