Mitos e Verdades sobre Alergia Alimentar na Criança
Disbiose intestinal
1. Alergia alimentar oculta tardia
(mediada por IgG)
Maria Emilia Gadelha Serra
Instituto Alpha de Saúde Integral
São Paulo
emilia@institutoalpha.com.br
2. “O que é comida para uns, é para outros amargo veneno.”
Lucrecius
18. Passagem de
macromoléculas
alimentares (gaps
na mucosa
intestinal) e
translocação
bacteriana
Alergias alimentares
Doenças sistêmicas
associadas aos
imunocomplexos
Inflamação crônica
Disbiose e Aumento de
Permeabilidade Intestinal
24. O corpo necessita de nutrientes
e não de alimentos!
Alimento injetado diretamente na corrente sanguínea
CHOQUE ANAFILÁTICO
Portanto...
Intenso trabalho TGI!
MACROMOLÉCULAS ALIMENTARES
TRANSFORMAÇÃO
NUTRIENTES
25. Condições ideais para digestão dos alimentos
• Mastigação adequada
• Adequação do pH estomacal e intestinal
• Formação adequada de enzimas gástricas, pancreáticas, intestinais
• Liberação e ação adequadas dos ácidos biliares
• Manutenção da integridade da parede intestinal e de sua microbiota
• Adequação da capacidade de destoxificação do fígado e intestino
27. TGI SAUDÁVEL
2% de macromoléculas chegam na circulação sistêmica
Para isso...
GALT tolerância oral em
estado de não-responsividade,
modulado pela microbiota
28.
29.
30. Provável redução de tolerância oral
Tipo de parto
Redução no tempo de amamentação
Deficiência ou retardo na colonização probiótica
Deficiência de alguns nutrientes, como o zinco
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40. ALERGIA X SENSIBILIDADE
ALERGIA Imunomediada
SENSIBILIDADE Intolerância ou outras
reações alimentares
NÃO-imunomediadas
(causam distúrbios
funcionais em órgãos-alvo)
41.
42.
43. Alergia Alimentar Tardia
Mediada por IgG, costuma ocorrer de horas até 3 dias após o
consumo do alimento alergênico. Assim, se os sintomas se
manifestam dias após a ingestão, torna-se mais difícil a suspeita
clínica e o diagnóstico.
44. Segundo Gell e Coombs...
As reações imunológicas de hipersensibilidade são divididas de acordo
com o mecanismo imunológico envolvido:
TIPO I II III IV
Sinonímia Imediata
Anafilática
Citotóxica
Semi-
retardada
Imunocomplexo
mediada
Retardada
Mediada
por células
Principais células
envolvidas
Mastócito
Basófilo
Eosinófilo
Linfócitos T
(K e Tc)
Polimorfonucleares
Macrófagos
Linfócitos
Polimorfonucleares
Plaquetas
Linfócitos
T
Macrófago
s
Monócitos
Imunoglobulinas IgE IgG-IgM IgG-IgM Não há
45.
46. Desenvolvimento da alergia alimentar...
A resposta imunológica do organismo contra um determinado
antígeno depende de uma série de fatores:
• Tipo de antígeno, dose e porta de entrada
• Competência do sistema imune
• Predisposição genética
• Integridade orgânica – permeabilidade intestinal
• Equilíbrio nutricional
• Flora intestinal (microbiota) - Metabonômica
47. Tradicionalmente...
Alergias alimentares são mais relacionadas na formação de
anticorpos IgE (tipo I, imediata)
Porém...
Atualmente tem sido demonstrado que a maior parte dos
quadros alérgicos são de origem tardia, alergia tipo III (IgG)
48. “Qualquer condição que favoreça a passagem de
macromoléculas ao lúmen intestinal para a circulação
sanguínea poderá disparar o processo alérgico,
desencadeado pela formação de imunocomplexos”
49. Além disso...
Alimentos ingeridos com maior frequência (por serem de
preferência do paladar, já que geram sensações de prazer,
saciedade e bem-estar momentâneo), são também os que
geram maior número de reações tardias.
