Children’s Hospital of Michigan
ACUTE RESPIRATORY DISTRESS
SYNDROME
Michael L. Fiore, MD – Fellow in Critical Care Medicin...
Children’s Hospital of Michigan
A.K.A.
 Adult Respiratory
Distress Syndrome
 Da Nang Lunge
 Transfusionslunge
 Post Pe...
Children’s Hospital of Michigan
HISTORISCHE PERSPEKTIVEN
Von William Osler um 1800 Jh beschrieben
Ashbaugh, Bigelow und ...
Children’s Hospital of Michigan
ORIGINALE DEFINITION
Akute respiratorische Insuffizienz
Zyanose refraktär für Sauerstoff...
Children’s Hospital of Michigan
REVISION DER DEFINITION
1988: four-point lung injury score
 Höhe des PEEP
 PaO2 / FiO2 ...
Children’s Hospital of Michigan
1994 KONSENSUS
Akuter Beginn
 Kann schwerem Krankheits Ereignis folgen
Bilaterale Infil...
Children’s Hospital of Michigan
EPIDEMIOLOGIE
Frühere Zahlen oft inadäquat (ungenaue Definition)
Nach 1994 Kriterien:
 ...
Children’s Hospital of Michigan
AUSLÖSENDE FAKTOREN
Schock
Aspiration von Magensaft
Trauma
Infektionen
Inhalation tox...
Children’s Hospital of Michigan
STADIEN
Akute, exsudative Phase
 Rapider Beginn der resp. Insuffizienz nach Auslöser
 D...
Children’s Hospital of Michigan
STADIEN
Subakute, Proliferative Phase:
 Persistierende Hypoxämie
 Entwicklung einer Azi...
Children’s Hospital of Michigan
STADIEN
Chronische Phase
 Obliteration alveolärer und bronchialer
Zwischenräume und pulm...
Children’s Hospital of Michigan
MORTALITÄT
40-60%
Tod wegen:
 Multiorganversagen
 Sepsis
Mortalität konnte in letzter...
Children’s Hospital of Michigan
PATHOGENESE
Auslösendes Ereignis
Entzündungsmediatoren
 Beschädigen mikrovaskuläres End...
Children’s Hospital of Michigan
NORMALE ALVEOLE
Typ I Zelle
Endothel
Zelle
RBK’s
Kapillare
Alveolärer
Makrophage
Typ II
Ze...
Children’s Hospital of Michigan
AKUTE PHASE DES ARDS
Typ I Zelle
Endothel
Zelle
RBK’s
Kapilläre
Alveolärer
Makrophage
Typ ...
Children’s Hospital of Michigan
PATHOGENESE
Verletzung des Zielorgans durch entzündliche Antwort und
unkontrollierte Frei...
Children’s Hospital of Michigan
PATHOPHYSIOLOGIE
Abnormalitäten im Gasaustausch
Sauerstoffzufuhr und Verbrauch
Kardiopu...
Children’s Hospital of Michigan
ABNORMALITÄT DES GASAUSTAUSCHS
Hypoxämie: Kennzeichen des ARDS
 Erhöhte Kapillarpermeabi...
Children’s Hospital of Michigan
Sauerstoffaufnahme
VO2 = Q x Hb X 1.34 X (SaO2 - SvO2)
100
Arterieller
Zufluss
(Q) Kapilla...
Children’s Hospital of Michigan
Sauerstofftransportkapazität
DO2 = Q X CaO2
DO2 = Q X 1.34 X Hb X( SaO2)
100
Q = Cardiac O...
Children’s Hospital of Michigan
HÄMODYNAMISCHE
UNTERSTÜTZUNG
Max O2
Aufnahme
kritisches DO2
VO2 = DO2 X O2ER
DO2
VO2
Norma...
Children’s Hospital of Michigan
SAUERSTOFFTRANSPORT &
VERBRAUCH
Pathologische Flussabhängigkeit
 Entkopplung der oxidati...
Children’s Hospital of Michigan
KARDIOPULMONALE INTERAKTIONEN
A = Pulmonale Hypertension resultiert
in erhöhter RV Nachla...
Children’s Hospital of Michigan
ATEM-UNTERSTÜTZUNG
Konventionelle mechanische Ventilation
Neuere Formen:
 Hochfrequenzo...
Children’s Hospital of Michigan
MANAGEMENT
Monitoring:
 Respiratorisch
 Hemodynamisch
 Metabolisch
 Infektionen
 Flü...
Children’s Hospital of Michigan
MANAGEMENT
Optimiere VO2/DO2Verhältnis
DO2 durch:
 Haemoglobin
 Mechanische Ventilatio...
Children’s Hospital of Michigan
KONVENTIONELLE VENTILATION
Sauerstoff
PEEP
Inverse I:E Ratio
Kleinere Tidalvolumina
B...
