1. Critérios de estabilidade nas fraturas
das colunas torácica e lombar
Criteria of stability in thoracic and lumbar spine fractures
Silvio Carlos Ferreira, Flávia Maria Poletto, Gustavo
Ghedini, Carlos Alba
Serviço de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa da
Misericórdia de Santos e Faculdade de Ciências Médicas de Santos
Ferreira SC, Poletto FM, Ghedini G, Alba C. Criteria of stability in thoracic and
lumbar spine fractures. Acta Medica Misericordiæ 1(1):26-28, 1998
Resumo
Três pacientes com fraturas e instabilidade da coluna vertebral na
região tóraco-lombar foram tratados cirurgicamente
apresentando melhora do quadro clínico. Os critérios adotados
para avaliação de instabilidade e indicação cirúrgica são
discutidos.
Descritores: Fraturas da coluna vertebral. Fraturas da coluna
vertebral.
Summary
Three patients presenting fractures and instability of the spine in
the toraco-lumbar region were treated surgically showing
improvement in their clinical picture. The criteria adopted for
evaluation of the instability and indication for surgery are
discussed.
Key-words: Spinal fractures. Spinal fractures.
INTRODUÇÃO
Com o aumento do índice de acidentes de trânsito e quedas de
altura, temos visto elevado número de casos de lesão da coluna
vertebral, estando presente algum déficit neurológico em grande
porcentagem2. O diagnóstico é feito a partir da história, exame
físico geral e neurológico, além de radiografias adequadas10. O
prognóstico varia conforme a gravidade da lesão, do manuseio
inicial com o paciente e do diagnóstico precoce9,10.

2. Atualmente, o Serviço de Ortopedia e Traumatologia da Santa
Casa de Santos conta com condutas padronizadas para avaliação
e tratamento, de urgência e definitivo, das lesões vertebrais. A
maior angústia dos pacientes e familiares é quanto ao
prognóstico e tipo de tratamento: cirúrgico ou conservador. No
entanto, essa ansiedade está presente na quase totalidade dos
médicos envolvidos, principalmente naqueles não habituados às
rotinas do atendimento ao lesado vertebral ou medular3,6,9,10.
O presente trabalho demonstra os bons resultados obtidos
através de nossa conduta, apoiada nos critérios de instabilidade
da coluna vertebral.
MATERIAL E MÉTODOS
A coluna vertebral é dividida, segundo a Teoria de Denis, em três
colunas: coluna anterior, média e posterior5. A coluna anterior
compreende o intervalo entre o ligamento longitudinal anterior e
o meio do corpo vertebral, já a coluna média situa-se a partir do
meio do corpo vertebral até o ligamento longitudinal posterior e a
coluna posterior compreende o canal vertebral com seu conteúdo
e os elementos posteriores do arco vertebral5,10.
Nosso conceito de instabilidade da coluna vertebral está de
acordo com White e Panjabi: Instabilidade espinhal é "a perda da
capacidade da coluna de, sob cargas fisiológicas, manter as
relações entre as vértebras de tal maneira que não haja nem
lesão nem irritação da medula espinhal ou de suas raízes
nervosas, e além disto não haja nenhum desenvolvimento de
deformidade ou dor incapacitantes"1,9.10.
Consideramos como critérios de instabilidade das colunas torácica
e lombar:
a) fraturas com lesão neurológica, excluindo-se aquelas lesões
neurológicas secundárias a traumatismos penetrantes;
b) perda maior ou igual a 50% da altura do corpo vertebral;
c) angulação maior que 20º na junção toracolombar;
d) falha em pelo menos duas colunas de Denis;
e) presença de fragmento ósseo ou discal comprometendo mais
de 50% do canal vertebral, mesmo sem compro-metimento
neurológico;
f) corpo estranho intracanal.

