O documento discute a avaliação vertebral baseada na evidência, com foco nos processos de diagnóstico diferencial e heurístico-dedutivo. Realça a importância de considerar tanto causas prováveis quanto improváveis dos sintomas e de usar validade de testes para eliminar ou confirmar doenças. Defende uma abordagem mista que considere probabilidade epidemiológica e não procure apenas por sinais patognomônicos.

1. Avaliação
Vertebral
e
Prá1ca
Baseada
na
Evidência
(EBP)
Carlos
Ladeira
FT,
MScPT,
EdD,
MTC,
FAAOMPT
Professor
Associado,
Nova
Southeastern
University,
Florida,
EUA

2. Obje1vos
• Discu1r
a
avaliação
vertebral
e
o
diagnós1co
diferencial
de
doenças
e
síndromes
da
coluna
vertebral.
• Discu1r
padrões
de
validade
de
dados
e
testes
diagnós1cos
• Discu1r
testes
para
serem
u1lizados
no
princípio
e
no
final
da
avaliação
vertebral
• Discu1r
e
comparar
dados
e
testes
para
eliminar
doenças
sérias
da
coluna
vertebral
• Discu1r
e
comparar
testes
para
confirmar
o
diagnós1co
de
síndromes
musculoesquelé1cas
vertebrais
comuns.

3. Diagnós1co
Diferencial
• Diagnós1co
diferencial
é
um
processo,
não
é
um
evento,
de
analise
de
varias
hipóteses
da
(s)
causa
(s)
dos
sintomas
do
paciente
• A
determinação
da
e1ologia
dos
sintomas
é
feita
através
da
avaliação
da
história
clínica
e
exame
Wsico.
Testes
de
imagem
e
laboratório
confirmam
as
hipóteses
da
história
clínica
e
exame
Wsico.
• O
diagnós1co
é
baseado
num
grupo
de
achados
clínicos
e
não
num
único
achado
• O
diagnos1co
é
baseado
numa
avaliação
clínica
com
um
processo
heurís1co
e/ou
hipoté1co-­‐dedu1vo.

4. Processo
Heurís1co
• Usa
experiência
clínica
para
reconhecer
padrões
e
síndromes
clínicas
• Reconhecimento
rápido
de
sintomas
e
sinais
de
síndromes
• Terapeuta
agrupa
sintomas
clínicos
para
filtrar
e
reconhecer
as
síndromes
• As
síndromes
agrupadas
mais
prováveis
são
avaliadas.
• Processo
tendencioso
baseado
na
interpretação
e
experiência
do
clínico
que
pode
ignorar
hipóteses
de
patologias
raras
sintomas.

5. Processo
Hipoté1co-­‐Dedu1vo
• Leva
em
consideração
tanto
as
causas
mais
prováveis
quanto
as
menos
prováveis
dos
sintomas.
• Todos
os
dados
são
analisados
em
detalhe
para
inves1gar
a
origem
do
problema.
• Processo
mais
lento
de
diagnós1co
de
doenças
e
síndromes.
• Testes
e
dados
podem
ser
analisados
sem
uma
hierarquia
de
importância
epidemiológica
dos
mesmos.
• Usa
de
elementos
de
diagnós1co
patognomônico
para
iden1ficar
leões
e
doenças.

6. Qual
Modelo
de
Avaliação
Usar?
• Modelo
Misto
Heurís1co
/
Hipoté1co-­‐Dedu1vo
e
PBE.
– Fazer
agrupamento
de
sintomas
e
sinais
clínicos
para
reconhecer
síndromes
levando
em
consideração
a
probabilidade
epidemiológica
das
mesmas.
–
Não
esquecer
de
inves1gar
bandeiras
vermelhas
de
lesão
e
doença
séria
mesmo
se
forem
mais
raras.
– Não
procurar
incessantemente
por
um
sinal
ou
sintoma
patognomônico
de
doença
(muitas
vezes
eles
não
existem).
– Usar
da
Prá1ca
Baseada
na
Evidência
(PBE)
para
fazer
decisões
clínicas
• Levar
em
consideração
a
epidemiologia
na
formulação
de
hipóteses
• Levar
em
consideração
a
validade
dos
exames.
• Usar
de
regras
de
previsão
clínica
quando
possível

