Insuficienica cardiaca tx medico

INSUFICIENCIA CARDIACA
CLASIFICACION Y TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO

Dr. Citlalic Martínez Beltrán
Residente de segundo año de cardiología

Junio 2 de 2012

Clasificación AHA
Preclínico Sintomático

Estadio A Estadio B Estadio C Estadio D
Riesgo Estructura IC Sintomática Refractaria

Pacientes en
Pacientes Pacientes con Pacientes con
Riesgo
alteraciones Historia de Sintomas
HAS, DM2,
estruturales disnea, fatiga, marcados en
Obesidad,
IAM, HVI, poca tolerancia reposo a pesar
Pacientes
Valvulopatias al ejercicio de terapia
cardiotoxinas
óptima

Determinar si los programas de ejercicio aeróbico reducen la mortalidad y
hospitalizacion en la IC, en pacientes CF: II-IV, FEVI ≤35% y programa de
ejercicio mínimo de 6 semanas.

Programa de ejercicio Cuidado usual
N=1159 N=1172

Puntos finales
 Punto primario – Mortalidad y hospitalización por todas las causas
 Seguimiento medio de 30 meses.

Christopher M. O’Connor, Efficacy and Safety of Exercise Training in Patients With Chronic Heart Failure
HF-ACTION Randomized Controlled Trial MD JAMA. 2009;301(14):1439-1450

Christopher M. O’Connor, Efficacy and Safety of Exercise Training in Patients With Chronic Heart Failure
HF-ACTION Randomized Controlled Trial MD JAMA. 2009;301(14):1439-1450

Determinar el efecto de los programas de ejercicio en mortalidad y
hospitalizacion en la IC con FEVI deprimida.

Mortalidad por todas las causas <12 meses y >12
meses.

Edward J. Davies1*, TiffanyMoxham. Exercise training for systolic heart failure: Cochrane systematic review and meta-
analysis, European Journal of Heart Failure (2010) 12, 706–715

Hospitalización por IC

Edward J. Davies1*, TiffanyMoxham. Exercise training for systolic heart failure: Cochrane systematic review and meta-analysis,
European Journal of Heart Failure (2010) 12, 706–715

Guías AHA/ACC 2009

Los programas de ejercicio son benéficos como una terapia adjunta
para mejorar el estatus clínico y ambulatorio en pacientes con síntomas
de IC y FEVI deprimida. I B

Sociedad Europea de Cardiología 2012

Es recomendable que se fomente el ejercicio aeróbico regular en
pacientes con IC con síntomas y pobre capacidad funcional . I A
Es recomendable incluir a los pacientes en un programa de cuidados
multidiciplinarios para reducir las hospitalizaciones por IC. I A

Efecto del enalapril en mortalidad en pacientes con FEVI deprimida

Criterios de Inclusión:
Pacientes con Insuficiencia Cardiaca con FEVI <35%.
Se aleatorizaron 2569 pacientes

Dosis inicial Dosis 20 mg al
2.5 mg c/12 hrs día

N England J Med 1991; 325:293-302

N England J Med 1991; 325:293-302

IECA EN INSUFICIENCIA CARDIACA

N England J Med 1991; 325:293-302

IECAs EN INSUFICIENCIA CARDIACA

El SOLVD Confirma el beneficio en la mortalidad con los IECAS en pacientes con
FEVI <35% y cualquier clase Funcional.

Guías AHA/ACC 2009

Los IECAs estan indicados en todos los pacientes con síntomas de
Insuficiencia cardiaca y FEVI ≤40% al menos que estén contraindicados.
Clase: I, A


Los IECAs estan indicados en todos los pacientes con síntomas de
Insuficiencia cardiaca y FEVI ≤40% al menos que estén contraindicados, ya
que mejoran la función ventricular, reducen la admisión hospitalaria e
incrementan la sobrevida
Clase: I, A

Evaluar si la adición de Valsartan reducía la morbi-mortalidad en pacientes con IC
Con terapia médica óptima

Criterios de inclusión :
IC Clase Funcional II-IV
FEVI <40%
Regimen de terapia estandar al menos 2 semanas.

