O documento discute tratamentos intervencionistas para o carcinoma hepatocelular, incluindo quimioembolização e radioablação. A quimioembolização é o tratamento adjuvante mais utilizado, bloqueando o suprimento sanguíneo do tumor e administrado quimioterápicos diretamente. Isso leva à isquemia e morte celular tumoral, reduzindo o tamanho do tumor. A radioablação também é discutida como uma opção para tumores iniciais menores que 3cm.

1. TRATAMENTOS INTERVENCIONISTAS DO
CARCINOMA HEPATOCELULAR
Frederico Christo Torezani
Cir. Vascular e Endovascular
Radiologia Intervencionista
Hospital Meridional
Curso de Educação Continuada:
Atualização em Cancerologia Cirúrgica

2. QUIMIOEMBOLIZAÇÃO (TACE)
RADIOABLAÇÃO
HEPATOCARCINOMA

3. Quimioembolização
 Princípios:
 O tecido hepático normal recebe de 75-83% de
seu suprimento sanguíneo da veia porta.
 Os Tumores hepáticos recebem de 90-100% de
seu suprimento sanguíneo da artéria hepática.

4. QUIMIOEMBOLIZAÇÃO PERCUTÂNEA
HCC
Veia porta
Art. Hepática
Cateter
Fígado
A quimioembolização é um
procedimento no qual o suprimento
sanguíneo para o tumor é bloqueado e
um agente quimioterápico é
administrado diretamente dentro do
tumor.
Leva dano às células tumorais e,
subsenquente morte e redução do
tamanho tumoral.

5. Embolização e Quimioembolização
 Bloqueio a nutrição tumoral: Isquemia tumoral,
 Concentração da droga no tumor 2-4 X maior,
 Tempo de ação prolongada (até 1 mês),
 Redução da toxicidade sistêmica.
Egawa H, Maki A, Mori K, et al. J Surg Oncol 1990;44:109–114
Daniels JR, Sternlicht M, Daniels AM. CancerRes 1988; 48:2446–2450.
Konno T. Cancer 1990; 66:1897–1903.

6. Llovet JM, Bruix J: Systematic review of randomized trials for unresectable hepatocellular carcinoma:
Chemoembolization improves survival. Hepatology 2003, 37: 429-442.
Bruix J, Llovet JM, et al.: Transarterial embolization versus symptomatic treatment in patients with advanced
hepatocellular carcinoma: results of a randomized, controlled trial in asingle institution. Hepatology 1998,
27: 1578-1583.
Pelletier G, et al.: Treatment of unresectable hepatocellular carcinoma with lipiodol chemoembolization: a
multicenter randomized trial. Groupe CHC. J Hepatol 1998, 29: 129-134.
 É a técnica adjuvante para o tratamento do HCC mais
utilizada atualmente.
 Mostra clara melhora na sobrevida dos pacientes quando
comparada as técnicas conservadoras, devendo ser
lembrado como importante opção terapêutica nos HCC não
ressecáveis.
 Alguns estudos mostram bons a excelentes resultados
quando analisado a espera para o TX (Ponte).
Quimioembolização

7. Quimioembolização
Aumenta em 2 a 3 X a sobrevida dos pacientes com
HCC quando comparados aos grupos controles
Bronowicki JP, Vetter D, Dumas F, et al. Cancer 1994; 74:16–24.
Barone M, Ettorre GC, Ladisa R, et al.. Hepatogastroenterology
2003; 50:183–187.

8. BCLC Staging and Treatment Schedule
*
* New agents now generally include Sorafenib
HCC
STAGE 0
PST 0, Child Pugh A
Very Early Stage (0)
Single< 2cm
Carcinoma in situ
STAGE A-C
Okuda 1-2, PST 0-2, Child Pugh A-B
STAGE D
Okuda 3, PST >2, Child Pugh C
Terminal
Stage (D)
Advanced Stage (C)
Portal invasion, N1, M1, PS 1-2
Intermediate Stage (B)
Multinodular, PS 0
Early Stage (A)
Single or 3 nodules
<3cm, PS 0
Single
3 nodules <3cm
Associated diseasesIncreased
Portal pressure/bilirubin
Normal No Yes
Resection
Liver Transplantation
(CLT/LDLT)
PEI/RF Chemoembolisation
New
Agents*
Curative Treatments (30%)
5-year survival: 40-70%
Randomised Controlled Trials (50%)
3-year survival: 10-40%
Symptomatic (20%)
1-year survival: 10-20%
Llovet JM, Semin Liv Dis, 1999; Lancet, 2003

9. Quimioembolização
Objetivos: Interrupção e redução do
crescimento tumoral.
Auxiliar ressecabilidade.
Manutenção do quadro clínico do paciente
em fila de TX.
Prolongar sobrevida do paciente.

