1. 1
MAURO HENRIQUE MELO DA COSTA
PRÓTESE TOTAL DA ARTICULAÇÃO
TEMPOROMANDIBULAR (ATM): INDICAÕES
E TÉCNICAS CIRÚRGICAS
Monografia apresentada ao Hospital
Municipal Dr. Mário Gatti para obtenção do
certificado de conclusão do programa de
Residência Odontológica em Cirurgia e
Traumatologia Bucomaxilofacial.
ORIENTADOR: Dr. NILTON PROVENZANO
CAMPINAS
2010

2. 2
MAURO HENRIQUE MELO DA COSTA
PRÓTESE TOTAL DA ARTICULAÇÃO
TEMPOROMANDIBULAR (ATM): INDICAÇÕES
E TÉCNICAS CIRÚRGICAS
Monografia apresentada ao Hospital
Municipal Dr. Mário Gatti para obtenção do
certificado de conclusão do programa de
Residência Odontológica em Cirurgia e
Traumatologia Bucomaxilofacial.
ORIENTADOR: Dr. NILTON PROVENZANO
CAMPINAS
2010

3. 3
HOSPITAL MUNICIPAL DR. MÁRIO GATTI
NOTAS DA BANCA EXAMINADORA DA APRESENTAÇÃO DA MONOGRAFIA
MAURO HENRIQUE MELO DA COSTA
TÍTULO: PRÓTESE TOTAL DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR:
INDICAÇÃO E TÉCNICA CIRÚRGICA
Data da Defesa: 25 /11/ 2010.
Notas: MB (Muito bom), B (Bom), R (Regular) e I (Insuficiente).
Banca Examinadora
Prof. Dr. Bruno Livani
Avaliação: ___________________________ Assinatura _______________________
Prof. Dr. Francisco Azevedo
Avaliação: ___________________________ Assinatura _______________________
Prof. Dr. Nilton Provenzano
Avaliação: ___________________________ Assinatura _______________________

4. 4
AGRADECIMENTOS
Primeiramente agradeço a Deus por me dar força, perseverança, saúde, inteligência para
enfrentar e conquistar mais essa etapa da minha vida.
A minha família, especialmente a minha mãe, que com todos os problemas que teve que
enfrentar em sua vida, nunca deixou de dar carinho, amor, paciência e me ensinar o
caminho certo da vida, mostrando-me que na maioria das vezes, fazer o bem e o certo, não
é a trajetória mais fácil e rápida, mas sim um caminho de dificuldades, “batalhas” e que ser
uma pessoa de valor, é o fundamental, o sucesso é consequência.
Agradeço aos assistentes e preceptores: Francisco Azevedo, Gabriel Sordi, Eder Magno,
Rodrigo Calado, Domeni, Antonio Augusto, Luiz Toledo, Sérgio Maia e Silas que cada um
com sua particularidade na forma de ensinar, mas que hoje, não só nos tornaremos colegas
de profissão, mas, com muito prazer, considero-os como verdadeiros amigos.
Aos meus colegas residentes George, Antônio Garcia, Tiago, Olavo, Antônio Simão,
Beneval, Nauber, Paulo, Renato, não só pelo aprendizado que tivemos juntos, mas sim
pelo companheirismo, profissionalismo e pela compreensão da minha impaciência,
nervosismo, mas, por serem hoje e sempre, grandes amigos.
Aos colegas residentes médicos, das demais especialidades existentes no Hospital
Municipal Dr Mário Gatti, em especial ao assistente da Ortopedia, Dr. Bruno Livani e a

5. 5
Cirurgia de Cabeça e Pescoço onde estivemos envolvidos na conquista do bem estar dos
pacientes.
Aos demais funcionários médicos, enfermeiros, auxiliares, cirurgiões dentistas, técnicos e
todos envolvidos em minha capacitação.
Aos pacientes, que são os principais responsáveis pela minha habilitação, por toda
satisfação com meus sucessos e compreensão pelos insucessos.
A instituição Hospital Municipal Dr. Mario Gatti que foi minha casa, meu trabalho e que
além de me transformar profissionalmente, criei aqui, uma família.
E em especial ao Dr. Nilton, que além da paciência com minhas dificuldades em fazer este
trabalho, colaborou assiduamente para sua conclusão e minha formação cirúrgica.

6. 6
RESUMO
As falhas no tratamento das disfunções temporomandibulares sejam na forma não
cirúrgicas como cirúrgicas, têm aumentado o número de intervenções cirúrgicas na
articulação e, consequentemente, gerando alterações morfológicas e dor na articulação
temporomandibular. Certas ocasiões só podem ser corrigidas com a substituição total da
articulação por uma prótese. Apesar de ser um procedimento de escolha em certas
situações, a sua utilização deve ser a última escolha. Estudos sobre longevidade, desgaste
e um design que permita a mandíbula realizar os mais variados movimentos devem ser
realizados.

7. 7
Tabela
Tabela 1: ........................................................................................................................13
Figuras e Fotos
Figura 1: (Prótese de Robson)......................................................................................15
Figura 2: (Prótese Vitek-Kent).....................................................................................17
Imagem 1: (Prótese de Côndilo)...................................................................................20
Imagem 2: (Erosão da fossa mandibular por prótese)...............................................21
Imagem 3: (Prótese W. Lorenz Surgical®)..................................................................23
Imagem 4: (Prótese TMJ Implants®)...........................................................................25
Imagem 5: (Prótese TMJ Concept®)............................................................................26
Símbolos e Abreviações

8. 8
Articulação Temporomandibular....................................................................ATM
Artrite Reumatóide..............................................................................................AR
Disfunção Temporomandibular......................................................................DTM
Polietileno Ultra Alto Peso Molecular....................................................UHMWPE
Polimetilmetacrilato......................................................................................PMMA
Megapascal.......................................................................................................MPa
Bloqueio Maxilo-Mandibular...........................................................................BMM
Tomografia Computadorizada...........................................................................TC
Politetrafluoretileno .....................................................................................Teflon
Polidimetilsiloxano.....................................................................................Silicone
Marca Registrada.................................................................................................. ®
Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen / Association for the Study of
Internal Fixation....................................................................................... AO/ ASIF
SUMÁRIO

9. 9
1- INTRODUÇÃO.............................................................................................................. 09
2- REVISÃO DE LITERATURA....................................................................................... 11
3- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS............................................................................ 52
1-INTRODUÇÃO

10. 10
As síndromes das disfunções temporomandibulares (DTMs) estão cada vez
mais presentes no cotidiano dos nossos pacientes. Elas se manifestam ou são
diagnosticadas em idades cada vez mais precoces, devido às mais diversas causas. Até
um passado não muito distante, as DTMs eram atribuídas a fatores dentários
(interferências oclusais, ausências dentárias, más posições), entretanto, sabe-se hoje
que suas causas são multifatoriais, variando desde problemas dentários, passando por
problemas emocionais, psicológicos e distúrbios do sono. A falta de consenso sobre os
critérios de classificação, diagnóstico e tratamento adequado para tais problemas, se
devem, provavelmente, ao pobre entendimento a respeito da etiologia envolvida.
Embora muitos destes pacientes sejam controlados com terapias não-cirúrgicas, há
ainda um grupo de pacientes que necessita de intervenção cirúrgica 1;2;3.
A intervenção cirúrgica na articulação temporomandibular (ATM) quando
necessária, pode ser de reparação ou de reconstrução com tecidos autógenos ou
materiais aloplásticos. No entanto, existem certas condições patológicas específicas da
ATM que exigem a reconstrução total da articulação por meio de prótese, para
proporcionar uma melhor previsibilidade dos resultados do tratamento. Algumas
destas condições são: 1) múltiplas cirurgias na ATM; 2) falhas de instalação de
implantes aloplásticos contendo: A) politetrafluoretileno (Teflon); B) Proplast/Teflon
(que contem fibras de carbono); 3) Polidimetilsiloxano (Silicone) Silastic®; 4) cimento
acrílico ou osso; 5) reativa ou retrospectiva patologia da ATM (inflamatórias ou
infecciosas); 6) doença auto-imune dos tecidos conjuntivos ( artrite reumatóide, artrite
psoriática, esclerodermia, síndrome Sjögrens, lúpus, espondilite anquilosante, etc); 7)

11. 11
fibroses ou anquiloses ósseas; 8) ausência de estruturas da ATM devido à patologia,
trauma ou deformidade congênita e 9) tumores que envolvam a fossa e / ou côndilo
mandibular e/ou região do ramo4;5.
Como afirmou Laskin (1969) em seu artigo clássico: “a chave para o
tratamento de qualquer disfunção é a compreensão da sua etiologia”1.
O objetivo deste trabalho é realizar uma revisão de literatura sobre prótese
total da Articulação Temporomandibular, suas indicações e técnicas cirúrgicas.
2- REVISÃO DE LITERATURA

12. 12
Segundo Guarda-Nardini et al. (2008), a articulação temporomandibular
(ATM) é a que mais se movimenta durante o dia, chegando a 2000 ciclos diários nos
movimentos de mastigação, deglutição, dicção e inclusive no ronco. A anatomia e
fisiologia da ATM foram negligenciadas durante o início do século 20, mas
dispositivos como a fossa mandibular foram incluídos na lista de considerações para a
reconstrução da ATM desde 1946. Hoje, a substituição aloplásica da ATM pode ser
organizada em fornecer componentes de substituição de somente prótese fossa, placas
de reconstrução para a substituição do côndilo, e próteses para a substituição do
conjunto fossa e côndilo, segundo Driemel et al. (2009)3;6.
Os pacientes com necessidade de reconstrução total aloplástica da ATM,
apresentam uma das seguintes situações: 1) articulações com anquilose, degenerações
ou reabsorvidas; 2) falhas nos enxertos autógenos ósseos ou de tecidos moles,
resultando em uma área articular pouco vascularizada; 3) destruição do enxerto
autógeno, como resultado de patologia prévia; 4) fossas e côndilos reabsorvidos com
graves discrepâncias anatômicas e funcionais devido à falha de interposição de
implantes Vitek, Proplast/teflon, onde tecidos moles circundantes mostraram em longo
prazo, incapacidade para suportar um enxerto de osso autógeno devido a reação de
células gigantes provocas pelos implantes; 5) falha das próteses articulares parciais e 6)
doença inflamatória severa em que a reconstrução do tecido autógeno seria
imprevisível (por exemplo, artrite reumatóide, artrite psoriática, etc) 3;6;7; 8;9;10;11;12.
Mercuri et al. (1995) relataram em seu trabalho um aumento do número de
cirurgias na ATM ao longo das duas últimas décadas na tentativa de corrigir

