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        Atención Primaria
                 Renovada
        Pereira, 8 de octubre de 2011
         Dr. Osvaldo Salgado
         Consultor en Sistemas y Servicios de Salud
         OPS/OMS Colombia
La Atención Primaria en Salud
Declaratoria de Alma Ata (12 sep 1978)

                 “…..la asistencia sanitaria esencial
                 basada en métodos y tecnologías
                 prácticas, científicamente fundadas y
                 socialmente aceptables, puesta al
                 alcance de todos los individuos y
                 familias de la comunidad mediante su
                 plena participación y a un costo que
                 la comunidad y el país puedan
                 soportar, en todas y cada etapa de su
                 desarrollo con un espíritu de auto-
                 responsabilidad               y auto-
                 determinación.”
Aps  renovada pereira oct 11 dr. osvaldo
Aps  renovada pereira oct 11 dr. osvaldo
¿Cuál es el legado de la
                 Atención Primaria de Salud?
             La APS influencia:
• Las políticas públicas, la configuración de los sistemas de salud y
en el pensamiento y la acción de los trabajadores de la salud.
• Marco doctrinario de la Promoción de la Salud (Ottawa).
• La Comisión de Macroeconomía y Salud.
• Las Mesas de Diálogo y los Foros de la Sociedad Civil.
• El rol central del Estado para lograr salud con equidad.
• La Comisión de Determinantes Sociales de la Salud (y la
necesidad de la acción intersectorial).
• Hacia una lectura de la realidad que busca desvelar las
desigualdades y poner en evidencia las inequidades en salud.
Aps  renovada pereira oct 11 dr. osvaldo
Aps  renovada pereira oct 11 dr. osvaldo
La agenda inconclusa
Inequidad en América Latina




                     CEPAL, 2006
Aps  renovada pereira oct 11 dr. osvaldo
Visiones divergentes sobre APS
                                 en ALC




1.1 Una estrategia para el desarrollo social /    1.6 APS vista de manera distinta en las distintas
económico                                         regiones del país

1.2 El nivel básico de atención de salud          1.7 APS vista en forma distinta en los diferentes niveles
                                                  del sistema de salud
1.3 La puerta de entrada al sistema de salud
                                                  1.8 APS vista predominantemente como un servicio de
1.4 Una mezcla de las categorías anteriores       “baja tecnología”
1.5 APS vista de manera distinta por diferentes   1.9 APS es vista predominantemente como servicios
prestadores de servicios de salud                 para la población pobre.

                                                                 Estudio Revisión de Políticas de APS en ALC (OPS 2003)
Cómo se interpreta la APS:
              Cuestión de enfoques…?
• APS considerada predominantemente como:
   –   1o: Nivel básico de atención de salud:                            81%
   –   2do: Puerta de entrada al sistema:                               70%
   –   3ro: Estrategia para desarrollo S-E:                     50%
   –   4to: Mezcla de lo anterior:                                      58%


• Pero, además… cual es la visión sobre APS que tienen otros
  sectores:

   –   servicio de “baja tecnología”:                                   58%
   –   servicio “para la población pobre”:                               55%
                        Investigación sobre APS (OPS / Esc. SP Chile)
                                 209 entrevistados en 16 países
¿La APS corresponde a un Sistema de
                                 Salud
                    que solo beneficia a los pobres?
Distintas      interpretaciones   y
distintas visiones sobre APS


¿La APS se limita al primer nivel de
atención?
¿La APS solo se propone mejorar la
situación de los pobres?
Los enfoques de la APS


• APS Selectiva
• Atención Primaria (Primer Nivel)
• APS ampliada, Alma Ata
• Enfoque de derechos humanos
Aps  renovada pereira oct 11 dr. osvaldo
¿Evidencias de la APS?
Aps  renovada pereira oct 11 dr. osvaldo
El impacto de la APS en salud
                            poblacional

Tendencia de mortalidad de niños menores de 5 años en distritos
       con y sin reforma en APS, Costa Rica, 1985-2001

                                                5 años después de la reforma
                             –– Con reforma    de APS, la mortalidad en niños
                             ++ Sin reforma    se redujo un 13%




… y la mortalidad de los
adultos se redujo un 4%




                                         Rosero-Bixby, 2004
Impacto de la APS en Salud
                                            Poblacional
                   APS: un aporte significativo a la mejoría de la salud
                     poblacional en países de la OECD
10000




