1) O documento discute vários acidentes envolvendo aeronaves Fokker 100 e os riscos percebidos associados a esse modelo; 2) Também aborda os altos custos que acidentes podem acarretar às companhias aéreas em investigações, indenizações e perda de reputação; 3) Enfatiza a importância da cultura organizacional e do compromisso da alta gestão com a segurança para a prevenção de acidentes.

1. SAFETY MANAGEMENT - GERENCIAMENTO DA SEGURANÇA DE VÔO COMO UM PROCESSO PRODUTIVO

2. A imagem do produto foi comprometida? E a imagem das empresas (operador e fabricante)?

3. Aventura de subir no avião do cão Pois é pessoal, minha viagem para Buenos Aires implicou em me ver obrigado a subir num Fokker 100. Infelizmente não tive outra opção que encarar a fera, já que minha viagem foi curta (apenas três dias) e não tinha muitas opções de vôo disponíveis. O fato é que.....tive que me conformar quando a atendente do check-in me informou que a aeronave seria um Fokker e me disse para ficar tranquilo (pode?). No final tudo correu bem (estou aqui para contar a história). Na realidade, o Fokker poderia ser uma aeronave muito boa não fosse essa sua teimosia em cair :-). Acho que é o avião mais silencioso no qual eu já viajei e é relativamente confortável para seu porte. O trecho foi curto (Brasília - São Paulo), mas o medo do reverso pifar foi grande :-) PANE SECA Pouso forçado em fazenda em Birigui (SP) Foram quatro acidentes em menos de 15 dias. O último, na quarta-feira 11, em um vôo de Buenos Aires para São Paulo, o piloto foi obrigado a fazer um pouso forçado em Pelotas, no Rio Grande do Sul, após a aeronave apresentar uma vibração na turbina. Antes, e em um único dia, na sexta-feira 30, dois Fokkers deram um susto em seus passageiros. O primeiro, às 10h45, desceu em uma fazenda em Birigui, interior de São Paulo, com falta de combustível. Pouco antes do meio-dia da mesma sexta-feira, outro Fokker fez uma aterrissagem de barriga no Aeroporto de Viracopos, em Campinas, por problemas no trem de pouso. Nada que se aproximasse do inesquecível acidente de 31 de outubro de 1996, em Congonhas, quando morreram 99 pessoas. Mas, ainda assim, qualquer que seja o susto provocado por um avião, as consequências sempre são dramáticas para a companhia. “ O avião holandês está estigmatizado ”, disse a ISTOÉ o ex-diretor do Departamento de Aviação Civil (DAC) brigadeiro Mauro Gandra. O coronel............, experiente investigador de acidentes aéreos, diz que o Fokker, tecnicamente, não oferece riscos, mas faz a ressalva de que “tem faltado sorte ao avião holandês”. Os passageiros não acreditam. Agentes de viagem dizem que a maioria dos passageiros resiste à opção de viajar no Fokker 100. “Eles preferem outro vôo ou outra companhia”, disse ......., que tem mais de 30 anos no mercado de passagens aéreas.

5. Recursos • Dinheiro disponível • Equipamento/instalações • Pessoal/experiência • Tempo disponível OBJETIVOS DA SEGURANÇA OBJETIVOS DA PRODUÇÃO Diretor - Presidente Lesões Incidentes Acidentes MISSÃO LUCRO FEEDBACK Nenhum outro nível da organização pode compensar totalmente as conseqüências das decisões da Alta Administração, após estas terem sido implantadas Resultado relativamente previsível .Sucesso indicado positivamente .Facilmente medido .Resultados mais imediatos .Controle menos subjetivo .Aparece negativamente .Dificilmente medido .Indireto e descontínuo, retorno a longo prazo .Só alcança relevância após um acidente .Necessita de uma maior mudança cultural Resultado relativamente incerto FEEDBACK

6. 1,5 5 5 Nas informações levantadas devem constar no mínimo os seguintes dados: - Situações de Perigo semelhantes, já observadas anteriormente pelos colaboradores, mas não relatadas. -Comentários e sugestões feitas pelos colaboradores das áreas. - Custos de reparo caso a Situação de Perigo tivesse se concretizado (ex: se aquela asa tivesse colidido com a asa da outra aeronave). (custos estimados) - Custos de afastamento daquele colaborador se ele viesse a ser ferido caso a Situação de Perigo se tornasse um acidente (ex: estouro do pneu por manuseio inadequado) (valor de homem hora parado, custos hospitalares, etc). (estimados). - Indenização por fatalidades caso aquela Situação de Perigo tivesse se tornado um acidente grave (estimar usando valores de indenizações de outros acidentes). -Valores estimados pela perda de equipamentos e aeronaves, caso a Situação de Perigo se tornasse incidente / acidente. -Levantar a Probabilidade, estimada, da Situação de Perigo ter se tornado um incidente / acidente. -Levantar a Gravidade, estimada, caso esta Situação de Perigo tivesse se tornado um incidente / acidente. -Analisar os riscos da Situação de Perigo relatada pelo RELPER através da tabela, Probabilidade X Gravidade.