13. 13
cirurgicamente, muitos dos problemas mal conduzidos pelos procedimentos não
cirúrgicos. Embora muitos pacientes apresentem melhora com intervenções cirúrgicas,
as falhas das mesmas têm adicionado a uma lista crescente de múltiplas intervenções,
3;7
acarretando em alterações morfológicas, resultando em pacientes com dor na ATM .
Neste contexto, apesar das primeiras experiências com materiais aloplásticos e sistemas
protéticos para a reabilitação da ATM terem sido catastróficas (Proplast-
Teflon/Silastic), nos últimos anos, novos sistemas protéticos para ATM têm sido
introduzidos como uma opção de tratamento de pacientes que foram submetidos a
múltiplas cirurgias na ATM, ou seja, fracasso de terapia não cirúrgica, como também
das terapias cirúrgicas.
Segundo Driemel et al. (2009), a substituição cirúrgica reconstrutiva da
articulação temporomandibular (ATM) é rara. Por conseguinte, os cirurgiões
bucomaxilofaciais têm poucas oportunidades para ganhar experiência neste domínio.
Isto está em contraste com a variedade de próteses de ATM e placas de reconstruções
condilares descritas ao longo dos últimos 60 anos 6.
No trabalho de Franklin (2006), ele relata que a ATM é suscetível a todas as
condições que afetam outras articulações no corpo, incluindo a anquilose, artrite,
trauma, luxações, anomalias de desenvolvimento e neoplasias. Dor e disfunção da
ATM também são comuns e podem resultar de uma ampla variedade de fatores
etiológicos. Devido à acessibilidade, as investigações das patologias da ATM são
feitas principalmente através de imagens ao invés de biópsia, embora claramente, a
biópsia possa ser essencial em certas ocasiões. A artroscopia atualmente, como todos
os exames de imagens para a ATM, se tornou muito mais sofisticados, de alta

14. 14
qualidade, tornando o diagnóstico mais satisfatório. Uma classificação básica das
desordens temporomandibulares é apresentada na tabela 1 13.
Tabela 1: Classificação das Desordens Temporomandibulares

15. 15
Anomalias do desenvolvimento (por exemplo, hiperplasia condilar, hipoplasia,
aplasia)
Osteoartrose
A artrite reumatoide
Artrite inflamatória (por exemplo, a psoríase, lúpus eritematoso sistêmico)
Artrite infecciosa
 Infecção do ouvido médio
 Infecção sistêmica
Neoplasia
Doenças metabólicas
Doença sinovial
Condições diversas, como por exemplo, a Doença do Paget e acromegalia
Fonte- Current Diagnostic Pathology (2006) 12, 31–39
O primeiro relato descrito de cirurgia articular foi por um cirurgião francês,
famoso do Renascimento, Ambrose Pare, que em 1536 realizou a primeira excisão de
articulação em um paciente com uma infecção destrutiva do cotovelo 9.
Segundo Guarda-Nardini et al. (2008)3, a prevalência de patologias da ATM é
mais frequente no gênero feminino, podendo chegar à proporção 3:1. A idade mais
frequente de diagnóstico e tratamento com reconstruções aloplásticas da ATM é de
20-40 anos segundo . Já nos estudos realizados por Mercuri et al. (1995), a idade média
foi de 40,9 anos 7.
No início de 1990, experiência negativa com a prótese Vitek-Kent, trouxe o
descrédito sobre todas as substituições aloplásticas da ATM, isto levou com que a
reconstrução da ATM fosse abandonada e incentivou o uso de procedimentos como
reconstrução autógena. Novas placas condilares de reconstrução e próteses para a
substituição total da ATM apresentadas desde o ano 2000, aumentaram a demanda para

16. 16
a substituição da ATM por materiais aloplásticos, especialmente na Europa segundo
Driemel et al. (2009) 6.
A reconstrução total aloplástica da articulação temporomandibular (ATM) é
uma solução biomecânica ao invés de um tratamento biológico de grave doença
articular. Ela fornece um meio de lidar com a anatomia articular distorcida, evitando o
importante suporte sanguíneo em volta dos tecidos periarticulares tão essenciais na
reconstrução autógena, eliminando assim, a necessidade de um segundo sítio cirúrgico
e toda morbidade envolvida 4;7;9.
O primeiro cirurgião a colocar um material aloplástico entre o crânio e a
mandíbula humana foi Eggers (1946). A cirurgia consistiu em interpor uma folha de
tântalo sobre a base do crânio bem como sobre o coto mandibular para prevenir uma
reincidência de uma anquilose extensa em uma menina com quatro anos de idade 14.
Smith e Robinson (1957) resolveram o problema de recidiva de anquilose óssea,
interpondo uma chapa de aço inoxidável entre o crânio e a mandíbula. A placa tinha
uma curvatura para criar um ponto virtual de rotação simulando um antigo côndilo.
Três anos mais tarde, Robinson (1960) descreveu uma "falsa" prótese com fossa de aço
inoxidável com um tipo de caixa inserida na fossa e na eminência (Figura 1). Embora o
paciente não tivesse funcionamento dos músculos pterigóideos laterais, devido a
condilectomia, alguns movimentos anteriores da mandíbula foram observados. A idéia
de uma prótese fossa de Robinson foi o ponto de partida para muitos outros
pesquisadores 6;9;14
Figura 1- Prótese “falsa”de Robson

17. 17
Fonte: J. Oral Maxillofac. Sur. 953:984-996, 1995.
15
Small et al.(1964) em experiências com o uso de Teflon e Silastic® na
reconstrução de mandíbula, relataram que o Teflon parecia mais adaptável à
restauração de ressecções mandibulares e, consideraram o Silastic®, como sendo mais
adequado para a substituição do côndilo . O Teflon foi introduzido como material

18. 18
auxiliar nas reabilitações articulares por Charnley em 1958, ele acreditava que esse
material por ser inerte e apresentar baixo atrito, seria uma solução para patologias
articulares. Porém, suas propriedades físicas como o desgaste falharam, provocando
uma intensa reação tecidual devido aos resíduos 5.
O Proplast/teflon foi um novo material promissor que poderia permitir a rápida
neoformação de tecidos duros e moles, melhorando assim, a fixação e também
facilitava o crescimento de tecido circunvizinho no revestimento Proplast, porém, a
imobilização, bloqueio maxilomandibular (BMM), era necessário. No entanto, as
próteses Vitek-Kent (Figura 2), que era composta de um componente fossa construído
de um laminado com espessura de 4 a 6 mm de Proplast (camada superior), e 2
milímetros de espessura (Camada inferior) de Teflon , mostraram in vivo, taxas de
desgaste maiores medidas a partir de próteses totais articulares recuperadas (removidas
11
cirurgicamente por falha) . Estas próteses apresentaram uma vida útil de apenas 3
anos e com grandes quantidades de detritos de desgaste do polímero, causando uma
reação corpo estranho de células gigantes e reabsorção óssea. Para diminuir a taxa
desgaste, a superfície articular do componente fossa da prótese foi alterado de Teflon
para polietileno de alta densidade em 1.986 segundo Guarda-Nardini et al. (2008) 3. No
entanto, o Proplast mostrou não ser capaz de resistir a cargas de compressão e foi
encontrado com deformações plásticas. Os fragmentos de Proplast causaram a
reabsorção óssea e uma extensa reação corpo estranho de células gigantes. A venda da
prótese Vitek-Kent foi interrompido em 19903;6;14.
Figura 2- Prótese de Vitek-Kent

19. 19
Fonte: J. Oral. Maxillofac. Sur. 953:984-996, 1995.
Spiessl (1976) usou uma prótese condilar no tratamento da anquilose da
ATM, conhecida como prótese AO / ASIF. A cabeça esférica articulava contra a fossa
natural. A prótese foi presa ao ramo mandibular por 5 a 7 parafusos 16. Um adicional
apoio foi realizado por uma placa que foi colocada no coto condilar. No entanto, um
estudo de Lindqvist et al. (1992) 17 de 11 articulações operadas, pelo menos uma parte

20. 20
da fossa apresentou reabsorção. Concluiram que: "Reabsorção óssea provavelmente
não pode ser impedida sem o uso de um implante de fossa glenóide", assim sendo,
uma indicação para reconstrução total da articulação dos pacientes que apresentam
falhas dessas próteses condilares 16. Próteses AO / ASIF de ATM (Synthes®) estão
disponíveis como modelos curtos e longos (Imagem 1). O modelo curto é implantado
principalmente no caso de doença articular primária (pós-traumático ou artrite
reumatóide, tumores condilares). A placa longa de reconstrução condilar AO / ASIF
são empregadas como reconstrução temporária após ressecções extensas. A
reconstrução com placa longa de reconstrução condilar deve ser substituída por
material autógeno ou substituição total da articulação com prótese no prazo de dois
anos. Isto se deve ao fato de que foram observadas erosões na fossa glenóide e
penetração da cabeça do côndilo na fossa craniana média. O cirurgião tem que avaliar
com cuidado as possíveis indicações sobre as complicações e a extensão da ressecção
para reconstruir com placas condilar AO / ASIF, pois podem ser usadas para
substituição visando longa duração, em especial quando o disco articular é preservado
ou a fossa é revestida com um retalho pediculado do músculo temporal 6;14;16.

