Trabajo de la asignatura Perspectivas de la Radiología Intervencionista (PIR) de la Universidad de las Palmas de Gran Canaria durante el curso 2010-2011

1. PERSPECTIVAS DE LAS INTERVENCIONES
RADIOLÓGICAS
PIE DIABÉTICO
MARÍA DEL CARMEN GONZÁLEZ DOMÍNGUEZ
CURSO 2010/2011

2. Perspectivas de las Intervenciones Radiológicas Curso: 2010-2011
Pie Diabético Mª Carmen González Domínguez
Pie Diabético
Introducción:
El Pie Diabético es una de las complicaciones más severas de la diabetes
mellitus y que en ocasiones puede desembocar en la amputación del miembro
afectado.
Canarias es la región española que presenta, en datos de 2009, mayores
complicaciones derivadas de la diabetes, entre ellas el pie diabético. Además, según un
estudio reciente los diabéticos canarios son los más amputados de España a
consecuencia del pie diabético, mientras que a nivel mundial, la Organización Mundial
de La Salud (OMS) estima que cada 30 segundos se amputa una pierna en el mundo a
consecuencia de la diabetes.
La infección por pie diabético (IPD) es la primera causa de amputación no
traumática en España. Además, en el momento del diagnóstico, los pacientes tienen
asociadas otras complicaciones.
La prevalencia de diabetes en Canarias es de un 13%. Aunque esta prevalencia
no es mucho más alta que la de España (11%), nuestros diabéticos están peor
controlados. Tenemos mayor prevalencia de obesidad.
La IPD es una entidad frecuente, ya que afecta al 15% de los diabéticos. Indica
enfermedad avanzada y es la primera causa de ingreso hospitalario de un paciente
diabético. Además, debemos tener en cuenta que no se suele dar mucha importancia a
los pies, por lo que la situación se agrava.
Tras la primera amputación la posibilidad de una segunda amputación es
mayor del 50% en los siguientes 5 años.
Sólo el 50% de los pacientes diabéticos sobreviven a los 5 años tras la
amputación.
La Infección por Pie Diabético llega tanto a los centros de Atención Primaria
como a los Hospitales. La importancia de la Atención Primaria es fundamental en la
prevención de la IPD. Debe realizarse un buen control de las complicaciones de la
diabetes revisando las posibles retinopatías, nefropatías, el buen control metabólico y
también, prevenir la posible aparición del pie diabético revisando los pies.
En el hospital, la atención al pie diabético tiene carácter multidisciplinar. En su
atención intervienen endocrinos, cirujanos vasculares, traumatólogos, etc.
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3. Perspectivas de las Intervenciones Radiológicas Curso: 2010
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Pie Diabético Mª Carmen González Domínguez
Etiopatogenia:
Los tres componentes que hacen al pie del diabético susceptible de padecer
graves lesiones son la neuropatía, la enfermedad vascular periférica y la infección. La
clave para llegar a tratar de forma adecuada la lesión del pie diabético es la
identificación de los elementos etiopatogénicos que participan en la lesión. Entre un
60-70 % de las lesiones son neuropáticas, un 15 20% isquémicas y un 15
70 15-20% 15-20% mixtas.
Por tanto vemos que la neuropatía está presente en un elevado porcentaje de casos y
que la isquemia no es siempre el componente predominante. Debemos evitar
o
identificar pie diabético con pie isquémico ya que esto conduce a pesimismo y a
pensar que la amputación será inevitable. La etiopatogenia de las lesiones del pie en la
diabetes es por tanto multifact
s multifactorial (Fig.1).
La alteración de las fibras nerviosas sensitivomotoras y autonómicas produce,
entre otras cosas, disminución de la protección que supone la sensibilidad dolorosa,
anhidrosis que favorece la sequedad de la piel, atrofia de los músculos intrínsecos del
pie que conlleva limitación de la movilidad, deformidades y aumento de puntos
anómalos de presión.
Todo ello hace que el pie se haga vulnerable a pequeños traumatismos
externos, siendo el más común el ocasionado por un calzado inadecuado, o a
pequeños traumatismos de repetición al andar o en la actividad diar
diaria.
Figura 1 Etiopatogenia de las lesiones del pie diabético
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La consecuencia es la aparición de la úlcera, a la que, una vez establecida, se
añadirán otros factores agravantes como la isquemia y la infección.