AVPP                                                                Países con débil APS


 5000
                                                                   Países con fuerte APS


    AVPP= Años de
Vida Potencial Perdidos


     0
         1970                 1980                1990                   2000

           Mortalidad prematura y desempeño de APS
              en 18 países de la OECD, 1970-1998
                                                         Macinko et al., 2003
APS y gasto en salud
    Puntaje de APS v/s gasto en salud
             Starfield, 1997
APS y resultados en salud
       Starfield, 1994
Comparación de modelos
                                                de APS
                                                           B. Starfield. 1994
Principales factores determinantes de resultados en salud. En 50 estados de
EEUU según mortalidad global; por cardiopatía isquémica; por Ca; neonatal; expectativa de vida y bajo
peso al nacer

Especialistas ....................................Mas: empeoran todos los resultados
Médicos de AP ................................Menos: empeoran todos los resultados
Camas hospitalarias ........................Más: Aumentan Mort global, por cardiopatía y neonatal
Educación .......................................No hay relación
Ingresos ..........................................Menos: Aumentan Mort por cardiopatía y por Ca
Desempleo .....................................Más: Aumentan Mort global, disminuye exp de vida,
                                         aumenta tasa de bpn
Residencia urbana .........................Menor mort global, mayor exp de vida
Contaminación ..............................Aumento de mort global
Estilo de vida ................................Peor: aumento de mort global y por Ca y disminuc de exp V
Aps  renovada pereira oct 11 dr. osvaldo
APS y Resultado de los
  Sistemas de salud
Eficiencia en el consumo de
                recursos
 Sistemas de salud basados en una AP fuerte, se asocian a
reducciones de costos, mayor satisfacción de los usuarios y mejores
niveles de salud (Sommers 1983, Starfield 1994, Shy 1991, Gervas
1994).

 Los médicos de familia suelen utilizar menos recursos que los
especialistas en el tratamiento de las mismas patologías, después de
controlar las muestras por edad, sexo y gravedad (Ross 1976, Welch
1993).

 Un porcentaje mayor de médicos de familia se acompaña de
menor gasto per cápita, menor frecuencia de hospitalización y
menos consultas (Starfield 1991, Rosenblatt 1992, Welch 1993).
Beneficios generales de
                   la APS
• Mejores resultados de salud a nivel
  poblacional
• Mayor equidad en el nivel de salud y en el
  acceso a los servicios
• Mejor eficiencia global del sistema,
  menores costos
• Mayor satisfacción de los usuarios con los
  servicios de salud
                                  •   (OPS, Marzo 2007)
Aps  renovada pereira oct 11 dr. osvaldo
Aps  renovada pereira oct 11 dr. osvaldo
Diversas orientaciones
       de APS
Aps  renovada pereira oct 11 dr. osvaldo
Otra definición de APS
La Atención Primaria es aquel nivel del sistema
sanitario accesible a todo nuevo problema o
necesidad a lo largo del tiempo, centrada en la
persona más que en la enfermedad, que
ofrece atención a todos los trastornos (con
excepción de los más raros o inhabituales) y que
coordina e integra la atención prestada en
otros lugares o por otros profesionales.

                                      B. Starfield
¿Por qué renovar la APS?
• Cambios demográficos y epidemiológicos
• Profundos cambios políticos, económicos,
  sociales y culturales
• Agenda inconclusa: inequidades, exclusión
  social
• Acumulación de lecciones aprendidas y buenas
  prácticas
• Avances en las ciencias, tecnologías de la
  información y las comunicaciones
• Visiones divergentes sobre APS
La renovación de la atención
          primaria de salud en las Américas?
“Una estrategia renovada de APS es una condición
 esencial para lograr objetivos de desarrollo a nivel
 internacional, como los contenidos en la
 Declaración del Milenio de las Naciones Unidas
 (ODM), así como para abordar las causas
 fundamentales de la salud — tal como ha definido
 la Comisión de la OMS sobre los Determinantes
 Sociales de la Salud — y para codificar la salud
 como un derecho humano, como han articulado
 algunas constituciones nacionales, grupos de la
 sociedad civil y otros.”

