Este documento resume las principales complicaciones crónicas de la diabetes, incluyendo la retinopatía, nefropatía y neuropatía diabética. Explica los mecanismos fisiopatológicos, factores de riesgo y manifestaciones clínicas de cada una, así como las estrategias de tratamiento y prevención recomendadas.

1. COMPLICACIONES
CRÓNICAS DE LA
DIABETES .
Dra. Beatriz Adriana Baeza
Gamboa.
Endocrinóloga.

2. INTRODUCCION
 El 2% de las personas con DM tipo 1 y Tipo
2 desarrollan ceguera después de 15 años.
(OMS 2002).
 El 50% de los diabéticos tienen alguna
etapa de insuficiencia renal y neuropatía
diabética ( OMS 2002).
 La enfermedad cardiovascular representa el
50% de las causas de muerte en el
diabético.

3. Frecuencia de Complicaciones en
Diabetes
Cada
 90 minutos---------Ceguera
 60 minutos ---------Diàlisis
 19 minutos ---------1 amputaciòn
 19 minutos ---------IAM
 12 minutos ---------EVC
Adapted from: Liebl A et al.; Exp Clin Endorinal & Diabetes, 110: 10–16, 2002

4. Complicaciones Crónicas de la DM2
al momento del Diagnóstico.

5. Complicaciones crónicas de la
diabetes mellitus
Microvasculares:
 Retinopatía
 Nefropatía
 Neuropatía

6. Complicaciones crónicas de la
diabetes mellitus
Macrovasculares:
 Cardiopatía isquémica
 Arteriopatía periférica
 Enfermedad cerebrovascular
 Estenosis de arteria renal
 Aneurisma de aorta abdominal
 Formas mixtas. Pie diabético

7. COMPLICACIONES CRÓNICAS
FACTORES CONDICIONANTES
 FACTOR GENÉTICO
 FACTOR METABÓLICO.
 FACTORES HEMODINÁMICOS.
 FACTORES DE CRECIMIENTO

8. Complicaciones crónicas . Etapas.
 ETAPAS REVERSIBLES
 Alteraciones bioquímicas
 Alteraciones funcionales.
 ETAPAS IRREVERSIBLES
 Alteraciones estructurales.

9. FACTORES METABÓLICO:
HIPERGLICEMIA
 PRODUCTOS DE GLICOSILACION
AVANZADA : AGEs
 ACTIVACIÓN DE LA VIA DEL POLIOL
 ↑ RADICALES LIBRES. Autooxidación de la
glucosa
 ACTIVACIÓN DE LA PROTEINQUINASA C
PREDOMINIO DE ALGUNA DE LAS VIAS EN LAS
DISTINTAS COMPLICACIONES
Le Roth. Diabetes Mellitus 2ª ed. 2003
Williams. Textbook of Endocrinology 10ª ed 2003.

10. PRODUCTOS DE GLICOSILACION
AVANZADA. AGES
Glucosa + NH2-
Proteínas
Lípidos
Base de Schiff
Funcional
Producto de Amadori Reversible
Inhibición de la formación
de AGEs
Irreversible
Productos de Glicosilación avanzada Estructural
(AGEs)
Receptores AGEs (RAGE)
COMPLICACIONES CRÓNICAS

11. ACTIVACIÓN DE LA VIA DEL POLIOL
GLUCOSA ↑ GLUCOSA
EXTRACELULAR INTRACELULAR
↑ Aldosa reductasa
↑ SORBITOL
↑ OSMOLARIDAD ↓ MIOINOSITOL
INTRACELULAR INTRACELULAR

12. PROTEINQUINASA C
 ACTIVIDAD PROTEINQUINASA C BETA
 FILTRACION  FACTORES
CAPILAR DE CRECIMIENTO Y CITOQUINAS
 EXCRECION URINARIA DE ALBÚMINA EXPANSION MATRIZ
MESANGIAL
EXTRAVASACIÓN MACROMOLÉCULAS
NEOVASCULARIZACIÓN

13. COMPLICACIONES CRÓNICAS
CITOQUINAS
 FACTOR DE CRECIMIENTO
TRANSFORMADOR BETA (TGF β )
 FACTOR DE CRECIMIENTO VASCULAR
ENDOTELIAL (VEGF)
 FACTOR DE PERMEABILIDAD
VASCULAR (VPF)