La enfermedad vascular periférica no suele ser una causa directa de úlceras, sin
embargo, la reducción del flujo arterial dificultará la curación y conferirá un elevado
riesgo de amputación.
TABLA 1: Factores de riesgo de ulceración del Pie diabético.
Polineuropatía periférica:
La neuropatía periférica es una complicación frecuente de la DM tanto de tipo I
como en la de tipo II, y su incidencia aumenta de forma paralela a la duración y
severidad de la hiperglucemia. Es raro que ocurra en diabéticos de menos de 5 años de
evolución, aunque en pacientes con DM tipo II al existir periodos largos de
hiperglucemia asintomáticos, este tiempo de presentación puede ser más corto.
Prácticamente todos los diabéticos de más de 10-15 años de evolución tienen
alguna evidencia de neuropatía, afectando en nuestro país a casi al 23% de los mismos.
La neuropatía sensorial hace que el pie se vuelva insensible ante estímulos
normalmente dolorosos. Las personas no diabéticas cambian la posición del pie
cuando presentan disconfort al caminar, sin embargo el sujeto diabético con
neuropatía puede pasar todo el día con un cuerpo extraño dentro del calzado sin darse
cuenta. La neuropatía motora produce una atrofia de de los músculos intrínsecos del
pie y además un adelgazamiento de la almohadilla grasa que se encuentra situada bajo
las cabezas de los metatarsianos. Esto produce deformidades como "dedos en
martillo", "dedos en garra" o hallux valgus que predisponen al traumatismo y la
ulceración. La neuropatía autónoma disminuye la sudoración del pie y produce una
piel seca y con intensa hiperqueratosis y grietas que constituyen puertas de entrada a
la infección. Por otro lado, la afectación de los nervios simpáticos, una auténtica
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"autosimpatectomía", produce una vasodilatación que ocasiona un aumento de la
reabsorción ósea, colapso articular y deformidades cuya máxima expresión la
constituye el pie de Charcot (neuroartropatía de Charcot).
En la imagen apreciamos una úlcera
neuropática también denominada "mal
perforante plantar". Típicamente se
encuentran localizadas debajo de la cabeza
del primer metatarsiano y rodeadas de un
grueso halo de hiperqueratosis. Se producen
debido a una presión mantenida en la zona,
al adelgazamiento de la almohadilla grasa y a
la prominencia ósea por el desequilibrio
entre flexores y extensores del dedo. Puede
tener una profundidad variable y llegan a
afectar al hueso provocando osteomielitis.
En la neuroartropatía de Charcot
existe una pérdida de la bóveda plantar, un
acortamiento del eje antero-posterior del
pie, edema importante del mismo y una
convexidad medial.
Todas estas deformidades predisponen a la
ulceración.
Enfermedad vascular periférica:
En el clásico estudio de Framinghan quedó
establecido que la enfermedad arterial oclusiva
tiene una prevalencia cuatro veces mayor en la
población diabética que en los que no padecen
esta enfermedad. Aunque la enfermedad vascular
periférica en los diabéticos es el resultado de una
aterosclerosis acelerada en cuya patogenia
intervienen distintos factores, es similar a la que
presentan las personas no diabéticas.
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Típicamente, las lesiones son multisegmentarias tienen una preferencia por las
arterias infrageniculares y suele respetar las arterias del pie. Los factores de riesgo
asociados al desarrollo de enfermedad vascular periférica son: tabaco, hipertensión
arterial, dislipemias, hiperglucemia, hiperinsulinismo, obesidad y microalbuminuria.
Estos factores de riesgo deben ser controlados de forma adecuada, ya que por ejemplo
la hipertensión arterial se asocia con un incremento en el riesgo de amputación.
A nivel de la microcirculación existe un engrosamiento de la membrana basal
capilar. Este engrosamiento no es oclusivo y es el cambio estructural dominante en la
retinopatía y en la nefropatía. La consecuencia es un aumento de la permeabilidad
capilar y un deterioro en la autorregulación del flujo que en el riñón se manifiesta por
microalbuminuria y en el ojo por la formación de exudados. En el pie diabético se
teoriza que estos cambios pueden dificultar la migración leucocitaria así como la
respuesta hiperémica que se produce tras una lesión. Esto facilitaría la infección así
como la progresión de la misma.