51. TIPO I TIPO III
Caracterizada por IgE Caracterizada pela presença de IgG, IgM e sistema
do complemento
Patologia aguda com sintomas imediatos
(de minutos a horas)
Patologia subaguda com sintomas tardios
(de horas a 3 dias)
Estimulação de mastócitos e liberação de histamina Síndrome inflamatória
Atinge 1 a 2% dos adultos e 2 a 8% das crianças Atinge mais de 50% da população
Traços são suficientes para desencadear alergia Relacionada a dose e frequência
Afeta pele e mucosa Afeta todos os tecidos
Facilmente diagnosticada por testes Frequentemente não reconhecida
Rejeição do alimento pelo paciente Alimento apreciado pelo paciente
Permanente ou difinitiva
(reintrodução muito difícil)
Remissão é possível se o alimento é evitado
(eliminação, reintrodução, rotação)
Anticorpos IgE, ligados ao alimento evitado,
decrescem significativamente em semanas
Anticorpos IgG, ligados ao alimento evitado, podem
levar de 3 a 12 meses para decrescerem
significativamente
Os anticorpos reaparecem logo que o alimento seja
consumido novamente
Para que os níveis de anticorpos retornem aos
níveis anteriores o alimento tem que ser ingerido
frequentemente por semanas ou meses
52. Alimento mal digerido
Formação de macromoléculas (antígeno): AGRESSORES
Início de mobilização imunológica
Imunoglobulinas ligam-se ao antígeno
Formação de imunocomplexos antígeno-anticorpo (Ag-Ac)
Cascata de reações ao ativar sistema do complemento
(incluindo liberação de histamina e outros autacoides)
APARECIMENTO DE SINTOMAS RELACIONADOS COM A ÁREA ENVOLVIDA
53. Alimentos potencialmente alergênicos
•Leite de vaca / cabra e seus derivados
• Trigo, centeio, cevada, aveia (presença do glúten)
• Ovos
• Castanhas
• Milho
• Frutas cítricas
• Soja
• Amendoim
• Peixes e frutos do mar
• Açúcar
• Fungos
• Corantes
• Outros alimentos também podem estar envolvidos - serão
identificados de acordo com a tolerância individual
54. • Gradual liberação de histamina e formação de
imunocomplexos provocam reações que podem acontecer de
2 a 72 horas após contato com alergeno.
• Por não ser liberada em altas doses, a histamina gera
sensação de bem-estar, conforto e relaxamento. O consumo
do alimento sensibilizante é primeiramente ligado ao prazer e
costuma ser um dos produtos de consumo da preferência da
pessoa.
58. Ação tóxica primária
• Exercida principalmente por imunocomplexos com
mais antígenos que anticorpos, ou mais anticorpos
que antígenos.
• Início de sintomas clínicos devido aproximação com
zona de equivalência molecular.
60. Zonas de formação de imunocomplexos
ANTÍGENO
ANTICORPO
ZONA 1
ZONA 2
ZONA 3
ZONA 4
ZONA 5
ZONA DE
EQUIVALÊNCIA
MOLECULAR
Zona de patogenia
Sintomas possíveis
Sintomas possíveis
61. ZONA DE
EQUIVALÊNCIA
MOLECULAR
ZONA DE
PATOGENIA
ZONA DE
PRODUÇÃO DE
SINTOMAS
FORMAÇÃO DE IMUNOCOMPLEXOS E NÍVEIS DE TOXICIDADE
REQUER TEMPO PARA FORMAÇÃO DE IMUNOCOMPLEXOS
UMA DAS EXPLICAÇÕES PARA O INÍCIO TARDIO DA
SINTOMATOLOGIA MEDIADA POR IgG
62. Passagem da barreira intestinal
AntígenoIgG
Complexo Antígeno-IgG
Adesão no tecido
Mediadores inflamatórios (TNF-a)
Atração dos fagócitos
Liberação de radicais livres
Destruição dos imunocomplexos
Imunocomplexos circulantes
Via do complemento
Inflamação crônica
Síndrome inflamatória=
63. Mucosa
Circulação
Localmente
ALERGIA ALIMENTAR TIPO III (TARDIA)
IgAs Linfócitos B Ag Linfócitos T
Citocinas
Ag:IgG
IgG
(IgA, IgE)
Ativação do complemento
Moléculas quimiotáticas s
Opsoninas
Moléculas de adesão
Macrófagos Neutrófilos Células NK Células dendríticas
TNF-a Radicais livres Proteases Leucotrienos
Prostaglandinas PAF Citocinas
TH1, TH2, TH3
Imunocomplexos
circulantes
Adesão tissular
64. Dependendo da(s) área(s) do organismo por onde os
imunocomplexos circulem (ação tóxica) ou obstruam (ação
mecânica por precipitação), haverá quadros clínicos diversos.
65. Os sintomas dependerão da ação direta destes
imunocomplexos, associada a ação conjunta da ativação do
sistema do complemento e do estímulo direto dos
mediadores químicos liberados pelos basófilos, neutrófilos,
eosinófilos, plaquetas, dentre outros.