8. Ambiente Organizacional Os níveis gerenciais mais altos não devem delegar, aos sistemas de qualidade e “safety”, a responsabilidade das mudanças. Deles, deve partir a mudança

9. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Estilos Gerenciais Relacionamento Humano Tarefa e produção 1,9 1,9 – Alta preocupação com o bem estar e não preocupado com o lucro (chefe sindicato) 9,1 9,1 – Alta preocupação com o lucro e não se preocupa com o bem estar dos funcionários (chefe cifrão) 1,1 1,1 – Baixo valor para relacionamentos e sem preocupação com lucros (chefe “zen”) 9,9 9,9 – Preocupado com a motivação, treinamento, mas que exige cumprimento das metas, compromisso de todos. Define responsabilidades. Basta apontar os riscos, os problemas, ele leva o assunto para a frente

10. Resultado x Método Recompensado o resultado, não importando o método Deve ser premiado o método correto para alcançar o Resultado esperado

11. COMPORTAMENTO POSITIVO DA GERÊNCIA - Investe na educação profissional - Examina os “feedbacks” e age, gerenciando os riscos - Dá um tratamento diferenciado às informações de segurança - Promove a segurança através de ações - Age dando o exemplo (faz e manda fazer), motiva o pessoal - Faz-se presente diante de todos - Delega responsabilidades, mas também autoridades e divulga a sua área COMPORTAMENTO NEGATIVO DA GERÊNCIA - Fala sobre segurança, mas não promove - Não dá o exemplo, cobra o resultado independente dos riscos - Acredita que cartazes, marcações, palestras, são o suficiente - Não demonstra interesse e não incentiva informações de segurança emanadas dos funcionários - Não supervisiona, se preocupa apenas com o jurídico, com a imagem atual - Se preocupa com o efeito e não com a causa

12. EXEMPLOS DE DEFICIÊNCIAS “FUROS” DOS COMPONENTES DO SISTEMA ( FATORES CONTRIBUINTES) - PROJETO - MANUSEIO DE MATERIAIS - FABRICAÇÃO - INSTRUÇÃO - PLANEJAMENTO - JULGAMENTO - APOIO - SUPERVISÃO - COMPLACÊNCIA - ESQUECIMENTO - APLICAÇÃO DE COMANDOS - COORDENAÇÃO DE CABINE - MEIO-AMBIENTE - OMISSÃO - EXPERIÊNCIA - NEGLIGÊNCIA - INDISCIPLINA - IMPRUDÊNCIA - ASPECTOS FISIOLÓGICOS - ASPECTOS PSICOLÓGICOS - ASPECTOS ERGONÔMICOS

13. DEFICIÊNCIAS (“FUROS”) DOS SETORES DO SISTEMA DA AVIAÇÃO. VÁRIOS FATORES CONTRIBUINTES. SE NÃO HÁ ALINHAMENTO, O ACIDENTE NÃO OCORRE Treinamento Procedimento Supervisão Direção do sistema Ação SE HÁ ALINHAMENTO, O ACIDENTE OCORRE

14. A empresa inteira deve estar compromissada em estabelecer sistemas seguros e implantar uma cultura de “safety” positiva Barreiras, defesas, conscientização de todos os envolvidos Não são máquinas, equipamentos ou materiais que fazem a Qualidade de um Processo e sim os homens envolvidos nesse processo. (Abraham Kasinski) (e o Homem erra, é natural do ser humano)

15. Alguns princípios e crenças para Safety Management O compromisso é frequentemente afirmado, mas algumas vezes não é demonstrado Isto enfraquece o clima de cultura de segurança na empresa - As responsabilidades para cada posição deverão estar claramente definidas. - A performance do grupo “safety” deve ser mensurado, mesmo sendo difícil, pois só aparece quando a imagem da empresa já está comprometida. - Um programa de “safety” e a política de prevenção deverão envolver todas as áreas, desde o projeto, os fornecedores, engenharia, operações, manutenção, check in, etc. - O esforço despendido no gerenciamento de risco é baseado no potencial de impacto do mesmo para a empresa. - A cultura corporativa de “safety” é o reflexo do compromisso e liderança do gerenciamento de segurança. - A cultura da empresa e o seu compromisso com a mesma determina o enfoque que será dado nos trabalhos de todos em relação ao gerenciamento de riscos e “safety” em geral. - Maior compromisso e envolvimento das lideranças provê uma melhor visão e novas iniciativas a nível corporativo.