Infección:
Las causas por las que los diabéticos son tan susceptibles a la infección, no
permanecen del todo aclaradas. Experimentalmente, se han encontrado defectos en la
función leucocitaria tanto en la quimiotaxis, respuesta fagocítica como en la capacidad
de muerte intracelular, pero existen autores que no encuentran evidencias suficientes
que demuestren que la respuesta inmune se encuentre dañada en el paciente con DM.
Si dejamos aparte estas controversias, lo
que la experiencia clínica sugiere es que
los pacientes diabéticos debido a la
insuficiencia vascular y a la neuropatía,
presentan un riesgo mayor de presentar
lesiones en los pies que los individuos no
diabéticos y, que una vez que la infección
se ha establecido, presenta una mayor
gravedad y refractariedad al tratamiento.
La extremidad isquémica no responde a la
infección con incremento de la perfusión
local, formación de edema e infiltración
leucocitaria de la misma forma que la
extremidad bien vascularizada. Tampoco
los antibióticos llegan al sitio de la
infección en una concentración adecuada
debido a la inadecuada perfusión tisular.
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Tipos de úlceras en la Infección del Pie Diabético:
Ante una úlcera de IPD es fundamental saber diferenciar la etiopatogenia de las
mismas. Son úlceras distintas que requieren de manejos distintos.
o Úlceras Neuropáticas:
Este tipo de úlceras se dan en las
zonas de apoyo del pie, son indoloras y
tienen un importante callo que impide que la
úlcera se cierre. Es la úlcera más típica de los
enfermos diabéticos, de modo que hay que
recomendarles mirarse los pies todos los
días ya que, al ser indolora, puede que no
nos demos cuenta de que se ha desarrollado
esta importante lesión con pérdida de
sustancia por donde pueden entrar distintos
microoroganismos y provocar una infección.
Es importante también hacer una radiografía
ante estas lesiones para comprobar el
estado del hueso subyacente.
o Úlceras Varicosas:
Las úlceras varicosas, en cambio, duelen
mucho y tardan meses, incluso años, en curarse.
Al ser una herida abierta, siempre está colonizada,
pero esto no siempre significa que esté infectada.
Este tipo de úlceras se producen por insuficiencia
venosa, de modo que para ayudar a que cicatrice,
deberemos buscar un método que supla esa
insuficiencia venosa, como por ejemplo, un
vendaje opresivo. Nunca es causa de amputación,
por muy extensa que sea.
o Úlceras Isquémicas:
La úlcera isquémica también es
una úlcera muy dolorosa y podemos
ver en ella una zona necrótica. Se dan
en las zonas del pie con el riego más
comprometido (calcáneo, metatarso y
la punta de los dedos) y debemos
sospecharla cuando el paciente
diabético presenta episodios de
claudicación de las extremidades
inferiores. Como la base del problema
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es isquémico, cuando esta herida se infecta los antibióticos no ayudan, ya que la zona
está mal irrigada o directamente no lo está y el fármaco no llegará a la zona infectada.
Hay que revascularizar la zona para hacer llegar el antibiótico.
Clasificación del Pie Diabético:
Existen varias clasificaciones para el pie diabético. La clasificación de Wagner
proporciona una excelente correlación tanto con el porcentaje de amputaciones como
con la morbimortalidad. Conforme las lesiones son de grado superior, aumenta la
posibilidad de sufrir una amputación mayor y aumenta asimismo la mortalidad
asociada. Una crítica a esta clasificación es que no tiene en cuenta la etiopatogenia de
la lesión, pero en realidad los Grados I, II y III se correlacionan con lesiones
neuropáticas y los IV y V con lesiones isquémicas.
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Cuando se observe una úlcera de pie diabético, por pequeña que sea (como la
Wagner 1) debemos sondarla, pues puede que exista daño profundo que con la simple
inspección no se pueda apreciar. Es el caso de las fotografías del Wagner 3, en la
imagen la úlcera parece pequeña, pero cuando la sondamos, vemos como la tijera
atraviesa el dedo del pie.