66. Sinais e Sintomas que podem estar relacionados com
Alergias Alimentares Tardias
Regurgitação e cólicas em bebês,
assaduras, sangramento intestinal,
dificuldade de crescimento, diarréia,
constipação, perda de apetite, má
absorção de nutrientes
Asma brônquica
Rinite, sinusite, otite, amigdalite,
produção excessiva de muco,
cistite de repetição, candidíase,
enurese noturna
cefaléia, enxaqueca, convulsão,
fadiga, sonolência
67. Obesidade, baixo peso, resistência
à insulina, bulimia, anorexia,
hipoglicemia, dislipidemias
Gastrite, colite, esofagite, aumento
de flatulência, náuseas, vômitos
Dores articulares, dores musculares
Olheiras, olhos inchados, olhos
lacrimejando, olhos e lóbulos das
orelhas vermelhos, bochechas
vermelhas, língua branca, fissuras na
língua
68. Hiperatividade (física e/ou mental),
distúrbios de concentração, alteração
de humor, depressão, ansiedade
Acne, caspa, urticária, dermatite,
ressecamento das mãos e pés, pele
seca
Doenças autoimunes como artrite
reumatóide, psoríase, tireoidite de
Hashimoto, fibromialgia, alopécia
areata, esclerose múltipla, lúpus
eritematoso sistêmico, doença de
Crohn
73. Otolaryngol Clin North Am 2008, 41(2)
Conceito de vias aéreas
unificadas
Superposição entre
condições inflamatórias
das vias respiratórias
superiores e inferiores
Doenças de um sistema
mucoso integrado
102. IgG específica
Reação imunológica adversa
Flora intestinal
Marcadores de inflamação e permeabilidade
Desordens intestinais
“Leaky gut”
Hipersensibilidade
ao alimento
Intolerância - histamina
Diaminooxidase
103. Alergia Alimentar Tardia
Hipersensibilidade IgG mediada
A pesquisa de IgG específica para alimentos, é realizada por meio
de painéis e não individualmente como acontece com a pesquisa
de IgEs (também se utilizam painéis mais restritos para pesquisa
de alergia imediata mediada por IgE).
Os painéis para pesquisa de alergia alimentar tardia mediada por
IgG possuem alimentos pré-determinados e são realizados
através de uma amostra de sangue, sem necessidade de jejum.
104.
105. IgG específica para 96 alimentos: É realizado por Enzimaimunoensaio
(ELISA) e consiste na detecção apenas das subclasses de IgG1 e IgG4
frente a 96 alimentos. Estudos sugerem que essas subclasses de
imunoglobulinas são as mais reagentes na presença do alérgeno.
• IgG específica para 221 alimentos: GENARRAYT 200 é realizado pela
técnica microarray e consiste na detecção conjunta de todas as
subclasses de IgG frente a 221 alimentos.
• IgG específica para 275 alimentos: IMUPRO 300 é realizado pelo
método ELISA e consiste na detecção das todas as 4 subclasses de
IgG (1, 2, 3 e 4) a 275 alimentos.
106. Parâmetro
Food Detective
FD
Elisa 109
MED
Genarrayt
GRT
Fase Sólida
Poliestireno
de alto impacto
Polisestireno
Polioxigenado
Nitrocelulose
Número de
Alimentos
59 109 221
Diluição da Amostra 1:200 1:400 1:50
Tempo de incubação
(min)
20 + 10 + 2 30 + 30 + 10 30 + 30 + 10
Detecção e
Revelador
HRP / TMB HRP / TMB HRP / TMB
Leitura Visual
Leitor de Microplaca
Elisa
Genarrayt Microarray
(Scanner)
Referências
Branco negativo
Azul positivo
fraco
;médio;forte
<8 U/ml normal
8-12.5 U/ml limitrofe
>25 U/ml elevado
<24 U/ml normal
24-30 U/ml limitrofe
>30 U/ml elevado
110. Suspeita de Intolerância Alimentar
ALCAT TESTE: Por citometria, o Alcat teste consiste em uma análise do
comportamento celular frente a 100 alimentos e/ou 20 aditivos e corantes utilizados
em alimentos. Os alimentos reagentes estimulam a proliferação de mastócitos e de
outras células em cadeia, assim como a liberação de citocinas e substâncias pró-
inflamatórias, e é este fenômeno, independente do sistema imunológico, que o teste
visualiza. É indicado principalmente na avaliação de distúrbios locais ou sistêmicos
onde há suspeita de que a sua origem seja não-imunomediada. O material coletado
também é sangue e é aconselhável jejum e suspensão da medicação utilizada, de
acordo com critério médico.
117. Alpha 1-antitripsina
Elevada: é uma inibidora das
proteases, sintetizada no fígado e
secretada para o lumen intestinal
quando há alterações na
permeabilidade intestinal, sugestiva
de má-absorção.
Principal função: inativar a elastase
neutrofílica, impedindo a ocorrência
de dano tecidual.