Children’s Hospital of Michigan
ATEMUNTERSTÜTZUNG
Ziel: Erhalte suffiziente Oxygenation und
Ventilation, minimiere Kompli...
Children’s Hospital of Michigan
Mechanische Ventilation
Richtlinien
Americanisches “College of Chest Physicians”
Konsensu...
Children’s Hospital of Michigan
PEEP - Vorteile
Erhöht transpulmonalen Eröffnungsdruck
 Verschiebt Ödemflüssigkeit ins I...
Children’s Hospital of Michigan
Kein Benefit bei früher PEEP
Applikation
Pepe PE et al. NEJM 1984;311:281-6.
 Prospektiv...
Children’s Hospital of Michigan
Alles hängt von
der Bedeutung der
Beweise ab
Carl Sagan
Children’s Hospital of Michigan
Pressure-Controlled Ventilation
(PCV)
Zeitgesteuerter Modus
Ein ungefähres Vt wird durch...
Children’s Hospital of Michigan
Druckkontrollierte Inverse-Ratio
Ventilation
Konventionelle insp.-exp. Ratio wird umgekeh...
Children’s Hospital of Michigan
Extra Corporale Membran Oxygenation
(ECMO)
Zapol WM et al. JAMA 1979;242(20):2193-6
 90 ...
Children’s Hospital of Michigan
Partial Liquid Ventilation (PLV)
Ventilation der Lunge mit konventioneller Beatmung nach
...
Children’s Hospital of Michigan
Partial Liquid Ventilation (PLV)
CL Leach, et al. NEJM 1996;335:761-7. The LiquiVent
Stud...
Children’s Hospital of Michigan
Partial Liquid Ventilation (PLV)
Hirschl et al
 JAMA 1996;275:383-389
• 10 Erw. Patiente...
Children’s Hospital of Michigan
Hochfrequenz-Jet-Ventilation
Carlon GC et al. Chest 1983;84:551-59
 Prospektive Randomis...
Children’s Hospital of Michigan
Hochfrequenzoszillatorventilation
(HFOV)
Erhöht den MAP
Rekrutiert Lungenvolumen
Nur ge...
Children’s Hospital of Michigan
Predicting outcome in children with severe acute
respiratory failure treated with high-fre...
Children’s Hospital of Michigan
Zusammenfassung der Resultate
Es trat eine signifikante Verbesserung des pH, PaCO2, PaO2 ...
Children’s Hospital of Michigan
Studienzusammenfassung
Bei Patienten, bei denen eine potentiell reversible
Erkrankung ein...
Children’s Hospital of Michigan
Hochfrequenzoszillatorventilation
(HFOV) – Pädiatrisches ARDS
Arnold JH et al. Crit Care ...
Children’s Hospital of Michigan
New England Journal of Medicine
2000;342:1301-8
Children’s Hospital of Michigan
Studienzusammenfassung
Bei Patienten mit ALI und ARDS, resultiert die
mechanische Ventila...
Children’s Hospital of Michigan
Bauchlage
Verbesserung des Gasaustauschs
Konstantere alveoläre Ventilation
Rekrutierung...
Children’s Hospital of Michigan
Bauchlage
Nakos G et al. Am J Respir Crit Care Med
2000;161:360-68
 Beobachtungsstudie m...
Children’s Hospital of Michigan
Bauchlage
NEJM 2001;345:568-73
 BL-RL Studiengruppe
 Multicenter randomisierte klinisch...
Children’s Hospital of Michigan
Exog. Surfactantgabe
Erfolgreich bei Kindern mit neonatalem Atemnotsyndrom
Exosurf ARDS ...
Children’s Hospital of Michigan
Exog. Surfactantgabe
Aerosol vermittelte Verabreichung – nur 4.5% des
kontrastmarkierten ...
Children’s Hospital of Michigan
Inh. Stickstoffmonoxid (iNO)
Pulmonaler Vasodilatator
Verbessert die Perfusion ventilier...
Children’s Hospital of Michigan
Inh. Stickstoffmonoxid (iNO)
Inh. Stickstoffmonoxid Studiengruppe
Dellinger RP et al. Cr...
Children’s Hospital of Michigan
Inh. Aerosolierte Prostazyklingabe
(IAP)
Potent selektiver pulmonal Vasodilatator
Wirksa...
Children’s Hospital of Michigan
Kortikosteroide
Akutphasen Studien
Bernard GR et al. NEJM 1987;317:1565-70
 99 Pat. pros...
Children’s Hospital of Michigan
Kortikosteroide
Fibroproliferative Phase
Meduri GU et al. JAMA 1998;280:159-65
 24 Pat. ...
Children’s Hospital of Michigan
PROGNOSE
Zugrundeliegende körperl. Verfassung
Präsenz eines MODS
Schweregrad der Erkran...