                                 (OPS, Marzo 2007)
La renovación de APS
• Atención primaria se refiere al primer contacto
  de la población con los servicios de salud y a la
  continuidad de la atención
• Este primer nivel es solo un aspecto de la
  Atención Primaria de Salud,
• Otro es su capacidad resolutiva (80% o más
  de los problemas)
La atención primaria, más
   necesaria que nunca
      Informe sobre la salud
      en el mundo, 2008
      •Reformas en pro de la
      cobertura universal
      •Reformas de la
      prestación de servicios
      •Reformas de las
      políticas públicas
      •Reformas del liderazgo
Hacia la construcción colectiva de
un Modelo de Atención en Salud

              Breves apuntes/provocaciones
               para contribuir a la reflexión
La renovación de la atención
          primaria
      en las Américas
        Documento de posición de
        la OPS, Marzo 2007
        (Versión original en inglés. Traducido al
        español, portugués y francés)
Derecho al nivel de
            salud más alto
                posible

               Equidad

             Solidaridad




APS
Valores
Dar respuesta a las
                                necesidades de salud de
                                     la población
                                                          Orientación
           Intersectorialidad                                 hacia
                                                           la calidad
                                Derecho al nivel de
                                  salud más alto
                                      posible
          Participación               Equidad                   Responsabilidad
                                                                 y rendición de
                                                                 cuentas de los
                                     Solidaridad                   gobiernos


                    Sostenibilidad
                                              Justicia Social



APS
Valores                                                                           Principios
Acceso y               Atención
                                          Cobertura                Integral,              Componentes
                                          Universal              Integrada y
                                                                  Continua

                   Acciones                                                                  Énfasis en
                Intersectoriales                                                            Prevención y
                                                   Dar respuesta a las                       Promoción
                                                  necesidades de salud
                                                    de la población
    Recursos
   adecuados y                                                              Orientación
   sostenibles              Intersectorialidad                                  hacia
                                                                             la calidad
                                                 Derecho al nivel de                                  Cuidado
    Recursos                                       salud más alto                                    Apropiado
    Humanos                                            posible
   apropiados
                          Participación                Equidad                    Responsabilidad
                                                                                   y rendición de
                                                                                   cuentas de los
                                                      Solidaridad                                      Base Familiar y
                                                                                     gobiernos
          Primer                                                                                        Comunitaria
         Contacto
                                    Sostenibilidad
                                                                Justicia Social
                                                                                               Mecanismos de
                  Políticas y
                                                                                             Participación activa
APS             Programas pro-
                   equidad
                                      Marco político, legal e        Organización y
Valores                               institucional adecuado        Gestión óptimas                 Principios
Principios y elementos
                         orientadores de la APS
Cobertura y acceso universal. Acciones y recursos asignados con criterios de
equidad en salud.

Atención integral, integrada y continua. Atención de calidad, proactiva,
apropiada al contexto comunitario, cultural y social, centrada en riesgos y el
abordaje temprano e intersectorial de los determinantes de la salud, con
enfoque      familiar y comunitario.

Recursos Humanos apropiados y suficientes. Mejorar sistemas de selección,
contratación del talento humano y evaluación del desempeño, desarrollo de
programas de incentivos a la productividad con calidad, invertir en el desarrollo
de mejores competencias y habilidades en los trabajadores de la salud.

Infraestructura y equipamiento adecuado y sostenible: Instalaciones y
ambientes seguros y adecuados, suministros y equipamiento acordes con nivel
resolutivo.
Principios y elementos
                      orientadores de la APS
Mecanismos de participación activa. Desarrollo de estrategias
para el
empoderamiento individual y comunitario, favoreciendo la
transparencia y rendición de cuentas, la corresponsabilidad
comunitaria y la gestión participativa para el desarrollo local de
la salud.                                              Servicios
                                                       de salud
                                                                                  Educación


                                                                                              Modelo de desarrollo



Acciones intersectoriales.             Participación
                                                                                                      Alimentación


