Pacientes con insuficiencia respiratoria aguda - CICAT-SALUD

GUIA DE
ATENCION DE
ENFERMERIA EN
EMERGENCIAS
RESPIRATORIAS

LIC. NORKA JEANETTE DEL CARPIO DULANTO
ENFERMERA ESPECIALISTA EN CUIDADOS
INTENSIVOS Y EMERGENCIAS
H.N.E.R.M.

GUIA DE ATENCION DE ENFERMERIA
EN EMERGENCIAS RESPIRATORIAS
Una emergencia respiratoria
representa aquella situación de
urgencia en la cual la respiración
normal se altera, con la consecuente
inminente amenaza de la vida, e
incluye dificultades respiratorias que
no permiten la inhalación suficiente
de oxígeno necesario para mantener
la vida, y la ausencia total de la
respiración.

Fisiología de la Ventilación
La función primordial del proceso
respiratorio es de suministrar oxígeno a las
diversas células del organismo y de eliminar el
bióxido de carbono que resulta de las
actividades celulares (el desecho metabólico).
Por otro lado, la ventilación representa el
movimiento de aire que entre de la atmósfera y
llega a los pulmones.

La Mecánica Respiratoria
El proceso de ventilación/respiración consiste de dos fases,
a saber, la inspiración (o inhalación) y la espiración (o
exhalación).
Durante la inspiración, los músculos del pecho reducen la
presión de las costillas, dilatando aquel mismo. diafragma, que
tiene la forma de una cúpula, se contrae y desciende hacia el
abdomen. En esta forma la cavidad del pecho (tórax) aumenta
en tamaño y el aire de la atmósfera fluye hacia adentro.
En la etapa de la exhalación, los músculos se relajan,
permitiendo a las costillas y al diafragma volver a su posición
normal. La cavidad pectoral se torna pequeña y el aire afluye
hacia afuera.
Respiración Externa
La respiración externa representa el intercambio de gases
entre los alvéolos y los capilares sanguíneos de los pulmones.

TIPOS DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

IRA TIPO I IRA TIPO II IRA TIPO III

HIPOXEMICA HIPERCAPNICA MIXTA

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
AGUDA TIPO I
DEFINICIÓN
Se caracteriza por un cortocircuito intrapulmonar de
derecha a izquierda (la sangre venosa no oxigenada
pasa a la circulación arterial a través del lecho capilar
pulmonar) y provoca hipoxemia arterial refractaria
sin hipercápnea.
Es progresiva y rápida y puede presentarse después
de cualquier trastorno médico o quirúrgico.

AGUDA TIPO I
CAUSAS Y FISIOPATOLOGÍA
Puede presentarse después de una lesión pulmonar directa o
alguna agresión sistémica indirecta.
 Sepsis.
 A la agresión inicial sigue un aumento en el cortocircuito
pulmonar, aumento del espacio muerto, reducción de la
distensibilidad y aumento de la hipoxemia.
 La reducción en la actividad del surfactante permite que el
líquido penetre a los alvéolos y origina colapso alveolar
(Atelectasia).
 El cortocircuito intrapulmonar es una situación de
discordancia V/Q en la que la sangre alcanza bajos de
oxigenación causando mayor hipoxemia.

AGUDA TIPO I
Es de origen extrapulmonar
 Los pacientes suelen tener alteraciones del

ritmo y frecuencia respiratorios
 La mecánica pulmonar es normal

 La radiografía de tórax es normal

 La gasometría arterial muestra: Hipercapnia

(PaC02 ) e hippxemia (Pa02 )

AGUDA TIPO I
CAUSAS FRECUENTES
 Enfermedades del SNC: Meningo-encefalitis,
ACVA, Tumores cerebrales, TCE, Abscesos,
Hemorragias, Vasculitis, Intoxicación por drogas,
Sobredosis de DVP, Intoxicación por
psicofármacos, etc.
 Enfermedades de las vías nerviosas: Síndrome de
Guillen-Barré, Polirradiculoneuritis, ELA,
Botulismo, Miastenia gravis, Síndrome de Lambert-
Eaton, etc.