N Engl J Med, Vol. 345, No. 23 December 6, 2001

ARA-II EN INSUFICIENCIA CARDIACA



19.7
Vs
19.4 %

28.8
Vs
32.1 %



ELITE II TRIAL Confirmar si los ARA-II son superiores a los IECA en sobrevida en
ICC

Lancet 2000; 355: 1582–87

ELITE II

> 60 años; NYHA II-IV; FEVI < 40%
Vírgenes a IECA /ARA-II (terapia estandar)

Captopril 1.5 años de Losartan
50 mg 3 veces al seguimiento 50 mg al dia
dia (N = 1578)
(N = 1574)

Punto Primario: Mortalidad por todas las causas
Punto Secundario: Muerte súbita

Bertram Pitt. Losartan Heart Failure Survival Study ELITE II Lancet 2000; 355: 1582–
87

Bertram Pitt. Losartan Heart Failure Survival Study ELITE II Lancet 2000; 355: 1582–87

Bertram Pitt. Losartan Heart Failure Survival Study ELITE II Lancet 2000; 355: 1582–
87

Candesartan Vs Placebo en 3 poblaciones distintas

Pacientes con FEVI <40% Pacientes con FEVI Pacientes con FEVI
con IECA <40% sin IECA >40% sin IECA

ADITIVO ALTERNATIVO PRESERVADO

Puntos Finales (Seguimiento de 2 años):
 Punto Primario: Mortalidad Cardiovascular y Hospitalizacion por ICC
 Punto Secundario: Mortalidad por todas las causas

Marc A Pfeffer Effects of candesartan on mortality and morbidity in patients with chronic heart failure: the CHARM-Overall programme
Lancet 2003 362: 759–66

Lancet 2003 362: 759–66

CHARM
Mortalidad por Todas las causas Mortalidad CV y/o
HR 0.91 hospitalización
95% CI 0.83-1.00
p=0.055 por ICC
HR 0.84
30% p<0.0001

24.9%
23.3% 40%
34.5%
20% 30.2%
30%

20%
10%

10%

0%
Candesartan Placebo
0%
Candesartan Placebo

Lancet 2003 362: 759–66

CHARM Aditivo
Mortalidad CV y/o Mortalidad Cardiovascular
HR 0.84
Hospitalización por ICC p=0.02
HR 0.85
50% 30% 27.3%
p=0.011
42.3%
23.7%
40% 37.9%

20%
30%

20%
10%
10%

0% 0%
Candesartan Placebo Candesartan Placebo
Lancet 2003 362: 759–66

CHARM Alternativo
Mortalidad CV y/o Mortalidad Cardiovascular
HR 0.85
Hospitalizacion ICC p=0.072
HR 0.77
50% 30%
p=0.0004
24.8%
40.0%
40% 21.6%
33.0%
20%
30%

20%
10%
10%

0% 0%
Lancet 2003 362: 759–66

CHARM Preservado
Mortalidad Cardiovascular y Mortalidad CV
HR 0.99
Hospitalizacion por ICC p=0.918
HR 0.89
30% 15%
p=0.118
24.3%
22.0% 11.2% 11.3%

20% 10%

10% 5%

0% 0%
Lancet 2003 362: 759–66

CHARM Trial
CHARM Global: Entre los pacientes sintomáticos con ICC el tratamiento con
Candesartan fue asociado con baja mortalidad CV y mortalidad por todas las
causas comparado con placebo.

CHARM Aditivo: Refuerza la reducción en hospitalización cuando se añade un
ARA-II a la terapia estándar.

CHARM Alternativo: Demuestra una reducción del 23% con ARA II en riesgo de
mortalidad y admisión por IC en intolerantes a IECAs, reducción similar en
mortalidad vista en el SOLVD

CHARM Preservado: Entre los pacientes sintomáticos y FEVI >40 el Candesartan
fue asociado con reduccion no significativa de mortalidad CV y hospitalizaciones
por ICC.