14. COMPLICACIONES CRÓNICAS
FACTORES GENÉTICOS
 NEFROPATÍA
Polimorfismo del gen de la
Angiotensina II
Alelo D.

15. Nefropatía diabética
Es la causa principal de insuficiencia renal.
La primera evidencia es la aparición de
microalbuminuria.
Puede evolucionar desde microalbuminuria a
proteinuria e insuficiencia renal terminal
Se asocia a un aumento de riesgo cardiovascular.
El beneficio de tratar es más eficaz cuanto más
precoz sea el
diagnóstico y tratamiento

16. NEFROPATIA DIABETICA : PATOGENIA
DIABETES MELLITUS
GENETICA HIPERGLICEMIA
ENGROSAMIENTO MEMBRANA BASAL PRESIÓN INTRAGLOMERULAR
CAPILAR GLOMERULAR.
EXPANSION MATRIZ MESANGIAL
NEFROPATIA DIABÉTICA

19. FACTORES HEMODINÁMICOS
RIÑÓN
 AUMENTO DEL FLUJO PLASMÁTICO RENAL
 AUMENTO DE LA PRESIÓN INTRAGLOMERULAR
 ALTERACIÓN SUSTANCIAS VASOACTIVAS
Hormonas ( ↑ Angiotensina II, ↑ aldosterona),
prostaglandinas ( ↑ tromboxano), ↓ óxido
nítrico, ↑ endotelina.
VASODILATACIÓN ARTERIOLA AFERENTE
VASOCONSTRICCIÓN ARTERIOLA EFERENTE
 HIPOXIA
 ↑ PERMEABILIDAD VASCULAR
 HIPERFILTRACIÓN
 ↑ EXCRECIÓN URINARIA DE ALBÚMINA

20. NEFROPATIA DIABÉTICA. PATOGENIA
METABOLICA HEMODINAMICA
HIPERGLICEMIA
FLUJO / PRESION
PKC β II
VIAS METABOLICAS
CITOKINAS
TGF β VEGF
↑ PERMEABILIDAD
ENTRECRUZAMIENTO VASCULAR
ENGROSAMIENTO MEMBRANA BASALCAPILAR
EXPANSIÓN MATRIZ MESANGIAL PROTEINURIA

21. Nefropatía diabética.
Estadios Tipo de afectación Alteraciones detectadas
Estadio 1 Hipertrofia renal e ↑ rápido del tamaño renal y del
hiperfiltración filtrado glomerular
↑ flujo plasmático y de la presión
hidráulica glomerular
Estadio 2 Lesión renal sin signos ↑ ↑ espesor m. basal glomerular
clínicos microalbuminuria con el ejercicio
Estadio 3 Nefropatía diabética microalbuminuria y ↑ PA
incipiente ↓ filtrado glomerular
Estadio 4 Nefropatía diabética proteinuria y HTA
establecida ↓ progresivo filtrado glomerular
Estadio 5 Insuficiencia renal Proteinuria persistente, creatinina
terminal plasmática > 2 mg/dl, HTA,
retinopatía y a veces afectación
cardiovascular

22. Niveles de excreción urinaria de
albúmina
Definición En orina En orina de 24 En orina
aislada h minutada
Índice (mg/24 h) (µg/min)
alb/creat
(mg/g)
Normal < 30 < 30 < 20
Microalbuminuria 30-299 30-299 20-199
Proteinuria ≥ 300 ≥ 300 ≥ 200

23. Tratamiento de la nefropatía
diabética
 Estricto control glucémico (HbA1c < 7%)
 Control de la Presión Arterial (< 130/80
mmHg)
 Restricción proteica de la dieta (< 0,8 g/
kg/día)

24. Tratamiento de la nefropatía
diabética
 Cese del hábito de fumar
 Evitar los fármacos nefrotóxicos y
contrastes yodados
 Detección y tratamiento precoz de otras
causas de enfermedad renal

25. Intervenciones recomendadas para retardar la
progresión de la enfermedad renal en
pacientes con diabetes mellitus tipo 2:
INTERVENCIÓN OBJETIVO
Control estricto de la presión < 130 / 80 mm Hg
arterial
Inhibición del sistema renina- Proteinuria < 0,3 g / 24 horas
angiotensina
Corrección de la dislipidemia Colesterol LDL < 100 mg / dL
(2,6 mmol/litro)
Control de la hiperglicemia Hemoglobina glicosilada < 7%
Recomendaciones adicionales: eliminar el tabaco, disminuir el peso, ejercicio
físico, reducir la ingesta de proteínas, sal y alcohol