21. 21
Imagem 1- Prótese de côndilo

22. 22
Fonte: Int. J. Oral. Maxillofac. Surg. 2009; 38: 909–920.
O trabalho de Westermark et al. (2006) 10 já relatava que estudos realizados
17
por Lindqvist et al. (1992) , demonstraram que somente a substituição condilar
aloplástica resultou em erosão da fossa e formação óssea heterotópica (Imagem 2). Eles
sugeriram que a reconstrução protética da ATM não deve ser realizada somente com a
substituição condilar, mas em combinação com um componente fossa.
Imagem 2- Erosão da fossa mandibular por prótese

23. 23
Fonte: Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 2006; 35: 488–492.
Kiehn et al. (1974) 18 utilizaram cimento de polimetilmetacrilato (PMMA) para
o ajuste da fixação de uma prótese total, realizando múltiplos orifícios na parte lateral
do componente fossa e no componente do ramo que envolve o ramo mandibular para
melhorarem a retenção do cimento na interface óssea. A falta de movimento lateral da

24. 24
mandíbula foi observada, "possivelmente, devido à ausência da função do músculo
pterigóideo lateral, que não pode ser preservado”14;18. O PMMA também foi associado
a falhas catastróficas quando utilizado na ATM porque a abrasão que ocorria nesse
material proporcionava áreas de instabilidade e consequentemente fratura do material.
Os detritos da abrasão desencadeavam uma osteólise e afrouxamento dos parafusos,
além disto, o calor gerado pela polimerização ou mesmo das partículas residuais que
não se polimerizavam, desencadeavam reação de corpo estranho 5 .
A W. Lorenz Surgical® desenvolveu uma prótese que utiliza polietileno de
ultra alto peso molecular na fossa que é fixada ao arco zigomático. O implante
condilar é feito de cromo-cobalto- molibdênio (28% de cromo, 64%cobalto, 7%
molibdênio e 1% níquel) que tem um revestimento de plasma de titânio sobre a
superfície virada para ramo (Imagem 3). Este produto apresenta-se disponível em 3
tamanhos para ambos componentes, fossa e ramo segundo Driemel et al. 2009 6.
19
Tauras et al. (1972) foram os primeiros a relatar o uso de prótese sob
medida, feita de ouro, para um hemiarticulação, reconstruindo côndilo-ramo de uma
ATM. Assim surgiu a idéia de confeccionar próteses personalizadas .
Imagem 3- Prótese da W. Lorenz Surgical®

25. 25
Fonte: Int. J. Oral. Maxillofac. Surg. 2009; 38: 909–920.
Em contraste com a Lorenz®, os implantes da TMJ Concepts® são construído
individualmente, com base em modelos TC 3D do paciente (Foto 4). O componente
fossa é reforçado com malha de titânio que se adapta ao osso. O componente do
côndilo-ramo apresenta cromo-cobalto na cabeça, enquanto o restante do ramo é feita
de titânio segundo Guarrda-Nardini et al. (2008) 3.

26. 26
Nenhum artigo foi encontrado demonstrando uma revisão para a prótese
Biomet/ Lorenz® . Os resultados terapêuticos tem sido avaliados por Quinn (2000) 20,
que registrou significativas melhorias em três anos em um grupo de pacientes
reabilitados, em um total de 69 articulações temporomandibulares 19 .
Christensen (1963) 21 refinou a idéia de Robinson cobrindo a fossa glenóide e
eminência articular com uma superfície 0,5 mm de Vitálio. Ele superou o problema de
"como saber a forma individual do osso antes da cirurgia ", selecionando vários crânios
diferentes e formou 20 (depois 33) padrões fossa-próteses de cada lado. A prótese mais
adequada foi fixada por meio de parafusos na parte lateral do tubérculo articular e arco
zigomático. Christensen (1971) 21 acrescentou um componente ramo-côndilo com uma
cabeça polimetilmetacrilato (PMMA) ao componente ramo, para criar uma prótese
total da articulação. Atualmente as próteses de Christensen® são chamadas de TMJ
implants®, que apresenta 30 tamanhos de fossa e 3 tamanhos condilares (Imagem 4a),
e, recentemente, apresentaram suas próteses personalizadas (Imagem 4b).3;6;9;14.
Imagem 4- TMJ implants® (a)Pré-fabricada (b)Personalizada

27. 27
Fonte: Int. J. Oral. Maxillofac. Surg. 2009; 38: 909–920.
Atualmente, a prótese de Christensen® é o único sistema utilizado nos E.U.A.
que oferece ambas as substituições totais e parciais da ATM. Esta prótese foi
certificada como um dispositivo médico na União Européia em 1998 e em 2001 foi
aprovado pela Food E.U. and Drug Administration (FDA)6.
Segundo Wolford et al, (1994) a Techmedica ® , atualmente chamada de TMJ
Concepts®, resolvia os problemas de instalação, utilizando modelos plásticos
individualizados de cada paciente, fabricados a partir de tomografias
computadorizadas. No modelo, uma lâmina (malha) de titânio era construída em
conformidade com a borda lateral e eminência articular da fossa. A malha permite
neoformação de osso e tecido mole em sua superfície para maximizar estabilização 22.
A malha caudal foi utilizada para fixar a superfície articular construída a partir de
polietileno de ultra alto peso molecular (UHMWPE). A prótese fossa foi fixada ao arco
zigomático, com três ou quatro parafusos (Imagem 5). A prótese condilar foi produzida

28. 28
com muitos furos para facilitar o correto posicionamento com seis ou mais
parafusos7;10;14;22.
Imagem 5- Prótese da Techmedica® atual TMJ Concepts®
Fonte: Int. J. Oral. Maxillofac. Surg. 2006; 35: 488–492.
Segundo Guarda-Nardini et al. (2008), o argumento apresentado pelo
fabricante TMJ Concepts® sobre a personalização das próteses é válido e justificável.
No entanto, não há nenhuma evidência de que esse sistema de prótese é superior aos
demais para qualquer uma das indicações acima descritas, isto se deve a escassez de
estudos comparativos 3.

29. 29
Falkenstrom (1993) 23 calculou a influência de uma prótese unilateral sobre os
movimentos da articulação natural. Concluiu que a sua idéia de colocar o ponto de
rotação da prótese substancialmente inferior, em uma tentativa de reproduzir o
movimento de translação quando a boca está aberta, mesmo se o paciente não é capaz
de executar movimentos reais protrusivos, iria melhorar a função mandibular e evitar a
sobrecarga da articulação natural do lado contra lateral. Nos casos de substituição da
articulação unilateral, a limitação dos movimentos de translação força a mandíbula para
o lado da prótese, levando a movimentos anormais da articulação natural. Acredita-se
que esses movimentos anormais podem causar sobrecarga da articulação natural e,
portanto, são uma das principais razões de desenvolvimento de osteoartrose e
desarranjos internos na articulação natural. Eventualmente, estes problemas podem
levar à substituição também da articulação natural. Em casos de substituição bilateral
das articulações, movimentos de translação de toda a mandíbula são limitados. Isso
resulta em redução anterior e médio-lateral dos movimentos e diminuição da função
mastigatória. Além disso, a abertura inter-incisal é reduzida, principalmente devido ao
movimento de abertura em conjunto das articulações .
Após a instalação de uma prótese condilar, a perda dos movimentos de
translação do côndilo é observada com frequência, especialmente na direção anterior.
Alguns pesquisadores atribuem esse efeito a perda da inserção do músculo pterigóideo
lateral, causada pela condilectomia quando a prótese é colocada em posição. No
entanto, vários outros fatores podem ser responsáveis pela perda dos movimentos de
translação. Os pacientes que sofrem de problemas de ATM por um considerável tempo,
muitas vezes têm movimentos limitados devido à constrição dos tecidos moles. Estes
movimentos mandibulares cronicamente reduzidos frequentemente permanecem,

30. 30
apesar da implantação de uma prótese, isso porque os tecidos moles das áreas
articulares e adjacentes também são afetados. Além disso, as cicatrizes irão restringir
os movimentos condilares. É razoável supor que os pacientes que se submeteram a
muitas cirurgias da ATM apresentam restrições nos movimentos o que foi verificado
24
pelos resultados do Wolford et al.(2003) . Geralmente, os movimentos da cabeça
condilar da prótese foi de 2 mm ou menos em qualquer direção. O reposicionamento do
músculo pterigóide lateral à prótese condilar não melhorou os movimentos de forma
significativa7;10;14;24.
Mercuri et al. (1995) realizaram a substituição aloplástica da ATM com
prótese customizada em 215 pacientes e que 67 substituições foram unilaterais e 296
bilateral em um total de 363 implantes. Sendo que 202 do gênero feminino e 13 do
masculino, acompanhados por um período médio de 48 meses. Os resultados
mostraram-se favoráveis quanto à melhora da dor, dieta e função mandibular. A média
da população foi de 40,9 anos de idade, o que significa que a longevidade da prótese é
uma variável importante e que essa longevidade, independente do material implantado,
baseia-se na indicação adequada para a sua utilização, instalação, manutenção correta,
biocompatibilidade dos materiais envolvidos, estabilidade do implante in situ, bem
como a capacidade do paciente compreender as limitações envolvidas com a prótese 7.
Os materiais que compõem as próteses têm sido utilizadas como componentes
ortopédicos dos sistemas articulares há décadas e têm sido objeto de muita
investigação durante esse tempo 7.
O estudo sobre stress e desgaste sob cargas muito maiores do que aquelas
que podem ser desenvolvidas na ATM têm mostrado, particularmente no polietileno de

31. 31
Ultra Alto Peso Molecular (UHMWPE), importante perda de massa óssea, com
consequente soltura e fracasso final de algumas próteses ortopédicas 7.
A biocompatibilidade da liga de titânio comercialmente puro, UHMWPE,
cromo-cobalto-molibdênio estão bem documentados na literatura ortopédica. O exame
microscópico dos tecidos moles intra-articulares retirados entre o côndilo e a fossa de
próteses em funcionamento de 2 a 3 anos, não mostraram nenhuma evidência de reação
de corpo estranho, inflamatória, ou reação de células gigantes típicos daqueles vistos
em resposta aos matériais aloplásticos que falharam. Segundo Mercuri et al. (1995) 7, a
essência da customização das próteses torna atraente por duas razões: Primeiro porque
ela é personalizada para a anatomia específica de cada caso, raramente existe uma
necessidade de alterar tanto a anatomia ou a prótese na cirurgia. Isso resulta em menor
tempo cirúrgico e menor exposição da prótese as tentativas de adaptação e possíveis
contaminações. Em segundo lugar, e mais importante, a natureza personalizada destas
próteses, permite um ajuste mais próximo ao osso e são, portanto, muito mais estáveis
in situ que as próteses que são manipuladas para se adaptar ao leito receptor. A
personalização da prótese à anatomia específica do paciente, resulta em aumento da
longevidade da prótese 7.
7
Um estudo de próteses customizadas realizados por Mercuri et al. (1995)
mostrou que a reconstrução com esse tipo de prótese resultou em uma importante
melhora da dor, função, dieta, conforme relatado pelos pacientes e um aumento na
abertura inter-incisal máxima. Os movimentos de lateralidade tanto para direita como
para esquerda ficaram reduzidos devido ao descolamento do músculo pterigóideo
lateral 9. Porém, um estudo de Mercuri et al. (2007) 25 com pacientes reconstruidos com
prótese total da ATM com história de falha de implantes Proplast-teflon ou silicone