16. -Seg.Vôo é responsabilidade de toda a Organização -Eventos devem ser analisados, divulgados e usados como conscientização de Prevenção para outros eventos -Registros dos eventos são fundamentais para análises estatísticas e gerenciamento de riscos -O incremento da Seg.Vôo gera confiabilidade no produto e serviços, portanto mais lucros e redução de custos derivados de acidentes -A Seg.Vôo está focada no cliente (passageiro / operador) -As pessoas querem usar produtos de Qualidade e com segurança -A Seg.Vôo começa no projeto e não termina até o final da vida útil da aeronave

17. Cultura de “Safety” Cultura da Informação Conhecimentos sobre os Fatores humanos, técnicos, organizacionais e ambientais que determinam a “Safety” como um todo Cultura do reportar Clima organizacional onde todos estejam preparados para reportar os seus erros e as situações de perigo Cultura justa Uma atmosfera de confiança e responsabilidade onde haja o encorajamento de “Safety”, mas sabendo dos limites entre o comportamento aceitável e o não aceitável (sujeito ou não à punição) Cultura do aprendizado Uma organização deve possuir a competência e a disposição para incluir no seu sistema de informações de “Safety” as conclusões corretas e o que será feito para corrigir e melhorar os Fatores Contribuintes Cultura flexível Organização capaz de se reconfigurar diante de perigos e capaz de mudar a sua atuação desde o modo comum de hierarquia ao modo mais diplomático, flexível. Cultura de Prevenção pró-ativa Conscientização de todos quanto à necessidade de uma constante vigilância sobre as situações de Perigo para a organização como um todo.

18. Plan Princípios, estratégia, política Objetivos, plano, metas, padrões Definição de responsabilidades Competências necessárias DO Identificação dos Perigos Avaliação de Riscos ( Risk Assessment ) Gerenciamento de Riscos (Risk Management) Check Auditagem Revisão Monitoramento Reporte de não conformidades com o processo FeedBack Novos objetivos, novas metas Ações corretivas e preventivas Informação, “Lessons Learned” Cultura de “ Safety” Cultura de “Safety” : é o fazer certo, mesmo sem ninguém estar olhando Satisfação dos “stakeholders”

19. A cultura de Segurança de Vôo e os limites do comportamento humano Flagrante Negligência Omissões Lapso, um escorregão Erros Violações Delitos criminais Leis Leis Comportamentos reprovados (Culpabilidade, punição) Compromisso com o gerenciamento da Segurança de Vôo (“Safety Management Commitment”) Procedimentos, padronização e gerenciamento com foco numa Prevenção pro-ativa Procedimentos, padronização e gerenciamento com foco numa Prevenção pro-ativa

20. A culpabilidade nos atos inseguros – árvore de decisão de James Reason Ação intencional Sim As consequências foram como previstas ou desejadas? Sim Sabotagem, suicídio, más intenções, etc. Não Conhecimento sobre a violação dos procedimentos ? Sim Estavam os procedimentos disponiveis, claros, corretos ? Sim Possível violação inconsciente Não Sistema induzindo a violação Não Não Passou nos testes, nos questionamentos da investigação? Não Deficiência no treinamento, seleção ou inexperiência? Não Possível erro de negligência Sim Sistema induzindo o erro Sim Já tem um histórico de atos inseguros? Sim Necessidade de treinamento corretivo, conscientização Não Erro incosnciente Culpabilidade diminuindo Dependência do Sistema, da Organização

21. - Estratégias de Prevenção pro-ativa correspondem a: - Liberação do material de “safety” para consciência corporativa - Melhoria na fase do projeto (participação de “Safety” em todas as fases do produto) - Melhoria contínua dos procedimentos - Melhoria do treinamento tanto da empresa como dos parceiros e operadores O “Safety Management” é o gerenciamento sistemático dos riscos associados a operações de vôo, operações de solo e atividades de engenharia e manutenção e é o caminho para os mais altos níveis de performance e segurança de vôo. Diretores, gestores, supervisores, funcionários devem saber claramente os objetivos da área de “safety” da empresa. Não teremos êxito na nossa missão a menos que isto seja plenamente observado. Todos necessitam saber da importância e missão da Segurança de Vôo dentro da Organização. (A informação deve ser compartilhada para conseguir manter a consciência de risco por todas as pessoas envolvidas na empresa. Disseminar as lições aprendidas “lessons learned”) - Ter uma política de identificação, análise e gerenciamento dos riscos - Conscientizar toda a organização quanto à cultura de “Safety”

22. Safety Management System Produção Engenharia ATC, operadores, autoridades Operações de solo Operações de vôo Projeto Acompanhamos o processo? A qualidade garante a “safety”? O grupo tem cultura de prevenção e liability? Existe incremento tecnológico? Como está o link entre nossos representantes e o exterior à empresa ? Existe preocupação em emitir um BS, ou atender o cliente? A certificação e o liability estão sobrepondo a prevenção? O atendimento ao cliente é mais importante que a “safety” ? Existe reporte dos eventos? Existe treinamento dos envolvidos? Existe reporte dos eventos? Existe treinamento dos envolvidos? Existe divulgação para os nossos operadores? Existe participação nossa efetiva? Existe aceitação de nossas recomendações e solicitações? Os prazos sobrepoem a “safety”? Existe resistência à Cultura de Prevenção?

