Movimiento Concertacion Formulario para Recolección de firmas

1. FORMULARIO DE REGISTRO *02023627062011*
DE ADHERENTES A MOVIMIENTO POLITICO NACIONAL
De conformidad con el Art. 322 del Código de la Democracia, los suscriptores de este formulario ,
Hoja Nº
aceptamos la adhesión a la Organización Política:
MOVIMIENTO CONCERTACION Día Mes Año
DATOS DEL CIUDADANO(A) FIRMA HUELLA
1
C.C
APELLIDOS:
NOMBRES:
2
C.C
APELLIDOS:
NOMBRES:
3
C.C
APELLIDOS:
COLOCAR LA HUELLA DEL "PULGAR DERECHO" DE FORMA HORIZONTAL
NOMBRES:
4
C.C
APELLIDOS:
NOMBRES:
5
C.C
APELLIDOS:
NOMBRES:
6
C.C
APELLIDOS:
NOMBRES:
7
C.C
APELLIDOS:
NOMBRES:
8
C.C
APELLIDOS:
NOMBRES:
Yo,
CERTIFICO y doy fe, bajo mi responsabilidad civil y penal, y declaro bajo juramento con conocimiento de las penas del
perjurio, que las firmas que anteceden corresponden a las personas que aparecen como suscriptoras.
Firma Cédula de ciudadanía Para uso exclusivo del CNE