Lancet 2003 362: 759–66

-14,800 pacientes con IAM +ICC/FEVI ≤35%
- Recibieron terapia convencional
- Aleatorizaron (0.5 dias a 10 dias posterior al IAM)
– Valsartan 160 mg c/12 hrs (n = 4909)
– Valsartan 80 mg c/12 hrs + captopril 25 mg c/8 hra (n = 4885)
– Captopril 50 mg c/8 hrs (n = 4909)
- Punto Primario: Muerte por todas las causas
- Seguimiento: 24.7 meses

Marc A. Pfeffer, M.D Valsartan, Captopril, or Both in Myocardial Infarction Complicated by Heart Failure, Left Ventricular Dysfunction, or Both N
Engl J Med 2003;349:1893-906

Marc A. Pfeffer, M.D Valsartan, Captopril, or Both in Myocardial Infarction Complicated by Heart Failure, Left Ventricular Dysfunction, or Both N
Engl J Med 2003;349:1893-906

IMPLICACIONES CLINICAS DEL CHARM Y
VALIANT

• En pacientes con ICC y con IAM y disfunción del VI:
– ARAII son una alternativa a los IECA
– Beneficio de añadir un ARA II a un IECA

• ARAII y los IECA reducen la mortalidad y la hospitalizacion por ICC de
manera similar en pacientes con ICC

Voors AA, van Veldhuisen DJ. Int J Cardiol. 2004;97:345-8.

ARA-II disfunción ventricular: Antes/Despues
CHARM y VALIANT

Antes Despues
CHARM, VALIANT CHARM, VALIANT

ARA-II superiores a los No (ELITE II) No
IECA?
ARA-II son inferiores a ? (ELITE II) NO
Los IECA?
ARA-II Tienen un efecto Si, ICC
aditivo junto a los IECA? ? (Val-HeFT) No, post-IAM

Combinación de IECA, ARA
II and BB es peligrosa? ? (ELITE II, Val-HeFT) No

Voors AA, van Veldhuisen DJ. Int J Cardiol. 2004;97:345-8.

Guías AHA/ACC 2009

Los ARA-II estan indicados en todos los pacientes con síntomas de
Insuficiencia cardiaca y FEVI ≤40% quienes son intolerantes a los IECAs.
Clase: I, A


Los ARA-II están indicados en todos los pacientes con síntomas de
Insuficiencia cardiaca y FEVI ≤40% como alternativa en pacientes
intolerantes a los IECAs. Indicados para reducir la hospitalización y síntomas
persistentes en aquellos pacientes con IECA, BB y que no toleren los
antagonistas de aldosterona
Clase: I, A

Evaluar el efecto del carvedilol en sobrevida y hospitalizaciones
CV en pacientes con ICC II-IV y FEVI ≤35%

Criterios de inclusión:
3 meses con síntomas de ICC
FEVI ≤35%
> 2 meses con IECA y diureticos

Seguimiento de 6 -12 meses

1094 pacientes

MILTON PACKER , M.D THE EFFECT OF CARVEDILOL ON MORBIDITY AND MORTALITY IN PATIENTS WITH CHRONIC HEART FAILURE N Engl J
Med 1996;334:1349-55

Resultados

3,2 % vs
7.8%

Med 1996;334:1349-55

Resultados

14.2% vs 19.6%

Med 1996;334:1349-55

CIBIS II
2647 pacientes Clase NYHA III-IV y FEVI < 35%
aleatorizados
seguimiento 1.3 años

Monoterapia com bisoprolol
10mg. Placebo
n=1327 n=1320

 Punto Primario: Mortalidad por todas las causas
 Punto secundario: Admisión hospitalaria por todas las causas, mortalidad CV, mortalidad y
admisiones hospitalarias CV

The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II (CIBIS-II): a randomised trial Lancet 1999; 353: 9–13

Analiza el efecto del Succinato de metoprolol una vez al día en
mortalidad, hospitalizaciones y tolerabilidad en pacientes con ICC

Pacientes en clase funcional III-IV y FEVI ≤25%
n=795

Sidney Goldstein, MD Metoprolol Controlled Release/Extended Release in Patients With Severe Heart Failure J Am Coll Cardiol
2001;38:932–8

Sidney Goldstein, MD Metoprolol Controlled Release/Extended Release in Patients With Severe Heart Failure J Am Coll Cardiol
2001;38:932–8

Evaluar el efecto de la sobrevida del carvedilol en pacientes con ICC con FEVI
severamente deprimida

Se aleatorizaron 2 grupos en clase funcional II-IV y FEVI <25%
N=2289

1156 pacientes a 3.125 mg de carvedilol c/12 hrs hasta llegar a 25 mg
al día seguimiento a 10.4 meses

MILTON PACKER, M.D EFFECT OF CARVEDILOL ON SURVIVAL IN SEVERE CHRONIC HEART FAILURE N Engl J Med, Vol. 344, No. 22
May 31, 2001