23. Posição correta da área de “Safety” dentro de uma empresa Presidência / diretoria Safety Management Como sabemos se a segurança de vôo está realmente aqui? Conseguimos agendar reuniões com facilidade? Somos enviados para falar com outros? Pedem para esquecermos certos assuntos? Existe comunicação bi-lateral? A “safety” existe só para cumprir regulamento ou liability? NSCA 3-2 : 2.1.8- Nas empresas de aviação e nas entidades civis envolvidas com operação, fabricação...,deverá existir um setor destinado exclusivamente ao trato dos assuntos da Segurança de Vôo constante da sua estrutura organizacional 2.2.2- Os setores a que se refere o item 2.1.8 são subordinados diretamente ao presidente ou diretor da respectiva entidade

24. Safety = Risk Management - Muitas organizações não terão acidentes no próximo ano, mas nenhuma terá risco zero - Pode acontecer um acidente com qualquer um, mas podemos reduzir o perigo minimizando o risco - Minimizamos o risco através de uma cultura corporativa de segurança de vôo (prevenção, identificação de riscos, acompanhamento da vida do avião (desde o projeto até à operação no operador), treinamento, divulgação e conscientização de todos) - Para fazer um gerenciamento de riscos, o mesmo precisa ser parte de toda a organização, dentro de uma cultura de segurança - Existe a necessidade da cultura de segurança e gerenciamento de risco ser entendida e usada desde o topo até a base da empresa - Na empresa o “Safety Management” é responsável para que todos os empregados tenham um nível de cultura em segurança de vôo adequado à Organização - A gerência de “safety” deve assegurar e assistir para que o comprometimento com a cultura de segurança de vôo seja corporativo e total dentro da empresa - Para construirmos uma Cultura de “Safety” temos que ter uma estrutura clara que permita a identificação dos riscos, responsáveis, ações, prazos e “feedback” aos envolvidos

25. Buscar e manter uma cultura de gerenciamento de risco - O risco pode ser removido, reduzido ou gerenciado. Lembrar que todo o perigo gera risco. PERIGO: toda a situação real ou potencial que possa resultar num acidente ou prejuízos significativos ao cumprimento do objetivo RISCO: quantificação da insegurança pela combinação da probabilidade e gravidade de um evento.

26. Treinamento para Identificação de Situações de Perigo no dia a dia

27. Treinamento para Identificação de Situações de Perigo no dia a dia

28. Processo de gerenciamento de risco Identificar o perigo Avaliar o risco Determinar o risco através da probabilidade e gravidade Analisar medidas de controle Partir do risco mais elevado APA – adequada, praticável e aceitável Trabalho em grupo Tomar decisões Embasamento técnico Aspecto conjuntural da empresa Aspecto futuro da empresa Implementar Controles Procedimentos Medição de desempenhos ( itens de controle ) Divisão de trabalho e definição de responsabilidades Supervisionar e Revisar Exigir a observância dos controles (máx. ganho com segurança) Ajustar padrões (obter máx. de objetivos com mínimo impacto na operação) Controles funcionando?

29. Tipos de Risco - Físico: ferimentos, mortes - Econômico: perda de dinheiro, despesas maiores no jurídico, marketing, treinamento, etc - Produtividade: perda de eficiência, necessidade de deslocamento das tarefas para resolver o problema, perda de certificação, etc - Profissional: desemprego, perda de licença (piloto, mecânico, etc) - Social: humilhação, ostracismo, etc Como medir, mensurar o Risco? Risco = Probabilidade X Gravidade Probabilidade - A possibilidade de um evento ocorrer. Gravidade - A conseqüência esperada de um evento em termos do grau de lesão, danos à propriedade, ou outros prejuízos à missão que possam ocorrer.

30. Matriz do GR (gerenciamento do risco) GRAVIDADE Catastrófico PROBABILIDADE Crítico Moderado Desprezível 5.0 3.5 1.5 Freqüente Provável Ocasional Raramente Pouco Provável 5 4 3 2 1 Elevado Médio Baixo 0.5 Muito Elevado Eliminar Evitar Mitigar Aceitar Interferências significativas no processo. Efeitos certos à imagem da empresa e até na sua estrutura. Ações imediatas. Avarias significativas, ferimentos graves ou fatalidades. 5 Interferências no processo, necessidade de tomada de ações corretivas por parte da empresa. Possíveis efeitos à imagem e ao produto. Avarias, ferimentos leves ou problemas de relacionamento e psicológicos (trauma, etc.). 3,5 Alguma interferência no processo ou possíveis necessidades de ações por parte da empresa. Atraso da aeronave para ações corretivas, necessidade de deslocar profissional para o local, etc. Avarias leves. 1,5 Nenhuma interferência no processo, na aeronave ou nos colaboradores envolvidos. 0,5 Gravidade