32. 32
utilizados na ATM, com um acompanhamento de 60,2 meses, não apresentaram
melhora subjetiva quanto a dor, função mandibular e na consistência da dieta, quando
comparado a pacientes que não tiveram material aloplásticos na ATM11;25.
Segundo Mercuri (1998) os dispositivos aloplásticos apresentam uma opção
no arsenal para reconstrução da ATM, mas somente nos casos em que estes
dispositivos estão projetados corretamente, construídos com materiais adequados,
rigidamente estabilizados e, mais importante, usado em casos selecionados. Antes de
ser utilizado, qualquer dispositivo deve ter um design adequado, provar ser seguro e
eficaz em estudos de acompanhamento a longo prazo 9.
Buscando melhor estabilidade das próteses, o cimento de PMMA foi utilizado
para solucionar esse problema e melhorar a longevidade das mesmas inserindo-o entre
a prótese e a base do crânio. Este método de instalação tem resultados interessantes,
mas existem algumas questões sobre o perigo do calor liberado durante a polimerização
26
porque o cérebro fica nas proximidades. Mercuri (1992) mediu o aumento da
temperatura, resultante da polimerização de um camada de 2 mm de espessura de
cimento de PMMA e encontrou um aumento de 2 a 6 °C na interface osso-prótese. O
pequeno grau de aumento da temperatura foi atribuído a uma pequena quantidade de
PMMA. Nos pacientes com um bom fluxo sanguíneo na região em contato com a
cimento e uma boa irrigação com soro fisiológico no momento de presa do cimento,
limitam o aumento da temperatura 9;14;.
Teoricamente, uma prótese sob medida, fabricada a partir de um modelo de
estereolitografia individualizado e confeccionado através de uma tomografia
computadorizada (TC), parece ser uma solução perfeita para o problema de ajuste.
Mercuri et al. (1995) 7, relataram que as próteses sob medida são importantes porque

33. 33
"significativas deformidades estéticas e funcionais da mandíbula muitas vezes
acompanham a patologia da ATM complexa”. Entretanto, esta técnica tem algumas
desvantagens: próteses metálicas sem êxito devem ser retiradas, ocasionando uma
cirurgia extra para o paciente. Isto se deve ao metal da prótese que faz com que ocorra
distorção na TC, manchando a imagem. Em caso de anquilose óssea, a área cranial da
articulação tem de ser adaptada durante a cirurgia, para ajustar à prótese, que torna o
procedimento difícil. A questão é sobre o grau de adaptação que pode ser atingido, pois
é conhecido que a precisão das curvas, definidas pela TC, é da ordem de 0,5 mm.
Mercuri et al. (1995), abordando esta questão afirmaram que: "Maleabilidade facilita a
adaptação às estruturas anatômicas”. Além disso, fabricar uma prótese customizada,
com base em um modelo feito de uma tomografia computadorizada é um método muito
caro e o problema de encaixe da prótese à eminência e fossa no crânio não está
completamente resolvido.
Para a realização de uma prótese aloplástica customizada, é necessária uma
tomografia computadorizada em oclusão. Nos casos em que houver parafusos, próteses
com fossa e / ou ramo metálicos ou se for preferência do cirurgião, em casos de grave
degeneração devido ao uso de uma falha dos implantes Proplast-Teflon, enxerto ósseo
autógeno, ou incapacidade de alcançar uma oclusão funcional, o procedimento é
planejado da seguinte forma: fase I: remoção cirúrgica dos materiais metálicos ou
outros materiais estranhos, debridamento completo e a realização do bloqueio maxilo-
mandibular BMM em uma oclusão funcional; fase II: tomografia computadorizada
(TC) e prototipagem. De posse da prototipagem, o cirurgião realiza as modificações
como cirurgias de modelo, condilectomia, coronoidectomia, reposicionamento da
mandíbula ou maxila para o projeto personalizado da prótese definitiva. A

34. 34
prototipagem modificada pelo cirurgião e utilizando engenharia biomecânica é
confeccionado o modelo de prótese persolinalizada. Opós aprovação do modelo de
prótese pelo cirurgião, a prótese definitiva personalizada e confeccionada e enviada ao
hospital do cirurgião para esterilização7.
Usando a classificação ortopédica de Schmalzried et al. (1995) 27, das falhas
dos dispositivos aloplásticos articulares, como sendo resultante de um ou mais dos
seguintes fatores: 1) falha do conceito; 2) falha no embotimento; 3) falha da técnica de
implantação ou 4) limitações da tecnologia. Esta definição e aplicação de cada um
destes princípios podem ser utilizados para a reconstrução aloplástica da ATM sendo
apropriada e esclarecedora segundo Mercori et al. (2003) 5.
As falhas do conceito ocorrem porque o dispositivo não pode satisfazer os
princípios fundamentais de anatomia, fisiologia, imunobiologia e / ou mecânica.
As falhas no embotimento ocorrem devido as variações no desenho do
implante, nos materiais que são feitos, fabricação e acabamento de superfícies, mas não
a qualidade da fixação. A falha de um único elemento do embotimento pode resultar
em falha da reconstrução, embora as demais variáveis forem satisfatórias 5.
Nas falhas relacionadas à técnica de implantação, os requisitos a serem
avaliados são a posição dos componentes, biomecânica e a fixação inicial. Como esse
princípio é dominado pelo cirurgião, vai depender da experiência e do grau de
dificuldade relacionado à patologia envolvida 5.
Nos casos que envolvam limitações tecnológicas, ou seja, patologias extensas
ou grandes defeitos ósseos, a estabilidade in-situ desse implante é um fator
fundamental pra o sucesso em longo prazo e também requisito para adesão dos tecidos
moles ao implante 5.

35. 35
Utilizando os princípios proposto por Bourne (1997)28 para revisão de prótese
de joelho, Mercuri et al. (2003)5 relacionaram estes com os da revisão das próteses
aloplásticas da ATM. Se a revisão for mesmo necessária, o mecanismo de falha deve
ser identificado e corrigido na revisão. Se isto não ocorrer o fracasso da revisão será
eminente. Outro mecanismo de falha está relacionada a cadeia asséptica no momento
de instalação. Poucos relatos existem a respeito de infecções das próteses. Isto se deve
à abundante vascularização da região da cabeça e pescoço. Quando estas infecções
estão presentes, o debridamento minucioso deve ocorrer juntamente com uma
antibioticoterapia adequada.
29
Baseado na obra de Hanssen (1997) e citado por Mercuri et al.(2003) 5,
existem manejos para tratar próteses aloplásticas infectadas de ATM. A utilização de
antibioticoterapia crônica para a supressão da infecção pode ser utilizada quando: 1)
condição clínica do paciente impede a cirurgia; 2) microorganismos de baixa virulência
e susceptíveis aos antibióticos orais; 3) baixa toxicidade sistêmica ou efeitos
secundários graves; 4) prótese fixa e estável. Somente o uso de antibióticos não irão
eliminar a infecção profunda periprotética mas ocasionalmente será útil quando todos
os critérios supracitados estiverem incluídos 5.
O tratamento aberto de infecção pode ser indicado nos casos agudos, quer no
período pós-operatório imediato ou tardio. Este procedimento é realizado com
finalidade de cessar a fase aguda da infecção e prevenir infecções metastáticas, seja por
espaços faciais ou por via hematogênica. Esta indicação segue alguns princípios: 1)
curta duração da infecção (menos de 2-3 semanas); 2) organismos sensíveis Gram-
positivos; 3) ausência de drenagem prolongada ou trajeto sinusal; 4) não afrouxamento
dos componentes segundo Mercuri et al. (2006)11.

36. 36
O reimplante após um debridamento adequado e o uso de antibioticoterapia
parece ser a melhor solução. A literatura parece favorável a uso de antibioticoterapia
intravenosa por 6 semanas, mantendo a titulação de bactérias 1:8 para erradicar a
infecção e, consequentemente, a substituição da prótese ao realizar a troca direta da
prótese após a regresão dos sinais e sintomas 5.
O desgaste é uma das mais importantes causas de fracasso de próteses
articulares de quadril e joelho. Isto também é motivo de preocupação para próteses
total de ATM porque os pacientes são relativamente jovens (30 a 35 anos de idade em
média nos EUA) e uma prótese total da ATM deve ter vida muito longa. Alguns
pesquisadores afirmam que as superfícies das articulações de suas próteses serão
cobertas por uma camada de tecido fibroso, dificultando o desgaste. No entanto,
quando dois materiais repetidamente se esfregam uns aos outros com alguma força, a
formação de uma camada fibrosa não é possível. Portanto, uma camada fibrosa em
alguma parte de uma superfície articular significa que esta parte não está sobre carga 14.
Mercuri et al. (2003), relataram em seu trabalho que o fracasso de próteses de
metal contra metal estão atribuídos a: 1) pobre controle da esfericidade e folgas
superiores a 200µm (auto desgaste); 2) pobre desenho do implante e técnica de
implantação; 3) espaço livre entre a cabeça e a taça (apreensão e alta fricção); 4)
irregularidades e fricção resultantes do desgaste. Seguindo essa filosofia, somente
próteses de quadril “metal-metal” é que atendem a esses requisitos para serem
utilizadas 5.
Gerad 1994 31 publicou um resumo de um teste in vitro de desgaste. De acordo
com este, após 10 milhões de ciclos, 1 mm de altura ou 15 mg de peso do côndilo

