1. ANALISIS CAUSAL DE INDICIOS DE ATENCION
INSEGURA

2. El hombre que ha cometido un error y no lo
corrige comete otro error mayor.

3.  El objetivo del protocolo es
garantizar una amplia
investigación y el análisis de un
incidente o evento adverso, yendo
más allá de la habitual
identificación del evento y del
culpable.

4. No te equivoques, la perfección humana no
existe.

6. Los errores son inevitables, lo que importa es
como respondemos ante estos.

7.  El primer paso en cualquier análisis es
identificar las fallas activas - actos inseguros
u omisiones cometidos por los que se
encuentran al final del sistema (anestesistas,
cirujanos, enfermeras, etc), cuyas acciones
pueden tener consecuencias negativas
inmediatas.

10. El error no es más que una ayuda a aprender...
en el camino de el aprendizaje.

11.  James Reason es profesor de psicología en la
Universidad de Manchester, Reino Unido. Su
interés de investigación principal es la actuación
humana en los sistemas peligrosos.
Ha publicado libros sobre la enfermedad de
movimiento, factores de transporte humanos, la
distracción, errores humanos, y sobre la gestión
de los riesgos de accidentes de la organización.
Es miembro de la Sociedad Británica de
Psicología, la Sociedad Aeronáutica y de la
Academia Británica. Reason tiene un doctorado
en psicología de la Universidad de Leicester,
Reino Unido.

12.  Estudios de accidentes en la industria, el transporte y las
esferas militares han llevado a una comprensión mucho más
amplia de la causalidad de accidentes, concentrándose menos
en el individuo que comete el error y más en la pre-existencia
de factores organizativos. El enfoque del protocolo de
Londres se basa en el modelo de James Reason

13. Cada vez que cometo un error me parece
descubrir una verdad que no conocía.

14.  La tabla inicia con el paciente, dado que en
cualquier situación clínica, las condiciones
clínicas del paciente influencian la práctica y
los resultados de la atención en salud. Otros
factores del paciente como personalidad, el
idioma o los problemas psicológicos pueden
también influir en la comunicación con el
personal.
 Ej.: ISO en paciente Diabético

16.  La segunda clasificación es la actividad
(tarea): pues el diseño de la tarea, la
disponibilidad y la utilidad de los protocolos
y los resultados de la prueba pueden influir
en el proceso de atención y afectan la calidad
de la misma.
 EJ.: No existencia del protocolo de atención
en IAM

17. “La manera de atraer y motivar a las personas
determina el éxito del líder”

18.  Tercera, los factores individuales del
prestador del servicio (profesional de salud,
técnico, auxiliar o personas que intervienen
en la prestación). Estos factores incluyen los
conocimientos, habilidades y experiencia de
cada miembro del personal, que obviamente
afectan su práctica clínica.
 EJ.: Falla en la inducción de personal nuevo

19. “Gestión es hacer las cosas bien, liderazgo es
hacer las cosas”

20.  Cuarto, trabajo en equipo, cada miembro del
personal es parte de un equipo dentro de la
unidad de hospitalización o de la organización.
Por lo tanto la forma en que una persona realiza
su práctica, y sus efectos en el paciente, se ve
limitada o influenciada por otros miembros del
equipo. De igual manera la forma en que se
comunican, se apoyan y la supervisión realizada
dentro de los equipos de salud afecta al
individuo y este a su vez al grupo.
 Ej.: Fallas en la entrega de turno del equipo
asistencial

21.  Quinto, ambiente, todos los miembros del
equipo se ven influenciados por el ambiente
de trabajo, tanto el entorno físico (luz,
espacio, ruido) y como por otros factores que
afectan la moral del personal y la capacidad
de trabajar de manera eficaz.
 EJ.: Deficiencias en la luz para el examen
físico

23.  Sexto, organización y gerencia, el equipo
también está influenciado por las medidas de
gestión y de las decisiones adoptadas en un
nivel superior de la organización. Estas
incluyen políticas para el uso de personal, la
capacitación, la supervisión y la
disponibilidad de equipo y suministros.
 Ej.: Asignación de pacientes en un volumen
mayor
 FALLA LATENTE

24.  Séptimo, contexto organizacional, la propia
organización se ve afectada por el contexto
donde se encuentra, por restricciones
financieras, los órganos de regulación
externa y por el clima económico y político.
 Ej.: Carteras elevadas lo cual influye en el
flujo económico de la institución y
desabastecimiento

25.  El hecho de que el paciente este muy
angustiado o incapaz de entender las
instrucciones.
 La falta de protocolos
 La falta de conocimientos o experiencia
particular de los funcionarios
 La falta de comunicación entre el personal
 Alto volumen de trabajo o la falta de
personal.

27. Cuando fallan todas las barreras se presenta el
incidente o evento adverso

30.  Dra. Para que anexe su taller