3. Quando o paciente se enquadra em um ou mais critérios de
instabilidade, faz-se a opção pelo tratamento cirúrgico.
APRESENTAÇÃO DOS CASOS
Caso 1. Paciente do sexo masculino, engenheiro, 26 anos, vítima
de atropelamento. À admissão, apresentava exame neurológico
normal. As radiografias demonstraram fratura explosão tipo A de
L4 (v. fig 1A) com discreta compressão do saco dural, e perda de
60% da altura do corpo vertebral. Satisfez dois critérios de
instabilidade: perda maior que 50% da altura do corpo vertebral
e falha das três colunas de Denis. Tratado cirurgicamente por via
posterior, com descompressão (laminectomia de L4 e
hemilaminectomia de L3) e estabilização com parafusos
pediculares L3-L5 (fig. 1B). Atualmente está com deambulação
normal e indolor, perda parcial da flexão do tronco, limitada a
80º. No 6º mês após a cirurgia, retornou às suas atividades
profissionais normais. Paciente do sexo masculino, engenheiro,
26 anos, vítima de atropelamento. À admissão, apresentava
exame neurológico normal. As radiografias demonstraram fratura
explosão tipo A de L4 (v. fig 1A) com discreta compressão do
saco dural, e perda de 60% da altura do corpo vertebral. Satisfez
dois critérios de instabilidade: perda maior que 50% da altura do
corpo vertebral e falha das três colunas de Denis. Tratado
cirurgicamente por via posterior, com descompressão
(laminectomia de L4 e hemilaminectomia de L3) e estabilização
com parafusos pediculares L3-L5 (fig. 1B). Atualmente está com
deambulação normal e indolor, perda parcial da flexão do tronco,
limitada a 80º. No 6º mês após a cirurgia, retornou às suas
atividades profissionais normais.

4. ..........................
Fig. 1 A : Radiografia Fig. 1B: Radiografia
em perfil de coluna em perfil no 4º mês
lombar demonstrando PO demonstrando
perda importante manutenção da altura
da altura do corpo do corpo vertebral de
vertebral de L4. L4 através da
utilização de
parafusos
transpediculares em
L3 e L5. Este caso
possui como melhor
indicação para síntese
os parafusos
utilizados.
Caso 2. Paciente do sexo masculino, 27 anos, pedreiro, vítima de
atropelamento com múltiplas fraturas de arcos costais,
hemopneumotórax à esquerda, fratura-luxação T12-L1 tipo D (v.
fig 2A). Apresentava perda de força motora em MMII, classificada
como Frankel D. Satisfez os seguintes critérios de instabilidade:
lesão neurológica, angulação maior que 20º e falha das três
colunas de Denis. Tratado cirurgicamente por via posterior, com
estabilização por retângulo de Hartshill e amarria "88" associado
a artrodese e descompressão (fig. 2B). Apresentou melhora da
força muscular no PO imediato e hiperestesia em face plantar dos
pés, com remissão no 5º PO. Paciente do sexo masculino, 27
anos, pedreiro, vítima de atropelamento com múltiplas fraturas
de arcos costais, hemopneumotórax à esquerda, fratura-luxação
T12-L1 tipo D (v. fig 2A). Apresentava perda de força motora em
MMII, classificada como Frankel D. Satisfez os seguintes critérios

5. de instabilidade: lesão neurológica, angulação maior que 20º e
falha das três colunas de Denis. Tratado cirurgicamente por via
posterior, com estabilização por retângulo de Hartshill e amarria
"88" associado a artrodese e descompressão (fig. 2B).
Apresentou melhora da força muscular no PO imediato e
hiperestesia em face plantar dos pés, com remissão no 5º PO.
....................................
..
Fig. 2 A : Fig. 2B:
Radiografia em Radiografia em
ântero-posterior de ântero-posterior da
transição transição
toracolombar toracolombar no
demonstrando 23º dia PO, fixada
fraturas de com retângulo de
múltiplos arcos Hartshill e fios de
costais à direita, Luque – 1.0.
explosão de T12- Observar material
L1, subluxação e de enxerto disposto
encunhamento à direita de L1.
lateral. Observar
arcos costais
rudimentares em
L1.
Caso 3. Paciente do sexo feminino, 21 anos, estudante, sofreu
queda de 8 metros, com hiperestesia em face plantar dos pés e
força muscular, grau 4, para extensão e flexão dos pés,
classificada como Frankel D. Ao exame radiológico demonstrou-se
fratura-explosão de L1 tipo B (fig. 3A), com importante
encunhamento anterior. A tomografia demonstrou oclusão de