AGUDA TIPO I
 Enfermedades de los músculos respiratorios:
Miodistrofias, Miopatías por hipomagnesemia,
hipokaliemia e hipofosforemia.
 Enfermedades de la caja torácica:
Cifoescoliosis, Traumatismos,
Malformaciones, etc.

Hiperventilación
Pulmonar

Asma aguda

AGUDA TIPO I
HALLAZGOS DE LA VALORACIÓN
SUBJETIVOS
 Antecedentes de algún suceso que podría provocar daño pulmonar.
 Disnea.
 Ansiedad.
OBJETIVOS
 Hiperventilación Inicial.
 Diseña intensa.
 Aleteo nasal.
 Uso de músculos accesorios de la respiración.
 Diaforesis.
 Taquipnea.
 Matidez a la percusión en alguno de los campos pulmonares.
 Hipotensión.
 Menor expansión pulmonar a la auscultación.
 Ruidos respiratorios bronco-vesiculares en ambos campos pulmonares.
 Radiografías de Tórax con infiltrados en parches y bordes irregulares.
 Saturación de Oxígeno disminuida.

AGUDA TIPO I
PLANEACIÓN E INTERVENCIÓN DE
ENFERMERÍA
 El cuidado enfermero de pacientes con IRA
incorpora una variedad de diagnósticos
enfermeros.
 Las prioridades del cuidado de enfermería se
dirigen a optimizar la oxigenación y
ventilación.

AGUDA TIPO I
OXIGENO TERAPIA
 Mientras se elimina la causa de la insuficiencia
respiratoria aguda se debe corregir la
hipoxemia mediante la administración de
oxígeno de forma contínua y estable.
Objetivo:
 Conseguir una PaO2 por encima de 60 mmHg
o una SaO2 >90% sin deprimir el centro
respiratorio.

AGUDA TIPO I
 Hipoxemia leve  Oxígeno por CBN 5 lt/min

 Hipoxemia moderada  Sistema Venturi,
FiO2 0.50


 Hipoxemia severa  Bolsa de reservorio o
Nebulizador de Alto volumen

AGUDA TIPO I
PRIORIDADES DEL DIAGNÓSTICO
ENFERMERO
 Vigilar a los pacientes con riesgo de Síndrome
de Distréss Respiratorio del Adulto (SDRA)
para que pueda intervenirse en forma
temprana.
 Colabore en el tratamiento del problema
primario antes de que el síndrome se inicie.

AGUDA TIPO I
Prevenga el mayor daño alveolar y apoye la oxigenación por medio de :
 Administración de oxígeno.
 Valorar la oxigenación.
 Comprobar que se coloque debidamente el sistema de oxigenoterapia.
 Administrar oxígeno complementario según prescripción.
 Administrar oxígeno humectado y calentado.
 Administrar oxígeno durante el transporte del paciente.
 Comprobar que el paciente deje activado el dispositivo de oxigenación aún
utilizando la restricción física de las manos.
 Vigilar el flujo de oxígeno y tiempo dedicado al ajuste y vigilancia de la
velocidad de flujo después del arranque.
 Vigilar los gases sanguíneos arteriales.
 Valorar el estado respiratorio.
 Valorar que el equipo de oxigenoterapia no obstaculice los intentos de respiración
del paciente.
 Vigilar la saturación de oxígeno y CO2.
 Valorar la ansiedad del paciente en lo relativo a la sensación de falta de aire y en
cuanto a la necesidad de oxigenoterapia.
 Valorar el cansancio del paciente en relación con los intentos de respirar.
 Valorar las características del esputo.
 Observar en busca de signos de hipoventilación inducida por el oxígeno
complementario.
 Valorar en busca de signos de atelectasia por absorción y oxígeno.

AGUDA TIPO I
VIGILANCIA Y ATENCIÓN DE
ENFERMERÍA
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
 Alteración de la permeabilidad de la vía

aérea R/C Presencia de secreciones
bronquiales, estado de conciencia.
→ Favorezca la ventilación efectiva y la
permeabilidad de la vía respiratoria

AGUDA TIPO I
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA

 Valoración de enfermería para mantener la vía aérea permeable.
 Fomente la tos y la respiración profunda.
 Realice la técnica de aspiración de secreciones para permeabilizar la vía
 aérea.
 Fomente el uso de espirometría de incentivo.
 Valore ruidos respiratorios en busca de algún signo que indique
disminución de ruidos vesiculares y/o presencia de crepito o estertores.
 Realice percusión torácica y drenaje postural, según sea el caso.
 Mantenga el equipo necesario de urgencia para realizar intubación si fuese
necesario.