Reducción del 24%
en Hospitalizacion

35% de
reduccion de
mortalidad

Tartrato de Metoprolol vs Succinato de Metoprolol CR/XL:
Diferencias farmacocineticas importantes

300
Metoprolol succinate CR/XL
200 mg x 1
200
Concentración
plasmatica
(mmol/L) Metoprolol
100 tartrate
50 mg x 3
Succinato de metoprolol CR/XL
100 mg x 1
0

08 14 22 08
Time (h)

Succinato de metoprol CR/XL 100 mg Tartrato de metoprolol
Succinate de metoprololCR/XL 200 mg 50 mg
Tartrato de metoprolol 50 mg
Andersson B et al. J Card Fail. 2001;7:311-7.

CIBIS-II, MERIT-HF, COPERNICUS
• El tratamiento debe ser iniciado con dosis muy
bajas de BB
• Definir la máxima dosis tolerable.
• El COPERNICUS demuestra una reducción del
35% en la mortalidad por todas las causas y
17% en mortalidad cardiovascular, similar a la
del CIBIS II con reducción del 13% en
mortalidad.

Guías AHA/ACC 2009

El uso de 3 BB (Bisoprolol, Succinato de metoprolol y carvedilol) es
recoemndable para todos los pacientes estables con IC y FEVI reducida
al menos que haya una contraindicación Clase: I, A


Un BB es recomendable como primera linea de tratamiento para
control del la FC por asociarse con reducción de hospitalizaciones por
IC, asi como mortalidad. Clase: I, A

Determinar si la espironolactona disminuye la mortalidad en pacientes
Con ICC NYHA:III- IV

1663 pacientes complicado con ICC y disfunción
ventricular
 ICC NYHA III-IV
 FEVI <35%
 Tratamiento con IECA y Diureticos de ASA

Eplerenona Placebo
(n = 3,313) (n = 3,319)

Seguimiento de 24 meses
BERTRAM PITT, M.D THE EFFECT OF SPIRONOLACTONE ON MORBIDITY AND MORTALITY
IN PATIENTS WITH SEVERE HEART FAILURE N Engl J Med 1999:341:709-17

Reducción del
30% de
mortalidad

18.3%
Vs
25.9% 19.8%
Vs
27.4%

Guías AHA/ACC 2009

Los antagonistas de aldosterona estan indicados en pacientes con IC
con FEVI <40% al menos que haya una contraindicación Clase: I, A


Estan indicados en pacientes con FEVI ≤35% con síntomas
persistentes.a pesar de estarse tratando con IECA y BB Clase: I, A

DIURETICOS EN LA INSUFICIENCIA CARDIACA

• No hay estudios del efecto de los diuréticos
sobre la morbi-mortalidad en la IC crónica.

• Disminuyen la disnea y el edema, siendo
recomendados por estas razones en pacientes
con signos y síntomas de congestión
pulmonar.

Determinar si la estrategia de infusion continua Vs bolos produce mejoria clinica
en pacientes hospitalizados por ICA

Criterios de inclusión:
Sintomas de ICA
IC diagnosticada
Diureticos orales ≥ 1 mes 80-240 mg de furosemida

Criterios de exclusión:
Presión sistólica <90 mmhg
Creatinina >3 mg/dl
Necesidad de vasodilatadores o inotropicos

G. Michael Felker, M.D Diuretic Strategies in Patients with Acute Decompensated Heart Failure, N Engl J Med 2011;364:797-805.

308 pacientes con 24 hrs de ICA
Media de seguimiento 60 dias

Bolo intermitente Infusión continua
(n = 156) (n = 157)

 Punto Primario: Eficacia sintomatologia por escala VA
 Seguridad media de creatinina sérica basal y 72 hrs


Guías AHA/ACC 2009

Cuando la diuresis es inadecuada para mejorar la congestión, el régimen
de diurético debe ser intensificado:
-Altas dosis de diureticos
--Añadiendo una tiazida
--Infusión de diurético
I C


Estan indicados en pacientes con ICA con datos de sobrecarga de
líquidos. I B

SHIFT Trial
Determinar el efecto de la ivabridina en el compuesto de muerte,
hospitalizacion por IC

ICC clase Funcional II-IV y FEVI <35%, ritmo sinusal con
FC ≥70 lpm y1 hospitalización por IC en el último año