120. Alergia Alimentar Imediata
Teste provocativo oral
Região nasal antes e depois do teste provocativo alimentar. Diferença na
temperatura cutânea nasal foram mensuradas com termografia
infravermelha. A temperatura é codificada pela cor. A mudança da cor negra
para amarela indica aumento de temperatura e teste positivo a alergia
alimentar. Dr. Marcos Brioschi
121. Alergia Alimentar Imediata
Teste provocativo oral
TESTE (+): ≥ 0.8°C
TESTE (-) : < 0.8°C
Facial thermography is a
sensitive and specific
method for assessing food
challenge outcome. AT
Clark, JS Mangat, SS Tay, Y
King, CJ Monk. Allergy,
2007
http://onlinelibrary.wiley.co
m/doi/10.1111/j.1398-
9995.2007.01363.x/full
122. TRATAMENTO DAS ALERGIAS ALIMENTARES TARDIAS
CORRIGIR AS POSSÍVEIS CAUSAS DA DISBIOSE INTESTINAL
• Deficiência nutricional
• Jejum prolongado
• Excessos alimentares (gordura, CHO, proteína, álcool, aditivos químicos)
• Estresse
• Antibióticos e quimioterapia
• Má digestão
• Presença de fungos, parasitas, vírus, bactérias
• Baixa ingestão de hortaliças, frutas, água
• Alteração do pH intestinal
• Alteração da função imunológica
• Presença de xenobióticos
• Alteração na motilidade intestinal
123.
124. Após diagnosticados os alimentos alergênicos, assim como seu
grau de reatividade (baixo, médio, alto, muito alto), aplicar:
1. Exclusão temporária dos alimentos pelo período mínimo de 2
meses (o período de exclusão será determinado de acordo com
o grau de reatividade do alimento alergênico)
2. Substituir alimentos excluídos por outros de mesmo valor
nutricional
125. 3. Avaliação da necessidade de suplementação nutricional
4. Após período de exclusão, reintrodução do alimento e
observação de como o corpo reage (se conseguiu ser
dessensibilizado)
5. Ao voltar com o alimento para o “dia-a-dia”, utilizá-lo em
rotatividade mínima de 4 dias
133. RIFAXIMINA NA SÍNDROME DO INTESTINO IRRITÁVEL
Pela primeira vez, um antibiótico tratou com eficácia e durabilidade a síndrome do intestino irritável (SII), que afeta
cerca de 30 milhões de americanos e milhares pessoas no mundo, segundo estudo publicado nesta quarta-feira
(5).
Evidências recentes sugerem que a tomada do antibiótico rifaximina (Xifaxan ®), durante duas semanas pode ajudar a
melhorar os sintomas da síndrome do intestino irritável (SII) em alguns pacientes. Os benefícios duraram até às
10 semanas após a medicação foi descontinuada.
Quem sofre desse problema fica com o aparelho gastrointestinal muito sensível. Com isso, fatores como estresse,
dieta, medicação e hormônios, dentre outros, acabam provocando diarreia. SII geralmente provoca baixa dor
abdominal, distensão abdominal e constipação e/ou diarréia. SII é considerado um distúrbio intestinal funcional,
porque o intestino parece normal, mas não funciona normalmente.
Atualmente, a rifaximina é aprovado pelo FDA apenas para tratar a diarréia dos viajantes causada por infecções de E.
coli e encefalopatia hepática em adultos com insuficiência hepática.
Agora, resultados de dois testes clínicos confirmam também o papel significativo na síndrome das bactérias da flora
intestinal - uma hipótese polêmica, estudada há vários anos.
Os pesquisadores testaram os efeitos da rifaximina em dois estudos paralelo chamado TARGET 1 e TARGET 2. Os
600 participantes do estudo apresentavam a forma não-constipação do IBS, e seus sintomas incluem diarréia leve
a moderada e inchaço. Eles foram designados aleatoriamente para receber um placebo ou 550 miligramas da
rifaximina três vezes ao dia por duas semanas.
Os participantes relataram seus sintomas durante o período de tratamento e até 10 semanas depois que pararam de
tomar o antibiótico.
Os pesquisadores descobriram que 40,7 dos pacientes que tomaram rifaximina ti veram alívio dos sintomas
experimentados durante as primeiras quatro semanas após o tratamento em comparação com 31,7 por cento do
grupo do placebo.
Os resultados dos testes clínicos, realizados em 1.200 pacientes com a síndrome, mostram que o Xifaxan permite
aliviar os sintomas e não causa riscos, segundo o médico Mark Pimentel, do centro médico Cedars-Sinai de Los
Angeles (EUA) e principal autor do estudo.
Embora os resultados sejam promissores, outros estudos são necessários para confirmar estes resultados. A pesquisa
foi financiada por Salix Pharmaceuticals Inc., o fabricante de rifaximina. Além disso, o principal autor do estudo,
Mark Pimentel, MD, é um consultor de Salix e está em sua placa consultiva científica.
