1. APROXIMACIÓN AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO CON LAS LESIONES
MUSCULOESQUELÉTICAS
Clifford H. Turen, MD, Michael A. Dube, MD, and C. Michael LeCroy, MD
Resumen
El manejo de los pacientes politraumatizados es un reto para los médicos, incluso con experiencia. Debido a que muchos
hospitales de la comunidad carecen de un equipo de trauma específico, es a menudo el cirujano ortopédico que vaya a dirigir el
tratamiento. Por lo tanto, el cirujano ortopédico debe tener una comprensión de las pautas establecidas para la evaluación, la
reanimación y la atención del paciente gravemente herido. La evaluación inicial abarca la evaluación y la intervención de las vías
respiratorias, respiración, circulación, la discapacidad (lesiones neurológicas), y las consideraciones ambientales y la exposición.
La reanimación requiere no sólo la administración de fluidos, sangre y productos sanguíneos, sino también la gestión emergente
de trauma pélvico y la estabilización de fracturas de huesos largos. El uso juicioso de los principios de la fijación externa anterior
de la pelvis puede salvar la vida en muchos casos. La encuesta de secundaria, que a menudo se descuida, debe incorporar una
evaluación física completa. Aunque el método de estabilización de la fractura es aún controversial, la mayoría de los médicos
coinciden en que la fijación temprana ofrece muchas ventajas, incluyendo la movilización precoz, mejorar la limpieza pulmonar,
la disminución del riesgo cardiovascular y mejora el bienestar psicológico. Sin una comprensión de las complejidades de los
pacientes politraumatizados, el retraso en el diagnóstico y el tratamiento de algunas pacientes lesiones es probable que afecten
negativamente los resultados.
J Am Acad Ortopedia Surg 1999; 7:154-165
En un centro de trauma de nivel I, lesiones en la columna lumbar se En el segundo periodo, la mayoría
por lo general es el cirujano general asocian con una incidencia del 50% son comunes por la falla orgánica
es el traumatólogo capacitado, es el de las lesiones intraabdominales. Por temprana, sobre todo insuficiencia
líder del equipo de trauma lo tanto, los pacientes pulmonar. En el período terciario,
multidisciplinario que atiende al politraumatizados deben ser sepsis, insuficiencia pulmonar y la
paciente gravemente herido, y las evaluados con la conciencia de la insuficiencia de órganos retraso son
funciones de cirujano ortopédico, posibilidad de lesiones asociadas y las principales causas de muerte.
como miembro de ese equipo. En deben ser manejados en los tiempos
muchos hospitales de la comunidad, relevantes para las fases. Este artículo se centra en los
un cirujano general es a menudo principios básicos de la atención del
responsable de la gestión global de Las fases de la atención del trauma trauma, la evaluación del paciente se
los pacientes con trauma, pero el pueden ser designadas como la fase multiplican heridos, y los beneficios
cirujano ortopédico desempeña un prehospitalaria, la fase hospitalaria de los principios de la intervención
papel importante y pueden, a veces, (que comprende los períodos ortopédica en este contexto.
ser el líder. Por lo tanto, agudos, primarios, secundarios y Dr. Turen is Attending Orthopaedic Surgeon,
Section of Orthopaedic Traumatology, R
corresponde al cirujano ortopédico terciarios), y la fase de Adams Cowley Shock Trauma Center,
para estar completamente rehabilitación. Cada uno de estos University of Maryland Medical Center,
Baltimore. Dr. Dube is Fellow, Section of
familiarizado con la evaluación y periodos tiene sus propias Orthopaedic Traumatology, R Adams Cowley
manejo del paciente con trauma, prioridades en la reanimación y el Shock Trauma Center. Dr. LeCroy is Fellow,
Section of Orthopaedic Traumatology, R
desde la evaluación a través de tratamiento de las lesiones, así como Adams Cowley Shock Trauma Center.
descarga y la rehabilitación. Las los patrones predecibles de Reprint requests: Dr. Turen, Section of
Orthopaedics, R Adams Cowley Shock Trauma
lesiones por traumatismo cerrado morbilidad y mortalidad. En los Center, #T3R64, 22 South Greene Street,
(los más comunes son los accidentes períodos agudos y primarios, las Baltimore, MD 21201.
Copyright 1999 by the American Academy of
de motociclitas), los accidentes complicaciones hemodinámicas (por Orthopaedic Surgeons.
laborales, y se cae con frecuencia ejemplo, la pérdida de sangre) y
afectan a más de un sistema. Por lesiones letales de la cabeza, son las
ejemplo, la flexión-distracción causas más comunes de mortalidad. ______________________________

2. FASE PREHOSPITALARIA y sistemático para la evaluación y respiratorias. La evaluación debe
Uno de los objetivos de la atención gestión. Esto incluye una evaluación realizarse con un cuidado constante
del trauma es proporcionar los primaria, con la evaluación rápida de para proteger la columna cervical
principios de la evaluación y la los signos vitales y el estado del hasta que una lesión concomitante
atención prehospitalaria cada vez paciente con el uso del protocolo de se ha descartado. La vía aérea
más sofisticados. La atención óptima gestión de ABCDE (Tabla 1), la superior debe estar libre de
de transporte, reanimación, resucitación aguda, que puede cualquier cuerpo extraño, sangre o
estabilización y en definitiva de que incluir la intervención ortopédica, y secreciones, la laringe, la tráquea y
las múltiples heridas de los un estudio secundario que implica la mandíbula debe ser rápidamente
paciente en el centro receptor una evolución completa desde la evaluada por riesgo de fracturas. El
dependerá de tres elementos clave, cabeza hasta los pies del paciente. uso de una elevación del mentón o
todos los cuales deben estar en su En un centro de trauma y de la tracción de la mandíbula, así como
lugar antes de que el paciente llega: personal, muchos de los una cánula nasofaríngea u
los paramédicos que están componentes del protocolo se orofaríngea en el paciente
familiarizados con los protocolos pueden realizar al mismo tiempo, inconsciente, puede ayudar a
recomendados de soporte de vida; reduciendo el tiempo para la mantener una vía aérea permeable.
