Este documento describe la depresión infantil y juvenil. Discuten que la depresión se puede diagnosticar en niños usando los mismos criterios que en adultos, aunque los síntomas se pueden manifestar de manera diferente dependiendo de la edad. También cubre factores de riesgo, síntomas, evaluación, diagnósticos diferenciales, tratamiento que incluye apoyo ambiental, farmacoterapia y psicoterapia.

1. Depresión Infanto-Juvenil
Carolina Mickman Letelier
Internado Pediatría
Universidad de Valparaíso
Campus San Felipe

2.  La depresión infantil es un cuadro complejo y de
reconocimiento relativamente reciente como
entidad clínica dentro de la psicología (Méndez, 2002)
 En niños se utilizan las mismas categorías y criterios
diagnósticos que para el adulto, por lo tanto los niños
con problemas depresivos pueden ser agrupados bajo
los mismos diagnósticos que los adultos
 La forma de manifestarse en clínica cada uno de los
síntomas que permita uno u otro diagnóstico podrá ser
diferente según la edad y el nivel de desarrollo del
menor.

3.  Trastornos del Ánimo (DSM IV):
 Trastornos Depresivos
 Trastorno Depresivo Mayor (TDM),
 Trastorno Distímico
 Trastorno Depresivo No Especificado (TD NOS)
Problemas Depresivos de la Niñez (Manual Psiquiatría
Infantil /Valdivia)
 Incluye también al Trastorno de Adaptación con Ánimo Deprimido que no
es un Trastorno del Ánimo propiamente tal, pero que es una consulta
habitual en la niñez.

4.  Trastornos Depresivos
 Trastorno Depresivo Mayor
 Cuadro de al menos dos semanas de duración en que el niño presenta
por lo menos 5 síntomas de compromiso del ánimo en forma
simultánea, casi todos los días, la mayor parte del día.
 Produce un deterioro importante en áreas de funcionamiento social,
escolar y familiar.
 Puede o no tener eventos estresantes ambientales como gatillantes
 Trastorno Distímico
 Estado de ánimo crónicamente depresivo la mayor parte del día y la
mayoría de los días durante al menos 1 año.
 Los síntomas no deben ser tan graves o incapacitantes como el TDM.
 Trastorno Depresivo No Especificado
 No puede ser clasificado en las categorías anteriores.

5. • Trastorno Adaptativo con Estado de Ánimo
Depresivo
• Síntomas depresivos de magnitud o duración que no es
suficiente para hacer el diagnóstico de TDM
• Síntomas surgen como respuesta a un estresante psicosocial
identificable
• Aparece dentro de los tres meses de iniciado el evento
estresante y no duran más de 6 meses luego de finalizado el
evento en cuestión.
• Los síntomas producen un malestar mayor al esperable en
respuesta al estresante
• Deterioro significativo de actividad social y académica.

6.  Importante deterioro psicosocial
 Repercusiones en las áreas escolar, aislamiento social,
dificultades en el desarrollo de la personalidad, etc.
 Alta prevalencia y recurrencia
 Un adecuado diagnóstico y tratamiento del trastorno en el
infante iría en beneficio de la prevención de manifestaciones
depresivas en la vida adulta
 Alta tasa de comorbilidad
 Alto riesgo de suicidio
 Alto riesgo de abuso de sustancias

7.  Expresión heterogénea
 Rara vez se presenta igual que el aspecto clásico adulto, sino que se
expresa de manera más heterogénea, lo cual se despliega como un
obstáculo para su diagnóstico y tratamiento
 Características propias de los niños
 Por estar en proceso de desarrollo, presentan a menudo
dificultades para identificar y verbalizar emociones
 Diferentes expresiones sintomatológicas según las
distintas edades
 Comorbilidades
 Complejidad de los factores asociados
 Dificultan el manejo

8.  Depresión en General
 Prevalencia de Trastornos Depresivos en mayores de 15 años
en Chile: 7.5-10%
 30% de las personas que consultan en atención primaria
sufren cuadros depresivos (MINSAL)
 2do lugar, dentro de las primeras 15 causas de Años de Vida
Saludables Perdidos por Discapacidad (AVISA), en Chile
(MINSAL 1996)
 15% de los deprimidos graves terminan suicidándose
(Sisto,2005)

