Ficha de Inscrição I maratona BTT Ciclocrescente

1. Ficha de Inscrição - I Maratona de BTT de Stª Vitória
Ciclocrescente Associação
Dia 3 de Junho – pelas 8:30h
Nome: _______________________________________________________________________
Data de nascimento:__/___/____ (dd/mm/aa) Telem.:_______________________________
C.C. ou B.I. nº:________________ de: ____/____/______ Arq. Identificação: _______________
E-mail: _________________________ Em caso de acidente contactar: ___________________
Percurso: 20km 50km 70km (só será considerada classificação no percurso de inscrição)
Com almoço Sem almoço
Tem acompanhante(s) que pretenda refeição? Sim Não Quantos:___________
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(assinatura)
_____/_____/______ (data)
Inscrição válida após pagamento: 15€ (com almoço) 10€ (sem almoço) 8€ (acompanhantes)
Pagamento mediante transferência bancária para o NIB: 0007 0000 0007186303323 (BES)
Enviar ficha de inscrição preenchida e o comprovativo de transferência ou depósito bancário
para ciclocrescente@gmail.com
Se menor preencher pelo encarregado de educação:
Eu, ______________________________________ portador do C.C. ou B.I. nº __________ de
____/____/_____ pelo Arquivo de Identificação de ________________, encarregado de
educação do menor supra identificado, autorizo-o a participar na I Maratona de BTT de Stª
Vitória da Associação Ciclocrescente, a realizar no dia 3 de Junho de 2012.
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(assinatura)
_____/_____/______ (data)