10. Técnica:
 Procedimento sob anestesia local.
 Acesso femoral.
 Abordagem dos vasos que levam sangue ao nódulo
através de microcatereres.
 Quimioembolização seletiva e superseletiva (preservação
do parênquima e redução de dose) .

11. Quimioembolização segmentar
Arteriografia hepática Esplenoportografia Parenquimografia
Microcateterização Quimioembolização
segmentar
Arteriografia hepática
pós quimioembolização
Parenquimografia
pós quimioembolização

12. Quimioembolização
 Mais de 1200 trabalhos publicados
 Protocolos variam com os investigadores
 Taxa de necrose tumoral varia de 50-100%
 Sobrevida geral
 1 ano : 57-82%
 2 anos: 31-63%
 3 anos: 26%
Llovet JM. J. Gastroenterol 2005, Si Q. Hepatogastroenterol 2007,
Zargos S. Eur Radiol 2007, Llovet JM. J. Gastroenterol 2008,

13. HCC extenso

14. Transplante de fígado com HCC
 Principais questões:
 Perda dos pacientes - 30-50% se tempo de espera > 6
meses.
 Razões para a Quimioembolização:
 Ponte para o transplante
Controle tumoral + Prevenir progressão, reduzir
invasão vascular.
É um terapia adjuvante para aumentar a sobrevida.
 Downstaging (para adequação aos critérios de TX)
Majno P. Ann Surg 1997, Graziadei I. Liver Transpl.2003,
Otto G.Liver Transpl.2006

15. Quimioembolização
Nódulo único
Paciente cirrótico por álcool,
70 anos . Nódulo em seg. IV.

17. TC pré
TC – 1 Mês TC – 6 meses

18. Paciente 57 anos, cirrótico por álcool e vírus B

19. Parenquimografia pré pós
Arteriografia hepática pós Quimio

20. Paciente com cirrose por Vírus C, com múltiplos nódulos.

21. TC após 15 dias

22. HCC – Nódulo único
03/07/07

23. 24/06/08

24. RNM Pré
Pós 18 meses03/07/07
06/08/07
(pós 1 mês)
25/07/08
(pós 1 ano)

25. Sorafenib X TACE
 Grupo 1 - 164 pacientes com TACE e Sorafenib
 Grupo 2 - 191 pacientes com Sorafenib
Intervalo de progressão: 2.5 meses vs 2.1 meses (P: .008)
Sobrevida: 8.9 meses vs 5.9 meses (P = .009)
O Número de eventos de TACE influenciou positivamente os
resultados analisados.
Choi GH et al. Sorafenib Alone versus Sorafenib Combined with Transarterial Chemoembolization for Advanced-Stage
Hepatocellular Carcinoma: Results of Propensity Score Analyses. Radiology. 2013 Jul 17.

26. Sorafenib x TACE
 Grupo 1 - 82 pacientes com TACE e Sorafenib
 Grupo 2 - 164 apenas TACE
Intervalo para progressão: 6.3 meses vs 4.3 meses (P = 0.004)
Sobrevida: 7.5 meses vs 5.1 meses (P = 0.009)
Fatores prognosticos: Uso do Sorafenib, Child-Pugh score, Classificação
de Barcelona, Invasão vascular e metástases.
Bai W ey al. Sorafenib in combination with transarterial chemoembolization improves the survival of patients with
unresectable hepatocellular carcinoma: a propensity score matching study. J Dig Dis. 2013 Apr;14(4):181-90. doi:
10.1111/1751-2980.12038.