Punto Primario: Muerte Cardiovascular y hospitalización por ICC

Guías AHA/ACC 2009


Para reducir el riesgo de hospitalización en pacientes en ritmo sinusal
con FEVI≤35%, FC ≥70%n en CF: II-IV a pesar de tratamiento óptimo. IIa
B

En pacientes con contraindicacion o que no toleren los
betabloqueadores IIb C

6800 pacientes con ICC clase Funcional II y FEVI <45%

Digoxina Placebo
(n = 3397) (n = 1373)

Media de seguimiento 37 meses:
 Punto Primario: Mortalidad por todas las causas
 Punto Secundario: Mortalidad por causas CV, Muerte por empeoramiento de
ICC

Rekha Garg, M.D., Richard Gorlin, M.D THE EFFECT OF DIGOXIN ON MORTALITY AND MORBIDITY IN PATIENTS WITH HEART FAILURE N Engl J
Med 1997;336:525-33

30% con milrinona
Vs24% con placebo

Determinar si el tratamiento con Milrinona IV disminuía la hospitalización
por eventos CV comparados con placebo en la IC aguda

Milrinona (0.375-0.75mcg/kg/min)
Placebo
Durante 48 hrs
(n = 472)
(n = 477)

 Punto Primario: Muerte y Hospitalización por causas CV a 60 dias

G. Michael Felker, MD, Heart Failure Etiology and Response to Milrinone in Decompensated Heart Failure, J Am Coll Cardiol 2003;41:997–1003

G. Michael Felker, MD, Heart Failure Etiology and Response to Milrinone in Decompensated Heart Failure, J Am Coll Cardiol 2003;41:997–1003

Guías AHA/ACC 2009

El uso parenteral de inotropicos en pacientes normotensos con ICA sin
evidencia de disminucion en la perfusión no es recomendable III B


La milrinona puede ser considerada para revertir el efecto adverso de
los BB si estos contribuyen a la hipo perfusión en la ICA.
IIb C

SURVIVE
• Levosimendan, ha sido propuesto como alternativa al
tratamiento estandar con dobutamina.
• Dos pequeños estudios piloto, LIDO y CASINO, mostraron
bajos indices de mortalidad con levosimendan comparado con
dobutamina y placebo.
• El objetivo de este estudio es el de comparar el tratamiento
con levosimendan al tratamiento con dobutamina en pacientes
con IC aguda que requieren soporte inotropico endovenoso.
• SURVIVE es el primer estudio aleatorizado que evalua el
efecto en la mortalidad con terapia endovenosa en IC aguda.

Alexandre Mebazaa, MD, Levosimendan vs Dobutamine for Patients With Acute Decompensated Heart Failure, JAMA. 2007;297:1883-1891

1327 pacientes con IC aguda, FEVI ≤ 30%, necesidad clínica de inotrópico
endovenoso .

Levosimendan Dobutamina
(12 µg/kg bolo plus 0.1-0.2 µg/kg/min (≥5 µg/kg/min infusion pot ≥ 24 hours)
infusion por 24 hours) n=664
n=663

Puntos finales
 Punto primario – Mortalidad por todas las causas a 6 meses
 Punto secundario –Mortalidad por todas las causas a 31 dias, BNP a 24 hrs, dias fuera de
hospitalización , mejora en la disnea

Alexandre Mebazaa, MD, Levosimendan vs Dobutamine for Patients With Acute Decompensated Heart Failure, JAMA. 2007;297:1883-1891


El Levosimendan puede ser considerado para revertir el efecto adverso
de los BB si estos contribuyen a la hipo perfusión el la ICA.
IIb C

Determinar si la combinación de dosis fijas de isosorbida/hidralazina
mejoraba los resultados clínicos en pacientes con MCDI en CF: III-IV en
tratamiento con IECA, BB, Diureticos.