AGUDA TIPO I
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
 Patrón respiratorio ineficaz R/C aumento
de secreciones tarqueobronquiales,uso de los
musculos accesorios de la respíración,
proceso inflamatorio.

AGUDA TIPO I
 Deterioro del intercambio gaseoso R/C Alteración de
los mecanismos de la ventilación / perfusión.
 Vigile la presencia y trate el aumento de la insuficiencia respiratoria que
es fuente de mayor hipoxemia.
 Vigile los resultados de AGA en serie e informe de las anormalidades.
 Vigile los informes en serie de radiografías torácicas en caso de aumento
de infiltrados.
 Ausculte ambos campos pulmonares según sea necesario en busca de
reducción de ruidos respiratorios, presencia de estertores y/o crepitantes.
 Mida en forma continua la saturación de Oxígeno por medio de Oximetría
de pulso e informe valores inferiores al 90%
 Administre broncodilatadores según se indique.
 Vigile la presencia de falta de aire, taquipnea, inquietud y confusión.


AGUDA TIPO I
 Limpieza ineficaz de las vías aéreas R/C tos no
productiva, aumento de secreciones traqueo-
bronquiales.
 Alto riesgo de Aspiración.
 Alto riesgo de Infección.
 Deficiencia en el cuidado personal.
 Alteración de la nutrición por defecto.

AGUDA TIPO II
DEFINICIÓN
 Se define como el deterioro progresivo ó súbito de la
función pulmonar evidenciado por la disminución de
la PaO2 ≥ 50 mm. Hg. (hipoxemia) y un aumento del
PaCO2 (hipercapnea) en pacientes con una
enfermedad pulmonar crónica subyacente.
 En este trastorno el cuerpo no recibe las cantidades
adecuadas de oxígeno y no pueden retirarse las
cantidades adecuadas de dióxido de carbono, para
prevenir la acidosis.

AGUDA TIPO II
CAUSAS Y FISIOPATOLOGÍA
 La IRA II puede originarse por una infección (Causa más
frecuente), insuficiencia cardiaca, trauma toráxico,
neumotórax etc.
 Los cuatro mecanismos principales que provocan hipoxemia
son :
• Hipoventilación.
• Daño de la difusión gaseosa.
• Desequilibrio ventilación / perfusión.
• Cortocircuito intrapulmonar.
 Los dos mecanismos principales que causan hipercapnea en
IRA II son:
 Menor eliminación de dióxido de Carbono por hipoventilación
alveolar.
 Desequilibrio entre la ventilación / perfusión.

AGUDA TIPO II
HALLAZGOS DE LA VALORACIÓN
SUBJETIVOS
 Antecedentes de enfermedad pulmonar obstructiva
crónica. (EPOC)
 Antecedentes de aumento o disminución súbitos en la
producción de esputo.
 Disnea.
 Cefalea.
 Fatiga.

AGUDA TIPO II
OBJETIVOS
 Inquietud, confusión, somnolencia o coma.
 Aumento de la frecuencia respiratoria ≥ 25 x minuto.
 Patrones respiratorios anormales: respiración paradójica, alternancia respiratoria, contracción
activa de los músculos abdominales.
 Tos con producción de esputo.
 Cianosis.
 Aleteo nasal.
 Papiledema.
 Se sienta en forma erguida y se inclina hacia el frente.
 Diaforesis, piel fría y pegajosa.
 Taquicardia con pulsos saltones.
 Extremidades frías.
 Hipersonancia a la percusión.
 Disminución de la expansión pulmonar.
 Ruidos cardiacos irregulares.
 Disminución de ruidos respiratorios.
 Crépitos o sibilantes.
 Estertores o gorgogeos.

