Este documento proporciona guías sobre el manejo del status epiléptico en niños. Define status epiléptico como convulsiones continuas que duran al menos 30 minutos o convulsiones repetitivas sin recuperación de la conciencia entre cada una que tienen una duración mayor o igual a 30 minutos. Discuten la epidemiología, etiología, complicaciones, diagnóstico y tratamiento del status epiléptico en niños, con énfasis en niveles de evidencia y recomendaciones actuales.
Estatus epileptico puesta al dia en medicina intensiva
Status convulsivos
1. Guías de manejo status epiléptico en niños
*Alejandro Tobón G.
Residente Neurología. Universidad El Bosque- Fundación Santa Fe de Bogotá
**Sandra Sánchez
Residente Pediatría Universidad Surcolombiana
***Eugenia Espinosa
Pediatra Neuróloga Infantil, Jefe -Servicio de Neuropediatria, Hospital Militar Central, Instituto de
Ortopedia Infantil Roosevelt.
INTRODUCCIÓN
El Status Epiléptico (SE) es una emergencia médica común que afecta 65.000 a 150.000
personas en los Estados Unidos cada año. Se estima que el 1.3 al 16% de todos los
pacientes con epilepsia desarrollarán Status Epiléptico en algún momento de su vida, y en la
tercera parte de los pacientes esta es la forma de presentación inicial de la epilepsia.2 En el
presente articulo se revisarán los conceptos generales de evaluación y tratamiento de esta
entidad considerando niveles de evidencia y grados de recomendación actuales.
SUMMARY
The Epileptic Status (ES) is considered a common medical emergency which affects between
65.000 and 150.000 peoples in the United States annually. It is estimated that between 1.3
through 16% of all patients with epilepsy will present a epileptic status in any moment in their
life, and in the third part of them presents an epileptic status as the first manifestation of
epilepsy.2 In the present article we are revising general concepts of evaluation and treatment
of this entity considering actual evidences and recommendation levels.
NIVEL DE EVIDENCIA
Nivel I: Evidencia basada en un experimento clínico aleatorizado que tenga un adecuado
control de errores, además de intervalos de confianza aceptables, también de un meta-
análisis de calidad, con estudios homogéneos.
Nivel II: Evidencia proveniente de un experimento clínico aleatorizado sin control adecuado
de errores, o sin intervalos de confianza aceptables; también de un meta-análisis en el que
los estudios no sean homogéneos o de alta calidad.
Nivel III:
III1: Experimentos clínicos controlados pero no aleatorizados
III2: Estudios de casos y controles o estudios de cohortes
III3: Estudios de cohortes con controles históricos o series de tiempo (Estudios de antes y
después)
Nivel IV: Opinión de autoridades respetadas, o con base en experiencia clínica no
cuantificada, o informes de comités de expertos. Igualmente proveniente de series de casos.
Grado de Recomendación
2. a. Evidencia satisfactoria que sustenta la recomendación del tratamiento. Basada en el
nivel de evidencia I.
b. Evidencia razonable que sustenta la recomendación del tratamiento. Basada en el
nivel de evidencia II.
c. Poca o pobre evidencia que sustenta la recomendación del tratamiento. Basada en
los niveles III o IV de evidencia.
d. Evidencia razonable que sustenta la recomendación de no realizar tratamiento.
Basada en los niveles de evidencia II, III1 y III2.
e. Evidencia satisfactoria que sustenta la recomendación de no realizar tratamiento.
Basada en el nivel de evidencia I.
