Prontuário Eletrônico: conceitos, vantagens e aplicações

Prontuário Eletrônico do Paciente

Informática em Saúde

Profa. Dra. Lourdes Brasil
Profa. MSc. Camila Hamdan

Sumário

Introdução Geral
Conceitos
Vantagens e Desvantagens
Padronização
Aplicações

Introdução Geral
• Se há uma constante na indústria de saúde,
é a mudança.

• O modelo de tecnologia para os cuidados
da saúde está em constante progresso, à
medida que os pesquisadores se deparam
com novos desafios.

• Ao mesmo tempo, as indústrias de produtos
de saúde procuram meios de reduzir custos
e de introduzir novos avanços.

Introdução Geral
• Depois de décadas atrás das outras indústrias, as
indústrias de saúde estão se voltando para a
tecnologia da informação para reduzir gastos e
implementar produtos inovadores e mais eficientes.

• Em particular, desde 2002 em diante, mundialmente
viram um aumento das implementações de
Prontuários Eletrônicos baseados na troca de
informação e documentação de imagens.

• Não é surpresa a melhoria de eficiência para aqueles
que utilizam essa tecnologia.

Introdução Geral
• Alguns consultores de mercado afirmam que
mais de 60% das Instituições de Saúde já tem
implementado ou pretendem implementar essa
tecnologia.

• Essa aceitação de mercado se dá,
principalmente, pela possibilidade de acesso
simultâneo, rápido e seguro de todo o histórico
do paciente, incluindo informação multimídia.

Introdução Geral
• A utilização de recursos computacionais pode
auxiliar a prática médica, tanto em diagnósticos
como na análise dos procedimentos.

• Previsões de resultados, bem como acesso a
informações dispersas, podem dar origem a
serviços de melhor qualidade e menor custo.

Conceitos
• Um Prontuário Médico pode ser
entendido como [1]:

 Um conjunto de documentos padronizados, ordenados e concisos,
destinados ao registro dos cuidados médicos e paramédicos
prestados ao paciente pelo hospital;
 Um conjunto de informações coletadas pelos médicos e outros
profissionais de saúde que cuidam do paciente;
 Um registro de saúde do indivíduo, contendo toda a informação
referente à sua saúde, desde o nascimento até a morte;
 Um acompanhamento do bem-estar do indivíduo: assistência,
fatores de risco, exercício e perfil psicológico.

Conceitos
• Van Ginneken e Moorman [2] destacam
as finalidades de um prontuário:

 Suporte à assistência ao paciente: como fonte para avaliação e
tomada de decisão e como fonte de informação a ser
compartilhada entre os profissionais de saúde;
 Um documento legal dos dados médicos;
 Suporte à pesquisa: pesquisa clinica, estudos epidemiológicos,
avaliação da qualidade do atendimento e ensaios clínicos;
 Apoio ao ensino para os profissionais da saúde;
 Gerenciamento e serviços: faturamento, autorização de
procedimentos, administração, custos, etc.

Conceitos
• Prontuário em papel

 O prontuário em papel vem sendo usado há milhares de anos, já
desde os tempos de Hipócrates, passando por diversas
transformações ao longo do tempo, principalmente no último
século quando se tornou mais sistematizado.

 O prontuário em papel apresenta diversas limitações, tanto
práticas como lógicas, sendo ineficiente para o armazenamento e
organização de grande número de dados de tipos diferentes,
apresentando diversas desvantagens em relação ao prontuário
eletrônico [2] [3].

Conceitos
• Prontuário em papel

 Limitações: o prontuário pode estar presente em um único lugar
ao mesmo tempo, ilegibilidade, ambigüidade, perda freqüente da
informação, multiplicidade de pastas, dificuldade de pesquisa
coletiva, falta de padronização, dificuldade de acesso e fragilidade
do papel.
 Em contrapartida, um prontuário em papel bem estruturado
apresenta algumas vantagens, ainda que contestáveis, em
relação ao eletrônico [2]:
 facilidade para serem transportados, maior liberdade na forma de
escrever,
 facilidade no manuseio, não requer treinamento especial e nunca fica
"fora do ar“ (como os computadores).