Children’s Hospital of Michigan
Wir werden ständig durch
die Mühelosigkeit
irregeführt, mit der unser
Verstand in die Furc...
Nächste SlideShare
Wird geladen in …5
×

Children's Hospital of Michigan ACUTE RESPIRATORY DISTRESS ...

1.811 Aufrufe

Veröffentlicht am

0 Kommentare
0 Gefällt mir
Statistik
Notizen
  • Als Erste(r) kommentieren

  • Gehören Sie zu den Ersten, denen das gefällt!

Keine Downloads
Aufrufe
Aufrufe insgesamt
1.811
Auf SlideShare
0
Aus Einbettungen
0
Anzahl an Einbettungen
2
Aktionen
Geteilt
0
Downloads
12
Kommentare
0
Gefällt mir
0
Einbettungen 0
Keine Einbettungen

Keine Notizen für die Folie
  • Ein auslösendes Ereignis kann (z.B. Schock, Aspiration, Sepsis, Massivtransfusionen, schweres Trauma, Inhalation von Reizgasen) sein.
    PaO2/FiO2 Ratio <200 mmHg (Beispiel: pO2=60mmHg, FIO2=0.3, 60:0.3=200)
  • PIPS: hier Pädiatrische Intensivpflegestation.
  • Man unterscheidet1. direkte pulmonale Schädigungen durch
    Aspiration von Mageninhalt, Aspiration von Salz-/Süßwasser ("Beinaheertrinken"), Inhalation toxischer Gase (z.B. NO2, Rauchgas, Inhalation von hyperbarem Sauerstoff, Parapneumonisches ARDS im Gefolge von Pneumonien, bzw. zusätzliche Schädigung der Lunge über das Ausmaß der eigentlichen Pneumonie hinausund2. indirekte pulmonale Schädigung durch
    Sepsis, Polytrauma (häufig!), Verbrennung, Schock ("Schocklunge"), Massentransfusion, Verbrauchskoagulopathie
  • Hyaline Membranen : Störung der Gefäßpermeabilität mit austritt von Fibrinogen ins Alveolarlumen, hier dann oberflächliche Gerinnung, meist unter Beteiligung von Surfactant und Resten der untergegangenen Pneumozyten.
    Unreife des Neonaten > mangelhafte Bildung und Freisetzung eines „unreifen“Surfactant > mangelhafte Entfaltung der Lunge = Atelektase > lokale Hypoxie > Azidose > Endothelzellschaden > Permeabilitätssteigerung > Austritt u.a. von Fibrinogen;Diffuser alveolärer Schaden
  • RBK`S: hier Rote Blutkörperchen
  • Eicosanoide bestehen aus einer Gruppe verschiedener Substanzen, die von jeder Zelle in unserem Körper produziert werden. Man kann sie mit Mikroprozessoren vergleichen, die jeden Personal Computer in ein faszinierendes technologisches Wunderwerk verwandeln. So wie die Elektronen durch Mikroprozessoren wandern, so sind auch Eicosanoide überall gegenwärtig. Es sind autokrine Hormone, gelangen demnach nicht in den Blutkreislauf, sondern wirken durch Sekretion der Zellen untereinander
    Eicosanoide sind nämlich fähig, die Spiegel an zyklischen AMP (Adenosinmonophosphat) - einem Second messenger - in der Zielzelle zu verbessern und somit eine bessere Kommunikation zwischen endokrinen Hormonen und der Zielzelle zu ermöglichen. Diese Second messenger, und hier insbesondere das zyklische AMP, sind verantwortlich für das Anti-Aging, weil sie die letzte wichtige Phase der hormonellen Kommunikation darstellen. Bricht diese Kommunikation zwischen Hormon und Zelle zusammen, kann zwischen ihnen keine Reaktion starten
  •  Sauerstoffaufnahme / ( VO2 ) = CI x 1,34 x Hb x ( SaO2 - SvO2 ) Normwert 110 - 160 (ml / min / m2) oben steht Q für Cardiac Index CI
    1OO
  • Sauerstofftransportkapazität / ( DO2 ) CI x 1,34 x Hb x SaO2 Normwert 520 - 570 (ml / min / m2)
    100
    ER = Extraktions Ratio  O2 - Extraktion / ( O2 ER ) VO2 x 100 diese Formel ist prinzipiell auch richtig.
    DO2
  • Die beiden Grafiken bringen VO2 Sauerstoffverbrauch und DO2 Sauerstoffverfügbarkeit miteinander in Verbindung.