7. EBP:
Validade
de
Testes
• Validade
– Informa
se
os
resultados
representam
a
“verdade”
ou
o
quanto
se
afastam
dela
– Uma
medição
é
válida
se
mede
corretamente
o
que
se
propõe.
Boa
validade
implica
em
boa
confiabilidade
/
reprodu1bilidade
– Validade
(sensibilidade,
especificidade)
pode
ser
expressada
em
termos
quan1ta1vos
Valor
Interpretação
<
0.25
Péssima
0.26
à
0.5
Ruim
0.51
à
0.75
Moderada
0.76
à
0.99
Boa

8. EBP:
Validade
de
Dados
e
Exames
– Sensibilidade
• Proporção
de
indivíduos
com
uma
lesão/doença
que
são
corretamente
iden1ficados
pelo
teste.
Indica
o
quão
bom
é
um
teste
em
iden1ficar
o
individuo
com
a
doença/lesão
em
questão.
• Testes
com
alta
sensibilidade
(>
0.75)
com
resultados
nega1vos
são
úteis
para
eliminar
a
presença
da
lesão
– Especificidade
• Proporção
de
indivíduos
sem
uma
lesão/doença
que
são
iden1ficados
corretamente
pelo
teste.
Indica
o
quão
bom
é
um
teste
em
iden1ficar
o
individuo
sem
a
doença/
lesão
em
questão.
• Testes
com
alta
especificidade
(>
0.75)
com
resultados
posi1vos
são
úteis
para
confirmar
a
presença
da
lesão.

9. Sensibilidade
e
Especificidade
Sensibilidade
(Proporção
verdadeiramente
posi1va)
A
/
A+
C
Especificidade
(Proporção
verdadeiramente
nega1va)
D
/
D
+
B
Lesão
ou
Doença
Presente
Ausente
Teste
Posi1vo
A
B
Teste
Nega1vo
C
D

10. EBP:
Sensibilidade
• Exemplo
de
Sensibilidade
do
Teste
de
Compressão
Cervical
de
Spurling
para
Radiculopa1a
– População
de
200
pacientes
com
com
cervicalgia,
100
pacientes
tem
radiculopa1a
e
100
não
tem.
– O
teste
foi
posi1vo
em
37
dos
100
pacientes
com
radiculopa1a.
– Sensibilidade:
37
/
37
+
63
=
0.37
(sensibilidade
ruim
<
0.5).
– Teste
de
Spurling
confirma
a
presença
de
radiculopa1a
em
apenas
37%
de
casos
e
falha
em
63%
de
casos.

11. EBP:
Especificidade
• Especificidade
do
Teste
de
Compressão
Cervical
de
Spurling
para
radiculopa1a
– População
de
100
pacientes
com
cervicalgia,
mas
sem
radiculopa1a.
– Teste
posi1vo
em
8
dos
100
pacientes.
– Especificidade:
92
/
92
+
8
=
0.92
(boa
especificidade
>
0.75).
– Teste
de
Spurling
confirma
a
ausência
de
radiculopa1a
em
92%
de
casos
e
apenas
iden1fica
a
radiculopa1a
incorretamente
em
8%
de
casos
.

12. Integrando
PBE
na
Avaliação
• Usar
de
dados
estats1cos
para
formular
hipóteses
mais
prováveis
e
menos
prováveis
de
doença
e
lesões.
• No
Princípio
da
Avaliação.
Usar
de
testes
e
dados
de
boa
sensibilidade
(>
0.75)
para
eliminar
e
excluir
a
presença
de
doenças
sérias
e
lesões
mais
graves.
• Mais
para
o
final
da
avaliação.
Usar
de
dados
e
testes
de
boa
especificidade
(>
0.75)
para
confirmar
lesões
e
síndromes
que
podemos
tratar
como
fisioterapeutas.

