Instrumento de registro de información para la evaluación del entorno social y emocional del alumno, forma parte de la Evaluación diagnóstica

1. Unidad Educativa “Anzoátegui”
Barcelona- Edo. Anzoátegui.
Entrevista Escolar
Nombres y apellidos del niño(a): ______________________________________________________
Lugar y fecha de Nacimiento: _________________________ Edad: ___________ Sexo: _________
Grado: ______ Sección: ______ Docente: _______________________________________________
Datos de los Padres:
Nombres de la Madre: _______________________________________________ Edad: ___________
Ocupación: ___________________________ Telf Trabajo: ______________ Celular: ____________
Grado Académico: Básica: _______ Media: ______ Bachillerato: ________ Universitaria _________
Nombres del Padre: __________________________________________________ Edad: __________
Ocupación: ___________________________ Telf Trabajo: ______________ Celular: ____________
Grado Académico: Básica: _______ Media: ______ Bachillerato: ________ Universitaria _________
Estado civil de los padres: solteros: ______ Casados: _______ divorciados: ________ Otra: _______
Nombres del Representante: ___________________________________________ Edad: __________
Ocupación: ___________________________ Telf Trabajo: ______________ Celular: ____________
Grado Académico: Básica: _______ Media: ______ Bachillerato: ________ Universitaria _________
Ambiente Familiar
Quien cuida del niño al salir de clases
Madre: _____ Padre: ______ Abuelo(a):________ Hermano(a): ________ Otro: _________________
Quien le ayuda en la realización de sus actividades escolares:
Madre: _____ Padre: ______ Abuelo(a):________ Hermano(a): ________ Otro: _________________
Asiste a Tareas Dirigidas: _________ Actividades Extracurriculares: ________ Otras: ___________
N° de personas que viven con el niño(a): ______ N° de hermanos: _____ Lugar que ocupa: ________
Datos Socio económicos
dirección de la vivienda: ______________________________________________________________
Tipo de vivienda: Casa: _____ Rancho: ______ Apartamento: _____
Propia: ______ Alquilada: _____ Cedida: ______ compartida: ______ Otra: ___________________
Zona Rural: ___________ Urbana: ________ Marginal: ___________
Aspectos Fisiológicos
Estatura del niño: ___________ Peso: ___________ Contextura: _____________________________
Padece enfermedades como Asma: ________ Alergias: ________ Otra: ________________________
Dificultades Auditivas: _________ Visuales: __________ Motrices: _________ Otra: _____________
Apoyo de los padres al Proceso Educativo (Art. 54 Lopna)
Puede colaborar en las actividades escolares (paseos, visitas, manualidades, otras); exprese por escrito:
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Firma representante
C.I