31. OS RELATOS DAS OCORRÊNCIAS OU DAS OBSERVAÇÕES AQUI APRESENTADAS TÊM COMO ÚNICA FINALIDADE AUMENTAR A SEGURANÇA DE VÔO E DEVEM SER BASEADOS EM FATOS OU EXPERIÊNCIAS PESSOAIS QUE, EM SUA OPINIÃO, POSSAM CONTRIBUIR PARA EVITAR A OCORRÊNCIA DE UMA SITUAÇÃO DE RISCO. OS DADOS AQUI CONSTANTES SERÃO PARA USO EXCLUSIVO DE SEGURANÇA DE VÔO. CASO OPTE POR IDENTIFICAR-SE, O REMETENTE SERÁ NOTIFICADO SOBRE AS MEDIDAS ADOTADAS. LOCAL: pátio 2 DATA: 18/08/05 HORA: 12:05 Z FUNÇÃO DO PESSOAL ENVOLVIDO: Empresa fornecedora de combustível / 02 mecânicos da nossa empresa. AERONAVE ENVOLVIDA : PT-DQR DADOS GERAIS SITUAÇÃO: A aeronave estava passando por um “ check ” pelos dois mecânicos após uma revisão e ia ser abastecida, quando o caminhão da empresa “ full tank ” se aproximou em velocidade acima do permitido no pátio. Passou entre a ponta de asa esquerda e o equipamento dos mecânicos num espaço muito pequeno. Ao estacionar ao lado da asa o motorista não percebeu o mecânico em cima de uma escada fazendo testes elétricos nas lâmpadas de navegação. NOME FUNÇÃO SETOR RAMAL OCORRÊNCIA / FATOS IDENTIFICAÇÃO Logotipo da organização Fulano Operador de trator Manutenção 2236 RELATÓRIO DE PERIGO

32. ENCAMINHAMENTO E /OU PROVIDÊNCIAS ADOTADAS (PARA USO DA SEGURANÇA DE VÔO) O RG (representante do gestor da “Safety”) desta empresa recomenda que a Diretoria de Operações convoque uma reunião com a administradora do aeródromo, com a empresa abastecedora de combustível para serem determinados procedimentos de deslocamento no pátio, marcações de estacionamento no solo, reciclagem de curso de direção defensiva e, as ações recomendadas e analisadas em equipe tenham acompanhamento. Junto enviamos um gerenciamento de riscos elaborado por este departamento. Na próxima reunião de PPAA solicitaremos o retorno das providências tomadas pelo Diretor de Operações.

33. Eliminar Evitar Mitigar Aceitar Treinamento em direção defensiva para os motoristas. Idem. Recomendar para não realizar o abastecimento enquanto a aeronave não estiver liberada pela manutenção Idem ao item anterior. Não reabastecer sem a aeronave estar liberada. Idem ao item anterior. Caso não seja possível, então afastar equipamento e sinaliza-lo. Mitigar Eliminar Evitar Mitigar 1,5 5 5 1,5 4 4 (pela distância que o caminhão passou) 3 (vazamento, faísca pessoas lidando com eletricidade, etc.). 4 (pela posição e pela velocidade do caminhão) Colisão do caminhão com a ponta de asa da aeronave Atropelamento do mecânico que estava na ponta da asa Início de incêndio Colisão do caminhão com o equipamento do mecânico (ferramentas e GPU) 1 2 3 4 Ação Preventiva Intervenção Gravidade Probabilidade Risco Interferências significativas no processo. Efeitos certos à imagem da empresa e até na sua estrutura. Ações imediatas. Avarias significativas, ferimentos graves ou fatalidades. 5 Interferências no processo, necessidade de tomada de ações corretivas por parte da empresa. Possíveis efeitos à imagem e ao produto. Avarias, ferimentos leves ou problemas de relacionamento e psicológicos (trauma, etc.). 3,5 Alguma interferência no processo ou possíveis necessidades de ações por parte da empresa. Atraso da aeronave para ações corretivas, necessidade de deslocar profissional para o local, etc. Avarias leves. 1,5 Nenhuma interferência no processo, na aeronave ou nos colaboradores envolvidos. 0,5 Gravidade

34. Estouro de um pneu Troca do sensor de anti-skid: Aproximadamente US$ 800,00 Troca dos dois pneus: Aprox. 02 horas a aeronave parada Aproximadamente US$ 4.000,00 Aprox. 04 horas a aeronave parada Benefício X Risco ?