Conceitos
• Prontuário Eletrônico

 Os antigos registros médicos ou prontuários
baseados em papel, passaram a ser informatizados,
com o advento da informática médica, criando-se o
conceito de Prontuário Eletrônico do Paciente
(PEP), que além de registrar as informações em
meio eletrônico, introduziu também novos conceitos,
permitindo que novos recursos fossem introduzidos
e oferecidos aos profissionais de saúde no
momento do registro dessas informações.

Conceitos
• Um Prontuário Eletrônico do Paciente é [4]:

 Institute of Medicine: "o registro computadorizado de paciente é
um registro eletrônico que reside em um sistema especificamente
projetado para dar apoio aos usuários através da disponibilidade
de dados completos e corretos, lembretes e alertas aos médicos,
sistemas de apoio à decisão, links para bases de conhecimento
médico, e outros auxílios".

 Computer-based Patient Record Institute: "Um registro
computadorizado de paciente é uma informação mantida
eletronicamente sobre o status e cuidados de saúde de um
indivíduo durante toda a sua vida".

Conceitos

• Um Prontuário Eletrônico do Paciente é [4]:

 Murphy, Hanken e Waters, 1999: "Um registro eletrônico de
saúde é qualquer informação relacionada com o passado,
presente ou futuro da saúde física e mental, ou condição de um
indivíduo, que reside num sistema eletrônico usado para capturar,
transmitir, receber, armazenar, disponibilizar, ligar e manipular
dados multimídia com o propósito primário de um serviço de
saúde".

Vantagens
• Eis uma lista de vantagens de um Prontuário Eletrônico
(Adaptado de Sittig [5]):

 Acesso remoto e simultâneo: Vários profissionais podem
acessar um mesmo prontuário simultaneamente e de forma
remota. Com a possibilidade de transmissão segura através da
Web, os médicos podem rever e editar os prontuários de seus
pacientes a partir de qualquer lugar do mundo.

 Legibilidade: Registros feitos à mão são notoriamente difíceis
de ler. Os dados na tela, ou mesmo impressos, são muito mais
legíveis do que os manuscritos.

Vantagens

 Segurança dos dados: Freqüentemente, alguns usuários
preocupam-se com a possível perda de dados devido ao mau
funcionamento de alguns sistemas. Entretanto, em um sistema
bem projetado, com esquemas seguros de backup e planos
contra desastres, o PEP é muito mais confiável e menos passível
de perda de dados co que os prontuário convencionais em papel.

 Confidencialidade dos dados do paciente: O acesso ao
prontuário pode ser restrito e monitorado automaticamente, com
cada usuário tendo um nível de acesso específico. Além disso,
registros de auditoria podem ser utilizados para a detecção de
acessos não-autorizados.

Vantagens

 Flexibilidade do layout dos dados: Os usuários podem usufruir
formas diferentes para a visualização dos dados, vê-los em
ordens diferentes, localmente ou via internet.

 Captura automática de Dados: Dados fisiológicos podem ser
tutorados automaticamente de monitores de beira-de-leito,
analisadores de laboratório e equipamentos de imagens
localizados em qualquer parte do hospital, evitando-se erros de
digitação, por exemplo.

Vantagens

 Processamento contínuo dos dados: os dados são estruturados e
codificados de forma não-ambígua. Os softwares podem
continuamente checar e filtrar os dados em busca de erros,
sumarizar e interpretar, bem como emitir alertas e lembretes para
os médicos.

 Assistência à pesquisa: os sistemas podem pesquisar em texto
livre, palavras-chave bem como armazenados de forma
estruturada, encontrar dados específicos para determinar se um
item em particular foi registrado ou não; permitindo pesquisas
coletivas e facilitando o levantamento estatístico.

Vantagens

 Diversas modalidades de saída de dados: Os dados podem ser
apresentados para os usuários de diversas formas, voz, impresso, ou
pro email. Além disso, instruções podem ser enviadas para
equipamentos como bombas de infusão.
 Construção de diversos tipos de relatórios: os dados podem ser
impressos usando-se uma variedade de fontes, cores e tamanhos,
ajudando a chamar a atenção dos médicos para os dados mais
importantes. Além disso, imagens podem ser impressas em conjunto
com os dados, criando-se figuras mais completas, que ilustram e
ajudam a diagnosticar a doença do paciente.
 Atualização contínua dos dados: Se o prontuário é integrado, então
todos os dados estão disponíveis para todos os médicos da instituição.