    Die Grafik zeigt, dass egal wieviel Sauerstoff verfügbar ist, immer nur ein bestimmter Prozentsatz davon(kritisches DO2 aufgenommen werden kann)
    Beim Septischen Schock/ARDS usw. kommt es zu einer abnormalen Flussabhängigkeit. Hier ist der Sauerstoffverbrauch höher als die maximale Sauerstoffverfügbarkeit, da z.B. durch Schock die Belieferung mit Blut nicht ausreicht. Mit Flussabhängigkeit ist hier die Abhängigkeit des Sauerstoffverbrauchs/Aufnahme vom Blutfluss gemeint.
  • Durch einen Schock kommt es zur pathologischen Flussabhängigkeit des Organismus, es kommt nicht mehr genügend Blut an die Zielzellen um diese ausreichend zu oxygenieren. Es entsteht eine nachfolgende Entkopplung der Abhängigkeit des Körpers vom oxidativen Zellmetabolismus(Metabolismus unter Sauerstoffbeteiligung/Verbrennung). Ein anaerober Stoffwechsel ist die Folge.
  • RV: Rechtsventrikulär, HMV: Herzminutenvolumen.
  • Tidalvolumina sollten ungefähr 5ml/Kg/Km betragen. Man beachte, dass es sich hier um Körpermasse und nicht um Körpergewicht handelt, Fett wird nicht beatmet…..
  • Will sagen jeder muss für sich die Bedeutung der Beweise (Evidenz) bewerten. Peep hat nunmal den positiven Effekte, die unter PEEP-Vorteile beschrieben sind. Ob eine Studie jetzt dies oder das herausgefunden hat oder nicht.
  • Der „Trick“ besteht darin bei inhomogenen Lungen d.H. Lungen, die unterschiedlich belüftet sind und einen gestörten Gasaustausch aufweisen „normale, schnell belüftete“ Lungenareale, sowie „kranke, langsamer belüftete“ Areale zu blähen. Dann wird eine kurzes Absinken des Drucks auf etwa FRC Niveau eingeleitet, dass gerade so schnell ist, das sich die „normalen“ Lungenareale entleeren, wohingegen die „langsameren“ Areale ihr Volumen nur wenig, wenn überhaupt verändern. Dies ermöglicht es uns Lungenareale, die atelektase gefährdet sind offen zu halten. APRV wäre hier eine gute Idee.
  • OI = Oxygenationsindex (Paw  FiO2)  100 Indikation für HFOV wäre ein OI von > 13-15
    PaO2
  • Mit kleineren Tidalvolumina ist im allgemeinen 4-6ml/Kg-KM gemeint.
  • BL = Bauchlage
    RL = Rückenlage
  • Fibroproliferativ = Vermehrung von Fibrinbildung in der Lunge, die durch Proliferation von Fibroblasten im Interstitium und Vermehrung von Pneumozyten Typ II am Alveolarepithel gekennzeichnet ist.
  • MODS = Multi Organ Dysfunktions Syndrom, Multiorganversagen
  • Children's Hospital of Michigan ACUTE RESPIRATORY DISTRESS ...

    1. 1. Children’s Hospital of Michigan ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME Michael L. Fiore, MD – Fellow in Critical Care Medicine Mary W. Lieh-Lai, MD, Director, ICU and Fellowship Program Division of Critical Care Medicine Children’s Hospital of Michigan/Wayne State University Norbert Lutsch, FA IP – Übersetzung ins Deutsche / Ergänzungen
    2. 2. Children’s Hospital of Michigan A.K.A.  Adult Respiratory Distress Syndrome  Da Nang Lunge  Transfusionslunge  Post Perfusionslunge  Schocklunge  Traumatische “Wet Lung”
    3. 3. Children’s Hospital of Michigan HISTORISCHE PERSPEKTIVEN Von William Osler um 1800 Jh beschrieben Ashbaugh, Bigelow und Petty, Lancet – 1967  12 Patienten  Pathologie ähnlich der hyalinen Membran- krankheit der Neonaten ARDS wird auch bei Kindern beobachtet Neue Kriterien und Definition
    4. 4. Children’s Hospital of Michigan ORIGINALE DEFINITION Akute respiratorische Insuffizienz Zyanose refraktär für Sauerstofftherapie Abnehmende Lungencompliance Diffuse Infiltrate im Thorax Rx Schwierigkeiten:  Fehlen spezifischer Kriterien  Kontroversität über Inzidenz und Mortalität