35. Emissão de Recomendações e envio das mesmas ao gestor da área envolvida Tomada das ações pelas áreas envolvidas na situação de Perigo Escritório do RG Após levantamento de informações, inclusive de custos e análise RG Elaboração de Recomendações de Segurança de Vôo Levantando todas as informações possíveis com os envolvidos Busca de informações concretas e dados para a emissão de Recomendações Escritório e nos locais da situação do perigo levantado Após recebimento do RELPER RG Busca de informações e análise das mesmas Coletando nos prazos Credibilidade no sistema. Mostrar a todos o envolvimento e a preocupação da organização Nos locais das caixas, no programa de computador Duas vezes por semana ou na hora e receber o RELPER via rede (on-line) RG Coleta Instalando as caixas, repondo formulários, ou um sistema on-line para relato Acesso aos meios para o relato das situações de perigo na organização Em vários locais da organização Semanalmente Gestor da “ Safety ” ou o seu representante RG Disponibilização das caixas de coleta, formulários ou outro meio Palestras, premiação aos mais envolvidos com o RELPER, jornal interno, etc. Visando manter a consciência de Prevenção em todos os colaboradores da organização Na organização Periodicamente Presidente / CEO ou o diretor acima da gestão de “ Safety ” Conscientização sobre o RELPER Como (“ How ”) Por que (“ Why ”) Onde (“ Where ”) Quando (“ When ”) Quem (“ Who ”) O quê (“ What ”)

36. Porque alguém assume riscos? - Indisciplina - Motivação - Desconhecimento / falta de treinamento - Equipamento correto indisponível - Pressão de tempo para ser cumprido o objetivo - Ação tolerada ou aceita (chegou mais cedo, decolou com mais carga, etc) - Risco pequeno X grande benefício Empresa 90 % dos motivos que levam uma pessoa a assumir riscos está dentro da empresa, na cultura da mesma

37. Pessoas, Tecnologia Processos internos Benefícios do mercado e dos clientes Resultados Financeiros

38. Safety Management System Estado Atual Estado desejado Ações Estratégicas Identificar o negócio, a missão, quais os valores e objetivos. Definir e desdobrar as estratégias para a organização toda. Ações Estruturais Redefinir o modelo estrutural (onde se encaixa a SEGVÔO?), fluxos, processos, interfaces com a organização e externos, qual a tecnologia de informação (confidencialidade, comunicação, dados, etc.). Ações Comportamentais Conscientizar, treinar, realinhar a cultura da organização. Ações Operacionais Identificar problemas, causas e efeitos. Busca de novas tecnologias e conhecimentos. Definir as estratégias Definir os objetivos Definir os valores Definir a visão Definir a missão Definir o negócio

39. Balanced Scorecard (Tradução da estratégia em termos operacionais) Visão estratégica Cliente Como deveríamos ser vistos pelos nossos clientes? Finanças Como deveríamos ser vistos pelos nossos acionistas? Processos Quais os processos de excelência para satisfazermos nossos “stakeholders” ? Aprendizado e crescimento Como sustentarmos a nossa capacidade de mudar e melhorar? Objetivos Metas Indicadores Iniciativas Objetivos Metas Indicadores Iniciativas Objetivos Metas Indicadores Iniciativas Objetivos Metas Indicadores Iniciativas

40. Promover o diálogo o respeito, o envolvimento de todos Desenvolver parcerias com os fornecedores Gerenciar o impacto nas comunidades locais Participar de projetos sociais e apoio às famílias ou clientes Conquistar a credibilidade e confiança dos clientes, internos ou externos Perspectiva de Responsabilidade Social Investir nos colaboradores, gestão participativa, comunicação de duas vias. Participação na seleção e avaliação dos fornecedores da organização. Participar de Seminários, mostrar a preocupação com Prevenção (perigo aviário, balões juninos, etc.), planos de emergência, imprensa, etc. Participar de programas sociais, mostrar preocupação com o cliente e sua família, apresentar o programa de assistência as famílias de vítimas de acidentes. Estar sempre próximo aos clientes, internos ou externos, identificar as suas necessidades e expectativas quanto à segurança do produto. Responsabilidade Social dentro e fora da organização

41. Manter pessoas qualificadas Incentivar o desenvolvimento e aperfeiçoamento contínuo Melhorar o nível de satisfação e motivação dos colaboradores Análise ergonômica e ambiente de trabalho Salários compatíveis com o mercado e as funções exercidas Perspectiva do Aprendizado e crescimento Investir em educação, treinamento e desenvolvimento. Treinamentos constantes, desafios para melhoria dos índices (novas metas). Participação de todos na resolução de problemas Fornecer condições de trabalho, equipamentos adequados. Avaliar riscos e gerenciá-los. Valorizar e apoiar o crescimento dos indivíduos, através da habilidade, atitude e conhecimento Canal de comunicações eficiente, “feedback” sobre o produto e a suas eficiência e eficácia. Divulgação das metas atingidas e novos desafios. Fornecer uma remuneração justa. Evitar desigualdades entre os mesmos níveis de colaboradores.