Finalmente, existe también una clasificación clínica de la Infección del Pie
Diabético que puede resultar mucho más cómoda:
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Agentes causales de la Infección del Pie Diabético:
Los microorganismos son predecibles, de modo que ante una úlcera superficial,
se debe sospechar de aquellos gérmenes que suelen estar por encima de la fascia (los
que provocan celulitis), que son Cocos y Gram(+). En las úlceras profundas la flora será
mixta, hallando con mayor frecuencia anaerobios, muchos Gram(-) y Gram(+).
Aproximación diagnóstica al Pie Diabético:
En la anamnesis se debe hacer un buen interrogatorio sobre la enfermedad
diabética del paciente. Se ha de preguntar por su tipo de diabetes, cuándo se la
diagnosticaron (tiempo de evolución), el tratamiento actual que toma, si realiza
controles de HbA1C, si sufre o ha sufrido complicaciones diabéticas retinopatía,
neuropatía, nefropatía o si es usuario de hemodiálisis.
Sólo un diagnóstico certero etiológico conducirá a los mejores resultados y a
evitar las frustraciones que producen las ulceraciones que evolucionan de forma
tórpida a pesar de que los tratamientos locales son considerados adecuados. Una
secuencia fácil de realizar es la que se muestra en el algoritmo siguiente.
Lo primero que hay que realizar es una palpación de los pulsos en ambas
extremidades inferiores del paciente. Una ausencia de pulsos, nos indicará que la
isquemia se encuentra implicada en la patogenia de la lesión, aunque el
desencadenante sea otro. No siempre es fácil la palpación de los pulsos pedios ya que
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11. Perspectivas de las Intervenciones Radiológicas Curso: 2010-2011
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la presencia de edema o la no compresibilidad de la arteria por calcificación de la
misma puede dificultar la maniobra exploratoria. Nos ayuda a valorar el componente
isquémico la inspección del pie: la desaparición del vello del dorso, el engrosamiento y
deformidad de las uñas (onicogriposis), la atrofia del tejido celular subcutáneo o el
rubor que adopta el pie cuando se encuentra colgando son signos de isquemia.
El paciente también nos puede referir historia de claudicación intermitente o la
presencia de dolor en reposo, que suele ser de predominio nocturno y que calma al
colgar las extremidades de la cama. No es infrecuente que estas fases de la
enfermedad vascular periférica falten en el diabético debido a la presencia de
neuropatía concomitante y se presente en nuestra consulta con lesiones gangrenosas
en su extremidad.
El estudio mediante Doppler se realiza a continuación y se determinan la
presión sistólica en el tobillo así como el índice tobillo/brazo o índice YAO. El estudio
Doppler es fácil de realizar y aporta datos de gran importancia para disponer la
terapéutica del paciente. Es importante conocer que la frecuente calcificación de la
capa media arterial presente en muchos diabéticos puede dar índices tobillo/brazo
fálsamente elevados aún en presencia de severa enfermedad vascular. La
polineuropatía distal mixta y simétrica constituye la forma más frecuente de
neuropatía diabética. La afectación sensitiva, que generalmente predomina sobre la
afectación motora, aparece primero en las regiones más distales de la extremidad y
progresa hacia las regiones proximales adoptando una distribución "en calcetín".
Generalmente se utilizan tres pruebas para explorar la presencia de neuropatía
periférica. La percepción de sensibilidad vibratoria mediante un diapasón de 128 Hz, la
presencia de reflejo aquíleo mediante el martillo de reflejos y la sensibilidad táctil con
los filamentos de Semmes-Weinstein para detectar la pérdida de sensibilidad
protectora. El diapasón lo colocamos en la punta de los dedos y en el relieve óseo de la
cabeza del primer metatarsiano. El reflejo aquíleo hay que valorarlo con prudencia ya
que su ausencia indica neuropatía, pero un reflejo positivo no la descarta.
La sensibilidad con los filamentos de Semmes-Weinstein se
explora de la siguiente manera. En primer lugar realizamos la prueba
en una mano del paciente y le pedimos que cuando sienta el toque
del filamento en el pie nos lo comunique. No debe colocarse sobre
callosidades ni sobre heridas abiertas. El filamento es empujado en el
punto a explorar de forma perpendicular hasta que se dobla que es
cuando se realiza la fuerza exacta. Se realiza la prueba en 10 puntos:
primero, tercero y quinto dedos, primera, tercera y quinta cabezas de
los metatarsianos, 2 pruebas en el medio pie, una en el talón y otra en
el plieque entre primer y segundo dedos. Se anota la presencia de
sensibilidad sobre las 10 pruebas realizadas, conociendo que la
ausencia de sensibilidad en 4 de los 10 sitios tiene un 97% de
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sensibilidad y un 83% de especificidad para identificar la pérdida de sensación
protectora.