13. As
hipóteses
à
considerar
no
começo
da
Avaliação:
Coluna
Lombar
• Doenças
não
mecânicas.
– Câncer:
0.7%
– Infecção:
0.01%
– Artrite
inflamatória:
0.3%
– Doença
visceral:
2%
– Deformidade
óssea
congênita:
<
1%
• Lesões
mecânicas.
– Fratura
traumá1ca:
<
1%
– Fratura
de
Compressão
(Osteoporose):
4%
– Lombalgia
mecânica
não-­‐específica:
70%
– Artrite
degenera1va:
10%
– Hérnia
de
disco:
4%
– Estenose:
3%
– Espondilolistese:
2%
– Outras
(espondilose,
instabilidade
sem
patologia
óssea,
dor
discogênica
sem
hérnia)
2%
4%
5%
91%
Jarvik
&
Deyo,
Ann
Inter
Med,
2002

14. Validade
de
Dados
e
Testes
Fratura
de
Compressão
SEN
ESP
Idade
>
52;
sem
dor
na
perna,
IMC
<
22,
vida
sedentária,
mulher
Quatro
de
cinco
acima
posi1vo
0.37
0.96
Um
de
cinco
acima
posi1vo
0.95
0.34
Não
consegue
deitar
supino
sem
dor
0.81
0.93
Trauma
(acidente
de
carro,
queda
de
2
m,
pancada
direto
na
vértebra)
0.30
0.85
Idade
>
50
0.79
0.64
Idade
>
75
0.59
0.87
Legenda:
IMC=
índex
de
massa
corporal,
SEN=
sensi1vidade,
ESP=
especificidade,
Roman
et
al,
J
Manual
Man
Ther,
2010;
Jarvik
&
Deyo,
Ann
Inter
Med,
2002;
Langdon
et
al,
Ann
Royal
Coll
Surg
Engl,
2010,

15. Validade
de
Dados
(História
Clínica)
Câncer
SEN
ESP
Idade
>
50
0.77
0.71
Sem
melhora
com
1
mês
de
terapia
0.31
0.90
Perda
de
peso
inexplicável
0.15
0.94
História
prévia
de
câncer
0.31
0.91
Quatro
de
quatro
acima
nega1vos
1.00
0.60
Sem
melhora
depois
de
um
mês
de
dor
0.50
0.81
Sem
melhora
com
repouso
na
cama
0.90
0.46
Legenda:
SEN=
sensi1vidade,
ESP=
especificidade
Jarvik
&
Deyo,
Ann
Inter
Med,
2002

16. Validade
de
Testes
e
Dados
Infecção
Vertebral
SEN
ESP
Uso
intra-­‐venoso
de
drogas,
infecção
do
trato
urinário
ou
respiratório
0.40
NA
Reprodução
de
sintomas
com
percussão
vertebral
0.86
0.60
Febre
0.27
à
0.83
0.98
Aneurisma
abdominal
Apalpação
.68
.75
NA=
não
analisado,
SEN=
sensi1vidade,
ESP=
especificidade
Fink
et
al,
Arch
Inter
Med,
2000;
Jarvik
&
Deyo,
Ann
Inter
Med,
2002

17. Idade
<
40;
melhora
com
exercício;
não
melhora
com
repouso;
origem
insidiosa,
dor
a
noite
que
melhora
ao
levantar
Artrite
Inflamatória
SEN
ESP
Três
de
cinco
acima
são
posi1vos
0.95
0.48
Quatro
de
cinco
acima
são
posi1vos
0.
80
0.72
Cinco
de
cinco
acima
são
posi1vos
0.39
0.92
Legenda:
SEN=
sensi1vidade,
ESP=
especificidade
Sieper
et
al,
Ann
Rheum
Dis,
2009
Artrite
Inflamatória

18. Excluindo
Lesões
Neurológicas
Sérias
• Pacientes
que
requerem
encaminhamento
imediato
Lesão
da
Medula
Espinhal
SEN
ESP
Teste
de
Babinski
0.33
à
0.80
0.90
à
0.92
Teste
de
Clonus
0.11
0.96
Teste
de
Gonda-­‐Allen
0.90
NA
Lesão
de
Cauda
Equina
SEN
ESP
Retenção
urinária
ou
fecal
0.90
NA
Anestesia
na
área
do
períneo
0.75
NA
Deficiência
neurológica
(L4-­‐S1)
0.80
NA
Legenda:
NA=
não
analisado,
SEN=
sensi1vidade,
ESP=
especificidade
Denno
&
Meadows,
Spine,
1991;
Deyo,
Rainville,
Kent,
JAMA,
1992;
Deli~o
et
al,
JOSPT,
2012

