1. CONSEIL GENERAL DE LA SEINE-SAINT-DENIS
APPEL A PROJETS
PROMOTION DE L’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR
EN SEINE-SAINT-DENIS
ANNÉE UNIVERSITAIRE 2010/2011
FORMULAIRE D’INSCRIPTION
A L’APPEL A PROJETS
Formulaire téléchargeable sur le site :
www.seine-saint-denis.fr/Appel-a-projets-2010-2011.html
INFORMATIONS GENERALES
I LE PROJET
Intitulé du projet :
Domaine(s) scientifique(s) concerné(s) :
Lieux des actions :
Calendrier des actions (dates de mise en œuvre, durée du projet …) :
1

2. 2) Etablissement d’enseignement supérieur qui présente le projet :
Nom de l’établissement :
Nature juridique :
Nom du Président :
Adresse postale :
Nom du responsable financier au sein de l’établissement :
Nom, Prénom :
Qualité :
Adresse postale :
Téléphone :
Courriel :
3) Structure organisatrice du projet :
Nom de la structure :
Adresse postale :
Responsable de la structure :
Nom, Prénom :
Qualité :
4) Pilote du projet :
2

3. Nom, Prénom :
Qualité :
Adresse postale:
Téléphone :
Courriel :
3

4. LE PROJET
1) Nature du projet (Colloque, séminaire, rencontre, biennale, exposition,
production audiovisuelle, atelier, expérience scientifique, conférence,
débat, …)
2) Résumé (objectifs, contenus, …)
3) Description détaillée de l’action envisagée
4

5. 4) Historique du projet
Cette action s’inscrit-elle dans un cadre pluriannuel ? OUI NON
Si oui, date de création :
Evolution du projet depuis sa création (aspects novateurs, publics visés,
partenariats, …) :
5) Public(s) ciblé(s) (nature, nombre)
6) Partenaires scientifiques du projet
Les partenaires (noms, fonctions, coordonnées)
La mise en place d’un comité scientifique est-elle prévue ? OUI NON
5

6. 7) Autres partenariats (acteurs scientifiques, citoyens, collectivités
territoriales, entreprises, …)
Les partenaires (noms, fonctions, coordonnées) :
Nature du partenariat développé avec chacun des partenaires :
8) Quelles sont les apports envisagés pour le territoire de la Seine-Saint-
Denis attendus par la réalisation du projet ? (champ territorial couvert par
les actions, intérêt pour le département en terme de dynamiques
territoriales et d’attractivité, …)
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7. 9) Comité de pilotage :
Nom(s) qualité(s) du comité de pilotage :
10) Actions de communication autour du projet
Quels outils de communication allez-vous utiliser pour faire connaître le projet ?
Le projet a ou va-t-il donner lieu à des annonces dans la presse ?
OUI NON
Si oui, préciser les médias de diffusion :
Le projet donnera-t-il lieu à une publication scientifique ?
OUI NON
Si oui, préciser le titre de l’organe de diffusion scientifique :
NB : Les candidats porteurs de projet sont vivement invités à entrer en contact avec
le Service des politiques et des ressources éducatives (pôle enseignement
supérieur) du Conseil Général de la Seine-Saint-Denis bien avant la date limite de
remise des dossiers de candidature, afin de s’assurer d’une bonne présentation du
dossier avant sa transmission officielle.
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8. BUDGET
1) Coût total du projet H.T ou T.T.C.
Préciser si le budget est présenté H.T ou T.T.C :
+ Remplir l’attestation ci-jointe (en page 9) de récupération ou de non-
récupération de TVA
2) Montant de la subvention sollicitée auprès du Département de la Seine-Saint-
Denis.
3) Autres sources de financement (nature et montant) :
4) Fournir un budget prévisionnel dépenses/recettes détaillé et équilibré par
nature de dépenses et de recettes1
5) Le projet a-t-il obtenu un soutien du Département de la Seine-Saint-Denis
dans le cadre des précédents appels à projets ?
OUI NON
Si oui, en quelle année et quel était le montant de l’aide octroyée ?
1) Modèle de budget prévisionnel de l’action projetée joint au présent formulaire
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9. ATTESTATION DE RECUPERATION OU DE NON-RECUPERATION
DE LA TVA
Je soussigné(e) _______________________________________________1 atteste
que _________________________________________________________2
Récupère
ne récupère pas
d’une façon ou d’une autre, en tout ou en partie, directement ou indirectement, la
TVA ou n’est pas bénéficiaire de l’allocation de fond de compensation de la TVA.
Dans le cas contraire, le taux de subvention s’appliquera sur le montant H.T des
dépenses.
Signature du responsable de la structure :
Cachet
Date
1
Nom du représentant légal
2
nom de l’organisme
9

10. BUDGET PREVISIONNEL DE L’ACTION PROJETEE
Le budget prévisionnel doit préciser les dépenses et les recettes en fonctionnement3.
Le total des dépenses doit être égal à celui des recettes.
DEPENSES Montant
Frais de personnel
(vacations, coordination)
Fournitures
(Consommables, petit matériel, …)
Déplacements, transports
Autres frais de fonctionnement (préciser)
TOTAL DEPENSES
RECETTES Montant sollicité Obtenu
Ressources propres
(Laboratoire, Université, fonds propres, …)
Etat
(préciser le Ministère)
Europe
Région Ile-de-France
Département de la Seine-Saint-Denis
Autres collectivités territoriales
(Communes, Structures intercommunales, …)
Mécénat
Autres (préciser)
TOTAL RECETTES
3
La subvention du Département ne peut prendre en charge les dépenses d’investissement.
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