Este documento presenta una guía de práctica clínica para el manejo de la sedo-analgesia en pacientes adultos críticamente enfermos. Ofrece recomendaciones sobre el uso de escalas para medir el dolor, la sedación y la agitación, así como sobre fármacos y protocolos para lograr una sedación adecuada. También aborda el tratamiento del delirio y la prevención de complicaciones como la aspiración.
1. Mg. Patricia Obando Castro
Jefe Enf. De la UCIQ- CMN
GUIA DE PRACTICA CLINICA BASADA EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA SEDO-ANALGESIA EN EL
PACIENTE ADULTO CRÍTICAMENTE ENFERMO. Medicina Intensiva, Vol 31, Nro 8, Noviembre 2007
2. Dolor, disconfort
ansiedad
y
agitación
comunicación
3. Lograr un sueño ligero, despertar tranquilo
y rápido sin DOLOR ni ansiedad.
Amnesia del proceso para disminuir el
estrés.
Mayor tolerancia al TOT y modo de VM
Disminuir riesgo a barotrauma
Disminuir PEEP intrínseco
Mejorar la sincronía.
Disminuir la demanda de 02 (V02)
4. Todos los pacientes críticos
tienen derecho a un adecuado
manejo del dolor cuando lo
necesiten.
(1C) grado de recomendación fuerte, nivel de evidencia
bajo
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5. Procedimientos invasivos
Propia enfermedad
Aplicación de tratamientos
Infecciones ocultas
Inmovilidad
Medir la intensidad del dolor escalas del dolor
6. Todos los pacientes críticos tienen derecho a un
adecuado manejo del dolor cuando lo necesiten.
Grado de recomendación fuerte, nivel de
evidencia bajo (1C)
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7. Valore el dolor a través de la observación
subjetiva de conductas relacionadas al
dolor.
◦ Expresión facial
◦ Inquietud
◦ Indicadores fisiológicos: Fc, Fr, PA
Utilice escalas de valoración de dolor.
(Recomendación IC)
Guía de practica clínica basada en la evidencia para el manejo de la sedo analgesia en el
paciente adulto críticamente enfermo. 2007
8. Escala de Valoración del dolor
SIN LEVE MODERADO INTENSO MUY PEOR
DOLOR
DOLOR INTENSO
9. FENTANILO: es la droga de elección para
el control del dolor por que:
◦ Menor capacidad de favorecer la
liberación de histamina.
◦ Mayor estabilidad hemodinámica.
MORFINA: droga más usada por su bajo
costo.
10. Presencia de movimientos frecuentes de la
cabeza, los brazos o piernas y/o la
desadaptación del ventilador, que persiste a
pesar de los intentos de tranquilizar al
paciente por parte del personal encargado de
su cuidado.
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11. Agresión física del paciente al
personal
Auto retirada de TOT, sondas,
catéteres
En pacientes coronarios, puede
desencadenar isquemia miocárdica
u otros fallos
Diagnostico y monitoreo escalas sedación y agitación
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12. Escalas Usadas Para Medir la Sedación Y Agitación en UCI
Escala Score Descripción Definición
Agitación Jala TOT, retira catéteres, salta sobre la cama,
7
Peligrosa estresa al personal, se tira de lado a lado.
Inquieto, nos recuerda constantemente sus
6 Muy Agitado limitaciones, requiere mecanosujeción, muerde el
TOT
Ansioso o levemente agitado, trata de
5 Agitado
incorporarse, se calma con el estímulo verbal
Sedación
Agitación Calmado,
4 Calmado, despierta fácil, obedece órdenes
de Riker cooperador
(SAS)
Difícil de mantenerse despierto, despierta al
3 Sedado estímulo verbal o al movimiento ligero, pero
vuelve a quedarse dormido, obedece órdenes
No despierta fácilmente, no obedece órdenes y no
2 Muy sedado
se comunica, puede moverse espontáneamente
Mínima respuesta o no respuesta a estímulo
1 Inconsciente
vigoroso, no se comunica, no obedece órdenes
13. Escalas Usadas Para Medir la Sedación Y Agitación en UCI
RASS: Ritchmond Agitation Sedation Sacale
14. Es la alteración de la conciencia con inatención,
acompañada de alteraciones cognitivas y/o de
percepción que se desarrollan en un corto
período de tiempo y fluctúan con el tiempo
Cambios cognitivos: desorientación, habla
confusa, agitación.
