Manual de urgencias en pediatría 808 págs

Manual de Urgencias
en
P E D I AT R Í A

Manual de urgencias en pediatría
1a. edición mayo de 2006
 Corporación de Amor al Niño, CARIÑO

ISBN: 958-
Hechos todos los depósitos legales

Compiladores
Jaime Alonso Noreña Ángel
Juan David Muñoz Zuluaga
Julio César Correa Escobar

Editor
Juan Fernando Gómez Ramírez

Diseño e impresión
L. Vieco e Hijas, Ltda.
lvieco@geo.net.co
PBX (57-4) 255 96 10
Medellín-Colombia

Corporación de Amor al Niño, CARIÑO
Calle 67 por carrera 51C planta baja Policlínica Infantil HUSVP
Bloque 11 oficinas CARIÑO
E-mail: corpcarino@epm.net.co
Teléfonos: 263 80 84 - 263 80 24 - Fax 263 94 16

Muchas de las cosas que necesitamos pueden
esperar. El niño no. Él está haciendo ahora mis-
mo sus huesos, creando su sangre y ensayando
sus sentidos. A él no se le puede responder “ma-
ñana”. Él se llama “ahora”.
Gabriela Mistral

Prólogo

Filosofía de la Corporación de Amor al Niño CARIÑO, es motivar
a las gentes, sensibilizar los espíritus y campos de acción, para lograr
que en un futuro no lejano, nuestro lema “En Colombia lo primero
es el Niño”, no sea fruto de una vana ilusión sino la proclamación de
un compromiso orientado a planificar y proponer soluciones a tantas
necesidades de protección, orientación espiritual, atención médica,
nutrición adecuada, educación e instrucción a todos nuestros niños.
Con este propósito ofrecemos orgullosos la novena edición del
“Manual de Urgencias en Pediatría”, dirigido a todos los médicos y
personal de salud.
En su largo peregrinar en el ejercicio de la profesión, debe el mé-
dico afrontar la dramática y penosa situación del niño en estado de
emergencia, situación que debe atender con decisión, sin vacilaciones,
con fe, con preparación y sobre todo con sentimientos de comprensión
humana.
El médico, especialmente el pediatra, debe saber enfrentarse a una
urgencia. Es necesario tener un amplio caudal de conocimientos y una
gran experiencia para distinguir con prontitud la emergencia de lo que
no lo es, establecer diagnósticos diferenciales, saber tomar decisiones
rápidas, tratar a la familia, tranquilizarla, convencerla y ayudarle en
esos momentos de crisis.
Nuestra privilegiada labor cotidiana de trabajar para los niños y
sus familias no puede sino ayudarnos a reforzar nuestras esperanzas

Manual de Urgencias en Pediatría /

en un mundo mejor, menos violento, más justo, más equitativo, más
solidario. En síntesis la Corporación de Amor al Niño trabaja por
Colombia dignificando al niño y trabaja por el niño humanizando a
Colombia.
La Corporación expresa su gratitud a todo el personal de urgen-
cias, enfermeras, auxiliares, pediatras, cirujanos, a los médicos parti-
cipantes, y a los coordinadores doctores Julio César Correa Escobar,
Juan David Muñoz Zuluaga y Jaime Alonso Noreña Ángel de la Po-
liclínica CARIÑO, del Hospital Universitario San Vicente de Paúl,
una de nuestras obras más significativas, sin cuyo esfuerzo este libro
no sería posible. Igualmente a nuestro editor el doctor Juan Fernando
Gómez Ramírez, Presidente de la Sociedad Colombiana de Pediatría
y Miembro de la Junta de la Corporación CARIÑO.

Jorge Eduardo Loaiza Correa
Presidente Honorario y Fundador
Corporación de Amor al Niño, CARIÑO

10 / Manual de Urgencias en Pediatría

Clasificación y reanimación

Sección I
Evaluación inicial.
Clasificación del niño en urgencias

Reanimación del recién nacido

Reanimación cardiopulmonar
en el lactante y el niño mayor

Oxigenoterapia en niños

Transporte del paciente pediátrico

1
1
Evaluación inicial.

Clasificación del niño

en urgencias
en urgencias
Julio César Correa Escobar

L a atención en un servicio de urgencias
debe estar organizada de acuerdo con las prioridades del estado clíni-
co del paciente. El proceso de selección busca definir de una manera
rápida, mediante un mínimo interrogatorio, una observación dirigida y
con mínima manipulación determinar el estado fisiológico global del
paciente y las necesidades de atención.
Básicamente se consideran tres categorías:
Urgente: Requiere evaluación clínica y plan de diagnóstico y tra
tamiento. No se puede diferir su atención.
Emergente o crítico: Requiere evaluación primaria y estabiliza
ción previa a la evaluación definitiva y plan. Incluye la categoría de
resucitación.
No urgente: Se puede diferir su atención. La atención se debe
realizar en los servicios de Consulta Externa.
La evaluación es un proceso fundamentalmente clínico. Busca
identificar:
1. Anatomía y fisiología anormal
2. Estimar la severidad
3. Determinar la urgencia

Clasificación y reanimación / 13

Está orientada a establecer las necesidades de estabilización para
1 restaurar la homeostasis normal y prevenir el deterioro circulatorio y
respiratorio. Su objetivo no es el diagnóstico etiológico específico.

Todo paciente atendido en urgencias requiere el siguiente proceso:
en urgencias

Evaluación primaria → Estabilización → Evaluación secun-
daria → Diagnóstico y tratamiento específico.
La evaluación primaria incluye:
1. El diagnóstico de impresión general (Triángulo de Evaluación
Pediátrica) y
2. La evaluación ABCDE (vía aérea, respiración, déficit, expo
sición).
Triángulo de evaluación pediátrica: Busca identificar los pro-
blemas fisiológicos claves (disfunción de SNC, shock, insuficiencia
respiratoria). Los tres elementos de la evaluación son:
- Apariencia: evalúa la función cerebral
- Circulación: evalúa la perfusión tisular
- Trabajo respiratorio: evalúa la oxigenación y la ventilación.
Apariencia: Es la parte de “tamizaje” del triángulo de evalua-
ción. Varía con la edad y el desarrollo. Refleja globalmente la función
del SNC y lo adecuado de la perfusión cerebral, la oxigenación y la
ventilación. Se evalúa mediante la observación del tono, interactivi-
dad, consolabilidad, contacto visual, llanto, voz.
Algunas emergencias (toxicológicas, traumáticas) pueden presen-
tarse con apariencia normal.
Trabajo de la respiración: Su evaluación es el indicador más
rápido del estado funcional de oxigenación y ventilación.
Se deben evaluar:
• Sonidos audibles anormales: ronquido, llanto o voz disfónica,
tos, estridor, quejido, sibilancias.


• Signos visuales:
- Posicionamiento anormal: Olfateo, preferencia de decúbito, in- 1
capacidad para el decúbito, posición trípode.

- Retracciones: Supraclavicular, intercostal, subcostal, subester-

en urgencias
nal, cabeceo, respiración paradójica.
- Taquipnea: Puede estar afectada por el dolor, el frío, ansie-
dad. En casos de acidosis metabólica se presenta la llamada
taquipnea “tranquila”. Límites superiores de FR son: menor de
1 mes: 60/min, 1 mes a 1 año: 50/min, 1 año a 5 años: 40/min,
5 años a adolescente: 30/min.
- Aleteo nasal.
La combinación de los hallazgos de apariencia y trabajo respirato-
rio, define los siguientes estados fisiológicos anormales:
- Síndrome de dificultad respiratoria: apariencia normal y traba-
jo respiratorio aumentado.
- Falla respiratoria: apariencia anormal y trabajo respiratorio au-
mentado o disminuido.
- Inminencia de paro respiratorio: apariencia anormal y trabajo
respiratorio anormalmente disminuido.

Circulación: Los estados clínicos con bajo gasto cardiaco ocasio-
nan como respuesta compensadora aumento en la frecuencia cardíaca
y redireccionamiento del flujo sanguíneo. Este último se evidencia por
la observación del color de la piel determinando si hay palidez, motea-
do difuso o cianosis. La combinación de los hallazgos en la apariencia
posibilita determinar los siguientes estados:
- Shock compensado: apariencia normal y circulación cutánea
anormal.
- Shock descompensado: apariencia anormal y circulación cutá-
nea anormal.


