Este documento discute o tratamento cirúrgico do câncer de cárdia. Apresenta informações sobre a incidência, fatores de risco, classificação, estadiamento e modalidades cirúrgicas para o adenocarcinoma da junção esôfago-gástrica. Discutem-se as abordagens transhiatal, torácica e toracoabdominal de acordo com o tipo de tumor, com foco na ressecção completa e linfadenectomia adequada. Também são revisados os benefícios do tratamento multimodal, incl
"É melhor praticar para a nota" - Como avaliar comportamentos em contextos de...
Tratamento cirúrgico do câncer da transição esofagogástrica
1. Tratamento Cirúrgico do Câncer
de Cárdia
Dr. Felipe José Fernández Coimbra
Depto. de Cirurgia Abdominal
Hospital do Câncer AC Camargo – SP
CURSO DE EDUCAÇÃO CONTINUADA CBC-ES 2013
ATUALIZAÇÃO EM CANCEROLOGIA
2. < incidência CA gástrico no mundo
> Adenoca da TEG (*Ocidente) Tumor que mais
cresce
*Controvérsias
Etiologia
Classificação/ Estadiamento
Cirurgia
Tratamento combinado
Adenocarcinoma da TEG
Pohl H ; Welch HG - J Nat Cancer Inst 2005;97
35
Incidência/100000
0
5
10
15
20
25
30
1975 1980 1985 1990 19952000
CEC
Adenocarcinoma
3. Adenocarcinoma da TEG – Fatores de risco
FATORES DE RISCO
Langergren J et al - N Eng J Med 1999;340; Blot WG ; McLaughn JK - Semin Oncol
1999;26 ; Brown LM ; Devese S - Surg Oncol Clin N Amer 2002;1Ijima K et al -
Gastroenterology 2002;122; Maryne ST ; Navarro SAJ - Nutr 2002;132
Adenoca
TEG
Tabagismo
DRGE
Fatores bio-
moleculares
Obesidade
Barrett
5. TNM 7ª ed.
Inclusão de tumores da
Junção Esôfago-gástrica e
estômago proximal até 5 cm
da TEG (Siewert III.
6. Adenocarcinoma da TEG
Classificação anatômica e cirúrgica
Siewert JR, Ann Surg
2000;
Tipo I: esôfago distal (30 a 35%)
Tipo II: cárdia ( 20 a 30%)
Tipo III: sub-cárdico ( 40 a 45%)
15. Modalidades de Tratamento Curativo
Princípios da Cirurgia
• Objetivo : ressecção R0
• Mínimo de 15 LND total e pelo menos 5 torácicos
• Caracteriza-se doença ressecável: T1 a T4a (exceto contra-indicações),
N1, M1a. Pacientes operáveis.
• Contra-indicado nos tumores T4 b (grandes vasos, via aérea, coração)
e/ou M1
16. Carcinoma de TEG
- Cirurgia -
Procedimentos cirúrgicos
Gastrectomia total + esofagectomia distal
Esofagectomia Transhiatal/diafragmática
Esofagectomia Trans-torácica
Esofago-gastrectomia total
18. Cirurgia CA TEG
Extensão da ressecção para o esôfago e estômago
Extensão e sítios de linfadenectomia
Vias de acesso
Condições clínicas
Complicações e mortalidade esperadas
*Ressecção R0 margens livres
e linfadenectomia regional
adequada
27. Sasako M, Sano T, Yamamoto S, et al. Left thoracoabdominal
approach versus abdominal-transhiatal approach for gastric cancer
of the cardia or subcardia: a randomised controlled trial.
Lancet Oncol 2006; 7: 644–51.
• Randomizado japonês, Siewert II e III
• Via Abdominal-trashiatal x toracofreno esquerda
• Ressecção R0 semelhantes
• 52,3% via abdominal-transhiatal x 37,9% TFE (não
significante)
• > complicação TFE (49 x 34%)
• * TFE não recomendado
Sasako M, et al.
Lancet Oncol 2006; 7: 644–51.
28. Sasako M, Sano T, Yamamoto S, et al. Left thoracoabdominal
approach versus abdominal-transhiatal approach for gastric cancer
of the cardia or subcardia: a randomised controlled trial.
Lancet Oncol 2006; 7: 644–51.
Sasako M, et al.
Lancet Oncol 2006; 7: 644–51.
Sobrevida
global SLD
Siewert II
Siewert III
29. • Resultados de base
de dados populacional
Americano
• 1992 a 2002
30.
31.