37. 37
PMMA é perdido. Este número de ciclos corresponde a 13 anos de função no corpo, no
entanto, o método do ensaio não foram bem descritos .
A taxa de desgaste de polietileno contra o metal aumenta substancialmente
quando a carga torna-se superior a 10 megapascal (Mpa), portanto, em próteses da
articulação do quadril a adaptação da cabeça da prótese com a taça ocorre
completamente, dando uma grande superfície de deslizamento. Em contraste com isso,
a cabeça das próteses Osteomed® e da Techmedica® entram em contato em apenas um
ponto na interface com o polietileno, colocando toda carga em uma pequena área.
Portanto, as forças aplicadas sobre uma próteses de ATM podem exceder 100 N, e o
limite postulado pode ser facilmente ultrapassado, conduzindo ao aumento da taxa de
desgaste 14.
Mercuri et al. (2003) 5, relatam que estudos de Ghelman (1995) 31 para revisão
de próteses totais de joelho podem ser utilizados para próteses totais da ATM. Além
disso, este relata que existem duas causas para a dor em pacientes com prótese
articulares aloplásticas: 1) mecânicas e 2) biológicas. As dores envolvidas com o
componente mecânico geralmente estão associadas a implantes frouxos durante a
atividade articular. As causas mais comuns para essas falhas é o desgaste, que pode
levar a fratura do componente, osteólise e a parafusos soltos. Já as dores relacionadas
aos componentes biológicos podem ser por: a) infecção: que apresenta dor continua, e
ao exame físico apresenta eritema e drenagem tardia. Exames imagiológicos não são
muito úteis. A confirmação ocorre com aspiração contendo contagem de leucócitos
superior a 25.000 com predominância de polimorfonucleares, culturas contendo
microrganismos aeróbicos, anaeróbicos e fungos. Exames como a taxa de sedimentação
de proteína C reativa e medicina núclear com Índio 111 podem ajudar na confirmação;

38. 38
b) outro fator biológico são problemas neurológicos, como hipersensibilidade cutânea
que é diagnosticada com bloqueio nervoso, formação de neuroma e Síndrome de
Frey5;31.
Muitos fatores influenciam a taxa de desgaste, incluindo a porosidade da
superfície, velocidade de deslizamento, pressão na superfície e geometria da superfície
da articulação. Os ensaios de desgaste in vitro devem ser realizados e a superfície
articular deve suportar as mais indesejáveis situações possíveis. Além disso, é
conhecido da prótese articular de quadril, apresentar taxa de desgaste em vivo maior
do que o desgaste in vitro, assim, testes de desgaste devem prever uma vida mais do
que suficiente. Se essas exigências não forem cumpridas, não é aconselhável a
utilização de tais próteses em pacientes 14.
No trabalho de Mercuri et al. (2003) 5, onde verificou os princípios de revisão
das próteses de ATM, eles relatam que todas as próteses aloplásticos articulares irão
desenvolver desgaste sob uma carga funcional. O afrouxamento ou osteólise ocorrerá
secundária a partículas de resíduos de desgaste. Estes fatores são as principais causas
do fracasso de implantes ortopédicos e o desgaste pode ser diminuído para prolongar a
vida útil destes dispositivos, usando materiais adequados, especialmente nas
interfaces da articulação. Também um apropiado desenho e geometria articular,
desenvolvimento de osseointegração dos componentes com fixação estáveis desde o
momento da implantação e eliminação das cargas parafuncionais devem ser buscados5.
Mais de 500 mil próteses articulares do quadril foram instaladas nos últimos
63 anos, bem como um grande número de próteses de joelho. Os pacientes que
necessitam de prótese total da ATM não apresentam esses números. Portanto, a
experiência com o efeito de materiais utilizados em próteses articulares de quadril e

39. 39
joelho é muito maior que as próteses de ATM. Isto faz mais sentido para seguir a
evolução das próteses de quadril e de joelho do que tentar descobrir outras
possibilidades. Na maioria das próteses articulares de quadril e joelho, suas superfícies
articulares são constituídas de uma liga de cromo-cobalto ou liga de titânio contra um
polietileno de ultra alto peso molecular (UHMWPE). Ultimamente, os materiais
cerâmicos têm demonstrado resultados promissores, principalmente como cabeças
articulares nas próteses de quadril 14.
A maioria das próteses da articulação do quadril são montados e fixados no
fêmur com uso de cimento PMMA. Embora este método tenha sido muito bem
sucedido, existem algumas desvantagens relatadas, incluindo necrose devido à geração
de calor durante a polimerização, citotoxicidade dos monômeros metilmetacrilato e
fratura por fadiga do cimento25. Van Loon et al.(1995) 14
relatam em seu trabalho a
utilização de PMMA entre o componte fossa e o osso para aumentar a estabilidade da
prótese fossa, porém estudos experiências relatados por Mercori (1995)8 sobre o
PMMA, mostraram que o mesmo não resiste ao estress gerado pela atividade articular,
além disso, gera relação de corpo estranho, absorção óssea e, consequentemente, perda
da estabilidade da prótese. O mesmo autor sugere a utilização de hidroxiapatita para
esse fim e também argumenta que mais estudos devem existir para essa finalidade 8;14.
Os pacientes com necessidade de substituição da ATM por prótese total
aloplástica são relativamente jovens e, uma vez a prótese implantada, não há caminho
de volta. Para prótese articular de quadril, uma vida útil de 15 anos é normal, mas em
pacientes com menos de 55 anos de idade, sua vida útil é menor. Em relação a prótese
de ATM com uma duração de 15 anos significa, em muitos casos, que pelo menos,
duas ré-intervenções cirúrgicas serão necessárias. Entretanto, os resultados são

40. 40
melhores quando os pacientes nunca foram operados ou apenas uma vez. Por esta
razão, uma meia vida-longa é um requisito essencial. Assim, um acompanhamento de
pelo menos 10 anos são importantes 14.
Como no mecanismo de estabilidade biologica dos implantes dentários, os
dispositivos da ATM devem apresentar osseointegração para que ocorra sucesso a
longo prazo. A osseointegração só pode ocorrer se a implantação do dispositivo tenha
contato íntimo com o osso e esteja rigidamente estabilizado, eliminando assim, os
micromovimentos. Se os dispositivos não estiverem em íntimo contato com a
superficie óssea, eles devem ser manipulados ou o osso deve ser desgastado para que
isso ocorra . Nos casos onde o paciente tenha hábitos parafuncionais como o bruxismo
e/ou apertamento, isso pode aumentar o desgaste da prótese, diminuir a vida útil,
ocorrer fraturas dos componentes ou soltar os parafusos de fixação 5.
A perda de movimento de translação é uma grande desvantagem das próteses
de ATM. Portanto, no futuro, as próteses devem imitar o movimento anterior do
côndilo quando a boca está aberta e, também, permitir que alguma excursão médio-
lateral exista. Tais exigências só podem ser preenchidas por um design que conduzirá a
uma prótese total da articulação 14.
Coronoidectomia é recomendado em reconstrução aloplásticos totais da ATM,
pois múltiplas cirurgias na ATM geralmente proporciona uma diminuição da abertura
inter-incisal, resultante tanto da fibrose muscular como pela hiperplasia reacional do
coronóide. Como o músculo temporal é um dos elevadores da mandíbula, a
coronoidectomia pode resultar em diminuição da força mastigatória vertical 5.
Segundo Guarda-Nardini et al. (2008), em seu trabalho de conhecimento e
considerações para futuro das próteses de ATM, relatam que a indicação de

41. 41
substituição da ATM por motivo de varias intervenções cirúrgicas na ATM sem
sucesso é bem contraditória na literatura 3.
Zanakis et al. (2009), relataram uma reconstrução com prótese de ATM
customizada (TMJ Concepts®) em um paciente com Microssomia Hemifacial que, após
oito anos de tentativa de reconstruir o ramo e côndilo com um enxerto livre de ilíaco, a
absorção do enxerto foi observada 32.
Numerosas técnicas reconstrutivas autógenas (enxertos ósseos livres
microvasculares ou não) e aloplásticas foram descritas. Segundo Zanakis et al.(2009),
reconstrução do ramo e ATM com técnica microvascular não são adequadamente
apoiadas na literatura, por não apresentar estudos a longo prazo e longevidade do
tratamento 32.
A Artrite Reumatóide (AR) é a mais frequente das doenças inflamatórias
sistêmicas envolvendo as articulações temporomandibulares (ATMs). Outras doenças
inflamatórias sistêmicas que podem afetar a ATM incluem artrite psoriática, lúpus
eritematoso sistêmico, espondilite, anquilosante e gota. A incidência de envolvimento
da ATM em pacientes com AR tem variado, com estimativas de 34% para 75%. O grau
de envolvimento da ATM, o significado clínico, e o impacto variam. As manifestações
e o curso da AR na ATM são geralmente mais leves do que em outras articulações
afetadas, mas estão intrinsicamente ligadas à gravidade da doença. Os sintomas nas
ATMs frequentemente surgem no final do processo da doença. Um terço a metade dos
pacientes com AR na ATM apresentam alguma experiência com dor durante o
processo da doença. Cerca de 10% dos pacientes com AR desenvolvem danos
permanentes à ATM e alterações oclusais, levando a necessidade de reconstrução total
da articulação com prótese segundo Mehra e Wolford. (2009) 33.