11.  Depresión en Pediatría
 Frecuencia de los trastornos depresivos mayores oscila 1-2%
en los niños de edad escolar, y 4-8% en los adolescentes.
 La relación masculino femenino es 1:1 en niños y 1:2 para
adolescentes
 Distimia, de 0,6 % a 1,7 % en niños
 Desde la década de los 40 cada generación tiene más riesgos
de desarrollar trastornos depresivos leves a moderados, sin
embargo se mantiene la misma prevalencia para los
trastornos más severos
 La comorbilidad de la depresión en el caso de niños y
adolescentes es alta, que alrededor de un 40 a un 90% posee
otra patología

12.  Depresión Pediátrica en Chile
 Pocos estudios que evalúen su prevalencia y den cuenta de
su relación con variables como el nivel socio-económico de
los menores

13.  Multicausal
 Factores de Riesgo:
 Múltiples
 Lo + importante es la díada vulnerabilidad (genética) /stress
(ambiental)
 Herencia:
 Al parecer tienen un rol más importante la depresión adolescente
que en la prepuberal
 Forma alélica más corta del gen del transportador de serotonina
 Corteza pre frontal y ganglios basales más pequeños. Estas
diferencias estructurales serían transmitidas genéticamente y
podrían servir como marcador de riesgo heredado de depresión.

14.  Ambientales:
 Negligencia o abuso
 Abuso de sustancias por parte de los padres
 Problemas Maritales
 Estrato socioeconómico bajo
 Baja escolaridad
 Pérdida de padre, madre, hermano, o amigo cercano.
 Stress relacionado al desarrollo que experimenta el
adolescente
 Stress relacionado a temas de sexualidad

16.  Fármacos y sustancias:
 Glucocorticoides
 Inmunosupresores
 Isotretinoína
 Agentes antivirales
 Antihipertensivos (propanolol)
 Anticonvulsivantes
 Benzodiacepinas
 Cimetidina
 Clonidina
 Anfetaminas
 Opiáceos

17.  Enfermedades:
 Mononucleosis
 TBC
 Hepatitis
 Fibrosis Quística
 Diabetes Juvenil
 Epilepsia
 Huntington
 Encefalitis
 AVE
 TEC
 Esclerosis Múltiple
 Enfermedad Inflamatoria
Intestinal
 Anemia Falciforme
 Lupus
 Hipotiroidismo
 Cushing
 Trasplante de órganos
 Cáncer

18.  Otros:
 Antecedentes personales de otras enfermedades psiquiátricas
(ansiedad grave y mantenida)
 Lesiones perinatales
 Déficit de las habilidades motoras

19.  Variable e inespecífica
 Síntomas:
 Apariencia triste y apatía
 Aislamiento Social
 Irritabilidad y dificultades conductuales
 Letargo y pérdida de energía
 Trastornos de la alimentación
 Retraso del desarrollo
 Quejas somáticas como cefalea, debilidad muscular, dolor abdominal.
 Pérdida de interés en las actividades cotidianas
 Fobia Escolar
 Autoagresión física o emocional
 Trastornos del sueño
 Disminución de la concentración y mal rendimiento escolar
 Excesiva Culpa
 Ideas de muerte o suicidio
 Características psicóticas, concordantes con sus síntomas anímicos: delirios paranoides,
alucinaciones auditivas con contenido reprobador

20.  Síntomas depresivos principales según la edad:
 Lactante:
 Apático
 Retraído
 Evita mirada
 Poco activo
 Irritable
 Dificultad para aumentar de peso
 RDSM
 Rechazo Alimentación

23.  La historia clínica y la evaluación del estado mental son lo más
importante
 Para esto último debemos realizar una entrevista clínica tanto en
el niño como con sus padres para contextualizar síntomas y su
gravedad.
 Existen además cuestionarios que ayudan a identificar la
probabilidad de estar deprimido. El Childrens Depression
Inventory (CDI) es el más utilizado, pues puede usarse desde los 7
años hasta los 17, siendo su punto de corte los 13 (utilizando la
versión larga de 27 preguntas). También existe el BDI (Beck
Depression Inventory); RADS-2 (Reynolds Depression Adolescent
Scale); MFQ (Mood and Feelings Questionnarie) para
adolescentes mayores. También existe GLAD-PC (Guidelines for
Adolescent Depression in Primary Care)

24.  Es importante determinar:
 Modificación en relación a la conducta y ánimo habitual del
menor
 Cambios a nivel de sociabilidad, actividad física, del
rendimiento académico, de los patrones biológicos (sueño,
apetito)
 Alteraciones conductuales o irritabilidad
 Reactividad ambiental, fluctuaciones diarias, patrones
estacionales.
 Lenguaje con contenido autodespreciatorio
 Ideas de muerte o suicidio
 Baja autoestima

25.  La evaluación involucra el obtener la historia a partir del
niño así como también de sus padres o tutores, e incluso
profesores.