las líneas abiertas de la evaluación y resucitación. La Una radiografía lateral de la columna
comunicación entre los paramédicos evaluación primaria debe llevarse a cervical, incluyendo el espacio
y personal del hospital sobre la cabo rápidamente. Esta encuesta intermedio C7-T1, se debe obtener a
historia médica de los pacientes y el puede ser modificada sobre la base principios del protocolo de
mecanismo, la hora y circunstancias de información recibida desde el evaluación. Un estudio normal
de la lesión, y el espacio dedicado y campo, especialmente para los combinado con un examen físico
equipos para el manejo del paciente. pacientes con traumatismos negativo de un paciente que está
El número de paramédicos resultantes de ciertos mecanismos alerta y no es intoxicado puede ser
entrenados en el Colegio Americano de la lesión. Por ejemplo, impacto considerado para descartar
de Cirujanos de los protocolos de lateral de vehículos de motor es más traumatismo de la columna. En el
Advanced Trauma Life Support ha probable que cause fracturas de la paciente que está inconsciente o
aumentado dramáticamente en la pelvis debido a la compresión lateral, intoxicado o que tiene dolor de
última década. A menudo, esto lesiones sólido visceral, y lesiones cuello, una radiografía cervical
permite a los pacientes de llegar a la cerradas de cabeza. Durante este lateral negativa, no necesariamente
sala de emergencias estudio, la presión arterial, el pulso, elimina trauma en la columna
provisionalmente evaluada con el la frecuencia respiratoria, la vertebral, otros puntos de vista
comienzo de la reanimación. producción de orina, y gasometría radiológicos pueden ser necesarios
Cuando esté indicado, el trauma de arterial deben ser estrechamente para una evaluación completa. Una
un paciente debe llegar al hospital vigilados, ya que son buenos tomografía computarizada (TC) se
con la inmovilización de la columna. indicadores de la respuesta a la debe obtener en todos los casos en
Esto puede incluir el uso de equipo reanimación del paciente. La los que toda la columna cervical no
especializado, como un tablero que medición de la saturación de oxígeno se visualiza, así como cuando se
incorpora un dispositivo de por oximetría de pulso también indique clínica o radiológicamente.
preformado de estabilización de la puede proporcionar un buen reflejo
columna cervical o el dispositivo de de las vías respiratorias, la RESPIRACIÓN Y VENTILACIÓN
rescate Kendrick, o la inmovilización respiración y estado circulatorio. Como la vía aérea se está evaluando,
con saco de arena. Las heridas la adecuación de la ventilación se
abiertas deben cubrirse con un VÍAS RESPIRATORIAS evalúa mediante la observación del
vendaje estéril. La hemorragia La primera prioridad en la evaluación
pecho del paciente para el ascenso y
externa debe ser controlada con de un paciente traumatizado es para
presión directa. Una férula conocer el estado de las vías la caída de la respiración normal, la
prefabricada se debe utilizar para
inmovilizar las lesiones de huesos Tabla 1
largos. Colocación de una férula Dispositivo de Evaluación Primaria del paciente politraumatizado
provisional reduce el dolor y protege A - mantenimiento de la vía respiratoria con control de columna cervical
los tejidos blandos. B - La respiración y ventilación
C - Circulación con control de la hemorragia
Período agudo hospitalario
(Iniciales de 1 a 2 horas) D - Evaluación de la Discapacidad (estado neurológico)
A la llegada del paciente, es E - La exposición y el control del medio ambiente (se desnude completamente
importante seguir un enfoque lógico al paciente, sino prevenir la hipotermia)

3. auscultación de los sonidos Si el sangrado se ha excluido como intraperitoneal puede ser evaluado
respiratorios normales, percusión causa de la hipotensión, las causas por radiografía, ultrasonidos, lavado,
para evaluar de neumotórax o deben buscarse otras. Las señales y un examen físico (cambio de
que indican otras causas de la matidez a la percusión y distensión
hemotórax, y la palpación para
hipotermia incluyen reduciendo la abdominal). Las fracturas de huesos
determinar si hay anomalías o presión arterial con una disminución largos pueden ser identificadas a
fracturas en la pared torácica. Todos de la frecuencia cardiaca, pupilas través del examen físico (por
los pacientes traumatizados fijas y dilatadas, y la pérdida del ejemplo, crepitación, equimosis,
deberían recibir oxígeno reflejo nauseoso (lesión cerebral hinchazón, sensibilidad) y por
suplementario. La colocación de una terminal), la temperatura central radiografía. Hemorragia
vía aérea orotraqueal, nasotraqueal inferior a 35 C (hipotermia), extraperitoneal se puede diferir de la
elevación del segmento ST en el presencia de fracturas de la pelvis.
o quirúrgica es obligatoria si existen
electrocardiograma y el movimiento Las fracturas pélvicas pueden causar
factores mecánicos que impiden la pobre de la pared ventricular y / o una hemorragia potencialmente
respiración normal (por ejemplo, disminución de la fracción de mortal retroperitoneal e
neumotórax a tensión), si la vía eyección en un ecocardiograma intervención mandato inmediato. Si
aérea no se puede mantener, o si el (infarto de miocardio), la presión de la historia y el examen físico indican
paciente está inconsciente. Estos pulso ampliada, disminución o la posibilidad de lesiones intra-
amortiguados los sonidos del abdominales, otros estudios están
procedimientos deben realizarse con
corazón y soplo audible cardiaca indicados. Históricamente, el lavado
un control adecuado de la columna
(choque del mediastino). Si el peritoneal diagnóstico (sensibilidad,
cervical. Si la ventilación aún no se paciente está despierto y alerta, 100%, especificidad 84%) ha sido el
puede establecer, el clínico debe tetraplejia como causa de estándar en la mayoría de los
sospechar neumotórax o hemotórax hipotensión por lo general se puede centros de trauma. En los Estados
y realizar una toracotomía inmediata diagnosticar. Sin embargo, en el Unidos, todavía puede ser el método
aguja o tubo. En ocasiones, debido a paciente no responde, la causa de la diagnóstico de elección,
hipotensión puede ser difícil de especialmente para el paciente
la naturaleza emergente de la
identificar, y el médico debe basarse inestable que no pueden someterse
situación clínica, esos en un proceso de exclusión. a la TC. Sin embargo, para el
procedimientos se pueden realizar Después de un traumatismo cerrado, paciente estable con sospecha de
antes de obtener la radiografía de la pérdida de sangre o de la lesión intraabdominal, la TAC
tórax inicial. acumulación puede ser externa, (sensibilidad, 95%, especificidad
intratorácica, intraperitoneal o 95%) ha suplantado en gran parte al
CIRCULACIÓN Y HEMORRAGIA extraperitoneal o puede ocurrir en la lavado peritoneal. En Europa, la
El tercer paso es la evaluación de la zona de fracturas de huesos largos. ecografía (sensibilidad, 90%,
circulación y el volumen sanguíneo. La ubicación debe ser identificada de especificidad 95%) es la herramienta
La pérdida de la conciencia, piel manera que los controles adecuados de elección. La eficacia de la
pálida, fría, y filiforme o ausencia de se pueden implementar. La ecografía depende en gran parte de
pulsos puede indicar hipovolemia. En hemorragia externa es más fácil de la experiencia de la persona que
pacientes jóvenes, estos signos diagnosticar y se puede controlar realiza el examen. Monitorización
pueden ser los únicos indicios de una mediante la aplicación de presión y electrocardiográfica continua se
pérdida significativa de volumen de un vendaje compresivo por los debe realizar en todos los pacientes
sangre circulante. La hipotensión en paramédicos o el equipo de de trauma. Disociación
el paciente politraumatizados puede resucitación. Los sitios menos obvios electromecánica cardíaca puede ser
ser debido a diversas causas, incluida de hemorragia son la cavidad causada por el taponamiento
la hemorragia, la lesión cerebral (la abdominal (laceraciones del bazo y cardíaco, neumotórax a tensión, o
incapacidad de regular la presión el hígado), el tórax (aorta toraxica), hipovolemia extrema.