Creación de sinergias y alianzas       ciudadanía
                                                                           Determinantes


estratégicas para el abordaje de los      Trabajo
                                                                               de la
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                                                                   Acceso a agua potable y
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Dimensiones de la APS
                                       Renovada
•   Dimensión Ética:
                          • Mayor equidad en salud
                          • Solidaridad
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                          • Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM)
•   Dimensión Social:
                          • Acción intersectorial
                          • Participación ciudadana
•   Dimensión Técnica:
                          • Reorientación de los servicios de salud con criterios de
                            promoción de la salud
                          • Modelos de cuidado integral e integrado
                          • Sostenibilidad del sistema, etc…..
Un sistema de salud basado
                        en APS :
 Un sólido marco legal, institucional y organizativo,
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 Emplear prácticas óptimas de organización y
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  mecanismos activos con el fin de maximizar la
  participación individual y colectiva en materia de
  salud. Un sistema de salud de esta naturaleza
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                       (OPS, Marzo 2007)
Sistema de Salud
                Basados en la APS
•   Atención integral, integrada y continua La
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•     Atención integrada ( ciclo de vida) con
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Aps  renovada pereira oct 11 dr. osvaldo
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  • 1. . • . Atención Primaria Renovada Pereira, 8 de octubre de 2011 Dr. Osvaldo Salgado Consultor en Sistemas y Servicios de Salud OPS/OMS Colombia
  • 2. La Atención Primaria en Salud Declaratoria de Alma Ata (12 sep 1978) “…..la asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías prácticas, científicamente fundadas y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participación y a un costo que la comunidad y el país puedan soportar, en todas y cada etapa de su desarrollo con un espíritu de auto- responsabilidad y auto- determinación.”
  • 5. ¿Cuál es el legado de la Atención Primaria de Salud? La APS influencia: • Las políticas públicas, la configuración de los sistemas de salud y en el pensamiento y la acción de los trabajadores de la salud. • Marco doctrinario de la Promoción de la Salud (Ottawa). • La Comisión de Macroeconomía y Salud. • Las Mesas de Diálogo y los Foros de la Sociedad Civil. • El rol central del Estado para lograr salud con equidad. • La Comisión de Determinantes Sociales de la Salud (y la necesidad de la acción intersectorial). • Hacia una lectura de la realidad que busca desvelar las desigualdades y poner en evidencia las inequidades en salud.
  • 8. La agenda inconclusa Inequidad en América Latina CEPAL, 2006
  • 10. Visiones divergentes sobre APS en ALC 1.1 Una estrategia para el desarrollo social / 1.6 APS vista de manera distinta en las distintas económico regiones del país 1.2 El nivel básico de atención de salud 1.7 APS vista en forma distinta en los diferentes niveles del sistema de salud 1.3 La puerta de entrada al sistema de salud 1.8 APS vista predominantemente como un servicio de 1.4 Una mezcla de las categorías anteriores “baja tecnología” 1.5 APS vista de manera distinta por diferentes 1.9 APS es vista predominantemente como servicios prestadores de servicios de salud para la población pobre. Estudio Revisión de Políticas de APS en ALC (OPS 2003)
  • 11. Cómo se interpreta la APS: Cuestión de enfoques…? • APS considerada predominantemente como: – 1o: Nivel básico de atención de salud: 81% – 2do: Puerta de entrada al sistema: 70% – 3ro: Estrategia para desarrollo S-E: 50% – 4to: Mezcla de lo anterior: 58% • Pero, además… cual es la visión sobre APS que tienen otros sectores: – servicio de “baja tecnología”: 58% – servicio “para la población pobre”: 55% Investigación sobre APS (OPS / Esc. SP Chile) 209 entrevistados en 16 países
  • 12. ¿La APS corresponde a un Sistema de Salud que solo beneficia a los pobres? Distintas interpretaciones y distintas visiones sobre APS ¿La APS se limita al primer nivel de atención? ¿La APS solo se propone mejorar la situación de los pobres?