    5. 5. Children’s Hospital of Michigan REVISION DER DEFINITION 1988: four-point lung injury score  Höhe des PEEP  PaO2 / FiO2 Ratio  Statische Lungencompliance  Grad der Lungeninfiltrate 1994: Konsensus Konferenz vereinfachte die Definition
    6. 6. Children’s Hospital of Michigan 1994 KONSENSUS Akuter Beginn  Kann schwerem Krankheits Ereignis folgen Bilaterale Infiltrate im Lungen Rx PCWP < 18 mm Hg Zwei Kategorien:  Acute Lung Injury - PaO2/FiO2 Ratio < 300  ARDS - PaO2/FiO2 Ratio < 200
    7. 7. Children’s Hospital of Michigan EPIDEMIOLOGIE Frühere Zahlen oft inadäquat (ungenaue Definition) Nach 1994 Kriterien:  17.9/100,000 Für Acute Lung Injury  13.5/100,000 Für ARDS  Aktuelle epidemiologische Studie in Arbeit Bei Kindern: Ca 1% aller PIPS Aufnahmen
    8. 8. Children’s Hospital of Michigan AUSLÖSENDE FAKTOREN Schock Aspiration von Magensaft Trauma Infektionen Inhalation toxischer Gase / Rauch Drogen und Gifte Verschiedenes
    9. 9. Children’s Hospital of Michigan STADIEN Akute, exsudative Phase  Rapider Beginn der resp. Insuffizienz nach Auslöser  Diffuse alveoläre Schädigung mit inflammatorischer Zellinfiltration  Umwandlung der Alveolen in Hyaline Membranen  Kapillardefekt (Kapillarlecks)  Proteinreiche Ödemflüssigkeit in Alveolen  Ruptur des alveolären Epithels
    10. 10. Children’s Hospital of Michigan STADIEN Subakute, Proliferative Phase:  Persistierende Hypoxämie  Entwicklung einer Azidose  Fibrosierende Alveolitis  Weitere Abnahme der pulmonalen Compliance  Pulmonale Hypertension
    11. 11. Children’s Hospital of Michigan STADIEN Chronische Phase  Obliteration alveolärer und bronchialer Zwischenräume und pulmonaler Kapillaren Erholungsphase  Langsamer Rückgang der Hypoxämie  Verbesserte Lungencompliance  Rückgang der radiologischen Abnormalitäten
    12. 12. Children’s Hospital of Michigan MORTALITÄT 40-60% Tod wegen:  Multiorganversagen  Sepsis Mortalität konnte in letzter Zeit wegen  Besserer ventilatorischer Strategien  Früherer Diagnose und Behandlung gesenkt werden
    13. 13. Children’s Hospital of Michigan PATHOGENESE Auslösendes Ereignis Entzündungsmediatoren  Beschädigen mikrovaskuläres Endothel  Beschädigen alveoläres Epithel  Erhöhte alveoläre Permeabilität resultiert in einer alveolären Ödem akkumulierung
    14. 14. Children’s Hospital of Michigan NORMALE ALVEOLE Typ I Zelle Endothel Zelle RBK’s Kapillare Alveolärer Makrophage Typ II Zelle
    15. 15. Children’s Hospital of Michigan AKUTE PHASE DES ARDS Typ I Zelle Endothel Zelle RBK’s Kapilläre Alveolärer Makrophage Typ II Zelle Neutrophile
    16. 16. Children’s Hospital of Michigan PATHOGENESE Verletzung des Zielorgans durch entzündliche Antwort und unkontrollierte Freisetzung von Entzündungsmediatoren Lokalisierte Manifestation von SIRS Neutrophile und Makrophagen spielen dabei eine Hauptrolle Komplement aktivierung Zytokine: TNF-α, IL-1β, IL-6 Plättchen aktivierender Faktor Eicosanoide: Prostazyklin, Leukotrine, Thromboxan Freie Radikale Stickoxid (NO)
    17. 17. Children’s Hospital of Michigan PATHOPHYSIOLOGIE Abnormalitäten im Gasaustausch Sauerstoffzufuhr und Verbrauch Kardiopulmonale Interaktionen Einbeziehung multipler Organe
    18. 18. Children’s Hospital of Michigan ABNORMALITÄT DES GASAUSTAUSCHS Hypoxämie: Kennzeichen des ARDS  Erhöhte Kapillarpermeabilität  Interstitiell und alveoläres Exsudat  Surfactantschaden  Verminderte FRC  Diffusionsdefekt und rechts-links Shunt
    19. 19. Children’s Hospital of Michigan Sauerstoffaufnahme VO2 = Q x Hb X 1.34 X (SaO2 - SvO2) 100 Arterieller Zufluss (Q) Kapillare O2 O2 O2 O2 O2 O2 O2 Venöser Abfluss (Q) Zelle O2 (Aus ICU Book übernommen von P. Marino)