arterial), tetraplejia (pérdida de la retroperitoneo (fracturas de la
resistencia vascular periférica), la pelvis), y los planos musculares y la DISCAPACIDAD / NEUROLÓGICA
hipotermia, infarto de miocardio, y facies (fracturas de las EXAMEN
el choque del mediastino extremidades). Hemorragia La evaluación primaria debe incluir
(transección aórtica, taponamiento intratorácica significativa por lo un examen neurológico básico. El
pericárdico, rotura cardíaca). La general se pueden identificar por la dispositivo nemotécnico AVDI (A =
hemorragia es la causa más disminución de los ruidos alerta, V = responde a los estímulos
frecuente de hipotensión, que respiratorios en el examen físico o se vocales, p = responde al dolor; U =
representa el 95% de los casos en visualiza en una radiografía de tórax no responde) y la Escala de Coma de
pacientes con traumatismo contuso. en posición vertical. La sangre libre Glasgow (Tabla 2) son útiles para

4. una valoración neurológica rápida. RESUCITACIÓN la perfusión de los órganos. Sin
Un examen más a fondo se puede Al mismo tiempo que la evaluación embargo, en los normotensos o sin
realizar durante la evaluación primaria, el equipo de traumatología estabilizar al paciente, con una
secundaria. Una disminución del debe comenzar la resucitación del diuresis urinaria de 0,5 a 1,0 mL / kg
nivel de conciencia dicta la paciente. Un mínimo de dos por hora es un buen indicador de la
reevaluación de la oxigenación y el catéteres de gran calibre (calibre 16) perfusión renal. Antes de que los
estado de la ventilación del paciente. deben ser colocados por vía catéteres se colocan para controlar
Si la hipoxia e hipovolemia se han intravenosa, preferentemente en las la producción de orina, los genitales
descartado, la alteración de la extremidades superiores, para la externos y el recto deben ser
conciencia puede ser directamente administración de terapia de fluidos. inspeccionados por los daños. Si una
relacionada con el trauma del Si el acceso por vía intravenosa de lesión uretral se sospecha,
sistema nervioso central, las drogas rutina no es posible, el acceso especialmente en un paciente de
o el alcohol. venoso central puede ser necesario. sexo masculino, una uretrografía
Una vez que el acceso se ha retrógrada debe preceder a la
Tabla 2
establecido, la sangre debe ser colocación del catéter. La presión
Escala de Coma de Glasgow arterial y la frecuencia cardíaca son
evaluada por un hemograma,
Apertura de ojos también buenos indicadores de la
química sanguínea y la evaluación de
Espontanea 4 factor de coagulación, la tipificación adecuación de la reanimación. Un la
A la voz 3 y pruebas cruzadas, prueba de presión arterial media estable de 60
Al dolor 2 embarazo y exámenes toxicológicos. mmHg o más y una frecuencia
Soluciones cristaloides isotónicos, cardíaca inferior a 100 latidos por
Ninguna 1
como la solución de lactato Ringers, minuto usualmente indican la
Respuesta verbal deben administrarse temprano en el estabilidad hemodinámica. La
Orientado 5 proceso de reanimación. Dos a tres presión venosa central o la presión
Confuso 4 litros puede ser necesaria para capilar pulmonar puede ser un mejor
aumentar la presión arterial media a indicador de estabilidad
Inapropiada 3
60 mm Hg o más. A medida que hemodinámica que la presión
Incomprensible 2 sanguínea en pacientes ancianos y
aumenta la presión arterial, la
Ninguna 1 frecuencia cardiaca debe disminuir. en con traumatismo torácico. Un
Respuesta motora Si la infusión de cristaloides valor cercano a lo normal, ya sea
A ordenes 6 proporciona sólo una respuesta para (ajustada por edad)
transitoria o ninguna respuesta en proporcionar una excelente
Localiza el dolor 5
absoluto, el uso de tipo Rh negativo información sobre la adecuación de
Retirada ante dolor 4 O, o sangre de tipo específico, la reanimación. La medición de los
Flexión inapropiada 3 respectivamente, puede estar niveles de ácido láctico son también
Extensión 2 indicado. El uso de dispositivos de útiles, debido a que la concentración
infusión rápida puede ayudar en el de lactato se eleva con el
Ninguna 1
esfuerzo de reanimación. El metabolismo anaeróbico. Los niveles
emparejamiento de sangre cruzada elevados pueden ser un indicador de
MEDIO AMBIENTE Y LA EXPOSICIÓN se debe utilizar para reemplazar la una lesión significativa ha pasado
Una exposición adecuada del sangre perdida como se indica. Las desapercibida y que la reanimación
paciente es un requisito previo para soluciones de cristaloides isotónicas es incompleta. La mayoría de los
un examen completo. El paciente no tienen ninguna capacidad de pacientes con traumatismos reciben
debe ser cuidadosamente transporte de oxígeno y, por tanto, grandes cantidades de líquido y
examinado para descartar anomalías sólo se puede utilizar como un sangre, a menudo van de la
en la pared torácica posterior y los complemento de la reposición de depleción de volumen a la
flancos. La columna vertebral debe sangre. El plasma fresco congelado y sobrecarga de volumen en un
ser palpada en toda su longitud. Sin plaquetas se debe utilizar en período corto de tiempo. Una sonda
embargo, un paciente acostado pacientes con coagulopatía o nasogástrica se debe insertar al
desnudo sobre la mesa de examen trombocitopenia (recuento principio de la reanimación para
se encuentra en mayor riesgo de plaquetario por debajo de 50,000 / descomprimir el estómago. En los
hipotermia, que puede causar mm3). En la fase aguda (por pacientes con traumatismo facial, el
arritmias. Los líquidos intravenosos y ejemplo, inmediatamente después tubo debe pasar a través de la boca,
las mantas calientes puede ser de la infusión de líquidos), la en lugar de la nasofaringe. Las
apropiada para ciertos pacientes de producción de orina debe ser radiografías son un valioso
alto riesgo. considerada con cautela, ya que un complemento en la evaluación del
indicador del estado del volumen y paciente con trauma, pero no debe

5. interferir con la reanimación. Tres clasifican además según la gravedad inicial que no se ve en las lesiones de
radiografías deben obtenerse en de la lesión debido a la energía APC hasta más tarde en el curso de
todos los pacientes con impartida a la pelvis. En una revisión la lesión. Combinados lesiones
traumatismos concurrentes con la de 210 fracturas de la pelvis, los mecánicas pueden incorporar dos o
evaluación primaria y resucitación autores encontraron que el plano de más de estos tipos de lesiones, pero