El segundo paso en la evaluación primaria es la evaluación física
1 ABCDE:
A. Vía aérea: Determinar si la vía aérea es mantenible o no manteni-

ble con técnicas manuales o posicionamiento. Determinar si hay
en urgencias

signos o síntomas que sugieran obstrucción (secreciones, lengua,
cuerpo extraño).
B. Respiración: Determinar si hay movimientos respiratorios. Eva-
luar simetría de la expansión, entrada de aire a los pulmones (aus
cultación), signos de SDR. Evaluar pusioximetría. Evaluar fre-
cuencia respiratoria.
Los rangos de frecuencia respiratoria son por edad:
Recién nacido 60/min.
Lactante menor 30 - 50/min.
Lactante mayor 24 - 40/min
Preescolar 22 - 35/min
Escolar 18 - 30/min
Adolescente 12 -16/min
C. Circulación: Se debe evaluar frecuencia cardiaca, pulsos perifé-
ricos y centrales, presión arterial, temperatura de la piel y llenado
capilar.
Los rangos de frecuencia cardiaca según la edad son:
Lactante menor 100 - 160/min
Lactante mayor 90 - 150/min
Preescolar 80 - 140/min
Escolar 0 - 120/min
Adolescente 60 - 100/min

La frecuencia cardiaca se debe evaluar en el contexto de la gra-
vedad del paciente. La frecuencia baja (bradicardia) o normal en un
paciente grave es un signo ominoso.


La ausencia o debilidad de pulsos periféricos indica hipotensión.
La ausencia de pulsos centrales es indicación absoluta de reanimación 1
cardiopulmonar.

La frecuencia cardiaca máxima en niños mayores de un año se

en urgencias
puede calcular así: 150 – 5X (edad en años).
En los estados de shock la PA se afecta tardíamente e indica des-
compensación. El percentil 5º de presión sistólica que define hipo-
tensión es: menores de 1 mes: 60 mm Hg, 1 mes a 1 año: 70 mm Hg,
mayor de 1 año: 70 + 2x (edad en años).
D. Déficit: Evalúa el funcionamiento del SNC. La evaluación básica
es mediante la apariencia (evaluada en el triángulo de evaluación
pediátrica y la aplicación de la escala de respuesta a estímulos
A
V D I:
A: Alerta
V: Respuesta a la voz
D: Respuesta al dolor
I: No responde o inconsciente
Igualmente se evalúa el tamaño y la reactividad pupilar, el patrón
respiratorio, el patrón motor, el patrón postural, el tono muscular.
E. Exposición: Es el último paso en la evaluación. Permite evaluar
completamente anormalidades anatómicas y funcionales. Debe
cuidarse de producir hipotermia especialmente en lactantes me-
nores.
Además de estos elementos básicos de evaluación se recomienda
tener en cuenta (con la siguiente nemotecnia).
F. Foley - Diuresis
G. Glucosa - (Glucometer)
H. Hipotermia


Además de las alteraciones detectadas en la evaluación primaria
1 para clasificar la urgencia de la atención, los siguientes elementos se
deben tener en cuenta y constituyen de por sí una urgencia:

- Consulta en niño menor de tres meses.
en urgencias

- Niño remitido como urgente.
- Niño desnutrido severo, relación peso/talla menor de 3 desvia-
ciones estándar, edemas o emaciación.
- Antecedente de: anemia de células falciformes, cáncer, qui-
mioterapia, terapia con esteroides.
- Sospecha de maltrato.

bibliografía
CORREA J. Selección y Clasificación En: Correa J., Noreña J., Muñoz J.D.
Emergencias Médico Quirúrgicas en Pediatría. H.U.S.V.P.; 2002: 3-7.
DIECKMANN R. Pediatric Assessment En: Gauche M. Et al. The pediatric
Emergency Medicine Resource. 4th Ed. Boston, Jones and BartLett;
2004: 21-51.
Protocolo de Clasificación de Urgencias. Hospital Infantil, H.U.S.V.P.


2 Reanimación
del recién nacido

2

Reanimación del
recién nacido
Se justifica porque:
- 19% de las cinco millones de muertes neonatales que ocurren por
año en el mundo, son consecuencia de la asfixia al nacer.
- La evolución de más de un millón de recién nacidos podría mejo-
rar utilizando técnicas adecuadas de reanimación.
- 10% de los recién nacidos requiere de algún tipo de asistencia
para iniciar la respiración al nacer.
- 1% necesita medidas más complejas de reanimación para sobrevi-
vir.
- Afortunadamente al menos un 90% de los recién nacidos hace
la transición de la vida intrauterina a la extrauterina sin ninguna
dificultad y requiere de poca o ninguna asistencia para iniciar una
respiración espontánea y regular.
El ABC es igual que para los niños mayorcitos y los adultos:
- Cerciórese de que la vía aérea este abierta y despejada
- Asegúrese de que haya respiración, ya sea espontánea o asistida
- Tenga certeza de una adecuada circulación de sangre oxigenada.


Al momento de nacer un niño está húmedo y su pérdida de calor
es grande. Por lo tanto, también es importante mantener la temperatu-
ra del cuerpo durante la reanimación.
Relación entre los procedimientos de reanimación y el número de
recién nacidos que los necesitaran:

Pirámide invertida
2
Siempre
requerido
Reanimación del
recién nacido

Necesario
con menos
frecuencia

Rara vez requerido

Aspectos fisiológicos relacionados con la reanimación
neonatal
- Antes de nacer, el oxígeno utilizado por el feto se difunde a través
de la membrana placentaria desde la sangre materna hacia la san-
gre fetal.
- Los pulmones del feto no se encargan de la oxigenación, ni son la
vía de excreción del CO2 y solo una pequeña fracción de la sangre
fetal se dirige a ellos.
- Los sacos alveolares están llenos de líquido, en lugar de aire.
- Al nacer el recién nacido se desconectará de la placenta y depen-
derá de los pulmones como única fuente de oxígeno. En segundos


los pulmones se llenan de oxígeno, y los vasos sanguíneos del
pulmón se relajan para perfundir los alvéolos, absorber el oxígeno
y transportarlo al resto del organismo.
- El líquido de los alvéolos se absorbe y es reemplazado por aire.
- Las arterias umbilicales y la vena se pinzan, así, se remueve el
circuito placentario de baja presión y se incrementa la presión
sanguínea sistémica.
- Lo anterior lleva a un aumento en el flujo sanguíneo pulmonar y a
una disminución del flujo por el conducto arterioso. 2
- La piel del recién nacido cambia de gris-azul a rosada.

Reanimación del
recién nacido
Pueden surgir dificultades para que se dé esta transición antes del
trabajo de parto, durante el mismo o después de nacer:
- Si ocurren en el útero, antes o durante el trabajo de parto ocurrirá
un compromiso del flujo sanguíneo placentario o del cordón um-
bilical, lo que se traduce en una desaceleración de la frecuencia
cardiaca fetal.
- Las dificultades después de nacer involucran la vía aérea del re-
cién nacido.
- Si no se da una transición normal las arteriolas pulmonares pue
den permanecer en vasoconstricción y la sangre arterial sistémica
no se oxigena. Esta vasoconstricción se presentará en el intestino,
riñones, músculos y piel, mientras que el flujo sanguíneo cerebral
y cardiaco se preserva; pero si la deprivación de oxígeno continúa
también se verán comprometidas, apareciendo: cianosis, bradicar-
dia, hipotensión, depresión respiratoria, hipotonía
- Cuando un recién nacido es deprivado de oxígeno las respiracio-
nes cesan como primer signo vital comprometido, luego de varios
intentos rápidos para respirar aparece la apnea primaria, la cual
puede resolverse al estimular el recién nacido secándolo o dándo-
le una palmada en los pies.


- Pero si la deprivación de oxígeno continua, el recién nacido hará
varios intentos irregulares para respirar y entrará en un periodo
de apnea secundaria, la estimulación no restablecerá la respira-
ción del recién nacido y por lo tanto necesitará ventilación asisti-
da para restablecer el proceso.

2
Reanimación del
recién nacido

- La frecuencia cardiaca disminuye en la medida en que el recién na-
cido entra en apnea primaria, la presión arterial se mantiene hasta
el inicio de la apnea secundaria, excepto si ha ocurrido pérdida
sanguínea, en donde puede ocurrir hipotensión más precozmente.
- La frecuencia cardiaca y la respuesta respiratoria a la estimulación
ayudan a determinar por cuanto tiempo ha estado comprometido
el recién nacido.
- Cuanto más tiempo lleve el recién nacido con problemas, más
tardará en recuperar sus signos vitales.