Desvantagens
• Há autores (McDonald e Barnett [6]) que também elencam
uma série de desvantagens:

 Necessidade de grandes investimentos em hardware, software e
treinamento;
 Os usuários podem não se acostumar com o uso dos procedimentos
informatizados;
 Demora em se ver os reais resultados da implantação do PEP;
 Sujeito à falhas, tanto em hardware como em software, que podem
deixar o sistema inoperante por horas ou dias, tornando as
informações indisponíveis;
 Dificuldade para a completa coleta dos fatos.

PEP – Utilização dos Dados
• Capacidade explicativa –
A capacidade explicativa deve
ser explorada ao extremo,
justamente para permitir que o
médico se sinta seguro com a
operação do sistema.

Por ex., ao encerrar o registro do
atendimento, o computador deveria
resumir para o médico tudo o que foi
modificado (novos diagnósticos,
solicitações de exames, prescrições)
para que este confirme a sua
intenção. Poderia também incluir que,
na próxima consulta, ele será
lembrado sobre alguma situação em
especial.

O sistema tem de ser capaz de,
no início, dar o maior número de
explicações, mas, na medida em
que note maior proficiência e
confiança por parte do médico na
interação, reduzir o "grau de
intervenção" a um nível aceitável.

A capacidade de se "adaptar" ao
modo de agir de cada profissional
de saúde em particular é outro
campo extremamente vasto com
a possibilidade de aplicação de
novas técnicas como é o caso
das redes neurais artificiais.

A possibilidade de permitir que o
profissional de saúde compare o
resultado do tratamento de seus
pacientes com o resultado de
casos semelhantes manejados
por outros colegas dentro do
hospital ou mesmo da literatura.

A ligação com outros bancos de
dados é de extrema utilidade,
pois o profissional de saúde não
teria outra forma de acessar
rapidamente o "conhecimento"
existente na literatura que não
através da interação direta via
computador.

A utilização de recursos gráficos
mostrando as tendências ou padrões
apresentados neste tipo de
comparação, como também para
comparação de qualquer outro
parâmetro evolutivo do paciente, é
mais um detalhe que pesa
favoravelmente no sentido de uma
maior interação do médico para com
o computador.

• Aspectos técnicos:
 a manipulação de informações não
estruturadas, sem imposição de
limites quanto a tipo ou
comprimento de campos;

 flexibilidade total na definição do
banco de dados, suportando
redefinições, exceções, valores
nulos, campos condicionais;

• Aspectos técnicos:
 armazenamento permanente da
informação (sem eliminação), com o
rastreamento dos dados válidos na
atualidade, bem como a possibilidade de
recuperar as informações passadas;

 tratamento de abreviaturas e sinônimos
com o devido mapeamento para os
termos da instituição por ocasião da
entrada de dados (adaptação do sistema
a cada profissional de saúde).


Sistemas de
Codificação e
Padronização

Introdução
• O profissional de saúde deve ser o
usuário direto dos sistemas de
prontuários eletrônicos:
– a melhoria da qualidade de atendimento
passa pela informatização da atividade
clínica que é baseada em informação;
– os profissionais de saúde são os reais
provedores da informação necessária.

Introdução
• Para que este objetivo possa ser
alcançado, é necessário resolver uma
série de problemas:
– dificuldades de interação do profissional de
saúde com o computador;
– padronização da terminologia médica a ser
utilizada;

Introdução

• A padronização é necessária para que
possa haver a comunicação,
compreensão e recuperação da
informação representada e transmitida.
Um exemplo prático a nível mundial é a
utilização da língua inglesa como padrão
para comunicação.

Introdução

• O maior problema que enfrentamos
quando tentamos padronizar a forma e o
conteúdo da informação médica, é que
nos utilizamos de linguagem natural para
nos comunicarmos.

Introdução
• Quando um médico descreve uma
determinada patologia outro profissional
pode relatar a mesma utilizando-se de
outro vocabulário, isso representa uma
dificuldade para o registro clínico
informatizado. Há, então, a necessidade
da padronização da terminologia médica.

Introdução
• No Brasil, já existe um número
considerável de hospitais que possuem
algum nível de informatização de suas
rotinas, onde existe a necessidade de
interconectar módulos clínicos
departamentais (laboratório, radiologia,
etc.) ou de gestão administrativa e
financeira, adquiridos isoladamente.

