Dr Eric Stoupel: Pour quel patient peut-on prévoir un remplacement valvulaire aortique percutané? (BHC Symposium 2012)

1. TRAITEMENTS PERCUTANES DES
VALVULOPATHIES AORTIQUES( TAVR)
et SELECTION des PATIENTS
Eric STOUPEL
BHC
Clinique St Jean-Bruxelles
8.12.2102

2. Rouen, April 16, 2002:
F.I.M THV implantation
Trans-septal approach
30 min post-implantation 8 days post-implantation

3. Au moins 30% des Patients porteurs
d’une sténose aortique sévère
symptomatique sont non traités!
Stenose aortique sévère symptomatique
Pourcentage de patients traités
Pas de RVAo
RVAo

4. Les Valves actuelles

5. PARTNER 1B

6. PARTNER 1A

7. LA CHIRURGIE TRADITIONNELLE
EST LE STANDARD ACTUEL DANS LE
TRAITEMENT DE LA STENOSE
AORTIQUE SYMPTOMATIQUE

8. Mortalité hospitalière et RVAo

9. Mortalité hospitalière et RVAo
F de risque: dysfonction VG, co- morbidités

10. Espérance de vie moyenne si
> 80 ans

11. Catégories deTAVR
Patients avec SA opérables
¿
¿ TAVR
Chirurgie (RVAo)
Futile
ou
RVAo TAVR
~65% ~25% ~10%
Bas Risque Haut Risque Trop
Mal.
risque Interméd. risqueextrême*
TAVR en 2012
irresponsable, “équilibre clinique” OK préféré Non
inconsidéré
* Risque extrême = “inoperable”

12. Incitants à la technologie
percutanée
• Démographie • Rétablissement plus
• Option pour haut risque rapide
et/ou refus de chirurgie • Moins de nécessité de
« revalidation »
• Totalement percutané- • Réduction possible de
moins invasif-aspects chirurgie durant la durée
psychologiques de vie d’un patient
• Pas de CEC
• Moins de complications • Coût/efficacité
(infections, transfusions)
• Moins de douleurs • Nouvelle alliance
• Pas de cicatrice cardiologie/chirurgie

13. L’approche fémorale

14. L’approche fémorale

15. L’approche apicale

16. Approche apicale

17. Sélection des patients

18. Sélection des patients:
approche pluridisciplinaire
HEART TEAM
Cardiologues Anesthésistes
Chirurgiens cardiaques Patient
Radiologues Gériatres

19. Quels sont les patients éligibles?
• 1ère étape:
– Indication opératoire?
• Sténose aortique serrée (< 0,6 cm²/m²) symptomatique
• FEVG <50%
Class I indication
ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease
Class IIb indication
Severe asymptomatic AS and abnormal response to exercise
Severe asymptomatic AS and high likelihood of progression (age, calcifications)
Asymptomatic patients with extremely severe AS (AVA< 0,6 cm², mean grad 60
mmHg, and Vmax > 5 m/s, if expected operative mortality < 1%)

20. Quels sont les patients éligibles?
• 1ère étape: indication opératoire
• 2ème étape:
– Risque opératoire pour la chirurgie conventionnelle trop élevé?
EuroSCORE (logistic European System for Cardiac Operative Risk Evaluation)
≥20%
Score STS-PROM (Society for Thoracic Surgeon Predicted Risk of Mortality)
≥10%

21. Euroscore

22. Quels sont les patients éligibles?
•1ère étape: indication opératoire
•2ème étape:
– Risque opératoire
– Cirrhose
– Status post irradiation thoracique
– Aorte « porcelaine »
– Espérance de vie
– « Frailty »=Fragilité

23. TAVR: 4 critères défavorables à la chirurgie
Risques anatomiques
- Aorte porcelaine, médiastin hostile, adherence d’une LIMA,
déformations thoraciques, radiothérapie préalable
Co-Morbidités
- Maladies pulmonaires obstructives et restrictives (dépendance
O2), maladies hépatiques (Child’s), hypertension pulmonaire,
connectivites, BNP élevé, dysfonction diastolique
Frailty
- Vitesse instantanée, “grip strength”, status nutritionnel (BMI,
albumine), perte de poids, chutes récentes
Disabilités-status neurologique
- ADLs, lien à une chaise, vie assistée, MMSE

24. Prédicteurs de mortalité après TAVR
• BPCO sévère
• Hypertension pulmonaire
sévère
• Insuffisance rénale chronique
• Dysfonction sévère du VG
• Instabilité avant l’intervention
•Frailty
•FA chronique

25. Comment évaluer la “Frailty” ?
• Albumine sérique
• “Grip strength”
• Déplacement sur 5 m
• Balance …Eyeball testing
• Soulever un livre
• Enfiler une veste
• Ramasser un objet
• Tourner à 360 degrés

26. Quels sont les patients éligibles?
• 1ère étape: indication opératoire
• 2ème étape: risque opératoire excessif
• 3ème étape:
– Convenance de la valve?
• Calcifications valvulaires?
– Bicuspidie?
• Gros nodules calcifiés valvulaires? (« Bulky calcified
leaflets »)?