Para la realización de esta guía, se revisaron 18 artículos:
• Evidencia Clase I: 5 artículos
• Evidencia Clase II: 8 Artículos
• Evidencia Clase III: 4 Artículos
• Evidencia Clase IV : 1 Artículo
DEFINICIÓN
La OMS define al Status Epiléptico como “Condición caracterizada por crisis epilépticas
continuas que duran al menos 30 minutos o convulsiones repetitivas sin recuperación de la
conciencia entre cada una que tienen una duración mayor o igual a 30 minutos”. Dentro de la
nueva Clasificación de la Liga Internacional contra la Epilepsia, establecen una definición mas
amplia de Status epiléptico, considerándolo como “Una crisis que no muestra signos clínicos
de detención después de una duración que va mas allá del promedio de tiempo para las crisis
de su tipo en la mayoría de los pacientes o crisis recurrentes sin recuperación de la función
basal interictal del sistema nervioso central”1
Anteriormente se clasificaba el Status Epiléptico como Convulsivo – No Convulsivo, este
último subdividiéndose en Status de Ausencia y Status parcial complejo.8 La nueva
clasificación de la ILAE 2001, divide el Status epiléptico de la siguiente forma:
Status Epiléptico Generalizado
• Status Epiléptico Generalizado Tónico-clónico
• Status Epiléptico Clónico
• Status Epiléptico Ausencias
• Status Epiléptico Tónico
• Status Epiléptico Mioclónico
Status Epiléptico Focal
• Epilepsia Parcial Continua de Kojevnikov
• Aura Continua
• Status Epiléptico Límbico (Estado Psicomotor)
• Status Hemiconvulsivo con Hemiparesia
ORIGEN
3. La causa del SE varía de acuerdo al grupo de edad estudiado. Aicardi y Chevrie reportaron
que el 26% de los pacientes tuvieron un evento agudo (infección del SNC, trauma, anoxia,
hemorragia,) del SNC o un desorden metabólico y que el 21% tuvieron un desorden
convulsivo crónico o una encefalopatía estática. En este grupo de niños la suspensión súbita
de la medicación antiepiléptica y la fiebre son los factores precipitantes más comunes. El 53%
restante no tuvieron causa aparente, pero en ellos la fiebre fue la responsable de
desencadenamiento de la mitad de los eventos. La tabla 1 resume las causa mas frecuentes
de Status Epiléptico en niños de acuerdo al estudio realizado por DeLorenzo en Virginia.4
TABLA 1. ETIOLOGÍA STATUS EPILÉPTICO
ETIOLOGIA PORCENTAJE
Descontinuación Antiepilépticos 15
Anoxia-Hipoxia 4
Evento Cerebrovascular 7
Hemorragia 0
Tumor 0
Infección 39
Metabólica 5
Toxicidad Drogas 2
Trauma 0
Idiopática 4
DeLorenzo et al, ref. 4
MORTALIDAD Y MORBILIDAD
El pronostico de recuperación del status epiléptico varia de acuerdo a varios factores siendo
los mas importantes la edad del paciente, el origen del Status y la duración del mismo,
considerándose Status mayores de 60 minutos como de alto riesgo para desarrollar
complicaciones e incluso la muerte.2
La tasa de mortalidad está entre el 6 al 30%, y usualmente es debida a complicaciones
respiratorias, cardiovasculares o metabólicas.3
Un significativo proporción de pacientes que se recuperan de un SE muestran anormalidades
neurológicas residuales.
La tabla 2 resume los principales factores de riesgo para mortalidad, de acuerdo al estudio
realizado en Virginia.5
TABLA 2. FACTORES DE RIESGO PARA MORTALIDAD STATUS EPILEPTICO
FACTOR ODDS RATIO P IC 95%
Duración Mayor 1
9.77 0.0033 2.13-44.8
hora
Anoxia 3.66 0.0051 1.47-9.09
Edad 1.38 0.0150 1.06-1.81
Towne et al, ref. 5
4. FISIOPATOLOGÍA
El inicio del Status Epiléptico implica la falla de mecanismos protectores que normalmente
previenen las convulsiones cuando el estímulo desencadenante de la crisis es exagerado o
excesivo o cuando los mecanismos intrínsecos que inhiben o terminan la convulsión son
inefectivos. Los neurotransmisores excitatorios que tienen un papel en el Status Epiléptico
incluyen el glutamato, aspartato y la acetil colina y dentro de los neurotransmisores
inhibitorios se encuentra el ácido gama amino butírico (GABA).6
La reducción del GABA en las neuronas durante el Status Epiléptico resulta en pérdida de la
capacidad de hiperpolarización celular y, por tanto, la neurona pierde un importante
mecanismo protector para una subsiguiente señal de despolarización. Esto resulta en
descargas continuas que clínicamente se manifiestan como prolongación del status
epiléptico.6
Cuando las células neuronales son despolarizadas, el magnesio bloqueador del canal difunde
hacia el exterior, permitiendo el flujo de sodio y calcio a la célula lo que resulta en una
cascada de eventos citotóxicos mediados por el calcio que llevan a lesión neuronal, lisis y
muerte celular. La apoptosis parece ser importante en este mecanismo de muerte neuronal y
aparentemente el estimulo desencadenante es excitotoxicidad a partir de neurotransmisores
como glutamato.6
COMPLICACIONES SISTÉMICAS DURANTE STATUS EPILÉPTICO
CONVULSIVO GENERALIZADOS
Diversos cambios sistémicos ocurren durante las convulsiones tónico-clónicas generalizadas.