Alteraciones de la percepción: alucinaciones
(visuales) ilusiones, desilusiones.
A menudo el delirio se confunde con la
demencia.
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15. Hiperactivo (30%): agitación, agresividad,
inquietud, labilidad emocional, tendencia a
retirarse sondas, catéteres y tubos.
Hipoactivo (24%): letárgica, indiferencia
afectiva, apatía y disminución de las
respuestas a estímulos externos.
Mixto (46%): características de las dos
anteriores.
16. Escala de delirio en la Unidad de Cuidados
Intensivos: CAM – ICU
Todo paciente que tenga una respuesta
con la escala de RASS de -3 a +4 debe ser
valorado con la escala CAM-ICU.
Grado de recomendación fuerte y nivel de evidencia moderado (1B)
17.
18. Medicamento recomendado: haloperidol en
dosis de 2.5 – 5mg EV con intervalos de 20
– 30 minutos hasta el control de los
síntomas.
Grado de recomendación fuerte y nivel de evidencia bajo (1C)
19. Uso de sedo-analgesia (combinada)
Grado de recomendación fuerte y nivel de evidencia moderado (1B)
Uso de escala para valoración del dolor y
profundidad de sedación.
No usar sedación profunda (> 4 escala de
Ramsay) nivel adecuado es entre 2 y 4.
Grado de recomendación fuerte y nivel de evidencia bajo (1C)
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20. Depresión mínima del nivel de
conciencia donde el paciente
preserva una respuesta apropiada a
la estimulación verbal y táctil, con
mantenimiento de los reflejos de la
vía aérea y ventilación espontánea,
hemodinámicamente estable.
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21.
22. En aquel paciente que necesite una
valoración periódica del estado de
conciencia, debido a una
enfermedad crítica o a un
procedimiento complejo que pueda
complicarse con síntomas
neurológicos.
Grado de recomendación fuerte y nivel de evidencia bajo (1C)
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23. Analgésicos de elección: fentanilo,
morfina.
Sedantes: midazolan, propofol o loracepan
(no se quiere un despertar inmediato)
Sedación y analgesia postoperatoria en VM
<24 horas: dexmedetomidina en pacientes
que se va a destetar.
Grado de recomendación fuerte y nivel de evidencia bajo (1C)
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24. En pacientes con trauma craneo-
encefálico o post neurocirugía, se sugiere
sedación basada en analgesia con
remifentanilo para disminuir el tiempo de
VM y la dosis concomitante de sedante.
Grado de recomendación débil y nivel de evidencia moderada (2B)
En pacientes con EPOC, SDRA,
inestabilidad hemodinámica: fentanilo
como analgésico
Grado de recomendación fuerte y nivel de evidencia bajo (1C)
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25. Proporcionar un ambiente tranquilo: disminuir al
máximo los ruidos (programar adecuademente las
alarmas) por las noches disminuir la luz en el
ambiente del paciente.
Calmar el dolor
Control de sedación y analgesia (IB)
◦ Valoración continua del nivel de sedación.
◦ Reconocer aparición de dolor, agitacion y delirio
◦ Ajustar las dosis de acuerdo al nivel de sedación
objetivo.
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26. Administración de drogas para
analgesia y sedación en infusión
continua y en bomba infusora.
Retiro de dichas drogas debe ser
gradual.
Dosis regulada de acuerdo al grado de
sedación.
Lumen exclusivo para sedantes.