42. 42
Segundo Driemel et al. (2009)6, independente da indicação específica da
reconstrução da ATM, ela visa o restabelecimento da forma e função da articulação, o
alívio da dor é um benefício secundário2;6;11;12.
34
Mehra e Wolford (2008) realizaram um estudo verificando os niveis séricos
de beta-caroteno (vitamina A), folato, ferro, ferritina, zinco, magnésio e vitaminas B1,
B6, B12 e C, em pacientes que foram submetidos a implantes de proplast/teflon na
ATM e posteriormente a substituição total da ATM por prótese e que manteve dor
crônica irredutível. Este estudo incluiram 23 pacientes, todos do gênero fêminino, com
idade média de 40,6 anos (18-55anos). Eles observaram que ao menos um ítem desses
elementos estava alterado e que em média 3,3 elementos estavam alterados. Estas
alterações podem estar relacionadas com inadequada ingestão alimentar, má absorção,
disfunção na utilização, maiores exigências ou interações medicamentosas e
concluíram que esses pacientes poderiam estar sofrendo de um estado de desnutrição
não reconhecido, aumentando substâncialmente à morbidade e que, uma avaliação
nutricional, orientação dietética e tratamento médico adequado, poderiam melhorar os
resultados do tratamento para estes pacientes.
As patologias ou disfunções da articulação temporomandibular que exigem a
cirurgia, muitas vezes coexistem com más oclusões e deformidades músculo-
esqueléticas. A relação entre cirurgia ortognática e disfunção da ATM tem sido
extensivamente estudada e continua a ser objeto de discussão. Embora alguns
pesquisadores acreditem que somente a cirurgia ortognática ajude na redução de
sintomas da ATM, outros têm mostrado que o desempenho da cirurgia ortognática, na
presença de disfunção da ATM, provoca efeitos deletérios a mesma. Recomendações

43. 43
de que, concomitantemente cirurgia ortognática e da ATM nos casos em que ambos os
tipos de cirurgia são necessários tem sido um assunto de debate 35.
Duas filosofias muito diferentes existem no tratamento de doentes que
necessitem de cirurgia ortognática que pré-existe uma disfunção da ATM: a primeira
são aqueles que defendem que a cirurgia ortognática é suficiente para a correção das
disfunções da ATM; a segunda, as que defendem que a correção dos problemas da
ATM devem ser corrigidos antes ou ao mesmo tempo com a cirurgia ortognática. A
primeira filosofia é baseada no conceito de que, o estabelecimento de harmonia oclusal,
leva a resolução dos sintomas da ATM. A segunda filosofia baseia-se em estudos que
mostram que, a menos que a patologia da ATM seja corrigida, a cirurgia ortognática só
provoca efeitos negativos na mesma, resultando em instabilidade oclusal e esquelética,
agravamento da disfunção, aumento dos níveis de dor, e a possibilidade de absorção
condilar. As ATMs são a base para a cirurgia ortognática, e se a correção cirúrgica de
qualquer patologia da ATM é necessária, a cirurgia da ATM deve ser realizada antes
ou no mesmo tempo que a cirurgia ortognática. Assim, os resultados em relação à
estabilidade oclusal, articular, redução ou eliminação da dor, são mais previsíveis 36.
Vantagens de uma abordagem em um estágio (ATM & Ortognática) são as
seguintes: 1) uma única anestesia geral; 2) as estruturas da mandíbula como oclusão,
ATM, e músculos são equilibradas ao mesmo tempo; 3) o tempo total de tratamento é
reduzido; 4) as sequelas indesejáveis que podem ocorrer com somente a cirurgia
ortognática (dor, disfunção da ATM, reabsorção condilar, maloclusão e assim por
diante) são reduzidas e, uma má oclusão secundária a cirurgia de reposicionamento do
disco da ATM pode ser evitada 35.

44. 44
As desvantagens da cirurgia combinada ( ATM & Ortognática) incluem o
seguinte: 1) o paciente está sob anestesia geral por um longo tempo; 2) a operação é
mais estressante e cansativa para o cirurgião e 3) a cirurgia combinada é tecnicamente
mais difícil de realizar do que cirurgia isolada de ATM e/ou ortognática. Outros riscos
potenciais e complicações de procedimentos combinados incluem aderências e fibrose
da ATM, diminuição da função da mandíbula e da amplitude dos movimentos, má
oclusão, infecção e dor residual 35 .
Segundo Mercuri (1998; 2006), 9;11 independentemente do que é reconstruída a
ATM, se com material aloplástico, autógeno ou alógeno, os objetivos do tratamento
são os seguintes: 1) reduzir o sofrimento do paciente e melhorar a função da ATM; 2)
reduzir deformidades; 3) conter custo e tratamento excessivo e 4) evitar a morbidade5;9.
Um dado importante é que, em pacientes com história de mais de quatro anos
de sintomas nas ATMs, a taxa de sucesso para cirurgia concomitante da ATM e
ortognática caiu substancialmente para 60%. Isto é provavelmente devido a
deterioração contínua, a distorção do disco articular e alterações degenerativas
associadas com o côndilo e fossa glenóide. Nickerson e Boerin (1989) têm mostrado
que o deslocamento do disco articular leva a uma cascata de eventos que resultam em
alterações como doenças artríticas na ATM e que quanto mais cedo o disco é
reposicionado, menores alterações degenerativas e maiores são as chances de bons
resultados 35.
Ao longo do tempo as tentativas de reconstrução da ATM com enxerto
costocondral foi o tratamento de escolha para maioria dos cirurgiões maxilofaciais.
Saeed e Kent (2003) 36 observaram que os pacientes com diagnóstico pré-operatório de
anquilose tiveram maiores complicações com enxerto costocondral e mais cirurgias, do

45. 45
que os pacientes com outras indicações. Eles também descobriram que a reanquilose é
um grande problema após o enxerto costocondral, mesmo seguindo um rigoroso
protocolo de tratamento. Em um estudo onde compara reconstrução da ATM com
material autógeno ou aloplástico, realizado por Saeed et al (2002) 37 observaram que,
ambos os grupos apresentaram melhora em seus sintomas, mas, os pacientes do grupo
autógeno, foram mais ré-operados10;33.
A reconstrução aloplástica da articulação é uma solução biomecânica para as
patologias anatômicas graves das articulações. A utilização de materiais autógenos
sempre que possível, devem ser preferidos. Segundo Mercuri (2006), as indicações
para reconstruções aloplásticas das articulações são: 1) anquilose ou re-anquilose com
severas anormalidades anatômicas; 2) a falha de enxerto autógeno em pacientes que
têm submetido a várias operações. Em seu trabalho, Robert Marx (1994) 38 relatou que
capilares possuem a capacidade de penetrar uma espessura máxima de tecido fibroso de
180 a 220µm de tecido, e que múltiplas cirurgias apresenta 440µm de espessura. Isto
pode explicar a observação clínica que enxertos de tecidos autógenos, tais como
costocondral e enxerto esternoclavicular falharam em pacientes com vários
procedimentos cirúrgicos. Para o sucesso do enxerto autógeno, é necessário um local
receptor bastante vascularizado. As cicatrizes que se desenvolvem em pacientes que
sofreram vários procedimentos cirúrgicos, não fornecem um ambiente propício ao
sucesso de um enxerto autógeno.
Mercuri (2006) relata que exitem alguns trabalhos de recontrução da ATM
com enxerto livre microvascularizado de metatarso-falangel e de ilíaco, porém nenhum
trabalho publicado demostrou sucesso em longo prazo11. Henry e Wolford (1993)
relataram menor sucesso com enxerto de tecido mole e ósseo em pacientes que tiveram

46. 46
instalação de Proplast-Teflon na ATM. Falha de Proplast-Teflon resulta em grave
mutilação anatômica da articulação dificultando a adaptação e fixação dos materiais
autógenos nos remanescentes da fossa e do ramo. Além disso, o trabalho de Henry e
Wolford (1993) indica que a reconstrução com materiais autógenos são menos
previsível em tais casos10; 11; 13.
Severas doenças inflamatórias na ATM, tais como artrite reumatóide, que
resulta na mutilação anatômica dos componentes articulares e incapacidade funcional,
normalmente têm os melhores resultados com substituição aloplástica da ATM 11.
Segundo Mercuri (1998), as contra-indicaçãoes relativas à utilização de
materiais aloplásticos na reconstrução da ATM são: 1) pacientes em crescimento: Esses
materiais, ao contrário de tecido autógeno, são inertes e não apresenta potencial de
crescimento, os benefícios de usá-los em pacientes em crescimento devem ser
considerados com cuidado; 2) falta de compreensão por parte do paciente e em
pacientes psicologicamente despreparados para lidar com a perda definitiva de uma
parte do corpo; 3) pacientes que não conseguem entender que a revisão e / ou
substituição cirurgia no futuro pode ser necessária; 4) pacientes com expectativas
irreais de completo alívio da dor e função normal da mandíbula após reconstrução
aloplástica da ATM; 5) pacientes que se submeteram a múltiplas cirurgias nas ATM e
exigem um aconselhamento pré-psicológico para que possam aceitar as limitações de
uma nova cirurgia; 6) patologias de base descompensadas; 7) alergia aos materiais que
são usados em dispositivos a serem implantados e 8) infecção ativa no local a ser
implantado 11.
Vantagens da reconstrução aloplástica da ATM são: 1) início da fisioterapia
imediatamente após a cirurgia; 2) capacidade de a mandíbula funcionar imediatamente

47. 47
após o implante é essencial em casos de doenças graves de anatomia articular. Isto
ocorre porque a função muscular em tais casos tem sido comprometida pelo tempo.
Salter (1993), em seu trabalho, mostrou que contínuos movimentos passivos após a
cirurgia ortopédica articular, tem mostrado uma importante melhora no resultado
funcional da cirurgia articular; 3) ausência de local doador secundário, menor tempo
cirúrgico; 4) menor morbidade; 5) menores custos cirúrgicos, mesmo quando o custo
do dispositivo é elevado. Isto se deve a ausência de sítio doador secundário e porque os
cirurgiões articulares estejam familiarizados com a tecnologia de placas e parafusos
apresentando maior experiência devido a suas experiências com dispositivos no
tratamento de casos de trauma e cirurgia ortognática, e também devido o tempo
cirúrgico real ser geralmente diminuído. Materiais aloplásticos podem ser construídos
de tal forma a imitar os contornos normais das estruturas anatômicas que serão
substituídas e que, muitas vezes, será mais bem adaptados e fixados às superfícies
ósseas, o que não pode ocorrer nos enxertos autógenos. Eles, portanto, podem ser
estabilizados melhor do que os materiais autógenos e o paciente pode ser autorizado a
iniciar ativamente os movimentos mandibulares após a cirurgia o que não acontece nos
39
casos como reconstrução com enxerto autógeno costocondral onde Kaban (2009)
sugere o bloqueio maxilo-mandibular por 10 dias. Em casos de mutilações graves,
como a completa destruição da fossa glenóide ou processo zigomático do osso
temporal, um design personalizado completo da fossa que inclui estas estruturas
podem ser construídas 11;13;39.
Desvantagens da reconstrução aloplástica da ATM são: 1) custo das próteses;
2) material aloplástico é geralmente mais caro do que o tecido autógeno. No entanto, o
procedimento cirúrgico para obtenção do tecido autógeno, envolve um tempo cirúrgico

