1. levenslang hormonen,
van menarche tot menopauze ?
Arnold H.M.Simons
gynaecoloog UMC Groningen
Endometriose Stichting Den Haag 7 oktober 2012

2. inhoud
• nieuws uit de epidemiologie
• retrograde menstruatie
• 2-sporenbeleid hormoonbehandeling
• hormonale behandelingen
• risico’s langdurig gebruik hormonen
• antwoord op “levenslang hormonen ?”

3. leeftijd eerste buikklachten: 66%<20jr
1980
-
1986
1998
Endometriosis Association Ballweg ML. Best Pract& Res Clin OG 2004;18:201-18

4. begin dysmenorroe
81 laparoscopische endometriose saneringen
48% dysmenorroe vanaf de menarche
I.Arendz, scriptie 2010 UMCG-O&G

5. DIE = diep infiltrerende endometriose
Chapron C, et al. Fertil Steril 2011;95:877-81

6. markers voor latere DIE
1. vroege start met de pil wegens pijnlijke
menstruaties
2. schoolverzuim door menstruatie
problemen
3. familieleden met endometriose
Chapron C, et al. Fertil Steril 2011;95:877-81

7. vroege opsporing / preventie
taak voor:
• moeders
• leerkrachten
• huisartsen
• jeugd-/schoolartsen

8. markers voor latere DIE
• onderzoek bij adolescenten levert markers
op voor DIE:
– vroege start met de pil wegens pijnlijke
menstruaties
– schoolverzuim door menstruatie problemen
– familie anamnese
• de cyclisch gebruikte pil voorkomt DIE niet
Chapron C, et al. Fertil Steril 2011;95:877-81

9. vroege opsporing / preventie
taak voor:
•huisartsen
•gynaecologen
• onderzoek
• voorschrijfgedrag
•controles

10. vroege opsporing / preventie
problemen:
•niet alle adolescenten met pijnlijke
menstruaties ontwikkelen endometriose / DIE
– (over)behandeling
•niet alle adolescenten hebben symptomen die
op endometriose wijzen
– onderbehandeling
•screening op endometriose : ?
bij (vroeg) klachten wel goed onderzoek

11. theorie ontstaan endometriose

12. theorie ontstaan endometriose
Sampson 1921 / 1927
endometriose als
oppervlakkige laesies
van buikvlies
multipele kleine met
(oud) bloed gevulde
laesies op het bekken-
peritoneum, eierstok en
darmoppervlak

13. retrograde menstruatie

14. anatomie: zijaanzicht
diepste plaatsen in het kleine bekken:
Cavum Douglasi en excavatio (plica) versico-uteri

15. het gedrag van endometriose
endometriose gedraagt zich als endometrium
– groeit iedere maand
• afhankelijk van vrouwelijke (oestrogene) hormonen
– maar kan bij de menstruatie niet worden afgestoten
– veroorzaakt maandelijks:
• lokale bloedinkjes
• genezing:
– ontstekingsreactie, zwelling
– chronische buikvliesontsteking
– verklevingen (adhaesies)
– littekenvorming (fibrose), vergroeiïngen

16. Cullen 1920
endometriose met
ernstige symptomen
adenomyomen, diepe
laesies
“vaak niet herkend
waardoor patiënten
chronisch invalide
worden”

17. Cullen 1920
“ In less than 10 years,
I feel sure that the
surgeon will recognize
and operate on these
“adenomas of the
rectovaginal septum”
long before the wall of
the rectum or broad
ligamentum have been
involved ”
………………………

19. klachten endometriose
• menstruatiepijn
• chronische buikpijn
• pijn bij de ontlasting
• pijn bij het plassen
• pijn bij het vrijen
• moeheid
• subfertiliteit

20. therapieën bij endometriose
• geen oorzakelijke therapie
• pijnstilling
• operatie
• hormonen
‒ behandeling klachten
‒ preventie verergering

21. doel hormoontherapie

22. hormoontherapie
systemische hormoonbehandeling
• de pil continu
• progestageen continu
• GnRH-agonist

23. hormoontherapie
lokale hormonale behandeling
in de baarmoeder
• Mirena® spiraaltje
– levonorgestrel (progestageen)
– géén menstruaties meer
• cyclus = hormoonproductie eierstokken blijft
– ontwikkeling bestaande endometriose gaat door !!