Si se prolongan, pueden atentar contra la vida, contribuyendo a la morbilidad y mortalidad de
los pacientes con Status Epiléptico.9
La hipoxia ocurre comúnmente en estos pacientes y es el resultado del daño de la
ventilación, excesiva salivación, secreciones traqueo-bronquiales e incremento del consumo
de oxígeno. La hipoxia es responsable de la mayoría de las complicaciones vistas en Status
Epiléptico. El ATP cerebral disminuye a los niveles más bajos durante las convulsiones
asociadas con hipoxia. Los niveles de glucosa cerebral disminuyen significativamente solo
cuando la convulsión de acompaña de hipoxia. Hay mayor grado de acidosis láctica, niveles
mayores de lactato cerebral y pH intracelular muy bajo. La hipoxia asociada al insulto
prolongado de las convulsiones y la acidosis resulta en daño de la función ventricular, con
reducción del gasto cardiaco e hipotensión, que comprometen aún más la función celular
tisular y neuronal.6
La acidosis respiratoria y metabólica son comunes. La acidosis respiratoria es el resultado del
daño mecánico de la ventilación por actividad tónico clónica, secreciones y producción
metabólica incrementada de CO2. La acidosis metabólica es principalmente una acidosis
láctica por daño de la oxigenación tisular y de la perfusión durante la fase de incremento de
las necesidades metabólicas y de energía.14
Con el inicio del Status Epiléptico hay una liberación masiva de catecolaminas y descarga
simpática, que trae como resultado un incremento de la presión sanguínea, frecuencia
cardíaca y presión venosa central. Hay incremento del flujo sanguíneo cerebral del 200 al
700%, el cual ocurre para compensar las necesidades metabólicas del cerebro.6
5. Con el progreso de las convulsiones, la presión sanguínea tiende a disminuir con frecuencia a
niveles de hipotensión y el flujo sanguíneo cerebral también disminuye. El flujo sanguíneo
cerebral es incapaz de suplir las demandas del metabolismo aumentado, produciéndose
compromiso de la oxigenación cortical.10
La Presión Intracraneana también se incrementa tempranamente en el Status Epiléptico y
permanece elevada si continúan las convulsiones. El edema cerebral se convierte entonces
en un problema adicional ya que las demandas exceden la suplencia, especialmente en
presencia de hipoxia, acidosis, hipotensión y un lecho vascular cerebral no autorregulado.10
Los niveles de glucosa séricos también cambian durante las convulsiones prolongadas.
Como resultado de una masiva descarga adrenérgica la glicemia se eleva y puede
permanecer así por 15 a 40 minutos sin embargo la prolongación de las convulsiones es
acompañada de hipoglicemia.
