1. Presentación Publicación:
Venous thromboembolism during active disease
and remission in inflammatory bowel disease: a
cohort study
Matthew J Grainge, Joe West, Timothy R Card
Lancet 2010; 375: 657–63
Interno Camilo Martínez Rodríguez.
6to año Medicina.
Universidad Austral de Chile.

2. Temario
• Sobre la Enfermedad inflamatoria intestinal.
• Enfermedad inflamatoria intestinal y Trombosis.
• Presentación del trabajo de investigación revisado.
• Objetivo.
• Material y métodos.
• Resultados.
• Discusión de los resultados del trabajo.
• Desafíos planteados por la investigación

3. ENFERMEDAD INFLAMATORIA
INTESTINAL Y TROMBOSIS.

4. Enfermedad inflamatoria intestinal y
trombosis
• Primera relación descrita en 1939.
• Se ha demostado que la EII es factor de riesgo
independiente de trombosis.
1. Papa A, Scaldaferri F. Vascular Involvement in Inflammatory Bowel Disease: Pathogenesis and Clinical Aspects. Dig Dis 2008;26:149-155
2. Solem et al. Venous Thromboembolism in Inflammatory Bowel Disease. The American Journal of Gastroenterology (2003) 99, 97–10
3. Casella G, Villanacci V. Pulmonary diseases associated with inflammatory bowel diseases, Journal of Crohn's and Colitis. En prensa (En linea desde
17/03/2010)
4. Danese S, Papa A, Saibeni S. Inflammation and Coagulation in Inflammatory Bowel Disease: The Clot Thickens. The American Journal of Gastroenterology
(2007) 102, 174–186;
5. Saibeni et al. Increased thrombin generation in inflammatory bowel diseases. Thrombosis Research 2010125:3 278-82.
6. Danese et al. Platelets trigger a CD40-dependent inflammatory response in the microvasculature of inflammatory bowel disease patients. Gastroenterology
2003 124:51 1249-64

5. REVISIÓN DE LA PUBLICACIÓN.

6. Objetivo de la investigación
• Cuantificar el riesgo de tromboembolismo
venoso (TV) prospectivamente en un grupo de
pacientes con enfermedad inflamatoria
intestinal (EII) durante distintas fases de la
actividad de la enfermedad.

7. Estudio poblacional
GPRD Criterios de exclusión.
8 Millones de Diagnostico EII
Casos < 120 días dentro de
pacientes 11/1987 – 06/2001 (pacientes con EII)
Si GPRD.
Prescripción de
anticoagulacíon dentro
de 6 meses.
Controles Asma, EPOC o a.
(hasta 5 por reumatoide
paciente)

8. Material y métodos.
Actividad de la enfermedad y hospitalización.
• El periodo de estudio por paciente es definido
entre el diagnostico de EII (o ingreso a GPRD)
hasta el final del seguimiento.
• Se utilizo la prescripción de corticoides como
indicador de brote, definido como periodo
posterior a nueva prescripcion de corticoides,
al menos 4 meses sin empleo de estos.
Lewis et al .Seasonal variation in flares of infl ammatory bowel disease. Gastroenterology 2004; 126: 665–73.

9. Material y métodos.
Actividad de la enfermedad y hospitalización.
• Variable de exposición: flare con severidad suficiente
para requerir atención médica y prescripción de
corticoides.
• Tres niveles de actividad:
– Fase o flare de 120 días duración desde primera receta.
– Actividad crónica 120 días desde prescripción + receta
adicional de corticoides.
– Periodos de remisión posteriores a 120 dias de la ultima
receta de CE.

10. Material y métodos.
Actividad de la enfermedad y hospitalización.
• Estadía hospitalaria:
– Ante hospitalización por evento de EII dentro de
60 días precedentes a identificación de flare:
fecha hospitalización = fecha flare.
– Se registran también eventos no relacionados con
EII dentro de 45 días después de la fecha de
ingreso en el hospital.

11. Material y métodos.

12. Outcome de tromboembolismo
venoso.
.
• TV definido (según validación de GPRD) por diagnostico
de TVP o TEP, mas uno de los siguientes.
– Prescripción de warfarina o HBPM dentro de tres
meses desde el diagnostico.
– Evidencia de atención clínica para tratamiento
anticoagulante dentro de tres meses desde el
diagnostico.
– Muerte atribuible dentro de un mes del diagnostico.
R Lawrenson et al, Validation of the diagnosis of venous thromboembolism in general practice database studies, Br J Clin
Pharmacol 49 (2000), pp. 591–596

13. Material y métodos.
Outcome de tromboembolismo venoso.
• En casos de TV atribuibles a hospitalización
(304), se revisaron por dos investigadores si el
outcome era la CAUSA de hospitalización
(87% de estos casos) o atribuible a la
internación.
• Se llevo a discusión los casos dudosos (13%)
lográndose consenso en todos ellos.