42. Disponibilizar informações em tempo hábil Organização Melhoria da Qualidade e Produtividade dos processos e produtos Investir em informatização e novas tecnologias Incrementar a inovação Perspectiva dos processos internos Criar um banco de dados acessível a todos os clientes e interessados (“stakeholders”). Objetivos, metas, e visão estabelecidos, responsabilidades e autoridades determinadas. Criar uma comunicação eficiente e rápida em todos os envolvidos nos processos. Implantar novos equipamentos e técnicas. Competitividade, informação, inovação e tecnologia Mapear os processos, medir através de índices de desempenho, criar novos objetivos e metas. Sempre estar desafiando através da melhoria contínua.Aproveitar ao máximo a experiência e conhecimentos dos colaboradores. Usar caminhos simples.

43. Expansão de mercado Melhoria da Satisfação dos clientes e “stakeholders” Identificação de novas áreas de atuação (novos nichos de mercado) Perspectiva de clientes Pesquisar a satisfação dos clientes. Índice de reclamações. Permanecer ao lado dos clientes num apoio constante e rápido. Buscar a Satisfação dos clientes Reter o cliente na sua organização, diminuir a quantidade de DA’s, BS’s e RELPERs. Evitar atrasos dos vôos. Participar de Seminários, encontros, reuniões. Visitar e apresentar as estatísticas de segurança do produto e as novas metas. Convênios com universidades e escolas de aviação.

44. Redução de custos e despesas Lucratividade Aumentar a venda e mix de produtos Cumprir com os compromissos financeiros Perspectiva Financeira Reduzir as não conformidades diminuindo o custo total sobre o faturamento Aumentar a margem de lucro, aumentar a produtividade pela conscientização da Prevenção. Criar novos produtos ou até serviços de apoio ao cliente. Melhorar a imagem do produto e da organização criando mais chances de vendas. Criar um fluxo de caixa sem interrupções por problemas (não conformidades, acidentes / incidentes, processos jurídicos, etc.). Elevar o retorno sobre o investimento Atendimento das expectativas e necessidades dos acionistas e por conseguinte de todos os outros “stakeholders”

45. Alinhamento de todos da operações, uso de novas tecnologias (GPWS, FOQA, etc.), apresentação e discussão sobre o problema Avaliação dos SOP, treinamentos e reciclagem, vistorias frequentes, política do FOQA, etc. Redução em atrasos por arremetidas, pontualidade, menos stress para os clientes, possibilidade de preços menores. Redução de custos (combustível, alteração da malha, etc.) , clientes mais fieís, mais rentabilidade. Reduzir aproximações não estabilizadas .Índice de arremetidas .Índice de relatos do FOQA .Índice de consumo (QAV) .Redução em 15% .Redução em 80% .Redução em 5% .Programa de Redução e Conscientização de ALA (Approach, Landing Accident) Aprendizado e Crescimento Processos Internos Mercado Financeira TEMA Aproximações não estabilizadas Iniciativa Meta Indicadores Objetivos

46. Mudar uma Cultura Organizacional, incutir a Segurança de Vôo -Reconstruir uma nova base de objetivos, crenças, visões, compromissos e cooperação em todos os níveis da Organização -Criar uma sinergia e uma troca de conhecimentos sem fronteiras que crie uma maturidade em todos os níveis da Organização e que valide conceitos como Prevenção, Comunicação de eventos, Qualidade em todos os Processos, Participação da Segurança de Vôo em todos os níveis, divulgação com responsabilidade, etc. Administração de Relacionamentos na Segurança de Vôo -Liderança: orientar e motivar a todos os níveis com a visão de Prevenção -Influência: dispor de todas as táticas possíveis para persuasão e “venda do peixe” -Desenvolvimento de pessoas: potencializar as capacidades e competências por meio de “feedback” e orientação -Gerenciamento de conflitos: negociar e solucionar divergências entre os níveis e as pessoas da Organização -Trabalho em Equipe: cooperação e criação em grupo. Aproveitamento da experiência individual para o grupo

47. - Quando falamos de Motivação, gosto logo de desfazer o conceito de que o dinheiro é o fator único motivador das atitudes e atividades do homem. Aprendi aqui na TAM que não é nada disto que motiva as pessoas. O que motiva as pessoas é um procedimento correto , é uma causa justa , um objetivo definido . Estes 3 fatores são a chave para a Motivação. (Cmte. Rolim - TAM) Métodos de gestão Tecnologia disponível Entrada Saída Hardware Software Pessoas