Entre las pruebas complementarias que se suelen pedir se encuentran una
analítica, una radiografía simple del pie (permite apreciar si existen signos de
osteomielitis debajo de la ulceración) y un cultivo (permite reconocer el
microorganismo responsable de la infección y administrar el tratamiento antibiótico
más adecuado).
Tratamiento del Pie Diabético:
El tratamiento postural, reposo, miembros elevados y descargar de presión la
zona ulcerosa tienen tanta importancia como una cura bien realizada. El médico
responsable del paciente debe inspeccionar las curas de forma regular.
Se considera fundamental y prioritario el desbridamiento quirúrgico del tejido
necrótico o de fragmentos óseos infectados. La infección debe ser diagnosticada
precozmente. Es la clave para poder llevar a cabo un abordaje conservador y evitar las
amputaciones.
El paciente ha de ser enviado a la asistencia especializada ante las siguientes
circunstancias:
- Paciente no colaborador.
- Imposibilidad de proporcionar una asistencia domiciliaria adecuada.
- Mal estado general. Paciente séptico.
- Descompensación diabética.
- Falta de respuesta al tratamiento en 4-5 días si se ha realizado de una
manera correcta.
- Gran tumefacción y edema en los pies.
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- Celulitis ascendente.
- Afectación de los espacios profundos del pie.
- Osteomielitis.
- Infección en un paciente con circulación precaria por el peligro potencial de
desarrollo de gangrena.
Desde un punto de vista práctico, podremos tratar de forma ambulatoria las
úlceras tipos Wagner I y II. Así como la úlcera neuropática plantar que no presenta
sobreinfección que puede ser tratada perfectamente en asistencia primaria.
Se debe valorar la existencia de cuerpos extraños enclavados, gas en partes
blandas debido a la existencia de infección por gérmenes productores de gas y la
afectación ósea.
Las curas locales se realizarán con los distintos medios de curas de que
disponemos actualmente.
Cuando la infección está presente es necesario el uso de antibióticos. Debemos
tener presente que la flora presente en estas lesiones es de tipo mixto con gérmenes
aerobios y anaerobios. Puede tomarse muestras para cultivo, pero los frotis
superficiales no son adecuados y el tratamiento es necesario iniciarlo de forma
empírica. La antibioterapia oral que se suele usar comprende las siguientes
combinaciones: Amoxicilina/Ácido Clavulánico; Ampicilina/Sulbactam; Ciprofloxacino;
Ciprofloxacino + Clindamicina; Ciprofloxacino + Metronidazol.
En otras ocasiones, el tratamiento es bastante más complejo y para el control
de una infección de tipo necrotizante es necesario realizar grandes desbridamientos
quirúrgicos en quirófano. Para alcanzar los objetivos de conservar el pie es necesario
conservar el máximo tejido viable posible, pero esto exige un control exhaustivo de las
heridas, ya que a veces son necesarios desbridamientos sucesivos con objeto de
vencer a la infección.
Por supuesto, en estos pacientes ingresados la antibioterapia se coloca vía
parenteral y resulta de suma importancia el control metabólico, hidroelectrolítico y de
la patología asociada relacionada que presenta el paciente.
Referencias bibliográficas:
1. ¿Qué es el pie diabético? http://www.cdyte.com/
2. El Pie Diabético. Generalidades sobre el pie diabético. Evaluación clínica y exploración del pie
diabético.Dr Javier Aragón. Unidad de Pie Diabético (Hospital La Paloma).
http://www.piediabetico.net
3. Pie diabético: guía práctica para la prevención, evaluación y tratamiento. Julia Viade. Año 2006.
4. Pie diabético: conceptos actuales y bases de actuación. Tomás Céspedes, Adelina Dorca. Año
1997.
5. Factors associated with amputation in diabetic patients with foot ulcers. Real Collado JT, Valls
M, Basanta Alario ML, Ampudia Blasco FJ, Ascaso Gimilio JF, Carmena Rodríguez R. Año 2001.
6. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/diabetes.html
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