El test de Apgar
Es un método objetivo de cuantificar la condición del recién na-
cido, útil para obtener información acerca del estado general y de la
respuesta a la reanimación


0 1 2

Frecuencia
cardiaca Ausente 100 100

Respiración Ausente Lenta - irregular Buena - llanto
Movimiento
Tono muscular Flacidez Alguna flexión activo
Respuesta refleja Sin Tos - estornu-
Muecas
(catéter nasal ) respuesta dos 2
Azul Cuerpo rosado -
Color Rosado
pálido extremidades azules

Reanimación del
recién nacido
Evaluación del riesgo
La historia clínica y el conocimiento de los factores de riesgo pre-
parto o intraparto nos permiten anticipar cuáles recién nacidos requie-
ren maniobras de reanimación al momento del nacimiento.

Factores anteparto
Diabetes materna
Hipertensión en el embarazo
Anemia o isoinmunización
Muerte neonatal previa
Sangrado de segundo y tercer trimestres
Poliamnios / oligoamnios
35 años o 16 años
Enfermedad renal, cardiaca, pulmonar materna
Disminución de movimientos fetales
Ruptura precoz de membranas
Embarazo múltiple
Embarazo prolongado
Farmacodependencia
Malformación fetal


Ausencia de control prenatal
Consumo de medicamentos
Discrepancia entre el tamaño y el tiempo de gestación
Infección materna

Factores intraparto
Bradicardia fetal
Abruptio de placenta
2 Administración de opioides
RPMO 18 h
Anestesia general
Reanimación del
recién nacido

Hipertonía uterina
Cesárea urgente
Liquido con meconio
Segundo estadio parto 2 h
Alteraciones en la fetocardia
Placenta previa
Trabajo de parto 24 h
Presentación anormal
Corioamnionitis
Parto instrumentado
Prolapso de cordón
Parto prolongado o prematuro

Proceso de reanimación
- Antes de cada parto se hace un inventario del equipo de reanima-
ción y su correcto funcionamiento.
- Debe estar presente mínimo una persona entrenada en reanima-
ción neonatal, y cuando se espera un neonato deprimido debe
existir otra persona que trabaje en equipo.
- En caso de embarazo múltiple, debe estar presente un reanimador
por cada recién nacido.


- Tener presente en todo momento las precauciones universales al
manipular sangre y otros líquidos corporales durante la reanima-
ción del recién nacido.

Control de la temperatura
- La hipotermia agrava y prolonga situaciones como la asfixia y la
acidosis, y produce hipoglicemia.
- En los prematuros se asocia con hemorragia intracraneana y agra-
vamiento de la enfermedad de membrana hialina. 2
- La hipoxia altera la respuesta normal al frío, por tanto un recién

Reanimación del
nacido hipóxico experimenta caída en la temperatura corporal

recién nacido
mayor de la usual si no está térmicamente protegido.
- Para evitar la pérdida de calor, es necesario colocar el recién naci-
do en contacto piel a piel con la madre, si está sano y vigoroso.
- Los niños que requieren alguna medida de reanimación deben es-
tar bajo una fuente de calor radiante.
- Secarse cuidadosamente y retirar compresas húmedas que estén
en contacto con el recién nacido.

Pasos en la reanimación neonatal
Se inicia con la evaluación inicial al momento del nacimiento,
guiada por cinco preguntas acerca del recién nacido:
- ¿ausencia de meconio en vía aérea?
- ¿respira o llora?
- ¿buen tono muscular?
- ¿coloración rosada?
- ¿gestación a término?
Si la respuesta a todas las preguntas es “sí” el recién nacido puede
recibir los cuidados de rutina para continuar la transición.
Si alguna respuesta es “no”, se procederá con los pasos iniciales
de la reanimación, guiados por la secuencia del A B C D.


A = vía aérea
Los pasos iniciales para establecer una vía aérea e iniciar la reani-
mación de un recién nacido son:
- Suministrar calor
- Posicionar y despejar la vía aérea, especialmente si hay meconio.
- Secar, estimular al neonato para que respire, mientras se le repo-
siciona la cabeza para abrir la vía aérea.
2 - Suministrar oxígeno si es necesario
El método apropiado para despegar la vía aérea dependerá de:
Reanimación del

1. La presencia de meconio
recién nacido

2. La actividad del recién nacido

Si está presente meconio
• Aspirar boca, nariz y faringe después de la salida de la cabeza,
pero antes de la salida de los hombros.
• Si el bebé está vigoroso, es decir presenta buen esfuerzo respirato-
rio, buen tono muscular y frecuencia cardiaca mayor de 100 lpm,
continuar con los pasos iniciales:
- Aspirar secreciones
de boca y nariz
- Secar, estimular y re-
posicionar
- Dar oxígeno (si es
necesario)
• Si el bebé no está vigo
roso:
- Aspirar la boca y di-
rectamente la tráquea,
luego los pasos ini
ciales.


La evaluación del recién nacido y la realización de los pasos ini-
ciales no debe tomar más de 30 segundos.
Si el recién nacido no está respirando (está en apnea) o tiene una
frecuencia cardiaca menor de 100 lpm, deberá seguir con:
B = respiración
Asistir la respiración del recién nacido proporcionando ventila-
ción a presión positiva con bolsa-máscara y oxígeno al 100% por unos
30 segundos. 2
Para la ventilación

Reanimación del
se pueden usar:

recién nacido
- bolsa auto-inflable
(Ambu®).

- bolsa flujo-inflable (Ayre-Rees®)


Correcto
Utilizar una máscara Cubre la boca, la nariz y
el mentón, pero no los ojos
transparente que cubra la
2 punta de la barbilla, la boca
y la nariz pero no los ojos.
Reanimación del
recién nacido

Incorrecto Incorrecto
Muy grande: cubre Muy pequeña:
los ojos y sobrepasa no cubre bien la nariz
el mentón ni la boca

Una buena ventilación con bolsa-máscara debe producir ele
vación del tórax con cada compresión de la bolsa.
Si no expande puede deberse a:
- sello inadecuado con la máscara
- la vía aérea está obstruida
- no se está dando suficiente presión

Hay tres signos que indican mejoría:
- incremento de la frecuencia cardiaca
- una mejor coloración
- respiración espontánea

Después de unos 30 segundos de ventilación, reevaluar al recién
nacido; si la frecuencia cardiaca es menor de 60 lpm proceder con:


C = circulación
Apoye la circulación
con masaje cardiaco mien-
tras continúa con la ventila-
ción a presión positiva.
El masaje cardiaco se
realiza aplicando presión so-
bre el tercio inferior del es-
2
ternón; para ello se utilizan
dos técnicas:

Reanimación del
recién nacido
- técnica de los pulgares
(de preferencia).
- técnica con dos dedos (aceptable).
Aplicar suficiente presión para de-
primir el esternón a una profundidad
aproximada de un tercio del diámetro
antero-posterior del tórax.
Siempre acompañada de venti-
lación a presión positiva, no simultá-
neamente, sino coordinadas, en una
relación 3: 1 (30 ventilaciones y 90
masajes por minuto).
Después de 30 segundos de masaje cardiaco y ventilación, se debe
suspender el masaje cardiaco por el tiempo necesario para determinar
la frecuencia cardiaca. Si es mayor de 60 lpm:
• Suspender el masaje cardiaco pero continuar la ventilación (40
-60 x min.)
• Cuando la frecuencia cardiaca se incrementa por encima de 100
lpm y el recién nacido inicia respiraciones espontáneas, se retira
lentamente la ventilación a presión positiva.
Si es menor de 60 lpm, se deberá administrar adrenalina.