  • 13. Los enfoques de la APS • APS Selectiva • Atención Primaria (Primer Nivel) • APS ampliada, Alma Ata • Enfoque de derechos humanos
  • 17. El impacto de la APS en salud poblacional Tendencia de mortalidad de niños menores de 5 años en distritos con y sin reforma en APS, Costa Rica, 1985-2001 5 años después de la reforma –– Con reforma de APS, la mortalidad en niños ++ Sin reforma se redujo un 13% … y la mortalidad de los adultos se redujo un 4% Rosero-Bixby, 2004
  • 18. Impacto de la APS en Salud Poblacional APS: un aporte significativo a la mejoría de la salud poblacional en países de la OECD 10000 AVPP Países con débil APS 5000 Países con fuerte APS AVPP= Años de Vida Potencial Perdidos 0 1970 1980 1990 2000 Mortalidad prematura y desempeño de APS en 18 países de la OECD, 1970-1998 Macinko et al., 2003
  • 19. APS y gasto en salud Puntaje de APS v/s gasto en salud Starfield, 1997
  • 20. APS y resultados en salud Starfield, 1994
  • 21. Comparación de modelos de APS B. Starfield. 1994 Principales factores determinantes de resultados en salud. En 50 estados de EEUU según mortalidad global; por cardiopatía isquémica; por Ca; neonatal; expectativa de vida y bajo peso al nacer Especialistas ....................................Mas: empeoran todos los resultados Médicos de AP ................................Menos: empeoran todos los resultados Camas hospitalarias ........................Más: Aumentan Mort global, por cardiopatía y neonatal Educación .......................................No hay relación Ingresos ..........................................Menos: Aumentan Mort por cardiopatía y por Ca Desempleo .....................................Más: Aumentan Mort global, disminuye exp de vida, aumenta tasa de bpn Residencia urbana .........................Menor mort global, mayor exp de vida Contaminación ..............................Aumento de mort global Estilo de vida ................................Peor: aumento de mort global y por Ca y disminuc de exp V
  • 23. APS y Resultado de los Sistemas de salud
  • 24. Eficiencia en el consumo de recursos  Sistemas de salud basados en una AP fuerte, se asocian a reducciones de costos, mayor satisfacción de los usuarios y mejores niveles de salud (Sommers 1983, Starfield 1994, Shy 1991, Gervas 1994).  Los médicos de familia suelen utilizar menos recursos que los especialistas en el tratamiento de las mismas patologías, después de controlar las muestras por edad, sexo y gravedad (Ross 1976, Welch 1993).  Un porcentaje mayor de médicos de familia se acompaña de menor gasto per cápita, menor frecuencia de hospitalización y menos consultas (Starfield 1991, Rosenblatt 1992, Welch 1993).
  • 25. Beneficios generales de la APS • Mejores resultados de salud a nivel poblacional • Mayor equidad en el nivel de salud y en el acceso a los servicios • Mejor eficiencia global del sistema, menores costos • Mayor satisfacción de los usuarios con los servicios de salud • (OPS, Marzo 2007)
  • 30. Otra definición de APS La Atención Primaria es aquel nivel del sistema sanitario accesible a todo nuevo problema o necesidad a lo largo del tiempo, centrada en la persona más que en la enfermedad, que ofrece atención a todos los trastornos (con excepción de los más raros o inhabituales) y que coordina e integra la atención prestada en otros lugares o por otros profesionales. B. Starfield
  • 31. ¿Por qué renovar la APS? • Cambios demográficos y epidemiológicos • Profundos cambios políticos, económicos, sociales y culturales • Agenda inconclusa: inequidades, exclusión social • Acumulación de lecciones aprendidas y buenas prácticas • Avances en las ciencias, tecnologías de la información y las comunicaciones • Visiones divergentes sobre APS
  • 32. La renovación de la atención primaria de salud en las Américas? “Una estrategia renovada de APS es una condición esencial para lograr objetivos de desarrollo a nivel internacional, como los contenidos en la Declaración del Milenio de las Naciones Unidas (ODM), así como para abordar las causas fundamentales de la salud — tal como ha definido la Comisión de la OMS sobre los Determinantes Sociales de la Salud — y para codificar la salud como un derecho humano, como han articulado algunas constituciones nacionales, grupos de la sociedad civil y otros.” (OPS, Marzo 2007)
  • 33. La renovación de APS • Atención primaria se refiere al primer contacto de la población con los servicios de salud y a la continuidad de la atención • Este primer nivel es solo un aspecto de la Atención Primaria de Salud, • Otro es su capacidad resolutiva (80% o más de los problemas)
  • 34. La atención primaria, más necesaria que nunca Informe sobre la salud en el mundo, 2008 •Reformas en pro de la cobertura universal •Reformas de la prestación de servicios •Reformas de las políticas públicas •Reformas del liderazgo