27. Quels sont les patients éligibles?
• 1ère étape: indication opératoire
• 2ème étape: risque opératoire excessif
• 3ème étape:
– Convenance de la valve?
• Calcifications valvulaires?
• Bicuspidie?
• Gros nodules calcifiés valvulaires? (« Bulky calcified
leaflets »)?
• Taille de l’anneau

28. Taille de l’anneau: CT

29. A B
C Anneau CG D Anneau NC E Anneau CD

30. TAVR “Landing Zone”
Alignement du plan annulaire
F G
Surface = 570.5 mm2
Perimètre = 87.0 mm
30.2 mm 24.6 mm

31. Sizing de l’anneau (Core Valve)
Taille de valve 23 26 29 31
Périmètre 63.5 68.4 78.5 87.3
annulaire
Perimètre 72.2 81.6 91.1 97.3
valve

32. SAPIEN XT TEE: sizing

33. Quels sont les patients éligibles?
• 1ère étape: indication opératoire
• 2ème étape: risque opératoire excessif
• 3ème étape: convenance de la valve
• 4ème étape: anatomie coronaire

34. Anatomie coronaire
• Coronaropathie?
• Discussion individualisée
– Chronologie: stenting préalable des lésions proximales
préconisé (risque d’occlusion lors de l’inflation du ballon)
– Chir? TAVR? Hybride?
• Sténose TCCG ou lésion proximale sévère non
accessible à PTCA? TAVR non recommandée

35. Screening des coronaires
Facteurs de risque:
Distance Coronaire –anneau
•<10-12mm
•Dépend de la longueur du
feuillet et du diamètre de
l’anneau

36. Position des ostia coronaires par rapport à l’anneau valvulaire: <8 mm?
Angio coronaire ou coro CT

37. Détermination du plan de la valve aortique

38. Quels sont les patients éligibles?
• 1ère étape: indication opératoire
• 2ème étape: risque opératoire excessif
• 3ème étape: convenance de la valve
• 4ème étape: anatomie coronaire
• 5ème étape: réseau vasculaire périphérique

40. Accès alternatifs
apical axillaire aortique

41. Accès Aortique Direct
Hemisternotomie

42. Contre-indications à la voie fémorale
• VG: hypertrophie VG sous-aortique (CoreValve)
• Aorte thoracique et abdominale:
– athéromatose sévère de l’arche aortique
– Coarctation, anévrysme+thrombus, angulation sévère
– Anévrysme aorte ascendante (CoreValve)
• Diamètres iliaques, calcifications et tortuosités
Contre-indications à la voie transapicale
• FEVG < 30% (discuter PBV « bridge »)
• Thrombus apical
• Patch VG (Dor,…), péricarde calcifié
• Insuffisance respiratoire sévère

43. Sélection des patients:TAVR
Patients avec SA opérables
¿
¿ TAVR
Chirurgie (RVAo)
Futile
ou
RVAo TAVR
~65% ~25% ~10%
Bas Risque Haut Risque Trop
Mal.
risque Interméd. risqueextrême*
TAVR en 2012
irresponsable, “équilibre clinique” OK préféré Non
inconsidéré
* Risque extrême = “inoperable”

44. L’AVENIR
• Réduction des complications(vasculaires)
• Réduction de la taille des catheters
• Nouvelles valves repositionnables
• RENFORCEMENT et RAFFINEMENT de la sélection
des patients pour la chirurgie et les procédures
percutanées
• RENFORCEMENT de la collaboration médico-
chirgicale: HEART TEAM
• Prise en charge des coûts

46. Sélection des patients:
approche pluridisciplinaire
HEART TEAM
Cardiologues Anesthésistes
Chirurgiens cardiaques Patient
Radiologues Gériatres

47. BHC vous remercie de votre
attention
BHC bedankt U voor uw
aandacht