Intubación endotraqueal
Factores que determinan el momento indicado para la intubación:
- Si hay líquido amniótico con meconio y el recién nacido no se
encuentra vigoroso.
- Si no se observa una expansión adecuada del tórax con la ventila-
ción a presión positiva, o si requiere ventilación a presión positiva
más allá de algunos minutos.
2 - Si se requiere masaje cardiaco, la intubación puede facilitar la
coordinación del masaje cardiaco con la ventilación, con el fin de
aumentar la eficacia de estas últimas.
Reanimación del
recién nacido

- Indicada en el prematuro extremo, para administrar surfactante y
en sospecha de hernia diafragmática.
Equipos necesarios para la intubación
- laringoscopio con un juego extra de pilas y bombillos
- valvas para el laringoscopio:
Nº 0 = recién nacido prematuro
Nº 1 = recién nacido a término
Se prefieren las rectas
- tubos traqueales estériles y desechables
Diámetro interno del tubo traqueal y distancia a la cual debe ser
fijado, sugerido de acuerdo con el peso y edad gestacional

Peso Edad Diámetro Profundidad
(gramos) gestacional interno(mm) (cm)

1.000 28 2,5 6,5 - 7
1.000 – 2.000 28 – 34 3,0 7-8
2.000 – 3.000 34 – 38 3,5 8-9
3.000 38 4 9


Técnica de la intubación

2

Reanimación del
recién nacido
- La posición para la intubación es la misma que para la ventilación
con bolsa-máscara.
- Puede ser de utilidad colocar un rollo por debajo de los hombros
del recién nacido para mantener el cuello en ligera extensión.
- Pasos (completados en 20 segundos aproximadamente):
1. Estabilice la cabeza del recién nacido con la mano derecha
2. Deslice la valva del laringoscopio sobre el lado derecho de
la lengua, rechazándola hacia el lado izquierdo de la boca, y
avance la valva hasta alcanzar la epiglotis y comprimirla sua-
vemente contra la base de la lengua.
3. Levante la valva ligeramente, alzando la lengua para exponer
el área faríngea.
4. Inserte el tubo hasta la distancia calculada o hasta que la marca
de las cuerdas en el tubo traqueal, esté a nivel de ellas.
- Si el tubo está colocado correctamente, usted notará:
* una elevación del tórax con cada respiración
* sonidos respiratorios en ambos campos pulmonares pero
disminuidos o ausentes en el estómago
* no hay distensión gástrica con la ventilación
* vapor de agua en el interior del tubo durante la exhalación


Máscara laríngea
En situaciones en las que es difícil la intubación y la ventilación
con máscara no es efectiva, se puede utilizar la máscara laríngea como
alternativa para permeabilizar la vía aérea y permitir la ventilación
mientras se resuelve la situación de emergencia.

Acceso venoso umbilical
- Debe realizarse con todas las medidas de asepsia y con materiales
2 estériles.
- Emplear un catéter exclusivo para vasos umbilicales numero 3,5
Reanimación del

y 5 Fr.
recién nacido

- La vena umbilical es de fácil y rápido acceso, el catéter se debe
insertar a 4 cms aproximadamente, hasta que fluya sangre libre-
mente y se debe conectar a una llave de tres vías y una jeringa con
solución salina al 0.9% para evitar el embolismo aéreo.

Medicamentos

Adrenalina
- Su mecanismo de acción se debe al estímulo directo de receptores
alfa y beta adrenérgicos, los primeros aumentan la resistencia vas-


cular periférica elevando la presión arterial sistémica y los segun-
dos aumentan la frecuencia cardiaca, mejorando el gasto cardiaco
y la perfusión tisular.
- Indicada cuando la frecuencia cardiaca es menor de 60 lpm y no
hay respuesta a las compresiones torácicas después de 30 segun-
dos o hay asistolia.
- Dosis: de 0,1-0,3 ml/Kg de una solución 1: 10.000 intravenosa o
endotraqueal. Se puede repetir cada 3 a 5 minutos.
2
Expansores de volumen
- La primera elección es la solución salina al 0.9 % o el lactato de

Reanimación del
recién nacido
Ringer 10 ml/Kg
- La transfusión con glóbulos rojos se utiliza cuando existen facto-
res de riesgo para hemorragia aguda maternofetal como hemorra-
gia anteparto, prolapso del cordón o isoinmunización Rh severa.
- Indicados cuando no hay respuesta favorable a las maniobras de
reanimación y se encuentran signos de pérdida de volumen plas-
mático como palidez, pulso filiforme y llenado capilar lento.
- La dosis usual de glóbulos rojos es de 10 ml/Kg administrados en
un periodo de diez minutos aproximadamente y por vía venosa
umbilical preferiblemente.

Naloxona
- Indicada cuando la madre recibió opiodes cuarto horas antes del
parto y el estimulo respiratorio del neonato es débil o ausente a
pesar de ventilarlo con presión positiva y se han descartado otras
causas de depresión respiratoria.
- Dosis: 0,1 mg/Kg intravenoso, endotraqueal, muscular o subcutá-
neo.
- Al utilizarla se debe monitorizar la respiración, ya que su vida
media es más corta que la del opiode y puede presentarse nueva-
mente depresión respiratoria cuando pasa su efecto.


Bicarbonato de sodio
- Indicado en reanimaciones prolongadas y cuando se documenta,
por medio de gases arteriales o venosos, acidosis metabólica y
cuando no hay una respuesta favorable a las maniobras de reani-
mación.
- Antes de su administración se requiere que el paciente esté bien
ventilado y con adecuada función circulatoria, que garanticen la
eliminación del CO2 que se forma.
2 - Dosis: 1-2 mEq / Kg, con una dilución 1 a 1 en agua destilada, por
vía venosa, nunca traqueal porque lesiona la mucosa debido a su
Reanimación del

pH y alta osmolaridad.
recién nacido

¿Qué hacer cuando el recién nacido no responde favorable-
mente a la reanimación?
Reevaluar cada técnica de resucitación antes de suspender las
maniobras de reanimación, así:

Evalúe nuevamente:
- ventilación e intubación traqueal
- compresiones torácicas
- administre nueva dosis de adrenalina
¿Hay hipovolemia o acidosis?

FC 60 lpm o cianosis persistente FC ausente:
o falla para ventilar:

Considere: Considere
suspender
- malformaciones de vía aérea
reanimación
- neumotórax
- hernia diafragmática
- cardiopatía congénita
- depresión respiratoria neuromuscular


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Kattwinkel, J. Texto de reanimación neonatal. 4ª ed. American Academy of
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Reanimación del
recién nacido


3
Reanimación
cardiopulmonar
en el lactante
y el niño mayor

Definición
El paro cardiorrespiratorio es la suspensión de la circulación es-
pontánea y de los esfuerzos respiratorios. 3

Reanim. cardiopul. en
lactante y niño mayor
Etiología
Múltiples causas: trauma, sepsis, hipoxemia, intoxicaciones y el
ahogamiento.
El pronóstico del paro cardíaco es pobre, menos del 10% sobrevi-
ven y pocos quedan intactos neurológicamente.
Es raro que se presente en forma súbita en los niños; con más
frecuencia el trauma o las enfermedades los llevan a falla respiratoria
o circulatoria y luego a falla cardiorrespiratoria con hipoxemia y aci-
dosis, que culminan en asistolia o paro cardíaco sin pulso.

Consideraciones anatómicas y fisiológicas
La anatomía y fisiología del sistema respiratorio en los lactantes
y los niños mayores, los hace más vulnerables a problemas respira-
torios.


Las diferencias anatómicas con el adulto, más relevantes, son:
- El diámetro de la vía aérea en los niños es menor, así que una
pequeña cantidad de edema, produce un incremento inversamente
proporcional en la resistencia al flujo de aire.
- La lengua de los niños es más grande con relación a la boca, sien-
do una causa frecuente de obstrucción de la vía aérea .
- La tráquea es más corta.
- La vía aérea en los menores de 8 años tiene forma de embudo,
lo que hace que la parte más estrecha esté localizada a nivel del
cartílago cricoides y en los mayores de 8 años tiene forma de ci-
lindro, siendo necesario usar en ellos tubos traqueales con balón.
- La vía aérea ocupa un nivel más alto en los primeros meses de
vida, lo que hace que los menores de 8 meses sean respiradores
nasales obligados y que tengan una epiglotis más larga.
3 - Los niños tienen tasas metabólicas más altas y por lo tanto una
tasa mayor de consumo de oxígeno relativo a su tamaño, lo que

hace que no toleren bien la hipoxia.

Secuencia del A B C
La reanimación de un niño que puede evolucionar o presentar
paro cardiorrespiratorio, está guiada por la secuencia del A B C.
A: permeabilizar la vía aérea:
- Inclinar la cabeza levan-
tándola del mentón hasta
alcanzar la posición neu-
tra (conducto auditivo
externo alineado con el
hombro). Indicada esta
maniobra si no hay lesión
cervical.