    20. 20. Children’s Hospital of Michigan Sauerstofftransportkapazität DO2 = Q X CaO2 DO2 = Q X 1.34 X Hb X( SaO2) 100 Q = Cardiac Output CaO2 = Arterieller Sauerstoffgehalt (content arterial) Normal DO2: 520-570 ml/min/m2 Oxygen extraction ratio = (SaO2-SvO2/SaO2) X 100 Normal O2ER = 20-30%
    21. 21. Children’s Hospital of Michigan HÄMODYNAMISCHE UNTERSTÜTZUNG Max O2 Aufnahme kritisches DO2 VO2 = DO2 X O2ER DO2 VO2 Normal Max O2 Aufnahme kritisches DO2 Abnormale Flussabhängigkeit DO2 VO2 Septischer Schock/ARDS
    22. 22. Children’s Hospital of Michigan SAUERSTOFFTRANSPORT & VERBRAUCH Pathologische Flussabhängigkeit  Entkopplung der oxidativen Abhängigkeit  Sauerstoffverwertung unter nicht-ATP produzierender Oxidase  Erhöhter Diffusionsweg für O2 zwischen Kapillare und Alveole
    23. 23. Children’s Hospital of Michigan KARDIOPULMONALE INTERAKTIONEN A = Pulmonale Hypertension resultiert in erhöhter RV Nachlast B = Applikation von hohem PEEP resultiert in verringerter Vorlast A+B = Vermindern HMV
    24. 24. Children’s Hospital of Michigan ATEM-UNTERSTÜTZUNG Konventionelle mechanische Ventilation Neuere Formen:  Hochfrequenzoszillation  ECMO Innovative Strategien  Stick oxid Beatmung (NO)  Flüssigkeitsbeatmung  Gabe von Surfactant
    25. 25. Children’s Hospital of Michigan MANAGEMENT Monitoring:  Respiratorisch  Hemodynamisch  Metabolisch  Infektionen  Flüssigkeit/Elektrolyte
    26. 26. Children’s Hospital of Michigan MANAGEMENT Optimiere VO2/DO2Verhältnis DO2 durch:  Haemoglobin  Mechanische Ventilation  Sauerstoff / PEEP VO2durch:  Vorlast  Nachlast  Kontraktilität
    27. 27. Children’s Hospital of Michigan KONVENTIONELLE VENTILATION Sauerstoff PEEP Inverse I:E Ratio Kleinere Tidalvolumina Beatmung in Bauchlage
    28. 28. Children’s Hospital of Michigan ATEMUNTERSTÜTZUNG Ziel: Erhalte suffiziente Oxygenation und Ventilation, minimiere Komplikationen der Beatmungstherapie  Verbessere Oxygenation: PEEP, MAP, Vt, O2  Verbessere Ventilation: Änderung des Druckes
    29. 29. Children’s Hospital of Michigan Mechanische Ventilation Richtlinien Americanisches “College of Chest Physicians” Konsensus Konferenz 1993  Richtlinien für mechanische Ventilation bei ARDS  Wenn möglich, Plateaudrücke < 35 cm H2O  Um dies zu erreichen sollten die Tidalvolumina wenn nötig verringert werden, höhere pCO2 Werte werden in Kauf genommen (permissive Hyperkapnie)
    30. 30. Children’s Hospital of Michigan PEEP - Vorteile Erhöht transpulmonalen Eröffnungsdruck  Verschiebt Ödemflüssigkeit ins Interstitium  Verringert Atelektasen  Verringert rechts links Shunt  Verbessert die Compliance  Verbessert die Oxygenation
    31. 31. Children’s Hospital of Michigan Kein Benefit bei früher PEEP Applikation Pepe PE et al. NEJM 1984;311:281-6.  Prospektive Randomisierung intubierter Patienten mit ARDS Risiko  Ohne PEEP Ventiliert vs. Mit PEEP 8+ für 72 Stunden Ventiliert  Keine Unterschiede in der Entwicklung von ARDS, Komplikationen, Dauer der Beatmung, Spitalaufenthalt, Dauer des IPS Aufenthalts, Morbidität oder Mortalität
    32. 32. Children’s Hospital of Michigan Alles hängt von der Bedeutung der Beweise ab Carl Sagan
    33. 33. Children’s Hospital of Michigan Pressure-Controlled Ventilation (PCV) Zeitgesteuerter Modus Ein ungefähres Vt wird durch einen voreingestellten Druck mittels dezellerierendem Flow verabreicht Laminarerer Flow am Ende der Inspiration Gleichmässigere Verteilung des Atemgases bei Patienten mit verschieden regionalen Resistancewerten einzelner Lungenbezirke möglich (inhomogene Lungenerkrankung)