19. Teste
de
Gonda-­‐Allen
Normal
Abnormal

20. Decisão
Clínica
na
Presença
de
Incerteza
• Na
ausência
de
sintomas
e
sinais
clínicos
(bandeira
vermelha)
de
doenças
sérias
tratar
o
paciente
conservadoramente
de
4
à
6
semanas.
• Encaminhar
pacientes
com
bandeiras
amarelas
de
problemas
psíquico-­‐sociais
(soma1zação,
ansiedade,
depressão,
alto
estresse)
no
início
da
avaliação.
• Não
recomendar
testes
de
imagem
(radiografia,
imagem
magné1ca
ressonante,
tomografia)
na
ausência
de
sinais
e
sintomas
de
doenças
sérias
até
4
ou
6
semanas
depois
do
tratamento
fisioterápico
Jarvik
&
Deyo,
Ann
Inter
Med,
2002;
Ladeira,
Rev
Bras
Fisio,
2011

21. Confirmando/Excluindo
Lesão
de
Disco
Lombar
Hérnia
e
radiculopaNa
SEN
ESP
Teste
de
Lasegue
0.97
0.57
Teste
de
Lasegue
com
perna
contra-­‐lateral
não
envolvida
0.24
à
0.43
0.97
à
1.00
Teste
de
Slump
0.83
0.55
Dor
discogênica
Centralização
0.40
à
0.92
0.64
à
0.94
Perda
de
extensão
em
prono
0.27
0.87
Legenda:
SEN=
sensi1vidade,
ESP=
especificidade,
Wroomen
et
al,
J
Neurosurg
Psychiatry,
2002;
Donelson,
Spine,
1997;
Lasle~
et
al,
Spine
J,
2005

22. Confirmando/Excluindo
Estenose
Lombar
Regra
de
Previsão
Clínica
SEN
ESP
Sintomas
bilaterais,
dor
na
perna
pior
que
lombar,
dor
pior
no
caminhar
e
ortosta1smo,
dor
melhor
no
assentar,
idade
>
48
anos
Um
de
cinco
0.96
0.20
Quatro
de
cinco
0.06
0.98
Teste
de
esteira
10
min
sem
inclinação,
repouso
de
10
min,
vs.
inclinação
de
150.
Posi1vo
=
Inclinação
piora
os
sintomas
0.50
0.92
Legenda:
SEN=
sensi1vidade,
ESP=
especificidade
Fritz
et
al,
J
Spinal
Dis,
1997;
Cook
et
al,
Physiother
Res
Int,
2010

23. Confirmando/Excluindo
Espondilolistese
Extensão
lombar
passiva
em
prono
SEN
ESP
Pernas
são
elevadas
até
300
de
extensão
lombar,
joelhos
estendidos,
reprodução
de
sintomas
=
teste
posi1vo
0.84
0.90
Teste
de
flexão
lombar
em
ortosta1smo
Paciente
flexiona
a
coluna
o
máximo
que
puder,
paciente
não
consegue
retornar
para
posição
original
=
teste
posi1vo
0.85
0.45
Legenda:
SEN=
sensi1vidade,
ESP=
especificidade
Fritz
et
al,
Eur
Spine
J,
2005;
Kasai
et
al,
Phys
Ther,
2006

24. Teste
Passivo
de
Instabilidade
Lombar
em
Prono

25. Confirmando/Excluindo
Disfunção
Sacro-­‐ilíaca
SEN
ESP
Impulsão
Ver1cal
da
Coxa
em
supino
0.88
0.69
Distração
da
pélvis
em
supino
0.60
0.81
Compressão
deitado
de
lado
0.69
0.69
Impulso
no
sacro
em
prono
0.63
0.75
Teste
de
Gaenlenem
supino
0.52
0.74
Regra
de
Previsão
Clínica
Dois
de
cinco
0.93
0.66
Três
de
cinco
0.91
0.78
Cinco
de
cinco
0.27
0.88
Legenda:
SEN=
sensi1vidade,
ESP=
especificidade
Lasle~,
J
Man
Manip
Ther,
2008

26. Rotação
Passiva
em
Extensão
SEN
ESP
Paciente
assentado
com
joelhos
bloqueados;
coluna
lombar
levada
para
extensão
máxima;
rotação
máxima
adicionada
para
esquerda/direita
Resultado:
reprodução
de
dor
=
teste
posi1vo
1.00
0.22
Teste
para
Diferenciar
Pacientes
Sintomá1cos
de
Assintomá1cos
(Ar1culação
Zigapofiseal)
Legenda:
SEN=
sensi1vidade,
ESP=
especificidade
Lasle~
et
al,
Eur
Spine,
2006