Hidralacina/Isosorbida Placebo
(37.5 mg/20 mg 3 veces al dia) n=532
n=518

Puntos finales
 Punto primario – Muerte por cualquier causa, Hospitalizacion por ICC durante 18 meses,
calidad de vida por score de Milwaukee

Anne L. Taylor, M.D, Combination of Isosorbide Dinitrate and Hydralazine in Blacks with Heart Failure, N Engl J Med 2004;351:2049-57

Anne L. Taylor, M.D, Combination of Isosorbide Dinitrate and Hydralazine in Blacks with Heart Failure, N Engl J Med 2004;351:2049-57

Guías AHA/ACC 2009

La combinación de hidralacina y nitrato puede ser razonable en
pacientes con síntomas de IC y FEVI deprimida que no pueden tomar
IECA/ARA II, por intolerancia, hipotensión o falla renal.
IIb C


Pueden ser usados como alternativa a los IECA/ARA II, si estos no son
tolerados, el paciente debe recibir BB y Antagonistas de aldosterona.
IIb B.
Como terapia adicional a IECA/ARA II con FEVI ≤45%
IIb B.

Determinar la terapia antitrombotica óptima para pacientes con IC y FEVI
deprimida en ritmo sinusal.
media de seguimiento 1.9 años

Warfarina INR 2.5-3 AAS 162 mg al día Clopidogrel 75 mg /día
N=540 N=523 N=524

Puntos finales
 Punto primario: Compuesto de mortalidad, IAM no fatal y ACV no fatal

Barry M. Massie, The Warfarin and Antiplatelet Therapy in Chronic Heart Failure (WATCH), Circulation 2009;119:1616-1624

Comparar la eficacia y seguridad de la AAS y warfarina en pacientes con
ICC, FEVI ≤35% en ritmo sinusal.
media de seguimiento 3.5 años

Warfarina INR 2.5-3 AAS 162 mg al día
N=1142 N=1163

Puntos finales
 Punto primario: Compuesto de muerte, ACV isquemico y/o hemorrágico

Shunichi Homma, M.D. Warfarin and Aspirin in Patients with Heart Failure and Sinus Rhythm N Engl J Med 2012 .

Warfarina 7.47%
Vs
AAS 7.93

Guías AHA/ACC 2009

La anticoagulación no esta bien establecida en pacientes con IC quienes
no tienen FA o eventos embólicos previos
IIb B


No hay evidencia que el uso de anticoagulantes orales comparados con
placebo o AAS disminuyan la morbi-mortalidad en pacientes con IC y
FEVI deprimida en ritmo sinusal.
III B

Diuréticos para aliviar síntomas de congestión
+
IECA (ARA-II si no se toleran)

ADD Beta-Bloqueador

CF: II-IV Algoritmo de tratamiento

Ant de Aldosterona

CF: II-IV

FEVI ≤35%

Ritmo sinusal FC ≥70
lpm

ADD Ivabridina

CF: II-IV
Continuar con manejo
establecido

CF: II-IV y FEVI ≤35%

QRS ≥120 msg

Considerar TRC/ICD Considerar ICD

CF: II-IV

Continuar con manejo
establecido
Considerar digoxina y/o Hidralacina/Isosorbida,
en etapa terminal DAV y/o Transplante Cardiaco

Conclusiones
El ejercicio aeróbico y los programas multidiciplinarios disminuyen las
hospitalizaciones por ICA

Los IECA tienen beneficios en la mortalidad y hospitalizacion en
pacientes con FEVI <40% y cualquier clase funcional.

Los ARA-II, disminuyen de manera similar la mortalidad y
hospitalizaciones que los IECA y disminuyen la hospitalización y síntomas
persistentes cuando se combinan con un IECA en pacientes con FEVI
<40% .

Conclusiones
Los BB, disminuyen la mortalidad y hospitalización en pacientes con IC en
cualquier clase funcional.

Los antagonistas de aldosterona disminuyen la mortalidad y
hospitalización en pacientes con FEVI ≤35% y cualquier clase funcional.

El uso de diuréticos disminuye la disnea y el edema.

Los inhibidores del nodo sinusal, disminuyen mortalidad y
hospitalización
Por IC en pacientes con FEVI ≤35% , FC ≥70 lpm a pesar de la terapia
con BB

Conclusiones

La digoxina no tiene impacto en la mortalidad, pero disminuye la
hospitalizacion por empeoramiento de IC en pacientes con FEVI ≤45%

Los vasodilatadores disminuyen la mortalidad por todas las causas y
hospitalización, cuando se agregan a la terapia óptima, principalmente
en negros.

No hay evidencia de que el uso de anticoagulantes orales disminuya la
mortalidad en pacientes con IC en ritmo sinusal.

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