    34. 34. Children’s Hospital of Michigan Druckkontrollierte Inverse-Ratio Ventilation Konventionelle insp.-exp. Ratio wird umgekehrt (I:E 2:1 bis 3:1) Längere Zeitkonstante Atemhub startet, bevor exp. Flow des ersten Atemhubs die Grundlinie erreicht hat → Auto-PEEP mit alveolärem Recruitment Tiefere Inflationsdrücke Potentielle Abnahme des Cardiac Output wegen erhöhtem MAP
    35. 35. Children’s Hospital of Michigan Extra Corporale Membran Oxygenation (ECMO) Zapol WM et al. JAMA 1979;242(20):2193-6  90 prospektive randomisierte erwachsene Patienten  Multicenter Studie – Konventionelle mechanische Ventilation vs. mechanische Ventilation mit teilweisem venoarteriellem Bypass ergänzt – Kein Nutzen
    36. 36. Children’s Hospital of Michigan Partial Liquid Ventilation (PLV) Ventilation der Lunge mit konventioneller Beatmung nach Füllung mit Perfluorcarbon Perflubron  20-fache O2 und 3-fache der CO2 Löslichkeit  Schwerer als Wasser  Höherer Verteilungskoeffizient  Studien mit Tiermodellen deuten auf eine Verbesserung der Compliance und des Gasaustauschs hin
    37. 37. Children’s Hospital of Michigan Partial Liquid Ventilation (PLV) CL Leach, et al. NEJM 1996;335:761-7. The LiquiVent Study Group  13 Frühgeborene mit schwerem RDS,mit konventionellen Mitteln behandlungsrefraktär  Keine nachteiligen Wirkungen  Erhöhte Oxygenation und verbesserte pulmonale Compliance  8 von 10 Überleben
    38. 38. Children’s Hospital of Michigan Partial Liquid Ventilation (PLV) Hirschl et al  JAMA 1996;275:383-389 • 10 Erw. Patienten mit ARDS unter ECMO  Ann Surg 1998;228(5):692-700 • 9 Erw. Patienten mit ARDS unter konventioneller mechanischer Ventilation  Verbesserung des Gasaustauschs mit wenigen Komplikationen  Keine randomisierten oder fallkontrollierten Studien
    39. 39. Children’s Hospital of Michigan Hochfrequenz-Jet-Ventilation Carlon GC et al. Chest 1983;84:551-59  Prospektive Randomisierung 309 Erw. Patienten mit ARDS - HFJV vs. Volumenkontrollierte Ventilation  VCV bewirkte höhere PaO2 Werte  HFJV verbesserte die alveoläre Ventilation gering  Kein Unterschied in der Überlebensrate, des IPS Aufenthalts, oder der Komplikationen
    40. 40. Children’s Hospital of Michigan Hochfrequenzoszillatorventilation (HFOV) Erhöht den MAP Rekrutiert Lungenvolumen Nur geringe Änderung des Tidalvolumens Behindert den venösen Rückfluss, was eine Erhöhung des intravasalen Volumens oder den Gebrauch von Vasopressoren erfordern könnte
    41. 41. Children’s Hospital of Michigan Predicting outcome in children with severe acute respiratory failure treated with high-frequency ventilation Sarnaik AP, Meert KL, Pappas MD, Simpson PM, Lieh-Lai MW, Heidemann SM Crit Care Med 1996; 24:1396-1402
    42. 42. Children’s Hospital of Michigan Zusammenfassung der Resultate Es trat eine signifikante Verbesserung des pH, PaCO2, PaO2 und PaO2/FiO2 Ratio 6h nach Beginn der HFO Behandlung auf Die Verbesserung des Gasaustauschs war dauerhaft Die Überlebenden zeigten eine Abnahme des OI und eine Zunahme der PaO2/FiO2 Ratio 24h nach HFO Beginn, während es bei Nicht- Überlebenden zu keiner Verbesserung kam Ein OI von > 20 vor HFO und die Unfähigkeit diesen um > 20% nach 6h zu senken, führten in 88% (7/8) sensitiv und 83% (19/23) spezifisch zum Tod
    43. 43. Children’s Hospital of Michigan Studienzusammenfassung Bei Patienten, bei denen eine potentiell reversible Erkrankung ein ARDS auslöste das auf konventionelle Ventilation nicht ansprach, verbesserte HFOV die Ventilation und den Gasaustausch schnell und anhaltend. Die Größe der Oxygenationsstörung und deren Verbesserung nach HFOV, ermöglicht eine Vorhersage der Prognose innerhalb von 6h.