26. RETINOPATIA Y NEFROPATIA
 LOS DIABETICOS NEFROPATAS EN SU MAYORIA
PRESENTAN RETINOPATIA
 NO TODOS LOS DIABETICOS CON RETINOPATIA
PRESENTAN NEFROPATIA
 LA HIPERTENSION ARTERIAL SERIA LA
RESPONSABLE DE A ASOCIACION NEFROPATIA –
RETINOPATIA
 NIVELES ELEVADOS DE ALBUMINA URINARIA, AUN
EN EL RANGO DE MICROALBUMINURIA, ESTARIAN
RELACIONADOS CON MAYOR FRECUENCIA Y
SEVERIDAD DE RETINOPATIA

27. RETINOPATIA DIABETICA.

28. RETINOPATIA DIABETICA : FISIOPATOLOGIA
FACTORES GENETICOS
FACTORES ALTERACIONES MANIFESTACIONES
HEMODINÁMICAS, CLINICAS
METABÓLICOS FUNCIONALES Y
MORFOLOGICAS
HIPERGLICEMIA RD NO PROLIFERANTE
PERDIDA PERICITOS
VASODILAT. CAPILAR
ALT. MEMBRANA BASAL
 SORBITOL RD PRE PROLIFERANTE
 PKCβ
 AGEs PERDIDA CEL. ENDOTELIO
CAPILARES ACELULARES
↑ Radicales libres
HIPOXIA
RD PROLIFERANTE
 VEGF VPF
CAP. NEOFORMACION

29. ENFERMEDADES VASCULARES
RETINIANAS
Microangiopatía Diabética Retiniana

30. Factores que predicen el
empeoramiento
 Duración de la diabetes mellitus
 Niveles altos de hemoglobina
glicosilada
 Severidad de la retinopatía
 Elevación de la presión arterial
 Niveles elevados de lípidos
 En diabetes tipo 1, el embarazo

31. Retinopatía diabética
Fases Lesiones
No proliferativa microaneurismas
hemorragias
exudados duros
edema macular
Preproliferativa exudados venosos
anormalidades venosas
anormalidades arteriales
anormalidades capilares
edema macular
Proliferativa neoformación de nuevos vasos
hemorragias vítreas o preretinianas
proliferación de tejido fibroso
desprendimiento de retina
edema macular

32. ENFERMEDADES VASCULARES
RETINIANAS
Retinopatía Diabética de Fondo Moderada

33. ENFERMEDADES VASCULARES
RETINIANAS
Retinopatía Diabética Proliferativa

34. ENFERMEDADES VASCULARES
RETINIANAS
Maculopatía Diabética

35. Retinopatía diabética
Tratamiento
Buen control glucémico (objetivo HbA1c <
7%)
Control estricto de la presión arterial
Fotocoagulación con láser
Cirugía

36. Retinopatía diabética
Periodicidad de exámenes
oculares
Tipo de Primer examen Exámenes
pacientes sucesivos
Diabetes tipo 1 A los 3-5 años Anual
después del
diagnóstico
Diabetes tipo 2 En el momento Anual
del diagnóstico
Embarazo en Antes del Según resultados
paciente embarazo y del examen del
diabética durante el 1er primer trimestre
trimestre

37. NEUROPATIA DIABETICA .

38. Neuropatía diabética
Formas clínicas
Simétrica o Sensitivo-motora
Somática Polineuropatía Aguda dolorosa
Motora proximal
simétrica
Focales y Mononeuropatías
multifocales Proximal asimétrica
Sistema gastrointestinal
Autonómica Sistema genitourinario
Sistema cardiovascular
Sistema sudomotor
Sistema endocrino

39. NEUROPATIA. Mecanismos patogénicos
HIPERGLICEMIA
AGEs Estrés Vía de los Metabolismo
oxidativo polioles ácidos grasos
Anormalidades endoteliales
↑ Endotelina ↑ Angiotensina II ↓ NO ↓ PG12
↓ Flujo sanguíneo neural y oxígenación
Disfunción axonal y de célula de Schwann
Degeneración axonal y desmielinización segmentaria

40. HIPOTESIS PATOGENICA DE LA NEUROPATIA
DIABETICA
FACTORES GENETICOS
HEMODINAMICA HIPERGLICEMIA
↓ FLUJO CAPILAR
HIPOXIA NEURAL
DESUNION AXOGLIAL
↓ VELOCIDAD DE CONDUCCION NERVIOSA
↓ FUNCION SENSITIVA
↓ FUNCION NERVIOSA AUTONOMICA
DAÑO ESTRUCTURAL DEL NERVIO
AXONOPATIA Y DESMIELINIZACION
NEUROPATIA DIABETICA