27. +4 Combativo
+3 muy agitado
+2 agitado
+1 inquieto
0 alerta calmado
-1 somnoliento
-2 sedación leve
-3 sedación moderada
-4 sedación profunda
-5 sin respuesta
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28. DESPIERTO:
(1) Ansioso agitado
(2) Cooperador, orientado,tranquilo
(3) Responde a las ordenes
DORMIDO:
(4) Rpta.viva al estimulo auditivo/luz
(5) Rpta. Leve al estimulo auditivo/luz
(6) Sin respuesta
29. Midazolam :
◦ Benzodiacepina de acción corta,
◦ Droga más lipofílica, por lo que penetra más
rápidamente la barrera hemato-encefálica con el
inicio de su efecto más corto.
◦ Se distribuye más en el tejido adiposo
Remifentanilo:
◦ Opioide de corta acción
◦ Reduce los tiempos de destete y extubación.
◦ Tiene acción sedante por lo que puede utilizarse
solo. O en asociación con sedante en menor
cantidad.
30. Propofol:
◦ la duración de la sedación va a ser
menor a 48 horas y,
◦ más aún si se van a necesitar
evaluaciones neurológicas frecuente.
31. Antes de considerar el uso de Relajantes optimizar al
máximo la sedo-analgesia.
Falla Respiratoria Aguda con altos
requerimientos ventilatorios o de Oxígeno con
paciente no adaptado a sedo-analgesia.
Uso de modos ventilatorios no Convencionales:
Hipercapnia Permisiva, Posición prona,
ventilación de Alta Frecuencia.
Presión Via Aérea Refractaria a la Sedo analgesia
Convencional.
En pacientes neurológicos con Hipertensión
endocaraneana.
32. Dx. Riesgo de aspiración
R/C TOT, alimentación enteral, posición decúbito
supino, aumento presión intrabdominal.
30º-45º
Posición semifowler
33. Realice la valoración gastrointestinal
Distensión gástrica: perímetro abdominal
Ubicación y permeabilidad de la SNG
Presencia de ruidos hidroaéreos
Control de la presión del Cuff
Suspenda la Nutrición enteral 30 minutos
antes de los cambios posturales.
Evalúe el residuo gástrico cada 4 hora
34. Implementar métodos de sujeción menos
traumáticos y seguros
Cambiar de comisura labial c/24 horas
Vigile estado de piel y mucosas periférica al
TOT o cánula traqueostomia.
UCIQx – CMN 2007
35. Realice cambios posturales C/2 horas y con
mayor frecuencia si es necesario de acuerdo
a la tolerancia del paciente.
Valore estado hemodinámico durante las
movilizaciones.
Mantener la piel libre de humedad y bien
lubricada
Evitar el roce con superficies ásperas
Usar colchón neumático
Mecanosujeción:
Revisar el ajuste de las muñequeras, vendas
36. Uso de sujeción solo en situaciones
clínicas apropiadas y no como RUTINA
Si se usa, debe optimizar la seguridad del
paciente, su comodidad y su dignidad.
No utilizarse más de 24 horas
Grado de recomendación fuerte y nivel de evidencia bajo (1C)
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37. Controlar presión de
cuff (no más de 20
mm Hg)
20 mm Hg
38. Controlar posición de
cánula de
traqueostomía
39. Dx: Riesgo de infección R/C acumulo de
secreciones supraglóticas
40. Dx: Riesgo de infección R/C procedimientos
invasivos: aspiración de secresiones
1
2
Secuencia: boca, tubo
Dos sondas diferentes: boca,
tubo
Anotar características
41. Expliquele:
◦ porqué del TET
◦ Porqué no puede hablar y respirar cuando el
quiere
TODO AQUELLO QUE UD PREGUNTARIA
SI ESTUVIERA EN ESA SITUACIÓN
Implemente formas de comunicación
42. Permitir la presencia del
familiar más cercano por
tiempo prolongado (de
ser posible)
Promover la participación
del familiar en el cuidado
del paciente.
