1. CARLOS ANDRES LUNA MONTUFAR RESIDENTE ANESTESIOLOGIA 2009 MANEJO Y COMPLICACIONES:ARRITMIAS Y EMBARAZO DEPARTAMENTO DE ANESTESIOLOGIA

2. PROGRAMACION PARA CESAREA – JUNIO 21 DE 2008 INDICACION: DESEMBARAZAR PARA LA OPTIMIZACION DE TERAPIA ANTIARRITMICA - MEDICINA INTERNA - GO FC DE 180 A 190 LPM - ESTABLE CALUNAM

3. HISTORIA CLINICA 14 de Junio 2008 HC 1944630 PALC – 20 años G3 A2 (inducido y espontaneo) Embarazo de 31,6 días Remitida de Candelaria – Valle MOTIVO DE REMISION “DOLOR PRECORDIAL” “taquicardia sinusal y bloqueo rama derecha” (sic) 16 HORAS DE EVOLUCION palpitaciones, agitación, sudoración ,dolor precordial , lipotimia PRIMER EPISODIO CALUNAM

4. Niega antecedentes patológicos Tiene controles prenatales. FC: 106 x min TA 120/80 Alerta, consciente y orientada “Ruidos cardiacos arrítmicos e irregulares” Murmullo vesicular Sin actividad uterina – cuello cerrado Feto único, cefálico, FCF 158 x min HISTORIA CLINICA CALUNAM

5. CALUNAM

6. UCIN IDX. UCIN Taquiarritmia auricular. (TAM) y descartar FA con RVR. Descartar cardiomiopatía hipertrófica Descartar hipertiroidismo, trastorno electrolítico SS. Valoración por Cardiología - Electrofisiología CALUNAM

7. HISTORIA CLINICA ECOCARDIOGRAMA Junio 16 Ventrículo izquierdo con función sistólica conservada. Patrón diastólico no evaluable por arritmia auricular. Estudio valvular sin alteraciones significativas. Cavidades derechas de tamaño y función normal. CALUNAM

8. HISTORIA CLINICA ECOGRAFIA OBSTETRICA 17 de junio Feto vivo, activo con biometría acorde con edad gestacional 31.6 semanas por amenorrea. Peso estimado 1807 gramos, cefálico. Monitoria Fetal con bienestar fetal. CALUNAM

9. MANEJO MEDICO CALUNAM MANEJO MEDICO TIENE LUGAR ENTRE EL 14 AL 21 DE JUNIO DE 2008 PREVIO BOLO 20 DE JUNIO ORDENES DEL 21 DE JUNIO Dalteparina 5000 SC al día. Metoprolol 100 mg / 8 horas. Amiodarona 200 mg / 12 horas Amiodarona bolo de 2 ampollas 150 mg en 125 cc DAD 5% en 30 minutos y continuar infusión para 12 horas, 600 mg en 200 cc DAD 5% a 20 cc/hora para 12 horas ( 60 mg/hora) Peso de la paciente 72 kg NO CEDE A MANIOBRAS VAGALES, NO SE USO ADENOSINA, SE CONSIDERO EL ALGUN MOMENTO EL USO DE PROPAFENONA

10. MANEJO MEDICO “ En Junta con Drs …. y …… ( ginecología ), se decide realizar maduración pulmonar fetal 18 de junio y después de 72 horas, finalizar embarazo para garantizar manejo de la paciente con medicamentos que afecten el feto, programada para cesárea el 21 de junio 08. Actualmente FC 210, recibe amiodarona” sic CALUNAM NOTA DE UCIN / MED INTERNA TAQUIARRITMIA DE DIFICIL MANEJO DE MOMENTO ESTABLE

11. EN QUIROFANO CALUNAM SIN DOLOR TORÁCICO, SIN DISNEA, SIN COMPROMISO DEL SENSORIO CON FC DE 190 lpm CON BIENESTAR FETAL