29. Diagnósticos Diferenciales
Situaciones No Patológicas Pena Normal Responde a apoyo ambiental, duración breve, leve en
magnitud
Duelo Síntomas surgen como respuesta a muerte de ser querido
importante
Trastornos Depresivos de Causa Somática Enfermedad Médica En ese caso es un T. del Animo debido a enfermedad médica
Sustancias
Otros Trastornos Psiquiátricos Discapacidad Cognitiva Historia del DSM con mútliples retrasos e historia no
reciente
Trastorno Ansioso Si se dan en forma aislada se les dg como T. Ansioso
Esquizofrenia Muchas veces el diagnóstico se hace por la evolución
Déficit Atencional En el DA las características del niño son pesquisables incluso
desde el período pre escolar, no hay una modificación desde
lo basal
Puede haber Comorbilidad
Trastorno Conductual Se debe determinar si las conductas disruptivas son
primarias (trastorno disocial) o debidas al estado de ánimo
deprimido.
Puede haber comorbilidad
Trastorno de la Alimentación Lo central es la preocupación por el peso y se observan
actitudes activas para evitar subir de peso.

30.  La depresión es un trastorno con una alta y variable
comorbilidad.
 Entre ellas encontramos:
 Trastornos Ansiosos
 Déficit Atencional/Hiperactividad
 Abuso de Sustancias
 Trastornos de Conducta

32.  En la actualidad no existen datos científicos para poder
protocolizar adecuadamente el tratamiento de los
trastornos depresivos.
 Debe ser integral
 Comprende:
 Técnicas de Apoyo Ambiental (medidas psicosociales)
 Farmacoterapia
 Psicoterapia

33. Educación y apoyo a los padres (papel de
los padres)
Activar
Socializar
Tranquilizar
No descalificar
Fomentar Autoestima
Apoyo Escolar Menor Exigencia
Contener
Integrar
Estimular
Refuerzo al Niño Controles Frecuentes
Disminución de estresantes ambientales

34.  Antidepresivos:
 Específicamente los Inhibidores de la Recaptación de Serotonina.
 La Fluoxetina es el único antidepresivo aprobado por la FDA para el
tratamiento de la depresión niños y adolescentes, aunque se ha
demostrado la eficacia de otras drogas como el Citalopram, la
Paroxetina y la Sertralina
 Uso de medicamentos v/s Riesgo Suicido
 El 2006 un metaanálisis de la FDA mostró un riesgo aumentado de
suicidio en aquellos pacientes que estaban siendo tratados con
medicamentos
 Otros estudios revelaban que el número de personas que se
beneficiaba a partir del tratamiento con medicamentos era mucho
mayor que aquellos que desarrollaba conductas suicidas, siendo la
relación 14:1.

35.  Debido a que gran parte de la evidencia con
respecto a eficacia y seguridad corresponde a la
Fluoxetina, muchos consideran que ésta debiese ser
la droga de primera línea en el manejo de la
depresión.
 La repuesta al tratamiento puede ser evaluada 6-8
semanas después a menos que aparezcan efectos
adversos o exista un empeoramiento del cuadro
clínico.

36.  Si después de 6-8 semanas los no existe mejoría
clínica o si el paciente ha desarrollado efectos
adversos intolerables, debemos cambiar el
medicamento. Si la respuesta al tratamiento ha sido
parcial, el clínico debe considerar aumentar la
dosis, adicionar otro medicamento o sugerir otras
terapias.
 Si la depresión del paciente ha entrado en remisión
se debe continuar terapia para prevenir recurrencia
durante 6-9 meses

37.  Hay datos suficientes para afirmar que los
antidepresivos tricíclicos no son útiles en el
tratamiento de los trastornos depresivos de los
niños, y mucho menos en los adolescentes

38.  Cuándo usar psicofármacos
 Episodio Depresivo Mayor Moderado
 Episodio Depresivo Mayor Grave
 Episodio Depresivo Mayor Recurrente
 Comorbilidad
 Imposibilidad de dar apoyo psicosocial
 Alta Carga Genética

39.  Terapia Cognitiva Conductual (TCC):
 Intervención no farmacológica mejor estudiada
 Postula que los niños deprimidos tienen distorsiones en el los
procesos mentales que determinan el que se concentren en los
aspectos negativos de las situaciones. Los eventos estresantes
sirven para acentuar las ideaciones negativas y precipitan episodios
depresivos.
 Un formato terapéutico común es: psicoducación, modificación de
la conducta programando actividades agradables, restructuración
cognitiva para dar paso a pensamientos más racionales, enseñar
técnicas de autorelajación.
 Es una herramienta extremadamente útil en niños y adolescentes.
 Antidepresivos + TCC, o Antidepresivos solos, son más eficaces que
TCC sola (TADS 2004)

40.  Terapia Interpersonal:
 Se centra en los problemas que tiene el paciente en sus
interacciones personales
 Busca cambiar las relaciones hostiles y conflictivas,
transformándolas en relaciones profundas y satisfactorias.
 Se espera desarrollar habilidades sociales.