27. As
hipóteses
à
considerar
no
começo
da
Avaliação
Cervical
• Paciente
sem
Trauma.
– Doenças
• Câncer
(metástases
são
2
x
mais
raras
do
que
lombar)
• Infecção
(6
x
mais
raras
do
que
lombar)
• Artrite
inflamatória
• Doença
cardiovascular
(coronária).
– Lesões
mecânicas.
• Fraturas
(2
X
mais
raras
do
que
lombar)
• Radiculopa1a
(3
x
mais
raras
do
que
na
coluna
lombar)
• Mielopa1a
• Instabilidade
ligamentar
• Dor
mecânica
simples
(a
grande
maioria
de
pacientes
90%
?)
Radhakrishnan et al, Brain, 1994; Hu, Mustard, & Burns, Spine, 1996; Gasbarrini et al,
Eur Rev Med Pharmacol Sci; 2004; Schoenfeld et al, J Spinal Disord Tech, 2012

28. Excluindo
Presença
de
Doenças
• Câncer
e
Infecção
– Excluir
como
na
coluna
lombar
descrito
anteriormente.
• Artrite
inflamatória
– Excluir
presença
usando
regra
de
previsão
clinica
como
na
coluna
lombar
descrito
anteriormente
– Encaminhar
paciente
com
dor
cervical
sem
melhora
por
mais
de
6
semanas
com
sinovite
em
qualquer
ar1culação
periférica
sem
explicação
(osteoartrite,
trauma)
para
um
reumatologista.
Kaneko
et
al,
Rheumatology,
2011

29. Excluindo
Presença
de
Doenças
• Doença
Coronária
Bösner S, et al, CMAJ, 2010
Idade
e
sexo
(♀>
65
ou
♂>
55),
história
de
doença
cardiovascular,
dor
piora
com
exercício,
apalpação
não
reproduz
a
dor,
paciente
assume
que
dor
é
cardíaca
Regra
de
Previsão
Clínica
SEN
ESP
Um
de
cinco
acima
posi1vos
1.00
0.08
Dois
de
cinco
acima
posi1vos
0.98
0.46
Três
de
cinco
acima
posi1vos
0.87
0.80
Legenda:
SEN=
sensi1vidade,
ESP=
especificidade,

30. Eliminar
Emergências
Musculoesquelé1cas
MielopaNa
Cervical
SEN
ESP
Teste
de
Hoffman
+
0.44
0.75
Sinal
do
Supinador
Inver1do
+
0.61
0.78
Marcha
atáxica,
espás1ca,
ou
de
base
larga
0.19
0.94
Teste
de
Babinski
+
0.33
0.92
Idade
>
45
anos
NA
NA
Regra
de
Previsão
Clínica
Um
de
cinco
acima
são
posi1vos
0.94
0.31
Dois
de
cinco
acima
são
posi1vos
0.39
0.88
Três
de
cinco
acima
são
posi1vos
0.19
0.99
Cook
et
al,
J
Man
Manipula1ve
Ther,
2010
Legenda:
SEN=
sensi1vidade,
ESP=
especificidade

31. Teste
de
Hoffman

32. Eliminar
Emergência
em
Cervicalgia
com
Trauma
Fator de risco alto que requer radiografia?
a) Idade > 65 anos ou
b) Parestesia nas extremidades ou
c) Mecanismo de lesão perigoso 
Não
Imobilização
e
Radiografia
de
Emergência
Sim
Próximo
Slide

Tombos
de
1
m
ou
5
degraus
de
escada,
acidentes
de
carro
perigosos
(próximo
slide)
ou veiculo
motorizado,
pulo
de
cabeça
em
piscina,
colisão
de
bicicleta.
S1ell
et
al,
JAMA,
2003

33. Avaliação de ADM no paciente é possível sem risco ?
a) Acidente de carro com uma simples batida por trás ⌘
b) Andando sem problemas
c) Dor não imediata depois do acidente
d) Ausência de dor cervical central
Capaz
de
fazer
rotação
cervical
para
esquerda
e
direita
de
450
Não
é
emergência,
não
precisa
de
radiografia
⌘
Exclui
carro
empurrado
sobre
trafego
em
movimento,
>
100
Km
por
hora,
ba1do
por
carro
em
alta
velocidade,
ba1da
com
caminhão/ônibus,
sem
cinto
de
segurança,
ejetado
do
carro,
ou
com
capotamento.
S1ell
et
al,
JAMA,
2003
Não
Não
Sim
Sim
Imobilização
e
Radiografia
de
Emergência