12. CALUNAM SE DEBE REALIZAR LA CESAREA? B: NO SE OPERA A: SE OPERA C: SE CARDIOVIERTE D: M. VAGAL OTROS MEDICAMENTOS

13. INTERROGANTES Diagnóstico Clínico? Manejo Terapéutico? Bienestar Fetal? Cesárea bajo anestesia general o conductiva, implicaciones hemodinámicas? Se puede diferir conducta? CALUNAM

14. HISTORIA CLINICA Ingresa a FCVL – UCI - el 21 de junio de 2008 con FC de 200 lpm. Administran dosis bolo de ADENOSINA, presenta fibrilación auricular de corta duración, cesa la taquicardia, pasa a ritmo sinusal pero RECAE RÁPIDAMENTE A TAQUICARDIA. CALUNAM

16. RSN excepto durante la taquicardia de pre - excitación.

17. PR corto

18. Ondas P conformación normal

19. Complejo QRS : clásicamente distorsionado por la deflexión ascendente del QRSSWPW DE ALTO RIESGO TAQUICARDIA DE ALTA FRECUENCIA SINCOPE ASOCIADO FIBRILACION AURICULAR PREEXCITADA

20. CALUNAM HISTORIA CLINICA

21. HOSPITALIZACION CALUNAM NO VUELVE A LAS 72 HORAS 26-27/06 HOSPITALIZACION EN UCIN FC NORMAL VERAPAMILO – PROPAFENONA SIN CONTROL DE FC GINECOBSTETRICIA 19/07 SIN NUEVOS EPISODIOS DE TSV – SIGNOS DE ALARMA – SALIDA POR 72 HORAS 21/06 INGRESO A UCI METOPROLOL – PROPAFENONA BRADICARDIA FETAL 25 /06 SE INICIA SOTALOL 80 MG PRESENTA BLOQUEO AV INTERMITENTE CON MEJORIA DE FC DX. SWPW

22. CALUNAM HOSPITALIZACION SIN PERIDURAL

23. ESTUDIO ELECTROFISIOLOGICO Septiembre 16 de 2008 UNIDAD DE ELECTROFISIOLOGIA CARDIACA CATETERISMO, MAPEO Y ABLACIÓN Nota de procedimiento “ En resumen paciente con SWPW con episodios de taquicardia supraventricular de difícil control y criterios para muerte súbita en quien realizamos ablación efectiva de una vía accesoria posterolateral izquierda” CALUNAM

25. COMPRESION AORTO – CAVA

26. BLOQUEO SIMPATICOMILLER'S ANESTHESIA, 6th Edition

27. HEMODINAMIA PARTO NORMAL Durante el parto el GC aumenta 30 a 40% Postparto aumenta GC a 80% sobre el GC basal Aumento del volumen sistólico 25% durante el embarazo Aumento de la FC en 25% durante el embarazo Autotransfusión de 300 a 500 cc sangre con cada contracción CALUNAM

28. Incremento de volemia y volumen de distribución. (AUMENTO DOSIS CARGA) Disminución proteínas plasmáticas.(MENOR CONCENTRACION FARMACO, FRACCION LIBRE IGUAL) Aumento del metabolismo renal (AUMENTO ACLARAMIENTO) Progesterona incrementa el metabolismo hepático (AUMENTO ACLARAMIENTO) Biodisponibilidad variable (ABSORCION) . CALUNAM FARMACODINAMIA J IntervCardElectrophysiol (2007) 19:95–107

29. La analgesia peridural es eficaz y disminuye los niveles de catecolaminas maternos, mejorando potencialmente la perfusión uteroplacentaria. El riesgo de hipotensión y reducción del flujo uteroplacentario es menor, disminuye los efectos hemodinámicos que acompañan a las contracciones utererinas CALUNAM Anesthesia Secrets, James Duke, Elsevier Health Sciences, 2005

30. CALUNAM Las arritmias mas comunes en el embarazo son la ectopias auriculares y ventriculares, 50 a 60% de las embarazadas. Cambios metabólicos, hormonales y hemodinámicos están asociados a la presencia de arritmias Current Opinion in Cardiology 2001, 16:40–45

31. Mecanismo de reentrada es inducido por extrasístoles auriculares o ventriculares Factores precipitantes como cafeína, alcohol, hipertiroidismo, desordenes electrolíticos Súbito inicio y terminación Segunda a tercera década de la vida, relación H/M 1:2 (trastorno de pánico) Poliuria después del episodio CALUNAM