    44. 44. Children’s Hospital of Michigan Hochfrequenzoszillatorventilation (HFOV) – Pädiatrisches ARDS Arnold JH et al. Crit Care Med 1994; 22:1530-1539.  Prospektive, randomisierte klinische cross-over Studie mit 70 Patienten  Unter HFOV benötigten die Patienten ab dem 30ten Tag weniger O2  HFOV Patienten hatten eine höhere Überlebensrate  Überlebende hatten weniger chronische Lungenerkrankungen
    45. 45. Children’s Hospital of Michigan New England Journal of Medicine 2000;342:1301-8
    46. 46. Children’s Hospital of Michigan Studienzusammenfassung Bei Patienten mit ALI und ARDS, resultiert die mechanische Ventilation mit kleineren Tidalvolumina als normalerweise üblich in einer Abnahme der Mortalität und erhöht die Anzahl der Tage ohne Ventilatorgebrauch
    47. 47. Children’s Hospital of Michigan Bauchlage Verbesserung des Gasaustauschs Konstantere alveoläre Ventilation Rekrutierung dorsaler atelektatischer Regionen Verbesserung der Lagerungsdrainage Wiederherstellung der Perfusion weg von ödematös abhängigen Regionen
    48. 48. Children’s Hospital of Michigan Bauchlage Nakos G et al. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:360-68  Beobachtungsstudie mit 39 Patienten mit ARDS in verschiedenen Stadien  Verbesserte Oxygenation in BL (PaO2/FiO2 189±34 in BL vs. 83±14 in RL) nach 6h  Keine Verbesserung bei Patienten mit spätem ARDS oder pulmonaler Fibrose
    49. 49. Children’s Hospital of Michigan Bauchlage NEJM 2001;345:568-73  BL-RL Studiengruppe  Multicenter randomisierte klinische Studie  304 Erw. Patienten prospektiv randomisiert für 10 Tage RL vs. BL Ventilation 6 h/d  Verbesserte Oxygenation in BL  Keine Verbesserung der Überlebensrate
    50. 50. Children’s Hospital of Michigan Exog. Surfactantgabe Erfolgreich bei Kindern mit neonatalem Atemnotsyndrom Exosurf ARDS Sepsis Studie. Anzueto et al. NEJM 1996;334:1417-21  Randomisierte Kontrollstudie  Multicenter Studie 725 Patienten mit Sepsis induziertem ARDS  Kein signifikanter Unterschied der Oxygenation, Dauer der mech. Ventilation, Hospitalisationsdauer, oder Überlebensrate
    51. 51. Children’s Hospital of Michigan Exog. Surfactantgabe Aerosol vermittelte Verabreichung – nur 4.5% des kontrastmarkierten Surfactant erreichte die Lungen Nur gut ventilierte, weniger schwer geschädigte Areale werden so erreicht Neue Verabreichungsmöglichkeiten werden untersucht, z.B. tracheale Instillation und bronchoalveolare Lavage
    52. 52. Children’s Hospital of Michigan Inh. Stickstoffmonoxid (iNO) Pulmonaler Vasodilatator Verbessert die Perfusion ventilierter Lungenareale selektiv Reduziert intrapulmonale Shunts Verbessert die arterielle Oxygenation T1/2 111 bis 130 msec Keine systemisch haemodynamischen Effekte
    53. 53. Children’s Hospital of Michigan Inh. Stickstoffmonoxid (iNO) Inh. Stickstoffmonoxid Studiengruppe Dellinger RP et al. Crit Care Med 1998; 26:15-23  Prospektive, randomisierte, placebo kontrollierte, doppel-blind, Multicenter Studie  177 Erw mit ARDS  Verbesserung des Oxygenation Index  Keine signifikanten Unterschiede in der Mortalität oder der Anzahl Tage ohne Ventilator
    54. 54. Children’s Hospital of Michigan Inh. Aerosolierte Prostazyklingabe (IAP) Potent selektiver pulmonal Vasodilatator Wirksam bei pulmonaler Hypertension Kurze Halbwertszeit (2-3 min) schnelle Eliminierung Wenig oder keine haemodynamische Auswirkungen Keine randomisierten klinischen Studien vorhanden
    55. 55. Children’s Hospital of Michigan Kortikosteroide Akutphasen Studien Bernard GR et al. NEJM 1987;317:1565-70  99 Pat. prospektiv randomisiert  Methylprednisolon (30mg/kg q6h x 4) vs.Placebo  Keine Unterschiede in der Oxygenation, Thorax Rx, Infektionsrate oder der Mortalität
    56. 56. Children’s Hospital of Michigan Kortikosteroide Fibroproliferative Phase Meduri GU et al. JAMA 1998;280:159-65  24 Pat. mit schwerem ARDS und fehlender Verbesserung 7 Tage nach Behandlungsbeginn  Placebo vs. Methylprednisolon 2mg/kg/day für 32 Tage  Die Steroidgruppe zeigte eine Verbesserung im Lung Injury Score,eine Verbesserte Oxygenation, sowie eine geringere Mortalität  Keine signifikanten Unterschiede der Infektionsrate
    57. 57. Children’s Hospital of Michigan PROGNOSE Zugrundeliegende körperl. Verfassung Präsenz eines MODS Schweregrad der Erkrankung
    58. 58. Children’s Hospital of Michigan Wir werden ständig durch die Mühelosigkeit irregeführt, mit der unser Verstand in die Furchen von ein oder zwei Erfahrungen fällt. Sir William Osler

    ×