34. Instabilidade
Ligamentar
Cervical
Alta
SEN
ESP
Teste
de
Sharp
Pulser
(Ligamento
Transverso)
0.69
0.96
Instabilidade
Anterior
Crânio-­‐C1
0.65
0.99
Teste
Cinesiológico
do
Ligamento
Alar
0.69
1.00
Teste
da
Membrana
Tetorial
0.94
0.99
Eliminar
Presença
de
Lesão
Ligamentar
Cervical
Legenda:
SEN=
sensi1vidade,
ESP=
especificidade
Uitvlugt
&
Indenbaum,
Arth
Rheum,
1988;
Kaale
et
al,
Man
Ther,
2008

35. Teste
de
Sharp-­‐Pulser

36. Insuficiência
da
Artéria
Vertebral
SEN
ESP
Teste
da
Artéria
Vertebral
em
Supino
NA
NA
Posição
de
Wallenberg
(extensão
e
rotação
por
30
segundos
assentado)
0.0
0.67
à
0.90
• Na
presença
de
sintomas
de
insuficiência
da
artéria
vertebral,
não
testar,
recomendar
avaliação
médica
(angiograma,
exame
de
ressonância
magné1ca
com
contraste,
ultra-­‐som
das
artérias
cervicais).
Eliminar
Emergências
Musculoesquelé1cas
Legenda:
SEN=
sensi1vidade,
ESP=
especificidade

37. Depois
de
Eliminar
Emergências
Confirmar/Eliminar
RadiculopaNa
SEN
ESP
Teste
Neurodinâmico
do
Membro
Superior
#1
(nervo
mediano)
+
0.97
0.22
Teste
de
Compressão
de
Spurling
+
0.37
0.92
Distração
cervical
+
0.44
0.90
Rotação
cervical
<
60
graus
+
NA
NA
Regra
de
Previsão
Clínica
Dois
de
quatro
acima
são
posi1vos
0.39
0.56
Três
de
quatro
acima
são
posi1vos
0.39
0.94
Quatro
de
quatro
acima
são
posi1vos
0.24
0.99
Legenda:
SEN=
sensi1vidade,
ESP=
especificidade.
NA=
não
analisado.
Wainner
et
al,
Spine
J,
2003

38. Teste
Neurodinâmico
para
Extremidade
Superior
1

39. Cefaléia
Cervicogênica
SEN
ESP
Teste
de
flexão
seguido
de
rotação
cervical
0.91
0.90
Teste
Para
Dor
de
Cabeça
Cervical
Legenda:
SEN=
sensi1vidade,
ESP=
especificidade,
Ogince
et
al,
Man
Ther,
2007

40. Teste
para
Cefaléia
Cervicogênica

41. Rotação
Passiva
Cervical
SEN
ESP
Paciente
Assentado;
examinador
apalpa
osso
occipital,
processo
espinho
de
C2
e
C7,
e
faz
rotação
passiva
cervical
para
esquerda
e
direita
Resultado:
hyper/hypo
mobilidade
ou
sensação
dura/vazia
de
parada
ar1cular
0.77
0.90
Teste
para
Diferenciar
Pacientes
Sintomá1cos
de
Assintomá1cos
(Ar1culação
Zigapofiseal
?)
Legenda:
SEN=
sensi1vidade,
ESP=
especificidade
De
Hertogh
et
al,
Man
Ther,
2007

42. Sumário
da
Palestra
• Na
avaliação,
agrupe
sintomas
e
sinais
de
síndrome
para
fazer
o
diagnós1co,
mas
não
esqueça
de
eliminar
a
possibilidade
de
doenças
sérias
raras.
• Não
perca
tempo
com
doenças
raras
sem
a
presença
de
bandeira
vermelha.
• A
entrevista
é
mais
importante
do
que
o
exame
Wsico
na
formulação
de
diagnós1co.
• Não
existem
testes
e
exames
bons
sem
boa
validade
• Primeiro,
use
testes
de
alta
sensi1vidade
para
eliminar
doenças
e
problemas
sérios;
depois,
de
alta
especificidade
para
confirmar
síndromes
que
tratamos

43. Perguntas