AGUDA TIPO II
PRUEBAS DE LABORATORIO
 Anormalidades en gases sanguíneos arteriales.
 Aumento de la PaCO2 ≥ 50 mm. Hg.
 Disminución de la PaO2 ≤ 50 mm. Hg.
 Aumento en el nivel de HCO3Na.
 Disminución del ph (acidosis)
 Cultivo de esputo.
 Crecimiento bacteriano en 24 ó 48 hrs.
 Leucocitosis

AGUDA TIPO II
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
 Radiografías de tórax.
 Neumonía.
 Bronquitis o atelectasias.
 Pruebas de funcionamiento Pulmonar
 Aumento de la capacidad funcional residual.
 Disminución de la capacidad vital.
 Aumento del volumen residual.

AGUDA TIPO II
 Prioridades iniciales: TET + Ventilación mecánica.
 Oxigenación
 Presión positiva contínua (CPAP)
 Decidir entre ventilación invasiva y no invasiva
 Corrección de transtornos electrolíticos
 Soporte nutricional
 Estabilizar desequilibrios hemodinámicos
 Rehabilitación

AGUDA TIPO II
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
• Antibióticos
• Broncodilatadores : parenterales, inhaladores.
• Esteroides : Cortisona, hidrocortisona,
metilprednisolona.
• Agentes mucolíticos.
• Antipiréticos.

AGUDA TIPO II
PLANEACIÓN E INTERVENCIÓN
MEJORE LA DINAMICA VENTILATORIA
• Evalúe los músculos respiratorios en busca de fatiga y/o
respuesta al tratamiento.
• Estimule la fuerza respiratoria y trate con medicamentos, la
cianosis por CO2.
• Participe durante la intubación del paciente y al inicio de la
Ventilación mecánica si fuera necesario.
• Obtenga muestras de gases arteriales para evaluar la
efectividad del tratamiento.

AGUDA TIPO II
CORRIJA LA HIPOXEMIA
 Hallar el oxígeno adecuado con Fio2 bajo para
pacientes dependientes del estímulo
respiratorio hipóxico.
 Obtenga valores en serie de gases arteriales para
evaluar la efectividad del tratamiento, según se
indique.
 Titule con cuidado la fracción inspirada de O2
(Fio2) según resultados de AGA.
 Administre broncodilatadores indicados para
mejorar el flujo de aire y reducir la hipoxemia.

AGUDA TIPO II
TRATE LA CAUSA SUBYACENTE DE
LA EXACERBACIÓN AGUDA.
 Administre antibióticos indicados para tratar
la infección si existe
 Ayude con el ajuste del régimen
farmacológico para mejorar la ventilación.
 Vigile en forma estrecha en caso de mejoría
o deterioro, informe los hallazgos según sea
necesario.

AGUDA TIPO II
VIGILANCIA Y ATENCIÓN DE
ENFERMERIA
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERÍA
 Alteración de la permeabilidad de la vía
aérea.
 R/C Aumento de secreciones
 Somnolencia.

AGUDA TIPO II
ACCIONES DE ENFERMERÍA
 Valoración de Enfermería para determinar la causa de
obstrucción de la vía aérea.
 Administración de O2 húmedo para disminuir la sequedad de
las mucosas.
 Practique la aspiración endotraqueal con un Fio2 al 100%
antes y después del procedimiento.
 Fomente la tos y la respiración profunda.
 Practique percusión torácica y drenaje postural con el fin de
ayudar a movilizar secreciones.
 Aplique espirometría incentiva para aumentar la expansión
pulmonar y prevenir atelectasia.

AGUDA TIPO II

Alteración del Patrón respiratorio.
R/C Fatiga muscular, Uso de
músculos accesorios de la respiración,
Somnolencia.

AGUDA TIPO II
 Busque la presencia de hipoventilación.
 Valore la presencia y ritmo de la respiración.
 Busque signos de dificultad respiratoria y debilidad
de los músculos de la respiración.
 Eleve la cabecera de la cama para favorecer la
respiración.
 Mantenga disponible el equipo de urgencia para
intubación y ventilación mecánica, si es necesario.
 Aplique sedantes si fuera necesario para evitar la
lucha con el ventilador.