  • 35. Hacia la construcción colectiva de un Modelo de Atención en Salud Breves apuntes/provocaciones para contribuir a la reflexión
  • 36. La renovación de la atención primaria en las Américas Documento de posición de la OPS, Marzo 2007 (Versión original en inglés. Traducido al español, portugués y francés)
  • 37. Derecho al nivel de salud más alto posible Equidad Solidaridad APS Valores
  • 38. Dar respuesta a las necesidades de salud de la población Orientación Intersectorialidad hacia la calidad Derecho al nivel de salud más alto posible Participación Equidad Responsabilidad y rendición de cuentas de los Solidaridad gobiernos Sostenibilidad Justicia Social APS Valores Principios
  • 39. Acceso y Atención Cobertura Integral, Componentes Universal Integrada y Continua Acciones Énfasis en Intersectoriales Prevención y Dar respuesta a las Promoción necesidades de salud de la población Recursos adecuados y Orientación sostenibles Intersectorialidad hacia la calidad Derecho al nivel de Cuidado Recursos salud más alto Apropiado Humanos posible apropiados Participación Equidad Responsabilidad y rendición de cuentas de los Solidaridad Base Familiar y gobiernos Primer Comunitaria Contacto Sostenibilidad Justicia Social Mecanismos de Políticas y Participación activa APS Programas pro- equidad Marco político, legal e Organización y Valores institucional adecuado Gestión óptimas Principios
  • 40. Principios y elementos orientadores de la APS Cobertura y acceso universal. Acciones y recursos asignados con criterios de equidad en salud. Atención integral, integrada y continua. Atención de calidad, proactiva, apropiada al contexto comunitario, cultural y social, centrada en riesgos y el abordaje temprano e intersectorial de los determinantes de la salud, con enfoque familiar y comunitario. Recursos Humanos apropiados y suficientes. Mejorar sistemas de selección, contratación del talento humano y evaluación del desempeño, desarrollo de programas de incentivos a la productividad con calidad, invertir en el desarrollo de mejores competencias y habilidades en los trabajadores de la salud. Infraestructura y equipamiento adecuado y sostenible: Instalaciones y ambientes seguros y adecuados, suministros y equipamiento acordes con nivel resolutivo.
  • 41. Principios y elementos orientadores de la APS Mecanismos de participación activa. Desarrollo de estrategias para el empoderamiento individual y comunitario, favoreciendo la transparencia y rendición de cuentas, la corresponsabilidad comunitaria y la gestión participativa para el desarrollo local de la salud. Servicios de salud Educación Modelo de desarrollo Acciones intersectoriales. Participación Alimentación Creación de sinergias y alianzas ciudadanía Determinantes estratégicas para el abordaje de los Trabajo de la salud Valores y cultura principales determinantes de la Justicia Vivienda salud de la población. Paz Recreo Acceso a agua potable y saneamiento
  • 42. APS: Estrategia Integradora Políticas Públicas Saludables Énfasis en Equidad Intersectorialidad Promoción de la Salud y Participación Protección Social Derechos Humanos Género, Etnicidad e Interculturalidad
  • 43. Dimensiones de la APS Renovada • Dimensión Ética: • Mayor equidad en salud • Solidaridad • Dimensión Política: • Salud Para Todos • Derecho a la Salud • Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) • Dimensión Social: • Acción intersectorial • Participación ciudadana • Dimensión Técnica: • Reorientación de los servicios de salud con criterios de promoción de la salud • Modelos de cuidado integral e integrado • Sostenibilidad del sistema, etc…..
  • 44. Un sistema de salud basado en APS :  Un sólido marco legal, institucional y organizativo, además de recursos humanos, económicos y tecnológicos adecuados y sostenibles.  Emplear prácticas óptimas de organización y gestión en todos los niveles del sistema para lograr calidad, eficiencia y efectividad, y desarrolla mecanismos activos con el fin de maximizar la participación individual y colectiva en materia de salud. Un sistema de salud de esta naturaleza promueve acciones intersectoriales para abordar otros determinantes de la salud y la equidad”. (OPS, Marzo 2007)
  • 45. Sistema de Salud Basados en la APS • Atención integral, integrada y continua La cartera de servicios disponibles debe ser suficiente para responder a las necesidades de salud de la población, incluyendo la promoción, prevención, diagnostico precoz, atención curativa, rehabilitadora y paliativa y apoyo para el autocuidado • Atención integrada ( ciclo de vida) con referencia y contrarreferencia a través de todos los niveles de salud y otros servicios.