inicial: una proyección la interrupción del anillo anterior es la porción de APC que es el mayor
anteroposterior (AP) de tórax, una indica la dirección de la fuerza riesgo de hemorragia. Durante la
proyección AP de la pelvis, y una impartida a la pelvis, sugirió la lesión, las fuerzas que alteran los
vista lateral de la columna cervical. naturaleza de la lesión posterior del ligamentos pélvicos que limitan el
Como se indica mediante un examen anillo, y podría ser utilizado para anillo (la articulación sacroilíaca
físico o de los protocolos adicionales establecer el riesgo de hemorragia. anterior, sacroespinoso,
específicos de anatomía y estudios Lesiones laterales de compresión se sacrotuberoso y ligamentos
radiográficos pueden ser obtenidos caracteriza por una fractura oblicua posteriores sacroilíacas) también
como parte de la encuesta anterior del anillo y se asocian con la alteran los vasos asociados,
secundaria. disminución del volumen pélvico, causando una hemorragia. Incluso
hemorragia intraperitoneal o un pequeño aumento en el diámetro
PELVIS intratorácica, y una alta incidencia pélvico aumenta exponencialmente
Una preocupación importante para de lesiones en la cabeza, que puede el volumen pélvico (2/3pr3). Un
el equipo de trauma es la presencia causar hipotensión. El tipo LC-III paciente que ha sufrido un
de una fractura de pelvis en un fractura es la típica fractura vuelco, traumatismo cerrado y tiene una
paciente con deterioro en el que un hemipelvis sufre una fractura de pelvis inestable es el
hemodinámico continuo. Si la lesión LC y el otro sufre una lesión de riesgo de hemorragia fatal debido a
hemorragia del tórax, abdomen, y AP, el segundo más frecuentemente la exanguinación (1) la
los sitios externos o de la zona de asociada con la pérdida de sangre administración de líquidos para
una fractura de los huesos largos se alta. Sin embargo, las altas tasas de aumentar la presión sanguínea, lo
ha excluido tanto como la causa de mortalidad asociadas con el tipo de cual deteriora el cuerpo la
la hipotensión o controlada, la LC-III por lo general las lesiones son hipotensión natural de
evaluación de una radiografía AP de secundarias a lesiones asociadas en compensación (es decir, disminución
la pelvis puede revelar que una lugar de la fractura de la pelvis. de la presión arterial hace que
fractura de pelvis es el sitio de la Lesiones anteroposteriores de disminuyó el flujo de sangre, lo que
hemorragia. Si el patrón de fractura compresión se caracteriza por aumenta la coagulación y por lo
conlleva a un alto riesgo de fracturas verticales de la rama tanto disminuye la hemorragia), (2)
inestabilidad, de entrada (caudal) y púbica y se asocian con la mayor la administración de líquidos no
salida (hacia la cabeza) las películas incidencia de hemorragia debido a la coagulada, reanimación suelen ser
de la pelvis debe ser obtenida. Estos interrupción secuencial del frías, que pueden limitar la
representan más claramente sacrotuberoso y ligamentos capacidad de coagulación, y (3) el
desplazamiento de la fractura y son sacroespinoso (tipo APC-I), el movimiento de los procedimientos
útiles en la identificación de la ligamento sacroilíaco anterior (tipo de diagnóstico y examen.
dirección de la fractura. El obturador APC-II), y el ligamento sacroilíaco Hemorragia después de las fracturas
y ilíacas oblicuas son útiles en la posterior (tipo APCIII), así como las de pelvis pueden ser manejados con
evaluación de las fracturas estructuras neurovasculares angiografía y embolización de la
acetabulares. A pesar de Azulejos es adyacentes a los ligamentos. El fijación, la exploración y la ligadura
pionera en la clasificación de los mecanismo de las lesiones de tipo vascular, reducción abierta y fijación
trastornos pélvicos ABC ofrece una APC-I y II de APC-se puede comparar interna (RAFI), una prenda antishock
descripción sencilla de este tipo de a la apertura de un libro. La fractura neumática, o externo. La elección
lesiones y puede ser aplicable para de APC-III (una disociación del tratamiento depende no sólo de
algunas fracturas de pelvis, hemos innominosacral, o hemipelvectomía los recursos del fondo sino también
encontrado la clasificación ideada interna) se puede comparar a en la experiencia y la disponibilidad
por Young et al más eficaz para guiar romper la unión de un libro. Este de personal requerido. En las
el tratamiento agudo de los patrón de lesión se ha asociado con instituciones con personal
pacientes politraumatizados. En su los requisitos de la sangre en exceso capacitado y equipos de radiología
sistema, las fracturas de pelvis se de 20 unidades, la mayor pérdida de de trauma, los pacientes con
dividen en cuatro grupos: sangre de todos los tipos de fractura inestabilidad hemodinámica
compresión lateral (CL), AP de de la pelvis. Las lesiones verticales secundaria a fractura de pelvis se
compresión (APC), cizalla vertical, y cortantes, a menudo asociados con puede manejar con la angiografía y
la lesión mecánica combinada (Fig. la pérdida masiva de sangre, embolización. Aunque esta técnica
1). Los dos primeros grupos se muestran un desplazamiento craneal se puede utilizar para diagnosticar y

6. VS
Fig 1. Un Sistema de clasificación de las fracturas de
APC pelvis ideados por Young et al. Compresión Laterales
LC-I -I
(LC): las fracturas de tipo LC-I es una lesión estable, con
aplastamiento sacra ipsilateral; tipo LC-II es una lesión
con ipsilaterales fracturas de la rama horizontal púbica,
aplastar sacro anterior, y la media luna roja a través de
fracturas del ala ilíaca; tipo LC-III es un tipo I o II, con
fractura ipsilateral de apertura de la posterior
articulación sacroilíaca y la interrupción de la
sacrotuberoso y los ligamentos espinales.
Anteroposteriores de compresión (APC): fracturas de
LC-II APC-II
tipo APC-I es una lesión estable que se abre la pelvis,
pero deja las estructuras ligamentosas posteriores
intacta, tipo APC-II es una fractura de rotación
inestable, con rotura de los ligamentos sacroespinoso y
sacrotuberoso y la apertura de la articulación
sacroilíaca anterior; tipo de APC-III es una lesión
inestable con una interrupción completa de todas las
estructuras ligamentosas de soporte. Una cizalladura
vertical (VS) de fractura es una fractura inestable la
participación de las fracturas verticales de rama y la
LC-III interrupción de todas las estructuras ligamentosas.