42.  Manual Psiquiatría Infantil (Valdivia) recomienda:
 Cuando niño no responde a terapia psicosocial ni a dos
pruebas terapéuticas con fármacos diferentes
 Depresión severa
 Depresiones Recurrentes
 Intentos de Suicidio: Urgente si son a repetición o de alta
letalidad
 Síntomas Psicóticos
 Comorbilidad como trastorno de personalidad, crisis de
angustia, TOC, etc.

43.  Psicosis
 Tendencia Homicida
 Tendencia Suicida
 Comorbilidad grave
 Cuando las circunstancias dificulten el seguimiento o
control adecuado.

44.  90% de los niños y adolescentes que tienen trastornos
depresivos se recuperan a los 1-2 años.
 La presencia de comorbilidades como: trastornos ansiosos,
abuso de sustancias, ideación suicida, episodios recurrentes
de depresión parental, disfunción familiar predisponen a una
mayor duración de los síntomas.
 Riesgo de recurrencia: 34-50% luego del año de terminado
el tratamiento; 50-75% luego de 8 años del primer episodio.
 Las recurrencias suelen ser más frecuentes en pacientes con
un comienzo muy precoz, que han tenido más episodios
previos, que han debutado con cuadros muy severos, que
han presentado rasgos psicóticos, que se han acompañado
de distimia o de otras comorbilidades, y que no cumplen
adecuadamente con el plan terapéutico.

45.  Teen Screen:
 Herramienta utilizada para evaluar presencia de
enfermedades psiquiátricas en adolescentes. Consiste en
un cuestionario de autoinforme y una entrevista con un
profesional con experiencia.
 El programa es voluntario y requiere el consentimiento de
los padres o tutores.
 Si el cuestionario y entrevista sugiere enfermedad
psiquiátrica, el paciente es derivado a evaluación
psiquiátrica adicional.
 Este screening tiene una alta sensibilidad y baja
especificidad, sin embargo el pasar por alto a un
adolescente suicida es bastante más grave que
diagnosticar erróneamente a un adolescente.

46.  En EEUU el suicidio es la tercera causa de muerte en
adolescentes y adultos jóvenes (10-24 años)
 Poco probable antes de los 10 años, ya que es a esta edad
cuando suele adquirirse el concepto de irreversibilidad de la
muerte
 El Youth Risk Behaviour Surveillance System (EEUU 2005)
reveló que de los estudiantes de secundaria: 16.4% había
considerado suicidarse, y un 8.4% había intentado hacerlo
durante el último año

47.  Es importante:
 Revisar junto con el niño o adolescente el significado
de la muerte y el “matarse a uno mismo”.
 Evaluar la accesibilidad a elementos que permitan
concretar planes suicidas, de tal manera de impedir el
acceso a ellos.
 Si un niño o adolescente se encuentra activamente suicida,
se deben tomar todas las medidas necesarias para asegurar
la integridad del niño
 Uno de los elementos más preocupantes del suicidio en
adolescentes es la formación de clusters: tres o más
suicidios que ocurren en la misma comunidad, y que
presentan una relación temporal entre ellos.

49.  Cómo valorar un intento autolítico:
 Explorar intecionalidad, si realmente hay ganas de
desaparecer o son formas de llamar la atención hacia un
sufrimiento intenso sin intención real suicida
 Valorar los factores de riesgo: son aquellos elementos que
tienen gran probabilidad de desencadenar o asociarse a
algún hecho indeseable, enfermedad o muerte. Ej:
psicopatología o problema social de base del paciente;
consumo de tóxicos, intentos suicidas previos;
deseperanza y falta de apoyo familiar
 Evaluar la letalidad del método: es más preocupante
cuanto más eficaz; la premeditación; y la posibilidad o no
de rescate.

50.  Se consideran conductas de menor riesgo cuando:
el deseo real no es la muerte sino comunicar un
malestar; cuando el método es poco letal; cuando
hay posibilidad de rescate; precipitante claro.

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