El documento presenta una discusión sobre la Atención Primaria de Salud (APS). Resume las principales ideas de la Declaración de Alma-Ata sobre la APS y examina cómo la APS ha influenciado políticas de salud y marcos de pensamiento. También analiza visiones divergentes sobre la APS en América Latina y el Caribe y los desafíos pendientes de inequidad. Finalmente, argumenta que una APS renovada es necesaria para abordar cambios en salud pública y lograr objetivos de desarrollo equitativos.
1. .
• .
Atención Primaria
Renovada
Pereira, 8 de octubre de 2011
Dr. Osvaldo Salgado
Consultor en Sistemas y Servicios de Salud
OPS/OMS Colombia
2. La Atención Primaria en Salud
Declaratoria de Alma Ata (12 sep 1978)
“…..la asistencia sanitaria esencial
basada en métodos y tecnologías
prácticas, científicamente fundadas y
socialmente aceptables, puesta al
alcance de todos los individuos y
familias de la comunidad mediante su
plena participación y a un costo que
la comunidad y el país puedan
soportar, en todas y cada etapa de su
desarrollo con un espíritu de auto-
responsabilidad y auto-
determinación.”
5. ¿Cuál es el legado de la
Atención Primaria de Salud?
La APS influencia:
• Las políticas públicas, la configuración de los sistemas de salud y
en el pensamiento y la acción de los trabajadores de la salud.
• Marco doctrinario de la Promoción de la Salud (Ottawa).
• La Comisión de Macroeconomía y Salud.
• Las Mesas de Diálogo y los Foros de la Sociedad Civil.
• El rol central del Estado para lograr salud con equidad.
• La Comisión de Determinantes Sociales de la Salud (y la
necesidad de la acción intersectorial).
• Hacia una lectura de la realidad que busca desvelar las
desigualdades y poner en evidencia las inequidades en salud.
10. Visiones divergentes sobre APS
en ALC
1.1 Una estrategia para el desarrollo social / 1.6 APS vista de manera distinta en las distintas
económico regiones del país
1.2 El nivel básico de atención de salud 1.7 APS vista en forma distinta en los diferentes niveles
del sistema de salud
1.3 La puerta de entrada al sistema de salud
1.8 APS vista predominantemente como un servicio de
1.4 Una mezcla de las categorías anteriores “baja tecnología”
1.5 APS vista de manera distinta por diferentes 1.9 APS es vista predominantemente como servicios
prestadores de servicios de salud para la población pobre.
Estudio Revisión de Políticas de APS en ALC (OPS 2003)
11. Cómo se interpreta la APS:
Cuestión de enfoques…?
• APS considerada predominantemente como:
– 1o: Nivel básico de atención de salud: 81%
– 2do: Puerta de entrada al sistema: 70%
– 3ro: Estrategia para desarrollo S-E: 50%
– 4to: Mezcla de lo anterior: 58%
• Pero, además… cual es la visión sobre APS que tienen otros
sectores:
– servicio de “baja tecnología”: 58%
– servicio “para la población pobre”: 55%
Investigación sobre APS (OPS / Esc. SP Chile)
209 entrevistados en 16 países
12. ¿La APS corresponde a un Sistema de
Salud
que solo beneficia a los pobres?
Distintas interpretaciones y
distintas visiones sobre APS
¿La APS se limita al primer nivel de
atención?
¿La APS solo se propone mejorar la
situación de los pobres?