En pacientes con convulsiones no controladas, las contracciones musculares generalizadas
son responsables de un incremento de la temperatura corporal y de hiperpirexia. La actividad
convulsiva prolongada también resulta en hiperkalemia, incremento de las enzimas
musculares especialmente CPK, y mioglobinuria causada por rabdomiolisis. En combinación
con hipotensión y severa acidosis metabólica, la mioglobinuria puede comprometer la función
renal produciendo falla renal aguda.9
La leucocitosis es otro común hallazgo ocurrido en el 50 al 60% de los pacientes, aún en
ausencia de infección al igual que leve pleocitosis que se ha observado en el 10 al 15% de
los pacientes.2
EFECTOS SISTÉMICOS STATUS EPILEPTICO
Acidosis Metabólica y Respiratoria
Hipertensión Pulmonar
Pulmonar
Elevación Frecuencia respiratoria y Volumen
Corriente
Taquicardia- Arritmias
Cardiovascular
Hipertensión inicial- Hipotensión tardía
Contracción Sostenida- Rabdomiolisis-
Muscular
Mioglobinuria- Acidosis Láctica
Hematológico Demarginacion Neutrófilos- Neutrofilia
Temperatura Elevación temperatura corporal
Bassin et al , ref. 6
DIAGNÓSTICO
Los estudios diagnósticos deben realizarse en conjunto con las medidas terapéuticas
iniciales. Los laboratorios de rutina, hemograma completo, uroanálisis, estudio de LCR,
pueden revelar datos de infección del SNC o sistémica pero deben ser utilizados de acuerdo
a datos de historia clínica o examen físico; la hipoglicemia, el desequilibrio hidroelectrolítico y
las alteraciones de la función renal deben ser exploradas.12
Debe realizarse Rx de tórax y perfil toxicológico.13
Los estudios de neuroimágenes son necesarios en niños con convulsiones afebriles,
pacientes con epilepsias refractarias, pacientes post-trauma, y aquellos con signos
neurológicos focales o anormalidades focales en el EEG. Debe aclararse, que estos estudios
6. deben realizarse después de controlarse el Status Epiléptico, cuando no se ha establecido
claramente la causa de inicio del mismo.
Los niveles de los anti epilépticos son útiles para cuantificar el cumplimiento del tratamiento y
el manejo a largo plazo.12
El EEG es útil tanto en el enfoque inicial como en el seguimiento, pero no esta indicado en el
manejo de urgencias del Status Epiléptico. Este puede sugerir la clasificación, la etiología y
el pronóstico.15
MANEJO
Objetivos principales:
1. Mantener adecuadas funciones vitales (soporte ventilatorio, mantenimiento de la
presión sanguínea, temperatura, ritmo cardíaco) asegurando una adecuada
oxigenación cerebral con prevención de las complicaciones sistémicas.
2. Terminar la crisis clínica y eléctricamente, en forma segura y rápida, minimizando la
morbilidad asociada al tratamiento.
3. Evaluar y tratar las causas subyacentes, identificar factores precipitantes como
hipoglicemia, desequilibrio hidroelectrolítico, fiebre, niveles subterapéuticos de
anticonvulsivantes.7
El ABC es primordial con especial atención en evitar la hipoxia (la hipoxia severa potencia
hipoperfusión cerebral inducida por hipotensión y acelera el daño neuropatológico), por tanto,
antes de pensar en detener la convulsión, lo principal es proveer adecuada oxigenación.7
La permeabilidad de la vía aérea puede ser mantenida con ayuda de cánula de Guedel o
cánulas nasofaríngeas, además de una colocación adecuada de la cabeza.