14. Material y métodos.
Otras variables.
• Habito tabáquico fue clasificado según:
fumador, no fumador , o desconocido.
• El IMC fue distribuido en 4 grupos: <25 kg/m2;
25-30, >30, y desconocido.
• Se registraron diagnósticos de cáncer y se
clasificaron en previos al estudio, o durante
este.

15. Material y métodos.
Análisis estadístico
• Tasa de incidencia de TV: Se calculó razón
entre el numero de eventos y el tiempo total
de seguimiento en cada nivel de actividad, por
cada 1000 habs/año.

16. Material y métodos.
Análisis estadístico
– Razón de riesgo: Se empleo el modelo de riesgo
proporcional de Cox. Como estado basal se tomó
el riesgo de TV en el grupo control.
– Covariables de riesgo.
• Temporales: Duración flare EII, admisión y duración
hospitalización.
• Atemporales: edad, sexo, BMI, habito tabáquico, TV
previos y diagnostico de cáncer.
Whitaker et al. Tutorial in biostatistics: the self-controlled case series. Statistics in Medicine. Vol 25 1768-97

17. Material y métodos.
Análisis estadístico
• Se realizó un segundo análisis de datos (self-
controled case series) sólo con pacientes que
desarrollaron TVP.

18. Material y métodos
Rol del patrocinador
• El patrocinador (National Association for
Colitis and Crohn’s Disease, UK) no tuvo rol en
el diseño o análisis del estudio, ni tuvo acceso
a los datos.
Conflictos de interés
• Los autores declaran no tener conflictos de
interés.

19. RESULTADOS

20. Características de la muestra
Tabla 1: Características de los casos (pacientes con EII) y de los controles.

21. Actividad de la enfermedad EII
Tabla 2: Actividad de la enfermedad en la cohorte con EII

22. Hospitalizaciones
• 42 158 ingresos hospitalarios fueron registrados
tanto para casos como controles.
• Con al menos una hospitalización:
– 6884 (50%) casos.
– 16 905 (24%) controles.
• Periodo del tiempo de estudio en riesgo post
hospitalización fue mayor para casos que para
controles.
– 2626 (22%) flares agudos y 2278 (26%) episodios de
actividad cronica coincidieron con hospitalizacíon.

23. Riesgo de TV según actividad EII
Tabla 3: Riesgo de TV según actividad de EII y hospitalización.

24. Riesgo de TV según actividad EII
• Se observa que el riesgo de eventos de
tromboembolismo venoso (ajuste
estadístico previo) es 9 mayor durante un
flare, y 6 veces mayor en la fase cronica
de la EII que los controles.
• Aun en remisión los pacientes con EII
significativamente tienen un riesgo mayor
de TV que los controles.

25. Análisis de riesgo de incidencia
Tabla 4: Resultados del análisis de series de casos autocontrolados del
estado de la EII al primer tromboembolismo venoso.

26. Discusión
• EII fue asociada con un riesgo tres veces
mayor de desarrollar TV, en fase activa es 16
veces superior, respecto a la población
general.
• La fase activa de EII presenta un riesgo de TV
mayor al reconocido según evidencia previa.

27. Discusión
• La fortaleza de este estudio radica en por ser poblacional es
generalizable a la totalidad de pacientes con EII (al menos de
Gran Bretaña).
• Debilidades del estudio:
– Fiabilidad de datos de GPRD respecto a diagnostico de EII,
actividad de EII y eventos de TV (pese a estar validada
según la evidencia).
– Fiabilidad de registros de hospitalización.
– Duracion arbitraria (120 dias) de riesgo aumentado de TV
luego de flare (pese a validación).
– Uso de prescripcion de corticoides como medida indirecta
de actividad de EII (no considera 5-asa).

28. Desafíos planteados
• Reconocer riesgo aumentado de tromboembolismo
en pacientes con EII, especialmente los con brotes
tratados ambulatoriamente.
• Desarrollar estudios clínicos que evalúen efectividad
de la prevención (HBPM, anticoagulantes orales).
• Guiar intervenciones que apoyen el uso de profilaxis
para tromboembolismo venoso y tromboembolismo
pulmonar en pacientes con EII.