13. Los enfoques de la APS
• APS Selectiva
• Atención Primaria (Primer Nivel)
• APS ampliada, Alma Ata
• Enfoque de derechos humanos
17. El impacto de la APS en salud
poblacional
Tendencia de mortalidad de niños menores de 5 años en distritos
con y sin reforma en APS, Costa Rica, 1985-2001
5 años después de la reforma
–– Con reforma de APS, la mortalidad en niños
++ Sin reforma se redujo un 13%
… y la mortalidad de los
adultos se redujo un 4%
Rosero-Bixby, 2004
18. Impacto de la APS en Salud
Poblacional
APS: un aporte significativo a la mejoría de la salud
poblacional en países de la OECD
10000
AVPP Países con débil APS
5000
Países con fuerte APS
AVPP= Años de
Vida Potencial Perdidos
0
1970 1980 1990 2000
Mortalidad prematura y desempeño de APS
en 18 países de la OECD, 1970-1998
Macinko et al., 2003
19. APS y gasto en salud
Puntaje de APS v/s gasto en salud
Starfield, 1997
21. Comparación de modelos
de APS
B. Starfield. 1994
Principales factores determinantes de resultados en salud. En 50 estados de
EEUU según mortalidad global; por cardiopatía isquémica; por Ca; neonatal; expectativa de vida y bajo
peso al nacer
Especialistas ....................................Mas: empeoran todos los resultados
Médicos de AP ................................Menos: empeoran todos los resultados
Camas hospitalarias ........................Más: Aumentan Mort global, por cardiopatía y neonatal
Educación .......................................No hay relación
Ingresos ..........................................Menos: Aumentan Mort por cardiopatía y por Ca
Desempleo .....................................Más: Aumentan Mort global, disminuye exp de vida,
aumenta tasa de bpn
Residencia urbana .........................Menor mort global, mayor exp de vida
Contaminación ..............................Aumento de mort global
Estilo de vida ................................Peor: aumento de mort global y por Ca y disminuc de exp V
24. Eficiencia en el consumo de
recursos
Sistemas de salud basados en una AP fuerte, se asocian a
reducciones de costos, mayor satisfacción de los usuarios y mejores
niveles de salud (Sommers 1983, Starfield 1994, Shy 1991, Gervas
1994).
Los médicos de familia suelen utilizar menos recursos que los
especialistas en el tratamiento de las mismas patologías, después de
controlar las muestras por edad, sexo y gravedad (Ross 1976, Welch
1993).
Un porcentaje mayor de médicos de familia se acompaña de
menor gasto per cápita, menor frecuencia de hospitalización y
menos consultas (Starfield 1991, Rosenblatt 1992, Welch 1993).
25. Beneficios generales de
la APS
• Mejores resultados de salud a nivel
poblacional
• Mayor equidad en el nivel de salud y en el
acceso a los servicios
• Mejor eficiencia global del sistema,
menores costos
• Mayor satisfacción de los usuarios con los
servicios de salud
• (OPS, Marzo 2007)
30. Otra definición de APS
La Atención Primaria es aquel nivel del sistema
sanitario accesible a todo nuevo problema o
necesidad a lo largo del tiempo, centrada en la
persona más que en la enfermedad, que
ofrece atención a todos los trastornos (con
excepción de los más raros o inhabituales) y que
coordina e integra la atención prestada en
otros lugares o por otros profesionales.
B. Starfield
31. ¿Por qué renovar la APS?
• Cambios demográficos y epidemiológicos
• Profundos cambios políticos, económicos,
sociales y culturales
• Agenda inconclusa: inequidades, exclusión
social
• Acumulación de lecciones aprendidas y buenas
prácticas
• Avances en las ciencias, tecnologías de la
información y las comunicaciones
• Visiones divergentes sobre APS
32. La renovación de la atención
primaria de salud en las Américas?
“Una estrategia renovada de APS es una condición
esencial para lograr objetivos de desarrollo a nivel
internacional, como los contenidos en la
Declaración del Milenio de las Naciones Unidas
(ODM), así como para abordar las causas
fundamentales de la salud — tal como ha definido
la Comisión de la OMS sobre los Determinantes
Sociales de la Salud — y para codificar la salud
como un derecho humano, como han articulado
algunas constituciones nacionales, grupos de la
sociedad civil y otros.”