41. Tratamiento de la neuropatía
diabética
Control de la glucemia
Supresión absoluta de tabaco y alcohol
Control del dolor
Tratamiento de las alteraciones:
Gastrointestinales
Genitourinarios
Cardiovasculares
Sudorales
Neuroglucopenia

42. COMPLICACIONES
MACROVASCULARES.

43. Complicaciones macrovasculares
 A fectación de origen arteriosclerótico de
los vasos de mediano y gran calibr e
 P rincipal causa de morbilidad y mortalidad
 A umenta cuando se asocian otros factores
de riesgo
 La presencia de microalbuminuria o
proteinuria es un importante factor
predictor de padecer enfermedad

44. Complicaciones macrovasculares.
Prevenci ón primaria
 Control de los FR cardiovascular, en especial
alteraciones lipídicas, HTA y tabaquismo
 Promover cambios en el estilo de vida
 Mantenimiento de un buen control
glucémico

45. Complicaciones macrovasculares.
Prevenci ón primaria
 Profilaxis con fármacos antiagregantes
plaquetarios:
 Mayores de 40 años
 Tabaquismo
 HAS
 Obesidad
 Macro o microalbuminuria
 Dislipemia

46. Complicaciones macrovasculares.
Prevención secundaria
 Tratamiento intensivo para reducir los
niveles de colesterol
 Tratamiento: HTA , un buen control
glucémico, ASA
 IECAS en pacientes con enfermedad
coronaria establecida sin disfunción
ventricular
 Eficacia de la cirugía revascularizadora

47. Cardiopatía isquémica
 A veces de forma indolora con predominio
de otros síntomas.
 Mayor riesgo de shock cardiogénico e
insuficiencia cardiaca.
 Cardiopatía isquémica silente:
 Es más frecuente, se aconseja la
realización anual de ECG

48. Cardiopatía isquémica
Prevención
 Medidas generales de prevención de
enfermedades cardiovasculares
 Anamnesis detallada sobre dolor torácico o
disnea
 Realización de ECG
 En diabéticos tipo 2 sin antecedentes de
IAM está indicado tratar con la misma
intensidad que en pacientes no diabéticos
con IAM
 Terapia hipolipemiante

49. Tratamiento de la cardiopatía
isquémica
 Abstención absoluta del tabaco
 Control estricto de la glucemia y de la PA
 Control estricto de la dislipemia
 Administración de ácido acetil salicílico
 Tratamiento específico: betabloqueantes,
etc.
 Revascularización quirúrgica

50. Arteriopatía periférica
Formas clínicas Cuadro clínico
Claudicación Dolor en los músculos de la pierna tras caminar una
intermitente determinada distancia
Es grave si aparece tras andar una distancia < 150 metros
Dolor en reposo Dolor en reposo o por la noche
Es frecuente la coexistencia de arteriopatía y neuropatía
Predominio de componente isquémico: pie frío, pálido y
aumenta el dolor con la elevación del mismo
Predominio de componente neurológico: pie caliente,
insensible y a veces con subedema
Gangrena seca Ulceración y/o gangrena en el primer dedo del pie
Buscar lesiones vecinas que puedan sobreinfectar el área
necrótica

51. Arteriopatía periférica
Prevención:
 Anamnesis
 Inspección minuciosa de los pies con palpación de
pulsos
 Realización de doppler de extremidades inferiores
Tratamiento:
 Control de los factores de riesgo
 Tratamiento vasodilatador y simpatectomía
 Cirugía vascular

52. Arteriopatía periférica
Criterios de derivación
Preferente:
Gangrena seca sin infección
Claudicación invalidante o disminución
rápida de la distancia de claudicación
Urgente:
Gangrena seca con áreas sugestivas de
infección o dolor en reposo

53. Enfermedad cerebrovascular
 Duplican su frecuencia en diabéticos
 La mortalidad por ictus puede alcanzar al 50% de
los casos
 De origen isquémico, infartos lacunares, amaurosis
 Es esencial un buen control de los FR y en especial
de la PA, junto con la auscultación carotídea
 Pueden ser tratados con antiagregantes e incluso
anticoagulantes

54. Estenosis de arteria renal y
aneurisma de aorta abdominal
Sospecha de estenosis de arteria renal si:
 Aparece insuficiencia renal durante el
tratamiento con IECA.
 Auscultación de soplos abdominales.
 HTA grave de rápida evolución.
 La ecografía es el primer paso para confirmar
el diagnóstico.