APC-III
LC-I tratar la hemorragia arterial, es control de volumen pélvico, la método de elección para controlar la
menos que óptimo para el paciente técnica es exigente, y la colocación hemorragia en un paciente
en caso de urgencia porque el incorrecta de los tornillos puede traumatizado romo con hipotensión
sangrado venoso es más violar el canal neural posterior o los secundaria a la interrupción pélvica.
frecuentemente y debido a que el vasos y / o las raíces nerviosas El fijador se puede aplicar en la sala
procedimiento requiere la anterior como las travesías de los de emergencia, pero se aplica más
disponibilidad inmediata de personal tornillos del ala sacra. Algunas frecuentemente en el quirófano si el
especializado. lesiones, como la perforación de paciente permanece hipotenso
La reducción abierta y fijación víscera hueca con la contaminación después de la reanimación. La
interna es mecánicamente la forma de la herida, son contraindicaciones fijación externa precoz estabiliza el
más estable de fijación y puede relativas para la fijación interna. anillo pélvico, controla el volumen
realizarse al mismo tiempo como la Prendas neumáticas antishock son de la pelvis, reduce al mínimo el
cirugía emergente y otros (por eficaces como una férula provisional desalojo de los coágulos formados
ejemplo, laparotomía por lesión para la pelvis y las extremidades durante el intento inicial para
intraperitoneal). Sin embargo, RAFI inferiores, pero con uso límites en controlar la hemorragia, ayuda a
requiere una cantidad sustancial de una prolongado de evaluación y el controlar el sangrado esponjoso, y
la experiencia quirúrgica, y la acceso al trauma de extremidades facilita la movilización temprana del
atención especial es necesaria para inferiores. Su uso está paciente, la promoción de una
evitar violar el espacio contraindicado en el tratamiento de buena limpieza pulmonar a través de
retroperitoneal, por lo tanto la fracturas abiertas y puede potenciar un pecho en posición vertical. Para
descompresión de cualquier un síndrome compartimental. Los aplicar un fijador externo, los
taponamiento existente. informes recientes que cuestionan el pernos se insertan entre las
Recientemente, el uso de la fijación uso de prendas antishock cortezas del ilion a través de
percutánea tornillo iliosacra ha neumáticos se han centrado en la
incisiones punzantes separadas
ganado aceptación. Aunque esta lesiones penetración, no
modalidad puede proporcionar contundente. En muchos casos, el
(Fig. 2, A). Las abrazaderas de la
estabilidad a la pelvis posterior y uso de un fijador externo es el pelvis se utilizan para unir los pines
en los grupos. Las bielas están

7. débilmente unidas a las pinzas para agresivo en el manejo de estas y el consumo reciente de alimentos,
formar un marco. La pelvis se reduce lesiones, sobre todo de cadera y sino también el mecanismo de
por compresión posterior manual luxaciones de la rodilla. Usualmente, lesión, la duración de la exposición a
(no los pines) en el nivel de la los elementos, el área que rodea la
la reducción puede llevarse a cabo
articulación sacroilíaca y por tracción escena, y otra información obtenida
longitudinal, y el marco está sin obstaculizar el equipo de del paciente, los paramédicos y
bloqueado. resucitación. Con frecuencia, el miembros de la familia. Después de
La construcción del marco debe paciente está intubado y se le ha obtener una historia clínica
permitir que los estudios de dado relajantes musculares, lo que detallada, el médico realiza la
diagnóstico más abdominales y del ayuda a hacer que la reducción sea valoración secundaria, una
no traumática. Si no hay evaluación de la cabeza a los pies a
pecho o de la intervención sin soltar
cabo sólo después de la finalización
la reducción (Fig. 2, B). En los compromiso neurovascular, la
de la encuesta principal. Cada zona
pacientes con lesiones hemorrágicas realineación articular precoz puede del cuerpo maxilofacial, cervical,
concurrentes intraperitoneal y ayudar a restaurar el flujo de sangre torácica, abdominal, perineal,
extraperitoneal, la aplicación de la extremidad distal, evitando la (incluyendo el recto y la vagina),
inmediata del fijador, seguida de isquemia y síndrome musculoesquelético y neurológicos
laparotomía puede salvar la vida compartimental. de examina completamente. Debido
a que el paciente es a menudo
(Fig. 2, C). la reducción de las
PRIMER PERÍODO HOSPITALARIO (3 inconsciente, y por lo tanto no
grandes dislocaciones articulares y puede ayudar al examinador a
A 12 HORAS)
fracturas luxaciones también debería localizar las lesiones, una gran parte
abordarse en el período agudo. REEVALUACIÓN de la atención debe ser utilizada
Aunque esto no debería ser la Durante este período, la historia durante esta evaluación. La
primera prioridad en el paciente actual se expande, cuando sea puntuación de la escala Glasgow
hemodinámicamente inestable, el posible, detallando no sólo las (Tabla 2) utilizada para determinar
alergias, medicamentos, este momento.
cirujano ortopédico debe ser
enfermedades pasadas y presentes, Uno de los principios de gestión
Fig. 2 La fijación externa de una fractura de pelvis. A, Insertar los
pasadores entre las tablas internas y externas del ilion en el
espesor del hueso esponjoso por encima del acetábulo para
máximo contacto entre el pasador-hueso. B, La reanimación del
fijador pélvico permite la manipulación de la trama sin pérdida
de la reducción. Una porción del bastidor permanece bloqueado
mientras que el otro se hace girar para permitir el acceso al
abdomen y para facilitar la colocación del paciente para TC. C, el
fijador pélvico se ajusta para permitir el acceso al abdomen por
laparotomía. (Parte C se reproduce con el permiso de Burgess
AR:.. El manejo de la hemorragia asociada con fracturas de pelvis
Ortopedia Int J Trauma 1992; 2:101-111)

8. más importantes, y que a menudo se supervivencia del paciente. Para los servicio de urgencias, en la presencia
pasa por alto, es la reevaluación pacientes con lesiones menos del cirujano ortopédico. Los Planos o
continua del paciente. Los pacientes extensas, el tratamiento de fracturas fotografías de las heridas puede ser
con lesiones abiertas contundentes, abiertas no debe ser menos útil para evitar inspecciones
con frecuencia enmascaran otras agresivo. Las heridas deben ser repetidas.
lesiones graves que, si no se examinadas sólo una vez en el
reconoce ni se trata, puede causar El paciente debe dirigirse con
una incapacidad en el futuro.