48. Processo Insumos Produtos Clientes Fornecedores .Recomendações de Segurança de Vôo .Boletins Informativos .”Reports” de eventos .Relatórios de acidentes/ incidentes/ocorrências .Treinamentos palestras, encontros, etc, visando a conscientização de Prevenção .Banco de Dados de eventos .Relatório de Riscos, tendências .Diretoria .Colaboradores .Comunidade .Jornal ou revista de Segurança de Vôo .Autoridades .Empresas de aviação .Passageiros .Acionistas Missão: razão de ser da unidade de negócios. “ Fazer o quê, a quem e de que modo” -Assessorar a Organização através de Recomendações, Treinamento e Conscientização de todos os envolvidos. Objetivo da Organização: Um produto Seguro, entregue no Prazo e com Qualidade .RelPer’s .Diário de Bordo .Comunicação de eventos .Reclamações . Dados .Estatísticas .Pesquisas .Solicitações .Clientes .ASV’s .SegVôo avançada .Colaboradores .Comunidade .Qualidade da Organização .Autoridades Satisfazer seus clientes, alcançar uma satisfação dos clientes maior do que a dos seus concorrentes, reter os clientes a longo prazo, aumentar a participação no mercado Se você não é capaz de dizer em que contribui para que a sua empresa seja melhor, VOCÊ ESTÁ FORA. Itens de Controle Itens de Controle .Relatórios de Inspeção .Controle de não Conformidades

49. - O que não medimos não controlamos - O que não controlamos não gerenciamos - O que não gerenciamos não garantimos - O que não garantimos, produz custos maiores - Com custos maiores perdemos para a concorrência - Perdendo para a concorrência, falimos e fechamos A “Safety” precisa ser vista como um processo produtivo, o qual pode ter a sua eficiência e eficácia medidas e sempre ser melhorado. Não pode mais ser um processo, abstrato, de assessoria.

50. Estrutura SIPAER numa organização Localização: Área Operacional (perto da ação) Fácil acesso a todos os colaboradores Existência de uma sala exclusiva (sigilo, não forma relações, vínculos, etc.). Aspecto: Local limpo, organizado, banco de dados classificado, gráficos, local bem profissional. Facilidades: Arquivos disponíveis e de fácil acesso às informações, comunicação de duas vias (“feedbeack”, revistas, jornais, poster’s, etc.), existência de equipamentos e ferramentas (“Go Kit” completo, manuais, central multimídea, etc.) Pessoas: Colaboradores treinados, motivados, suas experiências e “know how” bem aproveitados, responsabilidades e autoridades bem definidas, ambiente profissional, liderança “coach” e justa, etc.

51. - Identificar a organização informal (crenças, comportamentos, conversas de corredor) dentro da nossa organização - Identificar o líder ou líderes dessa organização informal - Conscientizar esses líderes (palestras, curso de ASV, etc.) - Identificar a organização formal (padrões, índices existentes ou não, processos, responsabilidades e autoridades definidos e declarados oficialmente, etc.) -Controle dos processos, gerenciamento das pessoas para que sigam os padrões -A melhor forma, a mais segura e a mais fácil de se executar um trabalho -A melhor forma de se preservar o “know how” e o “expertise” -A melhor forma de mostrar as relações entre causa e efeito de um evento -A melhor forma de criar uma manutenção da “Safety” e uma melhoria contínua -A melhor forma de determinar e comunicar objetivos simples e claros -A melhor forma para treinamento -A melhor forma de se medir o desempenho (eficiência e eficácia) -A melhor forma para auditoria e diagnósticos, inclusive de tendências -Criar ferramentas para identificar, analisar, recomendar o gerenciamento de Riscos -Conscientizar toda a organização sobre o que é a “Safety”

52. Se quisermos ver a “Safety” sair daquela visão de ser apenas um órgão assessor, abstrato, nós precisamos fazê-la funcionar como um verdadeiro processo, com a sua eficiência e eficácia medidas, através da Qualidade. Qualidade é uma ferramenta de gerenciamento da performance com grande potencialidade para eliminar pontos obscuros, suposições, falhas de informação, fraquezas, Fatores Contribuintes, etc., que infestam o Sistema da Aviação nos dias de hoje. A maior barreira para um correto fluxo de informações, necessário para uma eficiente medida de performance da “ Safety ”, é a tendência de se ver bloqueado esse fluxo por ilhas de informações desconectadas, derivadas de informações trancadas por senhas pessoais ou enfiadas em arquivos escondidos em “ notebooks ” pessoais.

53. A Segurança era um serviço importante a ser feito e Todo o Mundo estava certo de que Alguém faria. Qualquer um poderia ter feito. Alguém ficou zangado sobre isso, porque era serviço de Todo o Mundo. Todo o Mundo pensou que Qualquer Um podia fazê-lo, mas Ninguém percebeu que Todo o Mundo não o faria. No fim, Todo o Mundo culpou Alguém quando Ninguém fez o que Qualquer Um poderia ter feito. Havia 4 pessoas Todo o Mundo Alguém Qualquer Um Ninguém

54. OBRIGADO Carlos Filipe dos S. Lagarinhos Telef. (012) 9726.4930 Email: carlosfilip@uol.com.br