El oxígeno debe ser administrado mediante una cánula nasal o máscara. Se debe estar
preparado para intubar al paciente en caso de insuficiencia respiratoria o falla de la terapia
anticonvulsivante estándar.9
Algunos pacientes requieren relajantes musculares para facilitar la ventilación mecánica. En
estos pacientes la actividad convulsiva clínica no puede ser usada para titular la terapia
anticonvulsivante y se requiere monitorización a través de EEG continuamente.10
El siguiente paso en el manejo es establecer un acceso venosos seguro para obtener
muestras de sangre para estudios de laboratorio (glicemia central, electrolitos séricos, gases
arteriales, niveles de calcio y magnesio, recuento leucocitario completo, pruebas de función
hepática y además muestras para tamizaje toxicológico y niveles de anticonvulsivantes),
administración de LEV y drogas anticonvulsivantes.11
En la mayoría de los casos de Status Epiléptico diversos factores ocasionan una
hiperglicemia temprana lo cual induce secreción de insulina resultando en hipoglicemia
secundaria. Por tanto a todos los pacientes se les deben determinar los niveles de glicemia, y
si se sospecha o encuentra hipoglicemia se debe administrar 2ccxkg de DAD 25% y los LEV
de mantenimiento deben ser administrados rápidamente evitando la sobre hidratación.12
La resistencia cerebrovascular falla para lograr la autorregulación de flujo sanguíneo cerebral,
por tanto la perfusión cerebral es completamente dependiente de la presión arterial sistémica
7. y la hipotensión puede ocasionar una perfusión cerebral inefectiva que potencia el daño
cerebral de tipo citotóxico. Por tanto se debe estar preparados para el uso de vasopresores,
en el intento de mantener una presión arterial normal o normal alta.11
La acidosis metabólica es común entre los pacientes con Status Epiléptico y usualmente se
resuelve después de que se logran controlar las convulsiones. La terapia con bicarbonato
debe considerarse solo en casos de acidosis severas y refractarias a otras medidas de
manejo.
Las constantes vitales deben ser continuamente monitorizadas, no debe olvidarse tratar el
aumento de la temperatura ya que esta ocasiona aumento de la actividad motora y
eventualmente puede contribuir al daño cerebral.
La fase de estabilización del SE generalmente se logra dentro de los primeros 10 minutos de
la asistencia en el servicio de urgencias.7
Debido a que, si después de 10 minutos, los pacientes persisten convulsionando la
probabilidad de que continúen convulsionando es alta, las convulsiones de duración mayor o
igual a 10 minutos deben asumirse como un SE.9
La drogas anticonvulsivantes deben ser administradas en forma endovenosa. Si no se puede
obtener acceso venoso rápido, existen otras alternativas, como es la administración rectal de
diazepam, valproato, tiopental obteniéndose adecuados niveles sanguíneos. La mejor
elección en estos casos es la realización de una infusión intraósea.
El objetivo de la terapia anticonvulsivante es alcanzar el cese de la actividad epiléptica clínica
y EEG. Los fármacos más comúnmente usados son el Diazepam, Lorazepam, Fenitoína, y
Fenobarbital. Otras drogas que han sido usadas son Midazolam, Fosfenitoina, Ácido
valproico, Midazolam y Propofol.12
La mitad de los pacientes responden a una terapia anticonvulsiva única. Si un único agente
no controla las convulsiones, debe adicionarse otro medicamento; si la combinación de
medicaciones no logra el cese de las convulsiones debe darse terapia agresiva con altas
dosis de pentobarbital, tiopental o anestesia general. En estos pacientes deben buscarse
causas como trastornos metabólicos o intoxicaciones.9
Características del medicamento ideal para manejo de status Epiléptico:
• Administración intravenosa para rápida absorción sin reaccionar con otros
medicamentos o soluciones.
• Efectos secundarios mínimos, especialmente en cuanto a sedación y efectos
cardiovasculares y respiratorios.
• Farmacocinéticamente, el medicamento debe penetrar rápidamente al sistema
nervioso central.
• Debe tener cinética lineal, mínimo efecto hepático o renal y pocas interacciones
medicamentosas.
• Alta eficacia en control de crisis.7
Los fármacos utilizados de primera línea son:
• Benzodiazepinas: Son efectivos, potentes y de rápida acción. Controlan convulsiones
generalizadas y parciales por lo cual son preferidas como terapia inicial para el Status
Epiléptico.
8. • Diazepam: Altamente liposoluble y alcanza niveles cerebrales tan rápido como al
minuto de su administración con finalización de la convulsión a los 2 minutos. Su
efecto antiepiléptico dura 20 a 30 minutos.
Su uso en Status Epiléptico debe ser en combinación con agentes de duración de
acción prolongada como la Fenitoína ya que las crisis recurren 15 a 20 minutos luego
de su administración.16
Dosis: IV. 0.25-0.5 mg/Kg. Dosis máxima: 10-20 mg.