27. Quimioembolização com partículas de
liberação lenta do quimioterápico.
 Liberam altas doses do quimioterápico dentro do
tumor por períodos prolongados;
 Aumentam a concentração intra-tumoral
 Não aumentam a toxicidade local
 Reduzem o nível sérico do agente quimioterápico.

28. TACE x Partículas com Drogas
Avaliar: Resposta ao tratamento, eventos adversos, Intervalo de progressão.
Intervalo de progressão: 11.7 meses vs 7.6 meses (P=0.018)
•Tratamento com DC bead® resultou em melhor reposta terapêutica
(principalmente no subgrupo de doença intermediária) e maior intervalo para
progressão da doença. (P<0.001 e 0.038).
•Não houve diferença em relação a toxicidade hepática (P>0.05).
Song MJ et l. Comparative study between doxorubicin-eluting beads and conventional transarterial
chemoembolization for treatment of hepatocellular carcinoma. J Hepatol. 2012 Dec;57(6):1244-50. doi:
10.1016/j.jhep.2012.07.017. Epub 2012 Jul 20.

29. Partículas Carreadoras de Drogas
 Resposta terapêutica melhor nos pacientes com doença avançada (P< .05)
 Melhor controle da doença (P= .026)
 Redução dos efeitos tóxicos do quimioterápico (P=.0001)
Martin R. et al. Safety and efficacy of trans arterial chemoembolization with drug-eluting beads in hepatocellular cancer: a
systematic review. Hepatogastroenterology. 2012 Jan-Feb;59(113):255-60.
Lamer et al. Prospective randomized study of doxorubicin-eluting-bead embolization in the treatment of hepatocellular carcinoma:
results of the PRECISION V study. Cardiovasc Intervent Radiol. 2010 Feb;33(1):41-52.

30. Radioablação

31. Radioablação

32. Radioablação x Ressecção Cirúrgica
 RFA mais efetivo que a ressecção cirúrgica para tumores menores
que 2 cm.
 Taxas de sobrevida e tempo livre da doença melhores com a RFA.
 Menor custo, menor tempo de internação, menos invasivo e menor
incidência de complicações.
 Deve ser lembrado como primeira opção em HCC em fase inicial
Tombesi P et al. Resection vs thermal ablation of small hepatocellular carcinoma: What's the first choice? World J Radiol.
2013 Jan 28;5(1):1-4.

33. Radiofrequência x TACE
 RFA + TACE aumentaram significativamente a sobrevida dos pacientes
quando comparados a RFA isolada. (P< .0001)
 Sem diferenças em relação as complicações maiores.
 A Análise de subgrupos mostram que a RFA com a TACE em HCC maior que 3
cm aumenta significativamente a sobrevida em 1,3 e 5 anos.
 Não há vantagens em HCC menores que 3 cm.
Lu Z. et al. Radiofrequency ablation plus chemoembolization versus radiofrequency ablation alone for hepatocellular
carcinoma: a meta-analysis of randomized-controlled trials. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2013 Feb;25(2):187-94.
Ni JY et al. Meta-analysis of radiofrequency ablation in combination with transarterial chemoembolization for
hepatocellular carcinoma. World J Gastroenterol. 2013 Jun 28;19(24):3872-82

34. Conclusão:
Quimioembolização para evitar progressão do HCC
e perda dos paciente em lista de espera para TX.
Transplantar em estágios mais precoces possíveis
(Acelerar a fila de espera).
Estabilizar doença e reduzir perda.
Downsizing dos nódulos avançados
Auxiliar em ressecção
Controle de HCC avançado e aumento de sobrevida.
HEPATOCARCINOMA

35. Quimioembolização e Embolização
Rota arterial para a nutrição do tumor,
Novas técnicas em desenvolvimento:
Partículas com Yttrium-90,
Terapia gênica transarterial

36. Quimioembolização x Outros
métodos adjuvantes
Radioablação
Alcoolização
Crioablação.
Bomba de infusão hepática
Estes métodos tendem a ser complementares e
auxiliam a melhora na resposta de necrose tumoral
Llovet JM. J. Gastroenterol 2005, Si Q. Hepatogastroenterol 2007,
Zargos S. Eur Radiol 2007, Llovet JM. J. Gastroenterol 2008,

37. Obrigado !!!