AGUDA TIPO II
SOSTEN RESPIRATORIO
 VALORAR LA PERMEABILIDAD RESPIRATORIA.
 IDENTIFICAR PACIENTES CON NECESIDAD REAL O POTENCIAL
DE INTUBACIÓN, Y AYUDAR EN LA INTUBACIÓN EN CASO
NECESARIO.
 USAR MANIOBRAS PARA LA CONSERVACIÓN DE
PERMEABILIDAD RESPIRATORIA.
 AUSCULTAR PARA VALORACIÓN DE EXPANSIÓN PULMONAR.
 VALORAR LA OXIGENACIÓN.
 OBSERVAR EN BUSCA DE ANSIEDAD POR BLOQUEO DE VÍAS
RESPIRATORIAS O HIPOXIA.
 VALORAR LAS CAUSAS DE HIPOXEMIA.
 COLOCAR AL PACIENTE EN POSICIÓN, PARA MAXIMIZAR LA
FUNCIÓN RESPIRATORIA.
 ELEVAR LA CABECERA DE LA CAMA DE 30 A 45°

AGUDA TIPO II
 HIPERVENTILAR AL PACIENTE ANTES DE LA ASPIRACIÓN.
 ASPIRACIÓN SEGÚN SEA NECESARIO, PARA EL SOSTÉN
RESPIRATORIO.
 INCLINAR LA CABEZA DURANTE LA ASPIRACIÓN BUCOFARÍNGEA SI
HAY VÓMITOS PARA PREVENIR LA ASPIRACIÓN.
 FOMENTAR LA RESPIRACIÓN PROFUNDA.
 SONDA NASOGASTRICA O BUCOGÁSTRICA EN LA MEDIDA
NECESARIA.
 SI FUERA NECESARIO INICIE VENTILACIÓN MECANICA Y PROGRAME
LOS PARÁMETROS DEL V.M. SEGÚN ESTE INDICADO Y CON
RESULTADOS DEL AGA.
 CONTROL RADIOGRÁFICO DIARIO.
 COORDINAR LA ADMINISTRACIÓN DE ANTIBIOTICOTERAPIA.
 ORIENTACIÓN Y APOYO EMOCIONAL AL PACIENTE SOBRE SU ESTADO
ACTUAL Y PARTICIPAR JUNTO CON LA FAMILIA EN SU CUIDADO.
 PROMOVER EL AUTOCUIDADO SI FUERA NECESARIO.

AGUDA TIPO III
DEFINICION
O tambien llamada mixta, cuando en un paciente
con una falla oxigenatoria inicial se le agrega una
falla ventilatoria.
Perioperatoria: Se asocia a un aumento del volumen crítico de
cierre y una Capacidad Vital disminuida en el paciente
anciano (obesidad, ileo, dolor, Qx. Toraco Abdominal, drogas,
trastornos electrolíticos.
También cuando hay HIPOTENSION, asociada a estados de
shock e hipoperfusíon.

AGUDA TIPO III
VOLUMEN CRITICO DE CIERRE (VCC)
Aire exhalado que cuando se alcanza se
colapsa las vías aéreas pequeñas.
Normalmente equivale al 10% CV ( pero con
la edad disminuye ).
Si aumenta más del 50% de la CV y sobre pasa
la CRF las vías aéreas pequeñas se colapsan
alterando V/Q y esto lleva a una falla
respiratoria.

AGUDA TIPO III
TRATAMIENTO
VENTILACION MECANICA: Indicaciones:
- Apnea.
- Hipoxemia persistente.
- Hipercapnia progresiva.
- Fatiga muscular.
- Deterioro del nivel de conciencia.

EVALUACION
 Durante esta etapa se recogerán las respuestas del
paciente a los cuidados de enfermería que se hayan
planificado con el objetivo de dar solución a las
diferentes necesidades afectadas, l cual permitirá
evaluar la efectividad de las acciones realizadas.
 Estas respuestas variarán teniendo en cuenta el
estado del paciente, estado de salud anterior, edad,
características psicológicas del paciente, etc

SI NOS AMAMOS UNOS A OTROS Y
NOS ENTREGAMOS AL SERVICIO DE
NUESTRO PROJIMO, DIOS
PERMANECE EN NOSOTROS.

MUCHAS GRACIAS
holanorkita@hotmail.com

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