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1. Dr. Fernando Bautista Rodríguez
Profesor Asociado de la UNMSM
Medico de Servicio de HONADOMANI

2. Es considerada la primera causa de muerte materna a
nivel nacional.
Se asocia a prematuridad, hipoxia-asfixia y mortalidad
perinatal alta.
Su adecuado diagnóstico y celeridad en el manejo
reducirán la morbi-mortalidad materna y perinatal

3. Hemorragias de la Primera Hemorragias de la
Mitad Segunda Mitad
l Aborto • Desprendimiento
l Amenaza de aborto prematuro de placenta
l Embarazo ectópico l Placenta Previa
l Enfermedad Trofoblástica l Rotura Uterina
l Vasa previa
Hemorragias del Postparto
• Atonía uterina
• Retención de placenta: c/s/ acretismo
• Laceraciones cervicales y/o perineales
• Inversión uterina

4. Preparto - Placenta previa (PP) 1-3%
- Desprendimiento prematuro de placenta (DPP)
0,2- 2,5 %
Intraparto -Placenta previa (13% HSM) 0,5%
- Desprendimiento prematuro de placenta
- Rotura uterina
- Vasa previa
Postparto - Atonía uterina 2-5%
- Laceraciones cervicales y/o perineales 1-2%
- Retención de placenta 1%
- Placenta acreta 1/2500 partos
- Inversión uterina 1/20.000 partos

5. Los sangrados genitales en la
segunda mitad del embarazo,
complican al 6% de las
gestaciones.
De ellas le frecuencia es la
siguiente:
- Placenta previa 13%
- DPP 7%
- Lesiones locales (parto) 80%
- Rotura Uterina <1%

7. • Inserción NORMAL de la
placenta en un lugar ANORMAL:
segmento inferior
• Ocluyendo total o parcialmente
el orificio cervical interno, o
ubicándose en sus cercanías
• Lo que provoca: sangrado vaginal indoloro
• En gestación > 22 semanas
• Frecuencia variable: 1 cada 150-300 partos

8. • Cicatriz endometrial:
- Cesárea previa, reciente.
- Miomectomías intramurales profundas o submucosa
- Legrado uterino o AMEU
- Procesos infecciosos endometriales previos
• Número aumentado de partos
• Elevada edad materna
• Antecedentes de placenta
previa ( 5 – 8%)
• Feto varón

9. Placenta de inserción baja: Toda placenta que se
ubica en el segmento inferior del útero a menos de 3
cm del OCI
 Placenta marginal: Cuando se ubica al borde del
OCI.
 Placenta oclusiva parcial y total: ocluye el OCI

10.  Clínico: Hemorragia uterina rojo rutilante, brillante,
indolora; intermitente con periodos de calma sin ningún
Tratamiento. De intensidad variable, pero generalmente de
poca cuantía. Generalmente nocturna. Evitar el Tacto Vaginal
 Ecografía: da el diagnóstico definitivo. La “migración
placentaria” puede ocurrir hasta la semana 32, por ello el
diagnóstico ecográfico debe hacerse después de la semana 32.
 Diagnóstico Diferencial: principalmente con DPP. Otras
causas: cervicitis, ruptura de varices vaginales, traumatismos
de cérvix.

11.  Depende principalmente de: magnitud del sangrado y
edad gestacional o madurez fetal.
 Cuando el sangrado es muy abundante, con riesgo de
abundante
anemia aguda y shock Cesárea, sin importar la edad
gestacional. Cesárea-Histerectomía si hay Acretismo.
 Si la hemorragia es leve a moderada y no pone en peligro
la salud materna ni fetal esperar madurez fetal y peso
mayor a 2000 gr.
 Hasta las 34 semanas maduración pulmonar fetal con
semanas
betametasona 12 mg en dos dosis, tocólisis y reposo.
 Si hay transtornos de coagulación: Anestesia general
 El parto vaginal es posible si el sangrado es escaso y es
solo placenta de inserción baja o marginal.

13. Separación total o
parcial de la placenta
normoinserta después
de las 22 semanas y
antes del
alumbramiento
Lo que provoca sangrado vaginal con dolor
Incidencia: en 1 de cada 200-500 partos.
Etiología : desconocida

14.  Isquemia decidual, en pre-eclampsia severa (2.5-17%),
 DPP recurrente (10-17%)
 Consumo de cocaína, tabaquismo. Alcoholismo (>14
vasos/d)
 Desnutrición, déficit de ácido fólico
 Edad avanzada y paridad alta
 Traumatismo abdominal, Cordón corto.
 Descompresión brusca del útero (polihidramnios,
amniocentesis, salida del primer gemelo).
 Diabetes Mellitus y gestación.

15.  Grado “0” asintomático: hallazgo de
hematoma pequeño al revisar placenta
post parto.
 Grado I -leve (< 30% de DPP) escasa
hemorragia externa, discreta
hipertonía, feto vivo, SFA.
 Grado II - moderado (30-50 % de DPP): Hipertonía
uterina, SFA u óbito; metrorragia mayor u oculta; no hay
shock ni coagulopatía aún. Utero de Couvelaire.
 Grado III - grave (50-100 % de DPP): Shock hipovolémico,
DPP)
útero tetanizado, muerte fetal y trastornos de coagulación.
Riesgo de muerte materna.