Introdução

• Isto leva a necessidade de estabelecer
padrões para a intercomunicação entre
os diferentes softwares e equipamentos
computadorizados já existentes.

Introdução
• Esta padronização envolve três
diferentes níveis:
– a conexão a nível físico, envolvendo o tipo
de conector, sinais a serem transmitidos,
voltagens destes sinais, etc...;
– o protocolo de transmissão de dados,
envolvendo que espécie de informações são
necessárias para a transmissão
propriamente dita;

Introdução
• Esta padronização envolve três
diferentes níveis:
– o formato dos dados, envolvendo a maneira
como eles são codificados (números,
caracteres), terminologia a ser empregada,
unidades de medida, etc...

Vantagens da Codificação
• Redução dos dados (eliminação das
informações desnecessárias)
• Terminologia padronizada
• Suporte às avaliações estatísticas e
realizações de pesquisas
• Suporte as atividades de gerenciamento e
planejamento
• Possibilita o desenvolvimento de sistemas
de suporte à decisão

Vantagens da Codificação

• Informações com qualidade
– uniformização e estruturação dos dados;
– interoperabilidade dos dados

Codificação - Problemas

• Quando se pretende manipular registros
clínicos, mesmo que para fins
exclusivamente de pesquisa científica,
são vários os problemas encontrados
quanto à sua codificação.

• Qualquer que seja a codificação, ela só é
totalmente útil se for empregada para a
finalidade com que foi criada.
• Encontram-se vários problemas de ambigüidade
ou mesmo falta de definição quando se deseja
utilizar uma determinada classificação com fins
diversos ao que ela se destina originalmente.

• a subjetividade e a falta de regras claras
sobre como realizar uma classificação, a
falta de treinamento específico, etc.,
levam a uma alta taxa de erros de
codificação.

• Uma forma de diminuir a subjetividade é
trabalhar apenas com certos dados
clínicos básicos, o que é conhecido como
o conjunto mínimo de dados (minimum
data set).


• Este precisa ser estabelecido levando em
conta as necessidades dos profissionais
de saúde, do paciente e da instituição.
Tal definição só pode ser atingida após
uma extensa fase de planejamento.

Padrões
• Representam conceitos médicos num
banco de dados para fins de busca
especializada. São uma coleção de
especificações certificadas por uma
organização (ISO, ASTM - American
Society for Testing Materials, OMS)

Padrões
• Exemplos de tipos de padrões:
– Padrões para representação da informação
médica ( CID, AMB, CFF, SNOMED, ATC,
etc.);
– Padrões de intercâmbio de informação (HL7,
CORBAMED ) – de fundamental
importância para o sucesso da integração
dos sistemas de informação em saúde.

Padronização das Informações
• Os padrões de intercâmbio de
informações especializadas (por
exemplo, entre laboratórios) são de
grande ajuda quanto a codificação dos
diversos tipos de exames e como seus
resultados são comunicados.


• Entretanto, eles são fundamentais
quando se pretende informatizar coisas
mais complexas, tais como a história
clínica, exame físico, prescrição,
evolução, prognóstico, etc...

• As primeiras iniciativas neste sentido já
são bastante antigas e correspondem
aos métodos de classificação e
codificação de informações médicas, tais
como a Classificação Internacional de
Doenças (CID), Standard Nomenclature
of Medicine (SNOMED), etc...


• Vários são os trabalhos neste campo,
tendo sido inclusive criado um grupo
especial na International Medical
Informatics Association (IMIA) para tratar
do assunto.

Padronização das Intercomunicação
• Um dos maiores esforços de
desenvolvimento de padrões de
intercâmbio de informações é o
chamado Health Level Seven (HL7), cujo
nome se refere ao nível 7 do padrão
ISO/OSI para redes de computadores,
ou seja, o nível de aplicação, definido
pelo usuário, deste conhecido padrão
internacional de intercomunicação.

Padronização da Intercomunicação

• Desenvolvido por um grupo de hospitais,
consultores e vendedores de sistemas,
ele tem por objetivo definir padrões para
a solicitação de exames, geração dos
resultados, censo hospitalar e
faturamento.