Durante el período principal de la
atención al paciente, las decisiones
relacionadas con salvar la
extremidad deben ser consideradas.
Las extremidades con lesiones
masivas deben ser cuidadosamente
evaluadas según el grado de lesión
de tejidos blandos, la perfusión de la
extremidad distal a la lesión, la
función neurológica, y el número de
niveles de daño en la extremidad.
Desafortunadamente, los intentos
de cuantificar el daño y los
resultados no han demostrado ser
un éxito uniforme. Sin embargo, la
puntuación de la extremidad
mutilada de Salvamento, de la
Escala Abreviada de Lesiones (Tabla
3), y otros sistemas de puntuación
con directa atención a los factores
importantes, tales como el tiempo
de isquemia, hipotensión arterial y la
función neurológica, los que deben
ser considerados cuando se evalúa la
viabilidad de la extremidad a salvar.
La experiencia del médico puede ser
el determinante más confiable para
salvar o amputar la extremidad. Las
fracturas abiertas graves tienen la
más alta prioridad en el tratamiento,
una vez que el paciente se encuentra
hemodinámicamente estable. Sin
embargo, no se debe permitir que el
rescate de una extremidad para
comprometer el bienestar del
paciente. La extremidad mutilada
puede colocar una excesiva carga
metabólica en un paciente
críticamente enfermo, y la
amputación por lo tanto, puede ser
necesaria para asegurar la

9. urgencia a la sala de operaciones estandarizados de trauma se han fortalecimiento muscular,
para el desbridamiento quirúrgico traducido en la mejora de los disminuyendo así el tiempo de
agresivo de las heridas, la resultados del paciente. Un rehabilitación y discapacidad a largo
eliminación de toda la piel componente crítico de la atención plazo.
desvitalizada, facies de los músculos traumatológica moderna es la
y los huesos. El riego debe realizarse pronta estabilización de las fracturas
con abundante cantidad de solución de la pelvis y huesos largos. Por DISMINUCIÓN DE LA ESTANCIA DEL
cristaloide, preferiblemente a través desgracia, esto no siempre se HOSPITAL
de lavado pulsátil. Las heridas deben traduce en la práctica clínica. la estabilización temprana de la
ser inspeccionadas de nuevo según Lesiones ortopédicas son fractura reduce el tiempo de
la conclusión del desbridamiento frecuentemente en el inicio en el permanencia en la unidad de
inicial y el riego por cualquier tejido interés de la reanimación aguda y los cuidados intensivos y la estadía en el
no viable que se ha perdido. Los pacientes se multiplican las heridas. hospital en general, que se traduce
fragmentos óseos deben Sin embargo, muchos estudios han en una reducción sustancial en el
estabilizarse en una configuración demostrado que el tratamiento costo de la atención hospitalaria
diferentemente quirúrgica (cortinas agresivo precoz de estas lesiones para el paciente politraumatizados.
nuevas e instrumentos quirúrgicos). aumenta supervivencia a largo plazo Bone et al, encontraron que los
Siempre que sea posible, las y disminuye la morbilidad. La fijación pacientes politraumatizados
fracturas deben ser estabilizadas con de las fracturas inestables de la administrados con la estabilización
fijación interna o externa. Repita la pelvis, el fémur y la tibia se debe de principios de un promedio de 2,8
inspección y el desbridamiento debe realizar dentro de las primeras 24 días en la unidad de cuidados
ocurrir dentro de las próximas 48 horas después de la lesión si es intensivos y 17,3 días de
horas. A se los principios de los médicamente factible. El objetivo es hospitalización, en comparación con
tejidos blandos es la cobertura la fijación estable esquelético con el 7,6 y 26,6 días, respectivamente,
necesario para el resultado funcional uso de interior y / o externos para los tratados con la
óptimo. El tratamiento profiláctico implantes ortopédicos que permitan estabilización de retraso. El costo
con antibióticos con una la movilización precoz del paciente. promedio total del hospital fue del
cefalosporina de primera generación La estabilización de la fractura 66% más alto para el grupo de
se debe dar en el servicio de temprana ha demostrado tener tratamiento tardío de estabilización.
urgencias y se continúa durante muchos efectos beneficiosos en el
hasta 48 horas después del curso clínico de los pacientes OTROS BENEFICIOS
desbridamiento. La adición de un politraumatizados, la disminución de
Otros beneficios de la estabilización
segundo antibiótico es con las complicaciones y mejorar los
esquelética temprana son más
frecuencia necesario, pero es resultados. La disminución de la
subjetivos, pero sin embargo,
apropiado en las circunstancias morbilidad morbilidad
clínicamente significativo en el
especiales, tales como después de la musculoesquelético es la fuente
manejo de los pacientes
exposición a los contaminantes de principal de discapacidad a largo
politraumatizados. La fijación
corral y de agua salobre. Con cada plazo para los sobrevivientes de un
temprana de la fractura permite la
desbridamiento adicional, de nuevo trauma multisistémico,
movilización rápida del paciente, los
al paciente debe recibir un curso especialmente aquellos con lesiones
cuidados mejorada de enfermería y
profiláctico de antibióticos. de la médula espinal. Estabilización
una menor incidencia de úlceras de
de la fractura temprana minimiza la
decúbito. La estabilización temprana
BENEFICIOS DE LA ESTABILIZACIÓN morbilidad secundaria a la pérdida
de la fractura también mejora la
DE LA FRACTURA de la función músculo-esquelético.
comodidad del paciente, reduciendo
En general se reconoce que el La movilización de la paciente
así la necesidad de analgésicos
manejo adecuado del paciente temprana, facilitada por la
narcóticos, con sus efectos
politraumatizados requiere un estabilización de la fractura inicial,
secundarios de depresores.
enfoque multidisciplinario, el equipo permite a los principios de amplitud
También se ha argumentado que la
de enfoque orientado. Protocolos de movimiento y ejercicios de
estabilización temprana de la

10. fractura aumenta el riesgo de inmediata. Para reducir al mínimo el pulmonar. Este embolización activa
complicaciones de la fijación ósea en potencial para el desarrollo de una serie compleja de interacciones,
el paciente ya se ha señalado se complicaciones pulmonares, Pape et incluyendo la cascada de la
al recomendar intramedular fresado coagulación, aumento de la función
multiplican heridos. Sin embargo,
no clavar para el tratamiento de las plaquetaria y la liberación de
ningún estudio prospectivo hasta la fracturas de la diáfisis femoral en el sustancias vasoactivas. Clínicamente,
fecha ha mostrado mayores tasas de paciente politraumatizados. Otros el síndrome de embolia grasa se
infección o pseudoartrosis en investigadores han encontrado los caracteriza por hipoxemia aguda,
pacientes tratados con estabilización efectos nocivos de escariado a ser alteración del estado mental, y la
de la fractura inicial. Por lo tanto, insignificante en modelos animales y infiltración intersticial se evidencia
ahora se acepta que la intervención estudios clínicos retrospectivos. en las radiografías de tórax. En los
Duwelius et al utilizó un modelo de pacientes con fracturas aislados de
quirúrgica debe realizarse lo más
ovejas sin trauma de tórax y se huesos largos, la incidencia es de
pronto posible después de la lesión, encontró que el fresado produce 0,5% a 2,0%, para que en pacientes
cuando el estado nutricional es sólo un efecto modesto y transitorio politraumatizados con la pelvis y / o
óptimo y la probabilidad de sobre la resistencia vascular fracturas de las extremidades
colonización por microorganismos pulmonar. Del mismo modo, en un inferiores se acerca al 10% a 15% .
resistentes a los medicamentos modelo de oveja con un Los estudios han demostrado que los
traumatismo torácico coexistentes, primeros resultados de estabilización
nosocomiales es la más baja.