(OPS, Marzo 2007)
33. La renovación de APS
• Atención primaria se refiere al primer contacto
de la población con los servicios de salud y a la
continuidad de la atención
• Este primer nivel es solo un aspecto de la
Atención Primaria de Salud,
• Otro es su capacidad resolutiva (80% o más
de los problemas)
34. La atención primaria, más
necesaria que nunca
Informe sobre la salud
en el mundo, 2008
•Reformas en pro de la
cobertura universal
•Reformas de la
prestación de servicios
•Reformas de las
políticas públicas
•Reformas del liderazgo
35. Hacia la construcción colectiva de
un Modelo de Atención en Salud
Breves apuntes/provocaciones
para contribuir a la reflexión
36. La renovación de la atención
primaria
en las Américas
Documento de posición de
la OPS, Marzo 2007
(Versión original en inglés. Traducido al
español, portugués y francés)
37. Derecho al nivel de
salud más alto
posible
Equidad
Solidaridad
APS
Valores
38. Dar respuesta a las
necesidades de salud de
la población
Orientación
Intersectorialidad hacia
la calidad
Derecho al nivel de
salud más alto
posible
Participación Equidad Responsabilidad
y rendición de
cuentas de los
Solidaridad gobiernos
Sostenibilidad
Justicia Social
APS
Valores Principios
39. Acceso y Atención
Cobertura Integral, Componentes
Universal Integrada y
Continua
Acciones Énfasis en
Intersectoriales Prevención y
Dar respuesta a las Promoción
necesidades de salud
de la población
Recursos
adecuados y Orientación
sostenibles Intersectorialidad hacia
la calidad
Derecho al nivel de Cuidado
Recursos salud más alto Apropiado
Humanos posible
apropiados
Participación Equidad Responsabilidad
y rendición de
cuentas de los
Solidaridad Base Familiar y
gobiernos
Primer Comunitaria
Contacto
Sostenibilidad
Justicia Social
Mecanismos de
Políticas y
Participación activa
APS Programas pro-
equidad
Marco político, legal e Organización y
Valores institucional adecuado Gestión óptimas Principios
40. Principios y elementos
orientadores de la APS
Cobertura y acceso universal. Acciones y recursos asignados con criterios de
equidad en salud.
Atención integral, integrada y continua. Atención de calidad, proactiva,
apropiada al contexto comunitario, cultural y social, centrada en riesgos y el
abordaje temprano e intersectorial de los determinantes de la salud, con
enfoque familiar y comunitario.
Recursos Humanos apropiados y suficientes. Mejorar sistemas de selección,
contratación del talento humano y evaluación del desempeño, desarrollo de
programas de incentivos a la productividad con calidad, invertir en el desarrollo
de mejores competencias y habilidades en los trabajadores de la salud.
Infraestructura y equipamiento adecuado y sostenible: Instalaciones y
ambientes seguros y adecuados, suministros y equipamiento acordes con nivel
resolutivo.
41. Principios y elementos
orientadores de la APS
Mecanismos de participación activa. Desarrollo de estrategias
para el
empoderamiento individual y comunitario, favoreciendo la
transparencia y rendición de cuentas, la corresponsabilidad
comunitaria y la gestión participativa para el desarrollo local de
la salud. Servicios
de salud
Educación
Modelo de desarrollo
Acciones intersectoriales. Participación
Alimentación
Creación de sinergias y alianzas ciudadanía
Determinantes
estratégicas para el abordaje de los Trabajo
de la
salud
Valores y
cultura
principales determinantes de la Justicia
Vivienda
salud de la población. Paz Recreo
Acceso a agua potable y
saneamiento
42. APS: Estrategia Integradora
Políticas Públicas Saludables
Énfasis en Equidad
Intersectorialidad
Promoción de la Salud y Participación
Protección Social
Derechos Humanos
Género, Etnicidad e Interculturalidad
43. Dimensiones de la APS
Renovada
• Dimensión Ética:
• Mayor equidad en salud
• Solidaridad
• Dimensión Política:
• Salud Para Todos
• Derecho a la Salud
• Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM)
• Dimensión Social:
• Acción intersectorial
• Participación ciudadana
• Dimensión Técnica:
• Reorientación de los servicios de salud con criterios de
promoción de la salud
• Modelos de cuidado integral e integrado
• Sostenibilidad del sistema, etc…..
44. Un sistema de salud basado
en APS :
Un sólido marco legal, institucional y organizativo,
además de recursos humanos, económicos y
tecnológicos adecuados y sostenibles.
Emplear prácticas óptimas de organización y
gestión en todos los niveles del sistema para
lograr calidad, eficiencia y efectividad, y desarrolla
mecanismos activos con el fin de maximizar la
participación individual y colectiva en materia de
salud. Un sistema de salud de esta naturaleza
promueve acciones intersectoriales para abordar
otros determinantes de la salud y la equidad”.
(OPS, Marzo 2007)
45. Sistema de Salud
Basados en la APS
• Atención integral, integrada y continua La
cartera de servicios disponibles debe ser
suficiente para responder a las necesidades de
salud de la población, incluyendo la promoción,
prevención, diagnostico precoz, atención
curativa, rehabilitadora y paliativa y apoyo para
el autocuidado
• Atención integrada ( ciclo de vida) con
referencia y contrarreferencia a través de todos
los niveles de salud y otros servicios.