Llevar la cabeza a la
posición neutra, sin ejercer
tracción, y arrastrar el maxi-
lar inferior desde los ángulos
mandibulares, si hay sospe-
cha de trauma cervical.
Con estas dos maniobras se logra la alineación de los ejes oral,
faríngeo y traqueal.
- Aspiración de secreciones, sangre o vómito en la cavidad oral y
en la orofaringe: muy útil para tal fin la cánula de Yankauer, por
ser rígida. Evitar estímulos intensos y duraderos que produzcan
un reflejo vagal, con bradicardia. 3
- Cánula orofaríngea o cánula de Guedell: en el paciente sin reflejos

protectores de la vía aérea, la lengua y los tejidos blandos de la pa-
red posterior de la orofa-
ringe obstruyen la glotis,
lo cual se evita utilizando
esta cánula. El tamaño
adecuado es el que cubre
la distancia entre la comi-
sura labial y el ángulo de
la mandíbula.
B: verificar que el niño respire bien:
- Mire: si el tórax y el abdomen expanden y se contraen.
- Escuche: en las axilas si hay presencia de murmullo vesicular.
- Sienta: en la boca y nariz del niño si hay flujo de aire espirado.
Esta secuencia no debe demorar más de 10 segundos.


- Posición de recuperación: si el niño respira adecuadamente y no
hay signos de trauma, rótelo hasta colocarlo de costado.

- Si la víctima no respira adecuadamente, inicie respiración arti-
ficial con respiraciones que tengan un volumen suficiente para
expandir visiblemente el tórax del niño.
Las respiraciones artificiales se inician con dos ventilaciones con
3 mayor presión y mayor duración, las llamadas ventilaciones de
rescate.

- Respiración artificial sin dispositivos de barrera:

En menores de un año, se emplea
la técnica boca-boca (incluir boca
y nariz).

En mayores de un año, se em-
plea la técnica boca-boca.


- Respiración artificial con un dispositivo de barrera:

El temor, más que la evidencia,
de contraer enfermedades infec-
ciosas (VIH, Hepatitis B, Hepati-
tis C o Citomegalovirus) durante
la RCP, hizo que se utilizaran dis-
positivos de barrera para suminis-
trar ventilación.

- Ventilación con bolsa-mascarilla:
Requiere mayor destreza que la ventilación boca-boca o boca-
mascarilla.
Solo debe ser realizada por personal que ha recibido el entrena-
miento adecuado, el cual le permite seleccionar una mascarilla y 3
una bolsa de tamaño apropiado, abrir la vía aérea y fijar la masca-

rilla a la cara, suministrar ventilación adecuada y evaluar la efica-
cia de la ventilación, la cual se debe aproximar a una ventilación
normal, alcanzando niveles fisiológicos de oxigeno y CO2, mini-
mizando el riesgo de lesión iatrogénica.
- Selección de la bolsa y la mascarilla:
La mascarilla debe cubrir
por completo la boca y la
nariz de la víctima sin cubrir
los ojos, ni superponerse con
el mentón.
- Para sujetar la mascarilla se
utiliza la técnica de la E y la
C (E -C): el pulgar y el índice forman una C y crean un sello her-
mético entre la mascarilla y la cara, mientras los otros dedos de la


misma mano forman una E para elevar la mandíbula, llevando la
cara hacia la mascarilla.

La bolsa debe tener un volumen mínimo de 450-500 ml para al-
canzar un volumen corriente adecuado y los tiempos inspiratorios
más prolongados.
3
Tipos de bolsa:

- Autoinflables (Ambu®): sistema que permite ventilar rápidamen-
te durante una emergencia y no requiere una fuente de oxígeno
pero que permite adaptarle un reservorio de oxígeno para aumen-
tar la FIO2.


- Insuflables por flujo (Ayre-Rees): requiere más experiencia, per-
mite el suministro de oxígeno durante la respiración espontánea,
aun en lactantes menores, porque no hay ninguna válvula de flujo
que deba ser abierta durante la inspiración, como en el Ambu®.

3

C: circulación:
El paro cardíaco determina la ausencia de signos de circulación,
incluso de pulso central.
La verificación del pulso sigue siendo el “patrón de referencia”
fiable para evaluar la circulación.
Otros signos de circulación son respiración, tos o movimiento en
respuesta a las dos respiraciones de rescate.
Si no se detecta de manera fiable un pulso central u otros signos
de circulación o la FC es inferior a 60 lpm., asociada a signos de hipo-
perfusión, efectúe compresiones torácicas.
- Evaluación del pulso:
En los menores de un año se evalúa el pulso braquial o el femoral.


En los mayores de un año se evalúa el pulso carotídeo.

- Técnica de las compresiones torácicas:
3 Son compresiones rítmicas y en serie del tórax, que hacen que la
sangre circule hacia los órganos vitales (corazón, pulmones y cere-

bro), mediante la compresión directa del corazón.
Deben estar acompañadas de ventilaciones, con una frecuencia
de por lo menos 100 compresiones por minuto. La eficacia de las
compresiones torácicas se
evalúa por la presencia de
pulsos palpables, en una ar-
teria central.
- En menores de un año:
unos 2-3 cms. por deba-
jo de la línea interma-
maria. Si el reanimador
está solo, la técnica pre-
ferida para las compre-
siones es la de 2 dedos.


Para dos o más reanimadores, la
técnica preferida es la de 2 pulgares y
manos alrededor del tórax.

- En mayores de un año: unos
2-3 cms. por encima de la
3
apófisis xifoides. Realizar

compresiones con el talón
de la palma de la mano.

- Relación compresión-ventilación:
Recién nacidos: 3 : 1
Lactante y niños menores de 8 años: 5 : 1
Mayores de 8 años: 15 : 2.
Estas relaciones permiten más ventilaciones en los menores de
8 años, ya que la causa principal de paro en ellos es la hipoxia y la
hipercapnia.

Ventilación con tubo traqueal (TT)
Es el método más eficaz y fiable de ventilación asistida, por las
siguientes razones:


- Aísla la vía aérea sin insuflar el estómago.
- Disminuye la aspiración pulmonar de contenido gástrico.
- Se pueden intercalar eficientemente ventilaciones con compresio-
nes.
- Se pueden controlar el tiempo inspiratorio y las presiones inspira-
torias pico e igualmente aplicar PEEP si es necesario.

Indicaciones de intubación traqueal:
- Control inadecuado de la ventilación por el SNC.
- Abolición de los reflejos protectores de la vía aérea.
- Obstrucción funcional o anatómica de la vía aérea.
- Trabajo respiratorio excesivo, que puede llevar a la fatiga e insu-
ficiencia respiratoria.
- Necesidad de una presión inspiratoria pico (PIP) alta para mante-
ner un intercambio gaseoso alveolar eficaz.
3
Especificaciones y tamaño del TT:

- Debe ser estéril, desechable y transparente, con un marcador ra-
diopaco.
- Con balón de baja presión y alto volumen, en niños mayores de
8 años por la forma cilíndrica de su vía aérea; también indicados
en niños con resistencia alta de la vía aérea (Ej. crisis asmática) o
pulmones rígidos (Ej. neumonía o SDRA).
- El tamaño del TT (diámetro interno: DI), según la edad:
Recién nacido pretérmino: 2.5 - 3.0.
Recién nacido de término: 3.0 - 3.5.
1 mes - 6 meses: 3.5 - 4.0.
6 meses - 2 años: 4.0 - 4.5.
Mayores de 2 años: edad / 4 + 4 → TT sin balón.
edad / 4 + 3 → TT con balón.
Si no se conocen los datos anteriores, el diámetro externo del TT
es igual al diámetro externo del dedo meñique del niño.


Tener disponibles 3 TTs: uno del tamaño estimado, otro 0.5 mm.
más pequeño y otro 0.5 mm. más grande.
La punta del tubo debe quedar unos 2 cms. por encima de la ca-
rina.
La profundidad (distancia) a la cual se introduce el tubo, en cms,
se puede calcular así:
- Menores de 5 Kg. = Peso en Kg. + 6.
- Entre 5 Kg. y 2 años = DI x 3.
- Mayores de 2 años = edad / 2 + 12.
En los RX de tórax la punta debe quedar a nivel del borde inferior
de las clavículas, entre T2 - T3.

El laringoscopio
Permite un eje visual de la laringe a través de la boca y faringe, 3
para permitir el paso de un tubo traqueal, una sonda para aspirar o

una pinza de Magill, para lograr la intubación traqueal, la succión o
extraer un cuerpo extraño, respectivamente.
Consta de dos partes:
- Mango: con una cabeza y un pasador universal, en donde adaptan
los diferentes tamaños de valvas.
- Valvas: para exponer la glotis desplazando la lengua en sentido
lateral y retirando del campo visual la epiglotis. El tamaño de la
valva depende de la edad del niño, así:
• Menores de 3 Kg: Nº 0 recta.
• 3 Kg. - 3 años: Nº 1 recta o curva.
• 3 años - 12 años: Nº 2 recta o curva.
• Mayores de 12 años: Nº 3 recta o curva.