32. Adeno CA TEG
TC Tórax e abdomen
Ressecável Irressecável/metastático
34. Escolha da cirurgia - Recomendações
*Mariette C, et al. Lancet Oncol. 2011
Tipo I Tipo II Tipo III
35. Tipo I
• Ressecção e acesso:
• *Esofagectomia TT + gastrectomia proximal
• Esofagectomia TH (contra-indicação TT, alto
risco cirúrgico, elevada mortalidade cirúrgica)
• Linfadenectomia:
• Abdominal e torácica
• Abdominal e mediastinal
36. Tipo II
• Ressecção e acesso:
• *Abertura do diafragma e Dissecção 1º do esôfago +
congelação margem esofágica.
• Negativa: Gastrectomia total com esofagectomia distal.
• Positiva: Esofagectomia pela via de preferência da
equipe + gastrectomia proximal
• Linfadenectomia:
• Linfadenectomia mediastino inferior + Abdominal
• Abdominal e Torácica/Transmediastinal
37. Tipo III
• Ressecção e acesso:
• *Gastrectomia total com esofagectomia distal +
congelação margem esofágica.
• Linfadenectomia:
• Linfadenectomia abdominal DII Modificada
48. QT / RXT adjuvantes (MacDonald)
• 552 pacientes
• Randomização pós-operatória
• Ressecção R0
• IB a IV-M0 (TNM 6th ed.)
N Engl J Med 2001; 345: 725-730
Linfadenectomia
D0 – 54% / D1 – 36% / D2 – 10%
“O tratamento adjuvante com QT/RXT está indicado em pacientes
tratados com linfadenectomia D1” – Mitsuru Sasako
49. SG
SLD
QT / RXT adjuvantes após ressecção com
linfadenectomia D2
N1 NR 5-9% e
N2 NR ≥ 10%
N1 NR 1-4% e
N2 NR < 10% Costa Jr. W, Coimbra FJ
et al. HACC
50. Preoperative Chemoradiotherapy
for Esophageal or Junctional Câncer
- CROSS Trial -
• Prospectivo randomizado
• 368 pacientes
• > ou = T2, N+
• 75% adenocarcinomas
• Radio + Carbo + Taxol Cirurgia
• Cirurgia direto
• R0 (92% x 69%) p< 0,001
N engl j med 366;22 nejm.2074 org
may 31, 2012
58. • Rotina em muitos centros
• Resultados equivalentes
• Benefícios: dor, respiratórios, QOL?
59.
60. Conclusões
• A cirurgia ainda é o principal tratamento para AdenoCA da TEG
• Classificação TNM e Siewert
• Tática cirúrgica ajustada à localização tumoral, linfadenectomia
desejada e via de acesso segura
• Objetivo é sempre ressecção R0 e linfadenectomia adequada
61. Conclusões
• A associação das modalidades terapêuticas ganhos em sobrevida
e controle locorregional.
• Discussões multidisciplinares (cirurgião, oncologista, patologista,
radiologista, nutricionista) encorajadas.
• Perspectivas: >referenciamento, centros de grande volume, novas
drogas, estudos moleculares.
Esses tumores antes eram classificados como estomago ou esôfago a depender do grupo cirúrgico, não havia um consenso, agora segundo o tnm novo fica convencionado se utilizar o mesmo do esôfago. Tumores que não atinjam a TEG serão classificados como estômago. Banco de dados mundial e apenas de pacientes operados
A distância do centro do tumor para o cárdia determina o tipo do tumor. Esta classificação é especialmente importante para o planejamento cirúrgico. Tem pouco ou nenhuma importância prognóstica. 15% dos tipo II são adenoescamososClassificação anatômica e cirúrgica de Siewert *define conceitos e permite comparação entre séries.Conceito
A distância do centro do tumor para o cárdia determina o tipo do tumor. Esta classificação é especialmente importante para o planejamento cirúrgico. Tem pouco ou nenhuma importância prognóstica. 15% dos tipo II são adenoescamososClassificação anatômica e cirúrgica de Siewert *define conceitos e permite comparação entre séries.Conceito
Extens’aodaressec’cao pro esofago e estomagoExtens’ao e sitios de linfadenectomiaVia de acesso
Sem diferença de mortalidade, paralisia de nervo recurrente, fístula,
Sem diferença de mortalidade, paralisia de nervo recurrente, fístula,
Sem diferença de mortalidade, paralisia de nervo recurrente, fístula,
O Tipo II tem drenagem linfonodal com um trofismo direcionado para o abdome segundo Siewert
NOVOS “TRIALS” DE TRATAMENTO MULTIMODAL EM CIRURGIA COM LINFADENECTOMIA D2
Trabalho interessante para fazermos no AC, apenas 19 pacientes.............. Falar o Dirley e fernando soares e Vilma