6. 60% do canal vertebral. Este caso satisfez todos os critérios de
instabilidade, exceto corpo estranho intracanal, sendo de
indicação absoluta o tratamento operatório. Devido à necessidade
de distração, optamos pela técnica de Harrington "2X2",
cerclagem L2-L3 e artrodese, após descompressão
(fig. 3B).
..........................
Fig. 3A : Radiografia Fig. 3B: Radiografia
em perfil de transição em perfil ortostático de
toracolombar coluna toracolombar
demonstrando fratura demonstrando
explosão tipo B com recuperação da altura
fragmento ósseo do corpo vertebral de
importante intracanal L1 após distração com
e cifose localizada de instrumental de
30º. Harrington. Observar a
utilização de órtese de
Jewtt.
Evoluiu com recuperação do quadro neurológico, passando a
Frankel E no 3º mês após a cirurgia.
DISCUSSÃO E CONCLUSÃO
Todos os tipos de instrumentação utilizados para fixação da
coluna vertebral têm como referência o instrumental de
Harrington, isto é, qualquer material utilizado é comparado com a
eficácia daquele instrumental4,7,8. Desde 1997 o Serviço de
Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de Santos vem
contando com as condutas preconizadas pela Sociedade Brasileira
de Patologias da Coluna Vertebral, onde se tem observado o

7. atendimento inicial através do treinamento constante dos
médicos assistentes e estagiários, o tratamento cirúrgico com
todos materiais de implante disponíveis atualmente, e o
acompanhamento pós-operatório em nosso ambulatório de
coluna.
É necessário observar que as fraturas toracolombares não têm
uma forma única de tratamento, porém sempre existe o melhor
método, que está baseado em conceitos de estabilidade,
biomecânicos e de prognóstico5,10. Em se tratando das fraturas
na região toracolombar pode-se então, a partir desta experiência,
indicar o tratamento cirúrgico para aqueles casos que satisfazem
pelo menos um dos critérios de instabilidade por nós adotados.
Em todos os casos por nós estudados, seguimos a orientação
mais atual da reabsorção do fragmento ósseo intracanal,
independente do seu volume, não sendo necessário a sua
retirada, desde que não haja comprometimento neurológico após
a estabilização vertebral7.
Finalmente, é necessário que todos os profissionais de saúde que
atuam junto a pacientes com possíveis lesões toracolombares,
particularmente os médicos, tenham domínio de suas principais
evidências, dos sinais clínicos e como pesquisá-los, lembrando-se
da piora do prognóstico em condutas inadequadas.
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8. Harms J: Screw-threaded rod system in spinal fusion
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9. Puertas EB, Chueire AC: Tratamento cirúrgico das fraturas
da coluna torácica e lombar pelas técnicas de Luque e
Harrington associadas com as amarrias de Luque. Rev Bras
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10. Zardo EA: Lesões da coluna toracolombar. In Hebert S, et
al: Ortopedia e Traumatologia, 2ª edição, Porto Alegre:
Editora Artes Médicas Sul 1998; 467-475.
OS AUTORES: S. C. Ferreira é médico assistente do Serviço de
Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de Santos, membro
titular da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia,
membro efetivo da Soc. Bras. de Patologias da Coluna Vertebral,
pós-graduando em Ortopedia pela Santa Casa de São Paulo. F. M.
Poletto é médica assistente do Serviço de Ortopedia e
Traumatologia da Santa Casa de Santos, membro titular da
SBOT, especialista em Cirurgia da Mão e Microcirurgia e pós-
graduanda em Ortopedia pela Santa Casa de São Paulo. G.
Ghedini é médico estagiário do Serviço de Ortopedia e
Traumatologia. C. Alba é aluno da Faculdade de Ciências Médicas
de Santos.
Endereço/address:
Dr. Silvio Carlos Ferreira
Serviço de Ortopedia e Traumatologia
Santa Casa da Misericórdia de Santos
Av. Dr. Claudio Luiz da Costa, 50
Santos, S.P., CEP 11075-900
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