- Para los menores de 4 años se
prefiere una valva recta, por-
que permite visualizar mejor
la glotis, relativamente cefá-
lica y anterior.

- Para los niños mayores, a
menudo se prefiere una val-
va curva, pues la base y el
reborde más anchos facilitan
el desplazamiento de la len-
3 gua y mejoran la visualiza-
ción de la glotis.

Preparación para la intubación
- La intubación programada o planificada es preferible a la intuba-
ción de urgencia.
- Reúna el equipo y el personal apropiados para la intubación y
control.
- La nemotecnia SOAPME nos permite estar preparados:
Succión.
Oxígeno.
Airway - vía aérea (cánula de Guedell, tubos traqueales, laringos-
copio).
Pharmacology - medicamentos.
Monitoring Equipment - equipo de monitoreo (cardioscopio, pul-
sioxímetro).


Antes de intentar la intubación traqueal, ventilar y oxigenar al pa-
ciente, utilizando oxígeno al 100%, vigilando la frecuencia cardiaca y
la saturación de oxígeno a través de un pulsioxímetro. Cada intento de
intubación debe ser breve, idealmente menos de 30 segundos, ya que
se puede presentar hipoxemia, especialmente en lactantes, cuyos bajos
volúmenes pulmonares y altos requerimientos de oxígeno, consumen
rápidamente las reservas de éste.

Durante la ventilación
se debe evitar la distensión
gástrica y la regurgitación
pasiva en un paciente in-
consciente, aplicando pre-
sión en el cricoides - ma-
3
niobra de Sellick.

Máscara laríngea
- Dispositivo utilizado para asegurar la vía aérea en un paciente
inconsciente.
- Consiste en un tubo con una proyección tipo mascarilla con man-
guito en el extremo distal.
- Útil en pacientes con traumatismo facial o anatomía anormal de
las vías aéreas superiores.
- Se introduce en la faringe y se avanza hasta percibir resistencia
cuando el tubo ingrese en la hipofaringe, luego se infla el man-
guito, que sella la hipofaringe, dejando la abertura distal del tubo
inmediatamente por arriba de la hendidura glótica y se consigue
así una vía aérea despejada y segura.
- Contraindicada cuando el niño conserva el reflejo nauseoso.


- Aunque no protege la vía aérea de la aspiración de contenido gás-
trico regurgitado, ésta es menor que cuando se ventila con bolsa
-mascarilla.

Accesos vasculares
- El acceso vascular es vital para la administración de fármacos y
líquidos.
- Durante la RCP y el tratamiento del estado de choque descompen-
sado, el lugar preferido es el que resulte más fácilmente accesi-
ble.
- En la RCP, intentar establecer un acceso vascular en un lugar que
no interrumpa las compresiones torácicas o la ventilación.
- Durante el período posreanimación, un catéter venoso central
brinda un acceso seguro y permite controlar la presión venosa
3 central.

Acceso venoso periférico
- Vía satisfactoria para administrar fármacos y líquidos durante la
RCP o el tratamiento del choque descompensado, si se puede ob-
tener rápidamente.
- Utilizar el catéter más grueso y más corto posible, para establecer
un flujo fiable, sin obstrucciones.
- Las grandes venas periféricas, como la cubital mediana del codo
o la safena interna del tobillo, son relativamente constantes en
cuanto a su localización anatómica.
- Durante la RCP, el flujo sanguíneo en los lechos vasculares peri-
féricos será escaso. Después de administrar fármacos a través de
una vena periférica infunda rápidamente 5-10 ml de un cristaloide
isotónico para desplazar los fármacos hacia la circulación cen-
tral.


- Complicaciones: hematoma, celulitis, trombosis, flebitis, trom-
bo-embolismo pulmonar, embolia por aire, infiltración y necrosis
cutánea.

Acceso vascular intraóseo
- El acceso venoso es difícil de lograr en una situación de emergen-
cia y el retardo en obtenerlo puede comprometer la efectividad de
la reanimación. Así cuando estemos ante un paciente con signos
de choque en quien transcurren más de 90 segundos o tres inten-
tos fallidos para canalizar una vena periférica, debemos buscar un
acceso venoso seguro y que no se colapse como la vía intraósea.
- Se logra entre 30 y 60 seg.
- Requiere una aguja adecuada: corta, paredes gruesas y con un
alma para que no se tape al pasar la cortical ósea.
- Se puede utilizar en niños y adultos.
- Se han administrado líquidos, medicamentos y derivados sanguí- 3

neos por esta vía con éxito.

- Los líquidos y las drogas viscosas deberían ser administradas bajo
presión para vencer la resistencia de las venas emisarias que cir-
culan desde la cavidad medular hacia la circulación sistémica, a
través de canales microscópicos en la corteza ósea.
- Los sitios más utilizados son el tercio proximal de la tibia y el
tercio distal del fémur.
- Técnica: cuando la situación clínica del paciente lo permita se
realiza un lavado del sitio con jabón yodado. Siempre se tienen
las precauciones universales (guantes y mascarilla).
- Manteniendo la aguja perpendicular al hueso, evitando los nú-
cleos de crecimiento, se avanza la aguja a través de la corteza ósea
con movimiento como taladrando. La aguja se avanza hasta sentir
que se vence la resistencia, lo que indica el ingreso a la cavidad
medular, lo cual se verifica irrigando solución salina, que debe
pasar fácilmente. La aguja debe sostenerse por sí sola.


- Complicaciones: en menos del 1% de los pacientes, siendo las
más frecuentes el síndrome compartimental por filtración, frac-
tura, osteomielitis y necrosis cutánea local.

Acceso venoso central
3
- Brinda una vía segura para administrar medicamentos que pueden

lesionar los tejidos en caso de infiltración.
- Cómoda para obtener muestras de sangre.
- Permite controlar la presión venosa central.
- Durante la RCP preferir la vena femoral.
- En promedio se logra en 10 minutos, en manos expertas.
- Complicaciones: infección local y sistémica, sangrado, trombosis,
flebitis, tromboembolismo pulmonar, embolia gaseosa y embolia
por fragmentos del catéter.

Medicamentos por el TT
- Cuando el acceso venoso no está disponible, se puede usar la vía
endotraqueal para administrar lidocaína, adrenalina, naloxona,
atropina, midazolam y surfactante.
- Las dosis óptimas por esta vía no han sido establecidas, pues la
absorción del fármaco a través del epitelio alveolar y bronquiolar
durante el paro cardiaco puede variar.


- Administrar la dosis del medicamento por el TT, luego lavar con
solución salina, 2 ó 3 ml. y ventilar con Ambu® o Ayre-Rees®.

Acceso intra-cardíaco
- Las inyecciones intracardíacas directas no están recomendadas
porque se asocian con complicaciones significativas, como lace-
ración de arterias coronarias, neumotórax, taponamiento cardíaco
y arritmias intratables. Además, exigen suspender las compresio-
nes cardíacas.

Líquidos para el tratamiento del choque y el paro cardiaco
Los objetivos de su administración durante la RCP son:
- Reestablecer rápidamente la volemia eficaz.
- Reestablecer la capacidad de transporte del oxígeno.
- Corregir los desequilibrios metabólicos provocados por la pérdida 3
de volumen.

- Probablemente la mejor manera de expandir el volumen sea con
soluciones cristaloides isotónicas: solución salina o lactato de rin-
ger (hartmann).
- No utilizar soluciones con glucosa para expandir el volumen, ya
que producen hiperglucemia en estos volúmenes y descarga de in-
sulina que lleva a hipokalemia, además de daño en el parénquima
cerebral mal perfundido.
- Las soluciones que contienen glucosa se utilizan en RCP en bolos
para corregir hipoglucemia, cuando está presente.

Medicación administrada durante el paro cardiaco
Objetivos:
- Aumentar la presión de perfusión coronaria y cerebral, y, por lo
tanto, el flujo sanguíneo.


- Estimular la contractilidad espontánea o más forzada del miocar-
dio.
- Acelerar la FC.
- Corregir la acidosis metabólica.
- Suprimir o tratar las arritmias.

Adrenalina
- Catecolamina endógena con efectos α y β adrenérgicos.
- Su acción α adrenérgica incrementa la resistencia vascular sisté-
mica y eleva las presiones arteriales sistólica y diastólica.
- Su efecto vasoconstrictor reduce el flujo sanguíneo esplácnico,
renal, de las mucosas y lechos vasculares dérmicos.
- La acción β adrenérgica incrementa la contractilidad miocárdica,
la FC.
- En el paro cardíaco, la vasoconstricción α adrenérgica es la acción
3
más importante de la adrenalina.