Rectal: 0.5-1 mg/Kg
Efectos adversos: sedación, alteración del estado de conciencia, amnesia, depresión
respiratoria, laringo-espasmo e hipotensión.
Su uso debe siempre tener a disposición un soporte ventilatorio y un monitoreo
hemodinámico continuo.(Nivel de Evidencia I, Recomendación A) 7, 9, 10, 14, 16
• Lorazepam: Menos liposoluble que el diazepam, pero actúa rápidamente con tiempo
medio de finalizar las convulsiones de 3 minutos. A diferencia del diazepam tiene un
prolongado tiempo de acción 12 – 24 horas siendo una importante ventaja sobre el
diazepam.
Dosis en bolo inicial 0.05-0.1 mg/Kg. Se puede repetir cada 5-7 minutos, pero hay
que tener en cuenta que las dosis repetitivas son menos efectivas. Dosis máxima: 8
mg.
Tiene los mismos efectos adversos que el diazepam, pero la sedación es mayor.
(Nivel de Evidencia I, Recomendación A)7, 9, 10, 14
Dentro de los fármacos de segunda línea se encuentran:
• Fenitoína: Agente liposoluble eficaz de larga acción que ha sido utilizado
ampliamente. Su efecto antiepiléptico puede ser retrasado por 10-30 minutos por
tanto es necesario usar previamente un agente de acción rápida.
Controla el Status Epiléptico en el 40 –90% de los casos.
Dosis inicial: 15-20 mg/Kg para pasar en mínimo 20 minutos. Dosis máxima: 1500
mg/día. Dosis de mantenimiento: 5-7 mg/Kg/ día. La administración se realiza por vía
IV; la vía IM no está indicada por su cristalización, daño muscular y absorción
errática.16, 18
Efectos adversos: colapso cardiovascular en infusión muy rápida, arritmias,
hipotensión.(Nivel de Evidencia I, Recomendación A)12, 16, 18
• Fosfenitoína: Ester-fosfato de fenitoína soluble en agua que rápidamente es
convertido a fenitoína por fosfatasas séricas no específicas con un espectro
anticonvulsivante similar a la fenitoína.
Puede ser administrada por vía IM con absorción completa y rápida.
La dosis es expresada en equivalentes de fenitoína
Dosis inicial: 15-20 mg/Kg . Dosis máxima: 1500 mg/día.
Requiere monitoreo de presión arterial y ECG.
Tiene los mismos efectos que la fenitoína pero es menor la hipotensión y flebitis.
(Nivel de Evidencia I, Recomendación A)7, 9, 15
• Fenobarbital: Potente agente antiepiléptico de larga acción pero con inicio de acción
a los 20 – 60 minutos de su administración.
En comparación con el diazepam aunado a la fenitoína no se han encontrado
diferencias en Status Epiléptico.16
Dosis inicial: 20 mg/Kg. Seguido de bolos de 10mg/Kg. cada 30 minutos hasta que se
controle la crisis. Dosis máxima: 1000 mg/día.
Efectos adversos: hipotensión y depresión respiratoria especialmente si es usada
después de benzodiazepinas. (Nivel de Evidencia II, Recomendación B)7, 14
STATUS EPILÉPTICO REFRACTARIO
9. La mayoría de los casos de SE pueden ser tratados con medicamentos de primera línea y
segunda línea, sin embargo, existen unos pocos pacientes que persisten convulsionando a
pesar de un adecuado tratamiento. Estos pacientes son considerados refractarios al
tratamiento y se considera en ellos la utilización de fármacos de tercera línea como se indica:
• Propofol.
Agente anestésico no barbitúrico altamente efectivo con propiedades hipnóticas,
sedantes y antiepilépticas. Es altamente liposoluble con rápido inicio de acción
debido a su rápida impregnación en cerebro.
Dosis inicial: 1-3 mg/Kg. Dosis de mantenimiento: 2-10 mg/Kg/hora.