Neudeck et al no encontraron de la fractura en una disminución de
diferencias en la hemodinámica incidencia del síndrome de embolia
EL PAPEL DE FRESADO DE LA pulmonar entre el tratamiento de las grasa. Riska y Myllynen compararon
FEMORAL fracturas de la diáfisis femoral con dos grupos de pacientes
FRACTURAS clavos implantados, clavos politraumatizados y encontró que la
A pesar de los beneficios de la nonreamed, o la fijación de la placa. incidencia del síndrome de embolia
estabilización inmediata de una Recientemente, Bosse et al revisar grasa fue del 1,4% en aquellos
los datos en dos grupos de pacientes tratados con estabilización de la
fractura de los huesos largos son
politraumatizados con fracturas de la fractura temprana y el 22% en
ahora bien conocidos, algunos diáfisis femoral y las lesiones aquellos tratados sin ella. Del mismo
médicos han expresado su pulmonares que habían sido modo, en una serie prospectiva al
preocupación sobre los efectos tratados en dos centros de trauma azar de la estabilización temprana
potencialmente nocivos de fresado diferentes con la fijación de la placa versus tardía de las fracturas de la
intramedular de las fracturas de de uno o clavado intramedular diáfisis femoral, hueso y otros no se
fémur en el paciente fresado. No encontraron ninguna encontraron casos de síndrome de
diferencia en la incidencia de embolia grasa en el grupo a
politraumatizados. El fresado
complicaciones pulmonares en los principios de estabilización.
Intramedular se ha demostrado para dos grupos de pacientes, lo que
dar lugar a la embolización de los sugiere que escariado clavado no Síndrome de distrés respiratorio del
contenidos de grasa y médula, pero potencia el desarrollo del SDRA. adulto
el significado clínico de este con Respiratorio del adulto síndrome de
respecto a la función pulmonar en el COMPLICACIONES PULMONARES dificultad, una complicación
DESPUÉS Del particularmente devastador de un
paciente politraumatizado sigue
TRAUMA traumatismo, se caracteriza por
siendo controvertido.
Aunque el síndrome de embolia hipoxemia refractaria y difusos
grasa puede ser un componente de cambios infiltrativos en la radiografía
Pape et al estudiaron
SDRA, éste puede producirse en de tórax. La intubación y ventilación
retrospectivamente la relación entre
ausencia de síndrome de embolia mecánica prolongada son por lo
el clavado intramedular fresado de
grasa, como ocurre con contusión general necesarias, con los
las fracturas de la diáfisis femoral y
pulmonar. Por lo tanto, estos dos consiguientes riesgos para el
postraumáticos con complicaciones
conceptos se tratarán por separado. paciente. La condición es conocida
pulmonares. Sus datos sugieren que
por estar asociada con
los pacientes asociada con lesión
Síndrome de embolia grasa complicaciones tardías de sépsis e,
pulmonar tienen mayor incidencia
Después de un traumatismo insuficiencia multiorgánica, con altas
del síndrome de dificultad
músculo-esquelético, grasa de la tasas de mortalidad. Un creciente
respiratorio agudo del adulto
médula de la zona de la fractura o de cuerpo de evidencia ha demostrado
postraumático (SDRA) cuando
los sitios pueden embolizar y se que la estabilización de la fractura
fueron tratados con clavos fresado
concentran en el lecho vascular temprana puede reducir

11. sustancialmente la incidencia de PERÍODO DE SECUNDARIA (13 A 72 silla de ruedas de propulsión). Por lo
SDRA. En una revisión retrospectiva HORAS) tanto, la fijación estable de las
grande, Johnson et al encontraron A la conclusión del período primario, fracturas de las extremidades
que el retraso de estabilización de la un plan para la fijación de las superiores facilitará la rehabilitación.
fractura de más de 24 horas se fracturas restantes deben ser No es infrecuente que estas
asoció con un aumento de cinco formuladas, teniendo en fracturas (tales como los de la
veces en la incidencia de SDRA, en consideración que los pacientes diáfisis del húmero), cuando se ve
particular en los pacientes más estado general y siempre sujeto a como lesiones aisladas, para ser
gravemente heridos. Cuando estos modificaciones debido a los cambios tratados por métodos cerrados, sin
pacientes fueron tratados con la en esa condición. Es esencial que embargo, en el paciente lesionado se
estabilización de retraso, la este plan se comunique a los demás multiplican, la intervención
incidencia de SDRA fue del 75%, miembros del equipo de quirúrgica es a menudo beneficioso
cuando se administra con la tratamiento. para mejorar el resultado global. La
estabilización inicial, que fue del Las heridas que se desbridaron elección del método de fijación debe
17%. principio debe ser reevaluado, y ser adaptada a la configuración de
aquellos asociados con Gustilo tipo II fractura y la presencia de otras
Las complicaciones y III fracturas abiertas se someten a lesiones. Las fracturas desplazadas
tromboembólicas repetir el desbridamiento excisional de calcáneo, puede dirigirse si la
Las complicaciones para eliminar cualquier tejido no hinchazón ha disminuido lo
tromboembólicas (trombosis venosa viable blando o hueso. Estas heridas suficiente para permitir un abordaje
profunda y embolia pulmonar) se pueden cerrar, o se pueden hacer quirúrgico seguro a través de la piel
puede afectar negativamente a los planes para el desbridamiento de la sin compromisos. Un vendaje
resultados del paciente y se ha repetición y / o la cobertura de los compresivo, hielo, y tal vez una
informado que ocurren más tejidos blandos. Laceraciones bomba de pie puede permitir la
frecuentemente en pacientes cerradas en la presentación inicial reducción sustancial de la
politraumatizados que en pacientes debe ser inspeccionado en busca de inflamación y permitir una cirugía
con lesiones aisladas. La signos de infección y debe ser durante este período. El cirujano
estabilización temprana de la reabierto y desbridar si está ortopédico debe tener en cuenta la
fractura facilita la movilización clínicamente indicado. Durante este posibilidad de que el desarrollo de
temprana del paciente y puede período, también debería prestarse síndrome compartimental en este
disminuir la incidencia de atención a su tratamiento definitivo período. En extremidades heridas
complicaciones tromboembólicas. En de las fracturas de la columna gravemente están en riesgo de
un estudio prospectivo, hueso y vertebral, acetábulo, la pelvis y las síndrome compartimental o no una