24. de pil = orale anticonceptie = oac

25. de orale anticonceptie pil (1)
• OAC = combinatiepreparaat
– oestrogeen = ethinyloestradiol 20 – 30 – 35 – 50 μg
– progestageen = per pil verschillend
• cyclisch gebruik : pijn vermindering 60-95% ptn
– afwijkende & geringe opbouw endometrium
– groei endometrium ↓ afstoting ↓ bloedverlies ↓ menstruatiepijn ↓
– beschermende rol van cyclisch oac in de ontwikkeling van endometriose ??
• continu gebruik : pseudozwangerschapstoestand
– géén retrograde menstruaties meer → géén nieuwe endometriose meer
– oestrogeen stimuleert de groei - doorbraakbloedingen
• prospectief onderzoek : 2 jaar continu oac minder klachten dan
cyclisch oac

26. de orale anticonceptie pil (2)
• = géén definitieve therapie
– D’ Hooghe: recurrence 1e jaar 17-18% ,daarna jaarlijks 5-10%
• nadeel
– leeftijd >35 jr + roken
– risico hartinfarct /cva /veneuze trombose

27. progestagenen

28. progestageen in de baarmoeder
Mirena

29. progestagenen
• atrofie endometrium / endometriose
• remt ontsteking buikvlies
• Depo-Provera: osteoporose
• = anticonceptie
• = géén definitieve therapie

30. GnRH-agonisten

31. GnRH-agonisten / antagonisten
• werken op hypofyse
• zeer lage oestrogeen concentratie
• medische menopauze
• endometriosehaarden schrompelen maar verdwijnen
niet
• ontsteking buikvlies verdwijnt
• pijn ↓ ↓
• = anticonceptie
• = géén definitieve therapie

32. GnRH-agonisten / antagonisten
• bijwerkingen tgv gebrek aan oestrogenen
– opvliegers, stemmingswisselingen, libidoverlies, vaginale
droogheid
– botontkalking => gebruik max 6 maanden ……
• add-back therapie
– om nadelen te verminderen
– om duur behandeling te verlengen
– zwak oestogeen hormoon

33. GnRH-agonisten / antagonisten
• add-back therapie
– Livial® om de dag 1 tablet
– Orgametril® 5mg/dag
– oestrogeen-pleister + Primolut®
• extra calcium
– CalciChewD3 kauwtabletten

34. risico’s langdurig hormoongebruik
• borstkanker
• eierstokkanker
• botontkalking
• trombose

35. risico op borstkanker
• lifetime risico = 12%
• de pil <50 jaar / progestageen / GnRH-agonist :
• geen effect

36. risico op eierstokkanker
• lifetime risico 1%
• endometriose patiënten: 30% hogere
kans op ovariumcarcinoom
• de pil, zwangerschappen, sterilisatie en
verwijdering baarmoeder verlagen de
kans op ovariumcarcinoom
• >10 jaar pilgebruik : kans 1/5
– de pil = preventief tegen eierstokkanker
– progestageen / GnRH-agonist : ?

37. risico op osteoporose
• de pil : geen risico
• progestagenen : heel klein risico
• GnRH-agonisten : met add-back klein risico
• botdichtheidsmeting = DEXA-onderzoek

38. risico op trombose
• 1.600.000 vrouwen 15-49 jaar
• 2001-2010 Denemarken
• absoluut : 2,1 / 10.000 vrouwjaren
• de pil : RR 3,2 vnl 1e jaar
• Mirena: RR 0,6 = beschermend effect ?
• progestageen / GnRH-agonist ?
Lidegaard Ø, et al. BMJ 2012;344:e2990

39. levenslang hormonen ?
• 2-sporenbeleid hormoontherapie
– continu gebruik
• = behandeling klachten, preventie nieuwe en
verergering bestaande endometriose, ivm
kinderwens
• lange termijn risico’s gering, langdurig de pil
werkt preventief tegen ovariumcarcinoom
• geen studies over 20-30 jaar hormoongebruik

40. levenslang hormonen ?
in de praktijk :
• balans tussen enkele dagen ziek met pijnstilling per maand
met risico van groei van endometriose, en iedere dag een
pil / injecties met bijwerkingen
• 12-35 jaar hormonen – zwangerschap - operatie
• 35-45 jaar hormonen – radicale operatie
• >45 jaar hormoonbehandeling tot menopauze: eventueel toch
operatie
• levenslang ? ……

41. dank voor uw aandacht