48. 48
extra e um potencial maior para morbidade e possíveis complicações na área doadora,
bem como um aumento do tempo de internação hospitalar. Quando estes fatores são
levados em consideração, o custo global de implantes aloplásticos pode ser inferior ao
custo de enxerto autógeno; 3) falha do material e desgaste. A biomecânica aloplástica
não é como tecido biológico. Pode haver uma necessidade no futuro, de uma revisão
cirúrgica dos componentes dos implantes articulares, ou mesmo para a substituição do
implante, por conta do desgaste de material ou falha ao longo do tempo; 4) estabilidade
em longo prazo. Parafusos podem-se soltar com a função e tempo, e assim, exigir a sua
substituição. Atualmente, os parafusos de fixação dos componentes fossa ao arco
zigomático e do componente côndilo-ramo é a forma mais previsível de estabilização
que foi desenvolvido na história das reconstruções aloplásticas. A estabilidade de uma
articulação aloplástica não depende apenas da fixação, mas também sobre a adaptação
dos implantes ao osso em que ele é fixado. Assim, quanto maior a adaptação, mais
estável será os implantes e sua sobrevida em função; 5) incapacidade de acompanhar o
crescimento de um paciente. Dispositivos aloplásticos geralmente não são utilizados
nos pacientes em crescimento; sua utilidade em tais pacientes é limitada porque eles
não vão acompanhar o seu crescimento. Os benefícios da sua utilização em tais
pacientes devem ser cuidadosamente ponderados 11.
Critérios de sucesso para dispositivos aloplásticos articulares são: 1) os
materiais devem ser biocompatívies; 2) dispositivos devem ser confeccionados para
resistir a toda gama de cargas distribuídas pela função articular; 3) os dispositivos
devem ser estáveis in situ. A movimentação de uma prótese de reconstrução sobre
cargas funcionais ou parafuncionais fará com que o osso circundante se degenere,
levando a um maior afrouxamento do dispositivo e, finalmente, ao fracasso; 4) a

49. 49
cirurgia de implantação da prótese deve ser realizada quando as indicações adequadas
estão presentes, e for realizada em condições assépticas 11.
Em resposta às questões levantadas sobre o uso de Proplast/Teflon na ATM,
um workshop foi convocado pela Associação Americana de Cirurgiões Oral e
Maxilofacial (AAOMS) em novembro 1992. Nessa oficina, os resultados foram
publicados no Jornal de Cirurgia Oral e Maxilofacial. Sendo assim, as recomendações
para manejo de pacientes com implantes aloplásticos em ATM são: 1) com relação ao
Silastic, foi consenso dos participantes do workshop que, não deve mais ser usado
como uma interposição de material na ATM, exceto nos casos em que é necessário
para prevenir a recorrência de anquilose. Foi uma grande diversidade de opiniões sobre
o uso temporário de Silastic após discectomia, no entanto, no início em 1993, foi
interrompida a produção e venda do Silastic devido ao grande numero de complicações
quando utilizado como substituto do disco articular; 2) com relação à Proplast/Teflon:
foi consenso dos participantes do seminário que o uso deste implante de interposição
deve ser interrompido porque o material é inadequado para essa finalidade; 3) com
relação a substituição aloplásticas total da ATM, foi consenso dos participantes do
seminário que, em pacientes com doença extensa da ATM, a substituição aloplástica
total da articulação deve ser considerada uma opção. Os participantes argumentaram
que, por não existir resultados em longo prazo com os dispositivos aloplásticos, estes
devem ser usados somente após a sua segurança e eficácia serem estabelecidas pela
Food and Drug E.U.Administration (FDA) 11.
Segundo Wolford et al. (2003), há muitos fatores conhecidos que contribuem
para o sucesso ou insucesso das próteses totais articulares. A dificuldade surge quando
se tenta minimizar esses fatores. Esses fatores incluem: 1) hipersensibilidade ao metal;

50. 50
2) prótese com micromovimentos; 3) afrouxamento dos componentes protéticos; 4)
desgaste do material, avaria e/ou corrosão; 5) biocompatibilidade e compatibilidade
funcional entre os materiais; 6) reação de corpo estranho de células gigantes (FBGCR);
7) falha da prótese; 8) contaminação bacteriana; 9) desenvolvimento de osso
heterotópico em torno dos revestimentos protéticos 4.
Mercuri et al. (2003), relataram que Bourne (1997)28 sugere que as indicações
de revisão de implantes aloplásticos para reconstrução totais da ATM deve ocorrer
quando: 1) falha do componente ou entre os componentes; 2) quebra de um ou mais
componentes e /ou parafusos de fixação; 3) afrouxamento asséptico; 4 ) infecção sub-
aguda ou crônica; 5) osteólise; 6) fratura óssea periprotética e 7) anquilose 5.
Um importante, mas geralmente ignorado fator que contribui para falha do
implante metálico é sensibilidade alérgica ao metal. Hipersensibilidade pode estar
presente antes da cirurgia ou se desenvolver após a colocação do implante. Geralmente,
algumas pessoas são conhecidas por terem hipersensibilidade ou alergia a vários
metais. Esta hipersensibilidade (do tipo IV, hipersensibilidade tardia) pode levar a
alteração no resultado cirúrgico. Os metais mais comuns em desencadear uma reação
alérgica são o níquel e cromo, assim, torna-se uma contra-indicação provável a
utilização de componente protéticos a base desses materiais 4.
Wolford (1997)41 realizou um estudo avaliando a eficácia do enxerto autógeno
de gordura ao redor do complemento condilar da prótese da articulação
temporomandibular (ATM). Sua intenção foi de prevenir a formação de fibrose e osso
heterotópico e determinar os seus efeitos sobre a mobilidade articular pós-operatória.
Ele concluiu que seu uso parece minimizar a ocorrência de fibrose articular excessiva e

51. 51
calcificação heterotópico, consequentemente, fornecendo melhor amplitude nos
movimentos articulares 41;42.
A irradiação da área operada dentro de 4 dias da reconstrução protética do
quadril, é uma prática comum e parece oferecer um meio eficaz de controlar formação
de osso heterotópico em ortopedia. No entanto, irradiação local da ATM, levanta
preocupações em relação a seus efeitos sobre estruturas vitais adjacentes (olhos,
cérebro, ouvido médio, glândula parótida) e pode ser ineficaz por causa da abundante
vascularização da face. Embora não foi observada diferença significativa no trabalho
de Wolford (1997) 41 nos pacientes que se submeteram a radioterapia pós-operatóira
após substituição protética articular, entre os grupos controle e experimental nos níveis
de dor ou na percepção dos pacientes sobre a sua função da mandíbula, diferença
estatisticamente foi observada nas medições da amplitude de movimento mandibular
Wolford et al (1997) .
Rattan (2006), relata uma técnica de obtenção de gordura (Coxim) facilmente
abordada por meio do mesmo acesso pré-auricular usado para a exposição da ATM. A
justificativa para colocação de gordura ao redor da articulação é obliterar o espaço
morto ao redor da articulação, evitando assim a formação e organização do hematoma.
Esta técnica pode isolar qualquer tecido ativo residual como periósteo, resposta
inflamatória aos detritos de desgaste de implantes aloplásticos que falharam nas
articulações que apresentam fibrose devido a múltiplas cirurgias, diminuindo assim as
chances de fibrose e formação óssea42.
Como opção de tratamento de tumores, traumas, anquilose e doença articular
degenerativa da ATM, Schwartz et al.(2008) 43 realizaram distração osteogênica para
recosntrução da ATM. Eles obteveram sucesso de 7 a 59 meses de acompanhamento no

52. 52
tratamento de 12 pacientes com 13 ATMs recontruídas. Somente ocorreu degeneração
novamente, em um côndilo recontruído em um paciente com AR34. Segundo Schwartz
(2009)44, a distração osteogênica é uma técnica muito eficaz que oferece uma
alternativa ao enxerto ósseo autógeno e substituição total por prótese articular, onde
foram observadas formações de fibrocartilagens na extremidade do coto côndilo
recostruído.
A engenharia de tecido cartilaginoso parece ser uma opção de tratamento
recém introduzida nas estratégias de reconstrução da cartilagem para curar defeitos
cartilaginosos na ATM. Mais avançadas e complexas opções terapêuticas (engenharia
da cartilagem extracorpórea, engenharia genética), não atingiram o nível de ensaios
clínicos, mas pode ser abordado em um futuro próximo. A engenharia de tecidos de
cartilagem como nova opção de tratamento são relatadas por Naujoks et al.(2008) 45.
Segundo Mercuri (1995), uma das lições que todos os envolvidos na área
desafiadora e complexa do manejo de problemas articulares, é que devemos nos tornar
menos limitados na nossa abordagem a este problema. Temos de nos tornar mais
familiarizado com os nossos colegas em cirurgia ortopédica e engenharia biomédica
que estão investigando a substituição da articulação e biomateriais. A leitura de sua
literatura e recorrer à sofisticada tecnologia que estão disponíveis para estudar a
cinesiologia e fisiologia articular. Mas acima de tudo, precisamos compreender nossas
limitações para lidar com dor crônica e da ATM 8.