55. Formas mixtas
Pie diabético
 De base neuropática inducida por la
hiperglucemia mantenida.
 Con o sin coexistencia de isquemia.
 Desencadenante traumático, causando lesión
y/o ulceración del pie.
 Neuropatía periférica + insuficiencia vascular
+ alteración de la respuesta a la infección →
vulnerabilidad excepcional a los problemas de
los pies

56. Formas mixtas
Pie diabético
 Es una de las principales causas de amputación
no traumática.
 Prevalencia del 2% de amputaciones en
diabéticos y una incidencia de úlceras del 6%
 Aumenta el riesgo de desarrollar úlceras en los
diabéticos:
 Una evolución superior a 10 años
 Sexo masculino
 Mal control metabólico
 Complicaciones cardiovasculares, oculares o
renales

57. Formas mixtas de pie diabético
Clasificación de Wagner
Grado 0 No hay lesión, es un pie de riesgo
Grado 1 Úlcera superficial
En superficie plantar, cabeza de metatarsianos o
espacios interdigitales
Grado 2 Úlcera profunda, penetra en tejido celular
subcutáneo, afecta tendones y
ligamentos, no hay absceso o afectación ósea
Grado 3 Úlcera profunda asociada a celulitis, absceso u
osteítis
Grado 4 Gangrena localizada, generalmente en talón,
dedos o zonas distales del pie
Grado 5 Gangrena extensa

58. Formas mixtas de pie diabético
Pie de alto riesgo
 Fumadores
 Diabéticos con evolución mayor de
10 años
 Control glucémico muy deficiente
 Existencia de otras complicaciones
macro y microvasculares
 Higiene deficiente
 Aislamiento o bajo estatus social

59. Formas mixtas de pie diabético
Prevención
 Detección precoz de diabéticos con pie de
riesgo por medio de la inspección periódica
 Palpación de pulsos
 Uso del monofilamento 5.07
 Uso de calzado adecuado

60. Formas mixtas de pie diabético
Tratamiento
 Hiperqueratosis o grietas:
Correcto lavado y secado de los pies
Uso de vaselina salicilada al 10% o crema
hidratante
Si existen callosidades acudir al podólogo
Si existen grietas aplicar antisépticos
 Deformidades (hallus valgus, dedos en martillo,
pie cavo)
Valorar la posibilidad de prótesis de silicona o
plantillas y/o cirugía ortopédica

61. Formas mixtas de pie diabético
Tratamiento
 Úlcera superficial
Reposo absoluto del pie lesionado
Cura tópica diaria con suero fisiológico y
aplicación de antisépticos locales suaves
Valorar la presencia de posibles infecciones

62. Formas mixtas de pie diabético
Tratamiento
 Úlcera profunda :
 Reposo absoluto del pie lesionado
 Sospechar la posible existencia de infección
 Debridar tejidos necróticos y toma de cultivo con
radiografía
 Tratamiento empírico hasta la llegada del antibiograma
(amoxicilina/clavulánico (500 mg/6-8 h) o una
quinolona
 (ofloxacino 400 mg/12 h o ciprofloxacino 750 mg/12
h)
 Si la lesión presenta tejido necrótico o aspecto fétido se
asocia una quinolona con clindamicina o metronidazol

63. Formas mixtas de pie diabético
Criterios de derivación
 Preferente:
 Siempre que exista sospecha de isquemia o
infección
 Pie de grado 2 ó 3
 Úlceras de más de 4 semanas de evolución
 Urgente:
 Celulitis 2 cm
 Osteitis
 Sospecha de infección por anaerobios
 Afectación sistémica

64. Tratamiento intensivo de la
Diabetes:
Reduce la incidencia de
complicaciones UKPDS
DCCT Kumamoto
HbA1c 9 → 7.2% 9 → 7% 8 → 7%
Retinopatía 63% 69% 17-21%
Nefropatía 54% 70% 24-33%
Neuropatía 60% Mejoría -
Enf. 41% - 16%
cardiovascular
DCCT Research Group. N Engl J Med. 1993;329:977-986.
Ohkubo Y, et al. Diabetes Res Clin Pract. 1995;28:103-117.
UKPDS 33: Lancet 1998; 352, 837-853.