El cese de las convulsiones o la supresión EEG se presenta dentro de pocos minutos
de su administración.
Efectos adversos: la infusión rápida puede causar apnea, bradicardia e hipotensión.
(menos efectos adversos que el pentobarbital). Induce hipertrigliceridemia después
del uso prolongado. Es importante tomar gases arteriales y CPK antes de iniciar la
infusión de este compuesto.(Nivel de Evidencia II, Recomendación B)7, 9, 10, 14
• Pentobarbital.
Es efectivo en el control de las convulsiones y la supresión EEG pero se asocia con
significativa hipotensión, depresión miocárdica y bajo gasto cardiaco. Es un potente
depresor respiratorio, los pacientes generalmente necesitan ser intubados y
ventilados mecánicamente antes de la iniciación de la terapia. Los agentes
inotrópicos generalmente son necesarios para el manejo hemodinámico. Otros
efectos secundarios incluyen edema pulmonar, íleo y retraso en la recuperación
neurológica.
Dosis inicial 5-15 mg/Kg. Se continua con una infusión de 0.5 mg/Kg/hora vía IV que
se titula hasta lograr la detención de las crisis o la presencia de hipotensión arterial;
con dosis máxima de 3 – 5 mg/Kg/hora. Luego de reducir las crisis eléctricas, el
fármaco se va disminuyendo evaluando el logro de la remisión y la dosis de
mantenimiento es determinada por la necesidad de mantener niveles séricos entre
20-40 mcg/ml.
Efectos adversos: Significativos efectos hemodinámicos y respiratorios.(12)(Nivel de
Evidencia II, Recomendación B)7, 9, 10, 14
• Midazolam.
Imidazol hidrosoluble en agua con vida media corta de 1.5 a 3.5 horas. Comúnmente
usada como un hipnótico sedante y un agente anestésico, posee potentes efectos
antiepilépticos. Puede ser administrada por vía IV, intra nasal, oral, rectal o IM.
Dosis: Bolo inicial de 0.15mg/Kg. Dosis de mantenimiento: 1mcg/Kg/min con
incrementos de 1-5 mcg/Kg/min cada 15 minutos hasta alcanzar el control de las
convulsiones.19
10. Tiene los mismos efectos adversos que las otras benzodiazepinas pero los efectos
hemodinámicos son menores.(Nivel de Evidencia II, Recomendación B)7, 9, 13, 19
Otros agentes usados para el SE refractario son:
• Ácido Valproico
Amplio rango de eficacia en convulsiones parciales y generalizadas incluyendo las
ausencias. Puede ser una vía alternativa consecutiva a la administración de
benzodiazepinas, sobre todo en casos de SE atónicos o mioclónicos en donde el uso
de benzodiazepinas perpetuaría o exacerbaría la sintomatología.
Dosis de carga: 15-40 mg/Kg administrada en 1 a 5 minutos por vía IV. Dosis de
mantenimiento: 1 mg/Kg/hora en infusión continua. También puede ser usado por vía
rectal a dosis de 20 mg/Kg en forma de solución aunque su respuesta es más lenta.
Es el medicamento de elección en Status de Ausencia o pacientes con síndrome de
Lennox-Gastaut. (Nivel de Evidencia II, Recomendación B)7, 9, 10
• Lidocaína
Bolo inicial: 2-3 mg/Kg seguida de una infusión lenta de 4-10 mg/Kg/hora.
Efectos secundarios: disfunción cardiovascular, aparición de crisis paradójicas con
altos niveles de Lidocaína.(Nivel de Evidencia III, Recomendación C)7, 9, 10
ESQUEMA DE MANEJO STATUS EPILÉPTICO CONVULSIVO
GENERALIZADO 9, 17, 18
• Minuto 0:
ABC
Monitoria ECG y Respiratoria
Control Temperatura
Acceso IV con SSN
DAD 25% 2cc/Kg. en bolo
Diazepam 0.3 mg/Kg en 1-2 minutos
Inicie Fenitoína 15-20mg/Kg. diluido en SSN, pasar en mínimo 20 minutos.