16. FETO VIVO:
 Cesárea inmediata con posibilidad
de transfusión
 Parto vaginal en fetos a termino, si
feto y madre estables y dilatacion > 8
cm. Amniotomia y goteo de oxitocina
 Si DPP leve o autolimitado en
pretermino: expectativa armada
FETO MUERTO: implica >50% DPP. Cesárea sin demora. En
atonía: oxitócicos. En shock: transfusión sangre total,
plasma fresco congelado, crioprecipitado y/o plaquetas.
En Utero de COUVELAIRE: Histerectomía

17. PLACENTA PREVIA DESP.PREM. DE PLACENTA
FORMA DE Insidioso. Sangrado indoloro, de Súbito, dolor uterino y gínecorragia.
INICIO intensidad variable, episódico
DOLOR Principalmente indoloro Localizado al abdomen inferior.
siempre presente
SANGRADO Rojo, rutilante, abundante. Oscura. escasa
PALPACION Se identifican bien las partes Dificultad para identificar las partes
UTERINA fetales. Tono uterino normal. fetales. Tono uterino aumentado.
DETECCION Normal con estetoscopio rígido Dificultoso,a veces imposible
DE LCF
COMPROMISO Normal o sufrimiento fetal Sufrimiento fetal progresivo hasta la
FETAL relacionado con anemia materna muerte.
COMPROMISO Buen estado general. Mal estado general. Empeoramiento
MATERNO Empeoramiento de acuerdo a la de acuerdo al grado de
anemia desprendimiento, hasta el shock

19. Clasificación:
 Definición: Solución de Por su origen:
continuidad de la pared  Espontánea
uterina  Provocada
 Incidencia: 1 en 3000  Accidental
 Yatrogénica
Por su Ubicación:
 Del segmento inferior
 Corporal
Por su magnitud:
 Completa
 Incompleta
 Complicada

20. En la Gestación: En el Parto:
• Cirugía uterina previa: • Mal uso de Oxitócicos
Cesárea, miomectomía • Hiperdinamias, parto
• Desproporción feto-
pélvica: Pelvis estrecha, precipitado
macrosomía fetal, mala • Distocias de parto
actitud de presentación, • Legrados o AMEU
sobredistención uterina • Malas maniobras en el
• Traumatismo: golpes, parto: Maniobra de
cortes, Christeller inadecuada
• Anomalías congénitas • Acretismo placentario
uterinas • Parto instrumentado
• Gran multiparidad
• Feto muerto
• Edad avanzada
• Infecciones uterinas

21. Inminencia de Rotura: Rotura uterina consumada:
- Dolor intenso - Dolor desgarrador,luego cesa
- Contracciones hipertónicas - Cese de las contracciones
- Elevación del Anillo de Bandl. - Desaparición de los Signos de
Signo de Frommel Bandl y Frommel
- Signo de Pinard (edema - Hemorragia abundante por vía
suprapúbico + sangrado vaginal de color rojo vivo
vaginal escaso y oscuro) - Fácil palpación del feto y
- Dificultad para palpar al feto y amplia movilidad. Ausencia
para escuchar LCF de LCF
- Síntomas generales, - Palpación de tumor duro a un
taquicardia, temblores, costado (útero vacío)
ansiedad, fascie de dolor, - Shock hipovolémico.
angustia

22. • Eminentemente CLINICO
• Pedir exámenes auxiliares preoperatorios completos
• La ecografía puede confirmar el diagnóstico

23. • Diagnóstico ante parto: Cesárea
de urgencia con posibilidad de
sutura del desgarro (si desea más
paridad) o Histerectomía
Abdominal Total
• Diagnóstico post parto:
Laparotomía exploradora, previa
revisión del canal cérvico-
vaginal y del segmento uterino.
• Si hay riesgo de vida de la madre
realizar histerectomía dejando
los ovarios.

25. Sospechar rotura de Vasa Previa en casos de
sangrado acompañados de latidos fetales
irregulares o bradicardia fetal justo después de
ruptura de membranas
Clínicamente: por palpación de vasos en la
membrana o visto a la amnioscopia.
Se asocia a :
Inserción velamentosa del cordón (raqueta) que
atraviesa el OCI
Placenta Subcenturiata, bilobulada o doble
(gemelares).

26. Diagnóstico :
La ecografía descarta placenta
previa.
El frotis de sangrado cervical
tiene hematies nucleados
fetales.
Tratamiento :
Cesárea inmediata
Pronóstico :
Mortalidad fetal > 50 %

27. REANIMACIÓN TRATAR LA CAUSA
Coordinar tareas
Buena comunicación Enfermería
GINECO
OBSTETRA
BANCO
DE SANGRE
ANESTESIOLOGO
NEONATÓLOGO OBSTETRIZ

28. Historia Clínica dirigida
Evaluación del estado general de la
paciente
Evaluación del estado Fetal, vitalidad
y edad gestacional,
Diferir o tacto vaginal cuidadoso
Valoración de la pérdida sanguínea
Ecografía urgente para precisar causa
del sangrado y vitalidad fetal

29. ACTUAR CON CELERIDAD Y DE ACUERDO A LA SEVERIDAD
DEL CASO
Toma adecuada de Funciones
vitales: Taquicardia c/s/hipotensión
Evaluación del sensorio
Posición antishock
Vía aérea permeable (retirar prótesis
u otros objetos de la boca), Oxígeno
Vía EV con cristaloide, coloides o
componentes sanguíneos para
reponer volemia perdida.

30. Control de diuresis
Exámenes auxiliares prioritarios:
Hb, GS y Rh, perfil de coagulación y
Pruebas cruzadas.
Otros: hepáticos, renales
Mantener la función cardíaca (inotropos o
vasopresores)
Corregir causa básica de la pérdida de volumen
sanguíneo
Culminar la gestación por la mejor vía por factor
materno y/o fetal.

32. Solamente en Dios halla descanso mi alma
El vendrá a salvarme
Solo el es mi roca mi refugio y sanación
El vendrá a protegerme
Jamás habré de caer
El enviara sus ángeles para que mi guíen en el
camino
Y me tienden su mano derecha para que no
tropieza con una piedra