- La vasoconstricción aumenta la presión diastólica aórtica y la pre-
sión de perfusión coronaria, un determinante crítico del éxito o el
fracaso de la reanimación.

Indicaciones:
- Paro cardíaco.
- Bradicardia sintomática que no responde a la ventilación ni a la
oxigenación.
- Hipotensión no relacionada con la pérdida de volumen.
Dosis:
- La dosis inicial venosa o intraósea en caso de bradicardia con
pulso, que no responde a oxígeno y ventilación, es de 0.01 mg/Kg
o 0.1 ml/Kg. de una solución 1 : 10.000.
- Esta misma dosis se utiliza en el paro cardíaco sin pulso, y si éste
persiste, se recomienda la misma dosis, cada 3-5 minutos.


- Debido a los escasos datos sobre dosificación en el tratamiento de
rescate con adrenalina en dosis alta en pacientes que no respon-
den a la dosis convencional, las recomendaciones para su uso son
menos firmes.
- La dosis inicial a través del TT es 10 veces la venosa, 0.1mg/Kg o
0.1 ml/kg de una solución 1 : 1000.

Atropina
- Acción parasimpaticolítica.
- Utilizada en presencia de bradicardia que no responde a la oxi-
genación, ventilación, adrenalina y en el bloqueo cardíaco congé
nito.
- La dosis es de 0.02 mg/Kg. intravenosa, intraósea o endotra-
queal.
- Una dosis mínima de 0.1 mg. ha sido sugerida ya que dosis meno- 3
res producen bradicardia paradójica.

- La dosis puede ser repetida en cinco minutos.

Bicarbonato de sodio
- Se recomendaba para tratar la acidosis metabólica grave en el paro
cardíaco, pero su administración de rutina no mejora de manera
uniforme el pronóstico del paro cardíaco.
- En los niños la insuficiencia respiratoria es la principal causa de
paro cardíaco.
- Como el bicarbonato de sodio aumenta transitoriamente la ten-
sión de CO2, su administración al paciente pediátrico durante la
reanimación puede agravar la acidosis respiratoria existente.
- Las prioridades para el tratamiento de la acidosis metabólica en el
lactante o en el niño en paro cardíaco, deben ser asistir la ventila-
ción, apoyar la oxigenación y reestablecer la perfusión sistémica
eficaz (para corregir la hipoxia y la isquemia titulares).


- Una vez que se establece la ventilación eficaz y se administra
adrenalina más compresiones torácicas para maximizar la circu-
lación, se puede considerar la administración de bicarbonato de
sodio al paciente con paro cardíaco.

Indicaciones:
- Acidosis metabólica grave con apoyo ventilatorio eficaz.
- Hiperpotasemia.
- Hipermagnesemia.
- Intoxicación por antidepresivos tricíclicos.
- Intoxicación por bloqueadores de los canales del calcio.

Dosis:
- La dosis inicial de bicarbonato de sodio es 1 mEq /Kg. por vía IV
o IO.
3 - Las dosis posteriores se pueden basar en los análisis de gases ar-
teriales o venosos, o si no es posible realizarlos, se pueden consi-

derar dosis de 0.5-1 mEq/Kg. cada 10 minutos de paro sostenido.

Calcio
- El calcio es esencial para el acoplamiento, excitación y contrac-
ción del miocardio.
- Sin embargo, su administración de rutina no mejora el pronóstico
del paro cardíaco.
- Varios estudios han implicado a la acumulación citoplasmática de
calcio en la vía final común de la muerte celular. Éste se acumula
porque ingresa en las células después de la isquemia y durante la
reperfusión de órganos isquémicos.
Indicaciones:
- Hipocalcemia (preferiblemente demostrada como disminución
del calcio ionizado).


- Hiperpotasemia.
- Hipermagnesemia.
- Sobredosis de bloqueadores de los canales del calcio .

Dosis:
- Cloruro de calcio al 10%: 20 mg/Kg. ( 0.2 ml/Kg.) IV o IO.
- Gluconato de calcio al 10%: 60 mg/Kg. ( 0.6 ml/Kg.) IV o IO.
La administración rápida de calcio puede inducir bradicardia sig-
nificativa e incluso asistolia; el calcio forma un precipitado insoluble
en presencia de bicarbonato de sodio.
El calcio puede causar esclerosis de venas periféricas y provocar
una quemadura química grave si se infiltra el tejido circundante.

Glucosa
- Los lactantes y los niños con enfermedades crónicas tienen depó- 3
sitos de glucógeno limitados que se pueden agotar rápidamente

durante episodios de dificultad cardiorrespiratoria, lo que causa
hipoglucemia.
- Los signos clínicos de hipoglucemia pueden simular los de la hi-
poxemia, la isquemia o el paro cardíaco.
- Corrobore que la glucosa sérica no esté baja (hipoglucemia) du-
rante la reanimación y después de ésta.
Indicaciones:
- Hipoglucemia demostrada.
- Presunta hipoglucemia (si no es posible una prueba rápida y el
cuadro clínico la sugiere).
Dosis:
- Por lo general, los bolos de glucosa de 0.5-1 gr/Kg. IV o IO corre-
girán la hipoglucemia profunda, en los mayores de una semana de
vida.


- Una dosis de 2 a 4 ml/Kg. de glucosa al 25% o 5 a 10 ml/Kg. de
glucosa al 10%.

Suspensión de las maniobras de reanimación
- Se considera si no se logra el retorno del gasto cardíaco después
de un adecuado control de la vía aérea, ventilación y de haber
administrado medicamentos.
- Es poco probable que un niño responda a la reanimación después
de haber aplicado “series” de medicamentos a pesar de esfuerzos
óptimos para reanimarlo, usualmente 25 a 30 minutos de haber
iniciado la reanimación.
- Los signos de muerte cerebral son útiles, pero la respuesta pupilar
puede no ser confiable completamente durante la reanimación, ya
que puede ser alterada por medicamentos y eventos neurológicos
que hayan precipitado el paro.
3
Algunas situaciones pueden justificar una reanimación más prolonga-

da, se incluyen los pacientes que presentaron paro por tóxicos o por
hipotermia.
Después de una reanimación fallida, se debe asistir a los familiares.

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4
Oxigenoterapia


E l oxígeno es un medicamento y como
tal tiene sus indicaciones, dosis, modo de administración, monitoriza-
ción de la terapia, efectos colaterales y contraindicaciones.
La indicación fundamental de la oxígenoterapia es la hipoxemia,
y al corregirla se mejora y se evita la hipoxia tisular, para prevenir
daños irreversibles en los diferentes sistemas orgánicos.
La OMS recomienda administrar oxígeno a un niño con infección
respiratoria aguda cuando existen algunos de los siguientes signos:
1. Cianosis central.
2. Imposibilidad para beber, causada por la infección.
4
3. Inquietud que mejora con la administración de oxígeno.
4. Tiraje subcostal intenso. Oxigenoterapia
5. Quejido en niños menores de dos meses de edad.
6. Taquipnea mayor de 70 min. en niños de dos meses a cuatro
años de edad.
Las causas de hipoxemia se clasifican en:
- Pulmonares: las que más se benefician del oxígeno.
- Extrapulmonares: poco se benefician y puede ser riesgoso,
como los intoxicados con paraquat y los pacientes con cardio-
patías cianosantes dependientes del ductus.


Dosis:
- Como cualquier medicamento, requiere dosis claras y precisas
que deben quedar consignadas en la historia clínica = la FiO2 y el
modo de administración.
- Evitar errores graves al utilizarlo como: “oxígeno a necesidad”, ni
oxígeno por periodos cortos y “ descansar”.
- La dosis inicial puede estimarse por los hallazgos clínicos.

Presentaciones del oxígeno
- Balas de oxígeno (cilindros)
- Depósitos de administración de oxígeno de pared
- Concentradores de oxígeno
Los cilindros vienen de varios tamaños, pintados de color verde,
su duración se calcula mediante la formula:

duración en minutos = libras de presión x factor
lpm (litros por minutos)

Factor = cilindro pequeño: 0.28
cilindro grande: 3.14

4 Humidificadores:
- El oxígeno suministrado por las diferentes fuentes viene seco.
Oxigenoterapia

- La capacidad de humidificación del aparato respiratorio no es su-
ficiente y se produce irritación, inflamación de la mucosa y rese-
quedad de las secreciones que lleva a impactación de moco, hiper-
secreción y obstrucción de las vías aéreas; lo anterior favorecido
por la alteración de la movilidad filiar por parte del oxígeno.
- Se debe humidificar siempre el oxígeno suplementario.
- Tipos de humidificadores: de burbuja y de cascada (utilizados
principalmente en los respiradores mecánicos).