• Minuto 10
Coloque dosis adicional de Diazepam 0.3 mg/Kg
Minuto 20
Coloque dosis adicional Fenitoína 10 mg/Kg
Fenobarbital 20mg/Kg. IV
Minuto 30
Propofol 1-3mg/Kg. bolo , continuar 2-10 mg/Kg/Hora en infusión (Previa
toma gases arteriales y CPK)
Midazolam 0.15 mg/Kg bolo, continuar infusión 1mcg/Kg/min con ascensos
graduales hasta lograr control de crisis
Pentobarbital 5mg/Kg. bolo continuar 0.5 mg/Kg hora
PRONÓSTICO
11. En ausencia de lesión cerebral aguda el tratamiento rápido y adecuado del Status Epiléptico
está asociado con un seguimiento favorable. Pero cuando el Status Epiléptico se prolonga los
riesgos de muerte pueden alcanzar rangos entre el 3 y el 8% o dejar secuelas como retardo
mental, epilepsia y otras anormalidades neurológicas.
La morbi-mortalidad del SE está relacionada con tres factores:
1. Efectos adversos sistémicos, metabólicos y fisiológicos.
2. La lesión cerebral originada por la causa aguda que induce el SE.
3. La lesión neuronal directa ocasionada por la actividad eléctrica anormal del SE.5
La etiología de las crisis y la duración son las claves determinantes en la mortalidad y el
seguimiento de los pacientes. La mortalidad en pacientes con SE menor de una hora se
calcula en un 5%, incrementándose a un 35% en SE de duración mayor de una hora con
grupo etáreo de mayor incidencia en menores de 2 años donde las epilepsias son
generalmente sintomáticas.6
IBLIOGRAFÍA
1. Engel J. A proposed diagnostic scheme for people with epileptic seizures and with
epilepsy: Report of the ILAE Task Force on classification and terminology.ILAE 2001
2. Lowenstein D. Status Epilepticus: An overview of the clinical problem. Epilepsia
1999.40;Suppl 2: S3-S8.
3. Lowenstein D. Current Concepts: Status Epilepticus. N Eng J Med 1998;338:970-6
4. DeLorenzo J.Epidemiology of Status Epilepticus. J Clin Neurophysiol 1995;12:316-25
5. Towne T. Determinants of mortality in Status Epilepticus. Epilepsia 1994;35:27-34
6. Bassin S. Clinical Review: Status Epilepticus. Critical Care. 2002;6:137-142
7. DeNegri et al. Treatment of Status Epilepticus in Children. Pediatric Drugs.
2001;3(5):411-20
8. Drislaine F. Non convulsive Status Epilepticus: Classification, EEG diagnosis and
treatment. AAN 2000
9. Sirven J. Managment of status epilepticus.AAN 2000
10. Brock D. Treatment and ICU managment of refractory status epilepticus. AAN 2000
11. Lockey A. Emergency department drug therapy for status epilepticus in adults. Emerg
Med J. 2002; 19:96-100
12. Appleton et al. The treatment of convulsive status epilepticus in children.Arch Disease
in Childhood . 2000;83(5)415-9
13. Igartua J.et al. Midazolam coma for refractory status epilepticus in children. Critical
Care Med. 1999;27(9):1982-5
14. Treiman D. Therapy of Status epilepticus in adults and children. Current Opinion
Neurology. 2001;14:203-10
15. Runge J. Emergency treatment of status epilepticus. Neurology 1996:46(6):20-23
16. Shaner D. Treatment of Status Epilepticus: A prospective comparison of diazepam
and phenytoin versus phenobarbital and optional phenytoin. Neurology
1988;38:207-10
17. Bone T. Treatment of Convulsive status epilepticus.Recommendations of the Epilepsy
Foundation of America Workings group on status epilepticus. JAMA 1993;270:854-9
18. Treiman D. A comparison of four treatments for generalized convulsive status
epilepticus.NEJM 1998;339:792-8
19. Towne T. Use of intramuscular midazolam for status epilepticus. J Emer Med
1999;17:323-8