Resumo de Padronização
•
•
HL7
• ASTM Ver material do
•
SEBRAE/Carolina,
CEN Levantamento de Dados para
• IEEE a Construção de um
• WHO Prontuário Eletrônico do
• Paciente, UCB, 2004.
•
DICON
• CORBA Trabalho Final_.pdf
• XML
• DATASUS
• ABRANGE
• SBIS


Prontuário Eletrônico do Paciente

Projeto: CMV – Consultório Médico Virtual

• Ver material
– Apresentação EPR Hanói.ppt.

Prontuário Eletrônico


• Ver material
– ProjetoFinal_Volume_I_r3.pdf
– ProjetoFinal_Volume_II_r3.pdf

Usuários do Sistema
• Médico: São os médicos das especializações de
cardiologia e pneumologia cadastrados na Clínica.
Serão os responsáveis pela gestão das informações
dos prontuários dos pacientes. Não possui restrição no
acesso, além de responder a questionamentos
relacionados aos pacientes. O médico desempenhará
as seguintes atividades:

– Diagnosticar a doença através do exame: cardiológico ou
pneumológico;
– Solicitar exames médicos;
– Emitir documentos médicos, como: receitas, atestados, laudos,
etc;
– Encaminhar paciente à fisioterapia.

• Secretária: é a responsável por cadastrar as
informações de identificação do paciente e possui
acesso restrito a determinados módulos do sistema.
Desempenhará as seguintes atividades:

– Manter informações gerais de identificação do paciente;
– Marcação de consulta e contato telefônico com pacientes.
– Manter agendamento de consultas do paciente;
– Manter agendamento de sessões do paciente;
– Manter informações dos médicos externos.

• Fisioterapeuta: é o responsável pelas informações
dos prontuários dos pacientes, além de emitir
relatórios para a UCB referente ao andamento dos
atendimentos da Clínica, desempenhará as seguintes
atividades:

– Emitir relatórios anuais, mensais e semestrais;
– Registrar prontuário do paciente;
– Registrar os dados das sessões de fisioterapia do paciente..

• Estagiário: desempenhará as mesmas atividades da
Secretária.


• Ver material
– MIOLO_Livro_Informatica_Saude_Para_Re
vis+úo.pdf, Cap. 7, a partir da pg.216 a 237

Bibliografia
• [1] SABBATINI, R.M.E. - Microcomputers Applications in Medicine: a
Review. Geneva: World Health Organization, Information Systems Support
Division, mimeo, 1985.

• [2] VAN GINNEKEN E MOORMAN - The Computer-Based Patient Record:
An Essential Technology for Health Care, Revised Edition,1997.

• [3] SABBATINI, R. M.E. - Uso do Computador no apoio ao Diagnóstico
Médico; Núcleo de Informática Biomédica da Universidade Estadual de
Campinas, 1992.

• [4] COSTA, G. A., Desenvolvimento e Avaliação tecnológica de um sistema
de prontuário eletrônico do paciente, baseado nos paradigmas de World
Wide Web e da Engenharia de Software, Dissertação de Mestrado,
Programa de Engenharia Biomédica, UNICAMP, São Paulo 267p., 2001.

Bibliografia
• [5] SITTIG DF. Personal health records on the internet: a snapshot of the pioneers at the end of
the 20th Century. Int J Med Inf. 2002.

• [6] MCDONALD E BARNETT – ‘Pay-per-view’ Concept in Healthcare: A Grounded Theory
Perspective, 1990.

• [7] VAN BEMMEL JH, Van Ginneken AM, Van der Lei J. Commentary. A progress report on
computer-based patient records in Europe. In: Detmer D, Steen EB, eds. The Computer-based
Patient Record . Washington DC: National Academy Press, 1997.

• [8] MURPHY, G.F., HANKEN, M.A., WATERS, K.A. Electronic Health Records: Changing
• the Vision. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1999

• [9] A. DONABEDIAN. - The Quality of Care how can it be assessed?. JAMA 1988, v.260, n.12.
sept. 1988;

• [10] BLOIS e SHORTLIFFE - Medical informatics: computer applications in health care,1990.

Bibliografia
• [11] TORRES, Gabriel, Redes de Computadores, Axcel , 1999.

• [12] HL7 Health Level Seven – Data Model Development , Página da Web [http://www.hl7.org/]
acessada em junho,2004.

• [13] ASTM American Standards for Testing and Materials Página da Web acessada em
julho,2004 http://www.astm.org/.