otros que sólo se encuentra una extremidades superiores, así como fractura. La presencia de una
complicación tromboembólica en un las fracturas periarticulares, si no se fractura abierta no necesariamente
grupo de 178 pacientes ha abordado. Una vez que las la descompresión de los
politraumatizados manejados con la intervenciones iniciales de la compartimentos de las
pronta estabilización. reanimación han cesado, la extremidades. Lesiones de tejidos
Los dispositivos mecánicos, tales evaluación eficiente de estas blandos, aumento de la
como el dispositivo de compresión fracturas se puede hacer sin la permeabilidad de la membrana, la
secuencial, y agentes químicos, tales presión de las medidas de infusión de grandes volúmenes de
como la heparina bajo peso reanimación en curso. El tratamiento cristaloides soluciones isotónicas, y
molecular, están indicados para la actualmente recomendado de la presencia de hipotensión
profilaxis de la trombosis venosa fracturas de columna inestables es la potenciar el riesgo de síndrome de
profunda. El uso de anticoagulantes fijación de principios internos. En el compartimiento. El dolor
puede estar contraindicado en segundo periodo, la estabilización de desproporcionado a la lesión
pacientes politraumatizados. Los la columna vertebral suficiente para aparente, dolor con el estiramiento
pacientes con trombosis venosa permitir la movilización del paciente pasivo de un compartimento, la
profunda y documentada los debe ser completada. De vez en rigidez del compartimiento de la
sometidos a cirugía pélvica pueden cuando, el enfoque (anterior o palpación, y el aumento de
beneficiarse de la colocación de un posterior) puede requerir discriminación de dos puntos son
filtro en la vena cava. Sin embargo, modificaciones para adaptarse a las excelentes indicadores clínicos de
el uso de un filtro en la vena cava no lesiones asociadas. El paciente se síndrome compartimental. En el
está exento de complicaciones multiplican heridos a menudo paciente inconsciente, el nivel de
potenciales, tales como edema depende de las extremidades sospecha sugieren que debe ser más
severo extremidad inferior. superiores para la movilización (por alto debido a la falta de algunos de
ejemplo, caminar con muletas o en estos síntomas. El cirujano no debe

12. dudar en utilizar mediciones directas disminuya. La duración del período organismos identificados en el
de presión en el compartimento. de rehabilitación es más larga para momento del desbridamiento.
Cuando está presente, abierto un paciente politraumatizado que Cobertura de amplio espectro es
fasciotomía es el tratamiento de para un paciente con lesiones adecuado en la presentación, pero
elección. Si no se reconoce o tratar aisladas debido a que el efecto se debe suspender una vez que el
adecuadamente, esta complicación acumulativo de múltiples lesiones es organismo específico y su
puede resultar en un mal mayor que la suma de los sensibilidad han sido identificados.
funcionamiento, la integridad física o individuales.
insensata, puede ser necesaria la Retraso en la reconstrucción ósea de RESUMEN
amputación. la extremidad de forma masiva El cirujano ortopédico debe ser
lesionado puede tomar muchas involucrada en el cuidado del
PERÍODO TERCIARIO (MÁS DE 3 formas. En las lesiones con riesgo de paciente se multiplica heridos desde
DÍAS) falta de unión ósea, el injerto debe el ingreso hasta la rehabilitación. La
Durante este tiempo, el manejo llevarse a cabo pronto. Blick et al intervención ortopédica temprana
definitivo de la herida se lleva a demostraron el beneficio de los ofrece los beneficios de la reducción
cabo. Las heridas que estaban huesos a principios de injerto en los de la mortalidad, el aumento de la
cerradas y no presentan ningún pacientes en riesgo de no unión. Se estabilidad hemodinámica,
signo de infección se quedan solas. debe recordar que un curado de los disminución de la tasa de
Otras heridas pueden requerir tejidos blandos sobre es conveniente complicación pulmonar, la
retraso en el cierre primario si los antes del injerto. Corrección de la movilización precoz, disminución de
permisos de lecho de la herida. Las deformidad del hueso y el transporte las complicaciones de la postración,
heridas con el músculo viable y una se han vuelto más común desde la la disminución de los requisitos de
cama de granulación saludable introducción del método de Ilizarov estupefacientes, y una mayor
pueden someterse a la colocación de en América del Norte. Aunque la probabilidad.
un injerto de piel de espesor. Si está aplicación de estos marcos puede
indicado, esto proporcionará una acelerar la recuperación del
herida sellada temprano en el curso paciente, las técnicas son exigentes y
del hospital sin la necesidad de requieren una gran cantidad de
avanzadas técnicas de tejidos tiempo, no sólo por el cirujano, sino
blandos. En presencia de hueso también por el paciente, cuya
expuesto, las aletas de rotación (si el participación activa es obligatoria.
músculo no está en la zona de la Pacientes politraumatizados se
lesión) o transferencias de libre encuentran en mayor riesgo de
tejidos deben ser considerados. infección debido a los cambios
Cabe destacar que el principio rector fisiológicos inherentes asociados con
es obtener un sobre cerrado el trauma. Infecciones no
alrededor del hueso tan pronto ortopédicas deben ser gestionadas
como sea posible. Las lesiones en las de manera agresiva de cuidados
extremidades superiores e inferiores críticos y especialistas traumatólogos
que requieren injerto óseo deben generales quirúrgicos. Las heridas
abordarse en el momento de cierre deben ser tratadas agresivamente,
de la herida. con desbridamiento excisional de
todo el hueso necrótico y los tejidos
Fase de Rehabilitación blandos. Las heridas que estaban
La rehabilitación debe comenzar cerradas pueden, en este punto,
temprano, con un rango de requieren la cobertura de colgajo.
movimiento articular, bajo la Los planes iniciales pueden tener
supervisión de un terapeuta físico u que ser revisada. Si no se abordan el
ocupacional. Esto puede lograrse tema de la infección se puede
pasivamente si el paciente es cambiar lo que podría haber sido un
incapaz de cooperar. Idealmente, el excelente resultado de un problema
paciente puede participar desde el difícil de un mal resultado y una vida
principio, aumentando el tipo y de discapacidad. Los antibióticos
duración de la terapia como el dolor deben ser específicos para los