32. mk Arritmia debe ser identificada correctamente Tratamiento basado en síntomas, riesgos y beneficios. Menos medicamentos a dosis más bajas Antiarritmicos con historia de seguridad en embarazo CALUNAM CATEGORIA C J IntervCardElectrophysiol (2007) 19:95–107

33. MECANISMO DE REENTRADA CALUNAM

35. Taquicardia sintomática

36. Múltiples vías accesorias

37. Anomalía de EbsteinCALUNAM

38. EMBARAZADA CARDIOPATA CALUNAM Manejo perioperatorio de la paciente embarazada con enfermedad cardiaca Revista Colombiana Anestesiología, 34 : 49, 2006

39. SWPW CALUNAM *Anestesia y enfermedad coexistente, Dierdorf. Edición 4ª Anormalidad congénita por vía atrioventricular accesoria. Ventriculos pre-excitados Ortodrómica: QRS estrechos Antidrómica: QRS anchos “suelen empezar en adultos jóvenes y en algunas mujeres durante la gestación” *

40. sda Medicamentos usados en el parto y cesárea pueden precipitar arritmias. (oxitocina) Cesárea de emergencia incrementa los riesgos, si el pretérmino aumenta el riesgo fetal El gran peligro es la fibrilación auricular por el riesgo de muerte súbita. Cardioversión de emergencia ha sido reportada como segura en todos los estados de embarazo. CALUNAM Eur Clinics Obstet Gynaecol (2008) 3:123–126

41. IMPACTO DE LA CARDIOVERSION CALUNAM Eur Journal of Obstet Gynecol and Reprod. Biology 126 (2006) 268-274

42. ,. Es la arritmia más común de la mujer en edad reproductiva SWPW constituye la mayor parte de TSV durante embarazo La mitad son asintomáticas. Anestésicos están implicados como triggers de TSV Deletérea la hipotensión generada por anestesia espinal. Antiarrítmicos, vasoactivos, disponibles en el trabajo de parto. CALUNAM

43. - BETABLOQUEADORES En general son considerados como seguros. Bradicardia fetal, apnea, hipoglicemia, anormalidades metabólicas, son potenciales efectos adversos Atenolol clase D BLOQUEADORES DE CANALES DE POTASIO Retardan la repolarización, prolongan QT Amiodarona – Sotalol Amiodarona: Cruza la placenta, hipotiroidismo, hipertiroidismo, bajo peso al nacer, bradicardia, QT prolongado, prematurez, a. congénitas. CALUNAM Current Opinion in Cardiology 2001, 16:40–45

44. CALCIOANTAGONISTAS Diltiazem y Verapamilo seguros para tratar arritmias maternas. Compatibles con lactancia materna. ADENOSINA Segura en embarazo Bradicardia, bloqueo AV, broncoespasmo en asmáticas. Digoxina es el antiarrítmico con mayor soporte y más seguro. CALUNAM - VERAPAMILO Y DIGOXINA COINTRAINDICADA EN SWPW

45. SOTALOL Neonatos: vigilancia por 24 a 72 horas (bloqueo) Concentraciones en la leche materna 5 a 7 veces la del plasma materno. TORSADE DE POINTES Propiedad anti-arrítmicas clase II y III. No tiene propiedades teratogénicas. Cruza la placenta, puede presentarse bradicardia fetal CALUNAM www.drugsafetysite.com Taking Sotalol during pregnancy and breastfeeding .

46. RADIOABLACION CALUNAM The New England journal o f Medicine, Supraventricular Tachycardia, March 2006

47. Es efectivo en el tratamiento de taquicardia refractaria a medicamento. El uso de fluoroscopio esta contraindicado durante el primer trimestre Leucemias 1:200 por rad in útero Cada minuto son 17.4 mrad Protección abdominal – Reducir los tiempos de fluoroscopio Avance de catéter vía ecográfica: reporte de casos CARLOS ANDRES LUNA

48. CALUNAM GRACIAS