53. 53
3. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1.RANIERI R.F.P.; GARCIA A.R.; JUNQUEIRA J.M.P.C.; VEDOVELLO FILHO M.
Avaliação da presença de disfunção temporomandibular em crianças: RGO, Porto
Alegre, v. 55, n.3, p. 229-237, jul./set. 2007.
2. MOLINARI F.; MANICONE P.F.; RAFFAELLI L.; RAFFAELLI R.; PIRRONTI T.;
BONOMO L. Temporomandibular Joint Soft-Tissue Pathology, I: Disc
Abnormalities. Elsevier Inc. All rights reserved. doi:10.1053/j.sult.2007.02.004.
3. GUARRDA-NARDINI L.; MANFREDINI D.; FERRONATO G.Temporomandibular
joint total replacement prosthesis: current knowledge and considerations for the
future. Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 37: 103–110, 2008.
4. WOLFORD L.W; DINGWERTH D.J.; TALWAR R.M, PITTA M.C. Comparison of
2 Temporomandibu a Joint Total Joint Prosthesis Systems. J. Oral Maxillofac. Surg.
61:685-690, 2003.
5. MERCURI L.G.; ANSPACH W.E. Principles for the revision of total alloplastic
TMJ prostheses. Int. J. Oral Maxillofac. Surg.; 32: 353–359, 2003.
6. DRIEMEL O.; BRAUN S.; MULLER-RICHTER U.D.A.; BEHR M.; REICHERT T.E.;
KUNKEL M.; REICH R. Historical development of alloplastic temporomandibular
joint replacement after 1945 and state of the art. Int. J. Oral Maxillofac. Surg.; 38: 909–
920, 2009.
7. MERCURI L.G.; WOLFORD L.W.; SANDERS B.; DEAN WHITE R.; HURDER A.;
HENDERSON W. Custom CAD CAM Total Temporomandibular Joint
Reconstruction System:Preliminary Multicenter Report. J Oral Maxillofac. Surg.
53:106-115, 1995
8. MERCORI L.G. Discussion: Evaluation of Temporomandibular Joint Prostheses:
Review of the Literature From 1946 to 1994 and Implications for Future Prosthesis
Designs. J Oral Maxillofac. Surg. 53:996-997, 1995.
9. MERCORI L.G. Alloplastic temporomandibular joint reconstruction. Oral Surgery
Oral Medicine Oral Pathology v. 85, n.6. 1998.
10. WESTERMARK A, KOPPEL D, LEIGGENER D,. Condylar replacement alone is
not sufficient for prosthetic reconstruction of the temporomandibular joint. Int. J.
Oral Maxillofac. Surg.; 35: 488–492, 2006.
11. MERCURI L.G,. Total Joint Reconstruction Autologous or Alloplastic. Oral
Maxillofacial Surg Clin N Am 18.; 399–410, 2006.

54. 54
12. QUINN P.D. Color Atlas of Temporo-mandibular Joint Surgery. Philadelphia:
Mosby 1998: p. 170.
13. Franklin C.D. Pathology of the temporomandibular joint. Current Diagnostic
Pathology.; 12, 31–39, 2006.
14. VAN LOON J.P; BONT L.G.M; BOERING G. Evaluation of Temporomandibular
Joint Prostheses: Review of the Literature From 1946 to 1994 and Implications for
Future Prosthesis Designs. J Oral Maxillofac. Sur. 53:984-996, 1995.
15. SMALL I.A; BROWN S; KOBERNICK S.D. Teflon and silastic for
mandibular replacement: experimental studies and reports of cases. J Oral Surg
1964;22:37-41
16. SPIESSL B. Erste Erfahrungen mit einer Kiefergelenkprothese. In: Schuchardt K,
ed: Pfeifer G (Hrsg) Fortschritte der Kiefer- und Gesichts-Chirurgie Bd 21. Stuttgart:
Thieme 1976: 119–121.
17. LINDQVIST C; SO¨DERHOLM A.L; HALLI-kAINEN D; SJOVALL L. Erosion
and heterotopic bone formation after alloplastic temporomandibular joint
reconstruction. J Oral Maxillofac Surg 1992:50: 942–949.
18. KIEHN C.L; DES PREZ J.D; CONVERSE C.F. A new procedure for total
temporomandibular joint replacement. Plast Reconstr Surg 1974: 53: 221–226.
19. TAURAS S.P; JORDAN J.E; KEEN R.R. Temporomandibular joint ankylosis
corrected with a gold prosthesis. J Oral Surg 1972;30:767-73:
20. QUINN P.D. Lorenz Prosthesis. In: Donlon WC, ed: Oral and Maxillofacial
Surgery Clinics of North America. Total temporomandibular joint reconstruction.
Philadelphia: Saunders 2000: 93–104.
21. CHRISTENSEN R.W. The temporomandibular joint prosthesis eleven years
later. Oral Implantol 1971: 2: 125–133.
22. WOLFORD L.M; COTTRELL D.A; HENRY C.H. Temporomandibular joint
reconstruction of the complex patient with the Techmedica custom-made total
joint prosthesis. J Oral Maxillofac Surg 1994: 52: 2–10.
23. FALKENSTROM C.H. Biomechanical design of a total temporomandibular joint
replacement. Thesis, University of Groningen, 1993
24. WOLFORD L.M; PITTA M.C; REICHE-FISCHEL O; FRANCO P.F. TMJ
Concepts/Techmedica custom-made TMJ total joint prosthesis: 5-year follow-up
study. Int J Oral Maxillofac Surg 2003: 32: 268–274.

55. 55
25. MERCURI L.G; EDIBAM N.R; GIOBBIE-HURDER A. 14-year follow-up of
a patient fitted total temporomandibular joint reconstruction system. J Oral
Maxillofac Surg 2007: 65: 1140–1148.
26. MERCURI L.G. Measurement of the heat of reaction transmitted
intracranially during polymerization of methylmethacrylate cranial bone cement
used in stabilization of the fossa componenet of na alloplastic temporomandibular
joint prosthesis. Oral Surg Oral Med Oral Path 1992: 74: 137–142.
27. SCHMALZRIED T.P; BRAWN I.C. Mechanisms of prosthetic joint failure.
In:Galante JO, Rosenberg AG, Callaghan JJ, eds: Total Hip Revision Surgery. New
York: Raven Press 1995: 91–107.
28. BOUNE R.B. Indications and contraindications to revision knee arthroplasty.
In:Engh GA, Rorabeck CH, eds: Revision Total Knee Arthroplasty.
Baltimore:Williams and Wilkins 1997.
29. HASSEN A.D. Management of the Infected Total Knee Arthroplasty.
In:Engh GA, Rorabeck CH, eds: Revision Total Knee Arthroplasty.
Baltimore:Williams and Wilkins 1997.
30. GERARD D.A: Mechanical wear studies on a PMMA condylar prosthesis
system. J Oral Maxillofac Surg 52:132, 1994 (abstr) (suppl 2)
31. GHELMAN B. Imaging of total hip replacements. In: Galante JO, Rosenberg AG,
Callaghan JJ, eds: Total Hip Revision Surgery. New York: Raven Press 1995: 197–
202.
32. ZANAKIS N.S.; GAVAKOS K.; FAIPPEA M.; KARAMANOS A.; ZOTALIS N.;
Application of custom-made TMJ prosthesis in hemifacial microsomia. Int. J. Oral
Maxillofac. Surg.; 38: 988–992, 2009.
33. MEHRA P.; WOLFORD L.M.; BARAN S.; CASSANO D.S. Single-Stage
Comprehensive Surgical Treatment of the Rheumatoid Arthritis
Temporomandibular Joint Patient. J. Oral. Maxillofac Surg 67:1859-1872, 2009.
34. MEHRA P, WOLFORD L.M,. Serum nutrient deficiencies in the patient with
complex temporomandibular joint problems. Proc (Bayl Univ Med Cent);21(3):243–
247, 2008.
35. WOLFORD L. M.; KARRAS S.; MEHRA P. Concomitant Temporomandibular
Joint and Orthognathic Surgery: A Preliminary Report. J. Oral. Maxillofac Surg
60:356-362, 2002.
36. SAEED N.R; KENT J.N. A retrospective study of the costochondral graft in
TMJ reconstruction. Int J Oral Maxillofac Surg 2003: 32: 606–609.

56. 56
37. SAEED N.R; HENSHER R; MCLEOD N.M.H, KENT J.N. Reconstruction of the
temporomandibular joint autogenous compared with alloplastic. Br J Oral
Maxillofac Surg 2002: 40: 296–299.
38. Dr. Robert Marx, University of Miami, Personal communication
39. KABAN L.B,; BOUCHARD C.; TROULIS M.J. A Protocol for Management of
Temporomandibular Joint Ankylosis in Children. J. Oral. Maxillofac Surg
67:1966-1978, 2009.
40. MERCURI L.G. The Christensen prosthesis. Oral Surg Oral Med Oral Path 1996: 81:
134–135.
41.WOLFORD L.M.; KARRAS S.C. Autologous Fat Tansplantation Around
Temporomandibular Joint Total Joint Prostheses: Preliminary Treatment Outcomes.
J. Oral. Maxillofac Surg 55:245-251, 1997.
42.RATTAN V. A Simple Technique for Use of Buccal Pad of Fat in
Temporomandibular Joint Reconstruction. J. Oral. Maxillofac Surg 64:1447-1451,
2006.
43. SCHWARTZ H.C.; RELLE R.J. Distraction Osteogenesis for Temporomandibular
Joint Reconstruction. J. Oral. Maxillofac Surg 66:718-723, 2008.
44. SCHWARTZ H.C. Transport Distraction Osteogenesis for Reconstruction of the
Ramus-Condyle Unit of the Temporomandibular Joint: Surgical Technique. J. Oral.
Maxillofac Surg 67:2197-2200, 2009.
45. NAUJOKS C.; MEYER U.; WIESMANN H.P.; MEYER J.J.; HOHOFF A.;
DDEPPRICH R.; HANDSCHEL J.; Principles of cartilage tissue engineering in TMJ
reconstruction. Head & Face Medicine, 4:3 :10.1186/1746-160, 2008.
46. MERCORI L.G. The Use of Alloplastic Prostheses for Temporomandibular
Joint Reconstruction. J. Oral. Maxillofac Surg 58:70 75, 2000.
47. BJORNLAND T.; MAGNUS R.; HAANASS H.R.; TEIGE J. Degenerative changes
in the temporomandibular joint after diagnostic arthroscopy. Int. J. Oral Maxillofac.
Surg.; 23:41-45, 1994.
48. SANO T, YAMAMOTO M.O, OTONARI T, YAJIMA A,. Osseous Abnormalities
Related to the Temporomandibular Joint. Neuroimag Clin N Am;13:573-595, 2003.