43. Evaluar la respuesta
del paciente a la
programación del
ventilador:
◦Fr, relación I/E
◦V corriente
◦V minuto
◦Presión máxima de
vía aérea
Relacionar con el
patrón respiratorio
del paciente.
44. Causas del paciente:
Relacionados a la vía aérea artificial:
◦ Cuff desinflado
◦ Desplazamiento del tubo
Aumento de la resistencia de la vía aérea
◦ Secreciones
◦ Broncoespasmo
45. Cambios agudos en la compliance
pulmonar:
◦ Neumotórax a tensión
◦ Edema pulmonar
Sedación inadecuada: ansiedad
Cambios en el patrón respiratorio
◦ Fatiga
◦ Hiperventilación central neurogénica
46. Autopeep
Cambios en la relación V/Q
◦ Embolia pulmonar
◦ Cambios posturales que causan
hipoxemia.
47. Causas del ventilador
Programación inadecuada de la
sensibilidad
Inadecuada programación del flujo o
relación I/E
Circuito desconectado o muy largo.
Fuente de 02
48.
49. Monitorización del nivel de sedación es
más importante que la técnica
seleccionada
Es muy importante la presencia física de
personal adecuadamente entrenado en el
manejo de la vía aérea.
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PACIENTE ADULTO CRÍTICAMENTE ENFERMO. Medicina Intensiva, Vol 31, Nro 8, Noviembre 2007
50. ANSIEDAD R/C Intolerancia y sensación de
claustrofobia.
• Solicitar al paciente su máxima colaboración
Explicar procedimiento
Silenciar – programar alarmas del ventilador.
Monitoreo de funciones vitales y estado
Neurológica
Transmitirle seguridad y confianza
Valorar la necesidad de usar sedación conciente.
Hinweis der Redaktion
La recomendación general es:
Las escalas permiten tener un valor objetivo de cómo es el efecto del tratamiento y de la intensidad del dolor La descripción subjetiva del propio paciente sobre su dolor es probablemente el mejor indicador del dolor. Por regla general si el paciente dice que tiene dolor es porque tiene dolor.
Puede ocurrir por toxicidad del SNC secundaria a los fármacos o por otras condiciones frecuentes en los pacientes críticos. La agitación sigue un circulo vicioso de retroalimentación: el intento del personal por calmar al paciente generalmente hace que aumente la agitación.
Para controlar la agitación hay que diagnosticarla
Además de las escalas, es importante tambien conocer los factores que pueden desencadenar agitación en los pacientes de UCI. Hay que valorar y cuantificar para inicio de tratamiento rápido.
Se clasifica de acuerdo al nivel de alerta y de actividad psicomotora. Es importante conocer los factores de riesgo:
Analgesia es ausencia de sensibilidad al dolor o a los estimulos agresivos como TOT, maniobra de aspiración de secresiones.
Esta sedación se puede administrar también durante algunos procedimientos terapéuticos o quirúrgicos: durante el acoplamiento de la VMNI, destete
El fentanilo no causa liberación de histamina por lo que tiene poco efecto sobre la presión arterial y músculo liso bronquial
Trendelemburg invertido
Orofaringe y secresión gástrica pueden proveer un nido para el crecimiento de patogenos que pueden ingresar al tracto respiratorio, hay evidencia que el lavado oral con gluconato de clorhexidine 0,12% disminuye la incidencia de NAV (cirugia cardiaca)
Uso de frascos distintos de agua (boca tubo) y tambien cambiarlos para cada ciclo de aspiración.
Para lo cual se utilizan los ventiladores convencionales con los que se cuenta en las UCIs, y como interface las mascaras (en liugar del TET) La VMNI puede utilizarse en el hospital como en el ambiente domiciliario, se puede usar tanto en situaciones agudas como en pacientes crónicos.