- El oxígeno humidificado a menudo es frío y puede producir hipo-
termia en los pequeños, por tanto se debe adicionar un calentador
al humidificador o utilizar agua tibia en él.

Sistemas de administración del oxígeno
Sistemas de bajo flujo = en ellos el flujo de gas es insuficiente
para suplir las demandas inspiratorias del paciente, el paciente toma
aire del medio ambiente para agregársela a los gases que le estamos
suministrando. En este grupo están:
- cánula nasal (“gafas”) - máscara simple
- cánula nasofaringea - máscara con reservorio

Sistemas de alto flujo = la FiO2 es establecida con antelación y se
administra toda la mezcla gaseosa al paciente y este no obtiene nada
del volumen corriente del medio ambiente, es decir, suministran la
totalidad de la mezcla gaseosa inspirada. Utilizan sistemas venturi,
que son dispositivos que producen mezcla de gases entre la fuente de
oxígeno y el medio ambiente para producir una concentración estable
y constante de oxígeno. En este grupo están:
- máscara con venturi
- cámara cefálica
4
Cánula nasal (“gafas”)
Oxigenoterapia
- Cómodo para los pacientes.
- Vienen en todos los tamaños.
- No administrar flujos de oxígeno
superiores a 2-3 L/min. ya que
produce resequedad de mucosas e
intolerancia.
- La FiO2 depende del patrón venti-
latorio.


- Una aproximación de la FiO2 alcanzada es la siguiente:

Tasa de flujo Niño de 5 kg Niño de 10 kg
Cánula Cánula Cánula Cánula
De oxígeno
nasof. nasal nasof. nasal
0.5 L/min. 45% 30% 35% 27%

1.0 L/min. 55% 33% 45% 30%

1.5 L/min. 60% 34% 51% 32%

2.0 L/min. 64% 36% 55% 33%

Cánula nasofaríngea
- Se utiliza una sonda nasogástrica o un tubo plástico de calibre 6 u
8 Fr.
- Se introduce la mitad de la medida tomada entre la punta de la
nariz y el lóbulo de la oreja.
- No utilizar flujos por encima de 2-3 L/min.
- Muy útil en lactantes cuando no se tiene el tamaño adecuado de la
cánula nasal.
4 - La FiO2 aproximada aparece en la tabla anterior.

Máscara simple
Oxigenoterapia

- Debe ser transparente.
- Con orificios laterales pequeños.
- Aumenta el reservorio natural en
unos 50 cc.
- Se deben administrar flujos por
encima de 5 L/min. para impedir
la reinhalación de CO2.


- Impide las actividades cotidianas de los pacientes (comer, ha-
blar).
- Se logra FiO2 entre 30-50%.

Máscaras con bolsa de reserva
El flujo de oxígeno ingresa primero a la bolsa de reserva. Hay de
dos tipos:

Reinhalación parcial
- No tiene válvulas entre la bolsa y la
máscara ni en los orificios laterales de
la máscara.
- Durante la exhalación el primer tercio
de los gases exhalados ingresa a la bol-
sa y se combina con el oxígeno fresco.
- Requiere un flujo de 10 a 12 L/min.
para mantener la bolsa inflada.
- Se logran FiO2 entre 55-65%.

De no reinhalación
- Tiene válvulas unidireccionales en la
máscara y en el reservorio para evitar
4
la reinhalación de CO2.
- Se necesitan flujos entre 10-12 L/min. Oxigenoterapia
para mantener inflada la bolsa.
- Se logran FiO2 del 95%.
- Sistema de elección en pacientes po-
litraumatizados, en choque y en los
pacientes recién extubados.
- Todo paciente con enfermedad pulmonar aguda que necesite este
sistema y solo logre oxigenar al límite, es candidato a ventilación
mecánica.


• Máscara con venturi

- Se utiliza una máscara con un agujero amplio en cada una de las
caras laterales de la máscara para evitar la reinhalación del CO2,
ya que se pueden utilizar flujos tan bajos como 3 L/min.
- Está conectada a un dispositivo venturi tubular en el cual están
indicados los L/min. y la abertura que debe utilizarse para obtener
diferentes FiO2.
- Se obtienen FiO2 entre 24% y 50%.

• Cámara cefálica

4
Oxigenoterapia

- Casco de plástico o acrílico transparente, con una abertura para el
cuello del paciente, un orificio posterior para la entrada del oxíge-
no y dos orificios superiores para la salida del CO2.


- Bien tolerada por los menores de un año.
- Un venturi permite preestablecer la FiO2, con un máximo del
98%.
Monitoreo: Puede hacerse de diversas maneras:
- Clínico: No es exacto pero es útil para evaluar la respuesta del
paciente. En los casos agudos por disminución de los signos de
dificultad respiratoria, en los casos crónicos una buena ganan-
cia de peso y talla es una evidencia confiable de que el paciente
tiene una oxigenación adecuada.
- Oximetría de pulso: Muy útil en el seguimiento a nivel hospi-
talario. En los casos agudos ideal mantener la SaO2 entre 95%-
97% en enfermedades agudas y entre 90%-92% en los casos
crónicos. Los resultados se pueden alterar por la hipotermia y
la vasoconstricción que la hacen poco confiable.
- Gases arteriales: Son útiles en los casos agudos para determinar
la severidad de la hipoxemia y la FiO2 de inicio. En los casos
crónicos ayudan a determinar los valores de PaO2 que indican
la necesidad de oxígenoterapia y el momento en que se puede
suspender el oxígeno sin riesgo de hipertensión pulmonar.
Efectos secundarios: Son múltiples.
4
Ser cuidadosos en la administración del oxígeno.
No se trata de llevar la PaO2 a niveles esperados para la altura sino Oxigenoterapia
a los niveles mínimos que aseguren una adecuada función tisular y
que eviten el desarrollo de secuelas como hipertensión pulmonar.

Se dividen en:
• ulmonares: Dependen de la FiO2, el tiempo y método de admi-
P
nistración y de factores genéticos.
- FiO2 al 100% puede paralizar el aparato mucociliar e inflamar la
mucosa traqueobronquial produciendo una traqueobronquitis.


- Exudación de líquidos y proteínas en el espacio aéreo y el
desarrollo de síndrome de dificultad respiratoria del adulto
(SDRA).
- Atelectasias y hemorragias pulmonares con FiO2 altos.
- Enfisema pulmonar intersticial.
• Extrapulmonares: Depresión severa del centro respiratorio en los
pacientes con neumopatías crónicas, ya que en ellos la hipercap-
nia no es un estímulo para el centro respiratorio sino que el estí-
mulo es la hipoxemia.
- La retinopatía del prematuro se ha asociado a la administración
de altas concentraciones de oxígeno.
- El daño físico ocasionado por el oxígeno, como la resequedad
de las mucosas y la impactación de moco ocasionadas por el
oxígeno seco.

bibliografía
Quevedo A, Martínez Y, Duque J, Mejia J: El niño en estado crítico. Funda-
mentos de Pediatría. CIB, Medellín, Colombia. 2001; 14-24.
Rogers Mark C: Textbook of Pediatric Intensive Care, 3rd edition. Williams
Wilkins. 1996: 447-452.

4
Oxigenoterapia


5
Transporte
del paciente
pediátrico

L a mayoría de las enfermedades y lesio-
nes en los niños, se producen en lugares remotos, alejados de los cen-
tros de urgencias y de las unidades de cuidados intensivos pediátricos.
Las necesidades de los niños gravemente enfermos y lesionados, ex-
ceden los recursos de los hospitales locales y de los centros de salud en
los cuales pueden estabilizarse, pero no suministrarles el manejo definiti-
vo. Estos niños deben ser remitidos a un centro de cuidado más elevado,
y si son aceptados, deben disponerse las condiciones para el transporte.
La remisión ideal debe ser temprana, haciendo un transporte en la
forma más eficiente posible.

Opciones de transporte
- A través de los servicios médicos locales de urgencias.
- A través de la ambulancia con el médico de referencia o la enfer-
mera. 5
Estas dos modalidades se denominan:
paciente pediátrico
Transporte del

- Viaje sencillo (unidireccional). Son las opciones más frecuentes
en nuestro territorio, con la desventaja de no contar con equipo y
entrenamiento para el manejo del paciente pediátrico.


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