• [14] CEN Comite Europeen de Normalisation . Página da Web acessada em julho, 2004.
htpp://www.centc251.org/.

• [15] IEEE Institute of Electrical and Electronics Engineers, Inc. Página da Web acessada em
julho, 2004 http://www.ieee.org/.

• [16] WHO World Health Organization Página da Web acessada em julho,2004.
http://www.who.int/ .

• [17] FREITAS, C.R.R. et al. Vocabulário Médico.
[http://www.virtual.epm.br/material/tis/curred/temas/med5/med5t12000/voc/FINALZAO.htm]. Julho
de 2003.

• [18] DICON Digital Imaging and Communications in Medicine. Página da Web acessada em
julho,2004. http://www.medical.nema.org/dicom.html.

Bibliografia
• [19] NARDON, F.B., FURUIE, S., TACHINARDI, U. Novas Tecnologias para Construção do
Prontuário Eletrônico do Paciente. In: Anais do Congresso da Sociedade Brasileira de Informática
em Saúde. São Paulo, 2000.

• [20] FIALES V.R, Construção de um Serviço de Identificação de Pacientes, Página da Web
acessada em julho, 2004.
http://:www.sbc.org.br/reic/edicoes/2001e1/cientificos/Construcao_de_um_Servico_de_Identificac
ao_de_Pacientes.pdf.

• [21] W3C – W3 CONSORTIUM. Extensible Markup Language (XML), Página da Web acessada
em julho,2004. [http://www.w3.org].

• [22] SOKOLOSWSKI e DUDEK, 1999.

• [23] DATASUS Página da Web acessada em julho,2004. [http://www.datasus.gov.br].

• [24] MS - Ministério da Saúde/ Fundação Nacional de Saúde – Funasa/ Centro Nacinal e
Epidemiologia – CINEPE. Sistemas de Informações – SM 2003.

Bibliografia
• [25] SBIS - Sociedade Brasileira de Informática em Saúde. Página da Web acessada em julho,
2004. http://www.sbis.org.br.

• [26] Manual de Requisitos de Segurança, Conteúdo e Funcionalidades para Sistemas de Registro
Eletrônico em Saúde. Versão 2.1, São Paulo fevereiro, 2004.
[GTCERT_20040219_RT_v2.1.pdf].

• [27]ABREU, C.G, BRASIL, L. M,SILVA, R. R, SOUZA, N.C - Prontuário Eletrônico do paciente
aplicado á cardiologia – Workshop de MGCTI, 2004.

• [28] ABREU, C.G, BRASIL, L. M,SILVA, R. R, SOUZA, N.C - Prontuário Eletrônico do paciente
para Web aplicado á cardiologia. Congresso de Informática em Hanói, Vietnã, 2004.

• [29] PRC - Comitê de Padronização do Registro Clínico. Conjunto Essencial de Informações do
Prontuário para Integração da Informação em Saúde. Novembro, 1999. Disponível em:
[ftp://ftp.datasus.gov.br/prc/Rec_001.zip]. Acessado em: julho/2004.

Bibliografia
• Cacilna Ferreira dos Santos, Karlen Santana de
Almeida, Lidian Bezerra de Sousa. PW – Prontuário
Web, Trabalho de Conclusão de Curso, Bacharelado em
Sistemas da Informação, Universidade Católica de
Brasília (UCB), 2007.

• Antônio Domingues Neto, Lourdes M. Brasil, Valfran S.
de Almeida, Mauricio A. Machado e Arlindo G. Vieira.
Prontuário Eletrônico do Paciente. In: BRASIL, L.M.
(Org.), Informática em Saúde. Editoras: Universa e
Eduel, 2008.

Prontuário Eletrônico: conceitos, vantagens e aplicações

Empfohlen

Empfohlen

Weitere ähnliche Inhalte

Was ist angesagt?

Was ist angesagt? (20)

Andere mochten auch

Andere mochten auch (20)

Ähnlich wie Prontuário Eletrônico: conceitos, vantagens e aplicações

Ähnlich wie Prontuário Eletrônico: conceitos, vantagens e aplicações (20)

Mehr von Camila Hamdan

Mehr von Camila Hamdan (19)

Kürzlich hochgeladen

Kürzlich hochgeladen (14)

Prontuário Eletrônico: conceitos, vantagens e aplicações